S. Kopp, W.G. Seebald

Zahnärztliches Universitätsinstitut der Stiftung Carolinum, Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main, [e-mail]

„Manuelle Medizin“, Heft 6, Dezember 2008, Band 46: strony 389-392

Opublikowano online: 11. grudnia 2008

Literatura: brak

Zaburzenie czaszkowo-żuchwowe (ZCŻ)

Próba zestawienia wartościującego

Owo zestawienie jest zestawieniem poglądowym, ponieważ nie próbuje się w nim w całkowitym wymiarze przedstawić wielopłaszczyznowych, przyjmujących wiele form zaburzeń czynności (ZC), lecz raczej podejmuje się próbę ciągłego usystematyzowania obrazu choroby za pomocą uproszczonych modeli myślowych. Większość dentystów i terapeutów manualnych posiada wiedzę na temat funkcji i zaburzeń układu czaszkowo-żuchwowego (UCŻ), ale chodzi tu raczej o pojedyncze informacje, które nie są jeszcze usystematyzowane i połączone ze sobą. W tabeli nr 1 zaburzenia czynności przedstawione są w formie zestawienia. Zestawienie to powinno mniej doświadczonym pomóc się zorientować i rozpoznać wewnętrzną strukturę zaburzeń czynności.

Statystyczne obliczenia na podstawie systematycznych badań UCŻ, które przeprowadzono w latach 60. poprzedniego stulecia w krajach skandynawskich, wykazały, że u 10% procent badanej grupy stwierdzono objawy zaburzenia czaszkowo-żuchwowego (ZCŻ). Również późniejsze badania potwierdziły takie wyniki jako wartości minimalne. Nowsze statystyki mówią zależnie od badanej populacji o wartościach rzędu 20-30%.

Częstość występowania

Dla praktyki lekarskiej oznacza to, że statystycznie rzecz biorąc przynajmniej co dziesiąty „nowy pacjent” wykazuje objawy ZCŻ. Naturalnie nie wolno stawiać objawów na równi z pełnym obrazem ZCŻ, ale również nie powinno się ich podczas diagnozy pomijać. W rozmowach, także z wysoko wykwalifikowanymi kolegami, nierzadko napotykamy na takie wypowiedzi: „ W mojej praktyce lekarskiej jeszcze nigdy nie miałem okazji zaobserwować pacjenta z ZCŻ.” W takiej sytuacji, rzecz jasna, częstość występowania objawów i ich rozpoznanie są niewspółmierne. Wiążą się z tym pewne skutki, ponieważ z całą pewnością ZCŻ da się skutecznie leczyć, ale jedynie w ich początkowych stadiach.

Dlaczego układ czaszkowo-żuchwowy?

Poprzez słowo „układ” chcemy wyrazić, że nie chodzi tylko o zaburzenie w „narządzie żucia”, jak to się mówi według starej nomenklatury. Układ oznacza bycie włączonym w złożone, wspólne działanie wielu różnych procesów czynnościowych.

Współzależność, wzajemne bycie zależnym od siebie, obustronna współpraca i wzajemny wpływ na siebie charakteryzują relacje w układzie. Ingerencja w układ względnie zaburzenia jednego fragmentu pełnej wzajemnych zależności struktury zmieniają wszystkie komponenty układu. Skutek takiej ingerencji lub zaburzenia nie jest miejscowy czy też odosobniony.

Ten wzajemny wpływ ma z jednej strony aspekt negatywny, ponieważ ingerencje zaburzające nie ograniczają się do miejsca ich występowania, np. do powierzchni żucia zębów, lecz wpływają na „cały układ”. Z drugiej strony wzajemny wpływ można wykorzystać w terapii, tak żeby na części układu, które nie pozwalają na bezpośredni do nich dostęp - np. staw skroniowo-żuchwowy -, można było oddziaływać poprzez inne elementy układu.

UCŻ lub stół z sześcioma nogami

Relacje okluzyjno-artykulacyjne są trudne do rozpoznania. Mocno uproszczonym modelem myślowym jest stół z sześcioma nogami (rys.1). Na jego przykładzie można pokazać, jaki wpływ na ogół zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego mają pojedyncze czynniki.

- Para nóg I reprezentuje relacje okluzyjne siekaczy szczęki górnej i żuchwy (ochrona kłów, prowadzenie sieczne/ kłowe)

- Para nóg II reprezentuje relacje okluzyjne zębów bocznych (kontakty ABC, podparcie boczne i wymiar pionowy)

- Para nóg III reprezentuje jednostkę czynnościową. Pod pojęciem jednostki czynnościowej rozumie się w ortopedii wszystkie czynnościowo powiązane ze sobą części stawu. W naszych rozważaniach jest to staw skroniowo-żuchwowy wraz z (1) jego elementami kostnymi i ich chrząstkową powłoką, (2) z krążkiem, aparatem torebkowo-więzadłowym, błoną maziową i strefą dwublaszkową, (3) z mięśniami, ścięgnami i powięziami oraz (4) z receptorami nerwowymi i układami sterowania. Ta para nóg III nie jest jednak widoczna (jak zęby), lecz jest raczej ukryta za zasłoną (jak mięśnie i staw skroniowo-żuchwowy).

Ponadto nogi 5 i 6 nie mają tej samej długości co nogi od 1 do 4. Dopiero gdy nogi stołu 5 i 6 znajdą się na małych krążkach (Disci articularis), ich długość będzie identyczna z długością nóg od 1 do 4, tzn. nastąpi równomierne podparcie okluzyjno-artykulacyjne.

Koncepcja okluzji

Odkąd na początku lat 60. Payne przedstawił swoją koncepcję „ząb do dwóch zębów”, a nieco później P.K. Thomas uczył swojej koncepcji „ząb do zęba”, było wiele prób idealizowania „relacji okluzyjnych”. Piękno „baroku okluzyjnego” przez długi czas uchodziło za znak jakości tego, jak funkcjonalnie pracuje się w danej praktyce dentystycznej. Panowało przekonanie: „Piękna morfologia powierzchni żujących musi mieć korzystny wpływ na funkcję.”

Ale z punktu widzenia terapeuty zaburzeń czynnościowych wymóg brzmi następująco: okluzja musi być ukształtowana tak, aby chronić stawy.

Oznacza to, że zarówno podczas okluzji statycznej jak też dynamicznej na staw skroniowo-żuchwowy nie mogą działać żadne siły skierowane do tyłu.

Dlaczego? Głowa stawowa ma w kierunku brzusznym dużą, w bocznym nieznaczną, a do środka i w stronę grzbietu praktycznie nie ma żadnej przestrzeni, jaką potrzebuje do kompensacji. Z powodu otaczających ją struktur kostnych przy przeciążeniu głowa stawowa nie ma możliwości na „unik” do środka lub w stronę grzbietu.

Siły okluzyjne, które działają na staw skroniowo-żuchwowy w kierunku tylnym, w pierwszej kolejności zakłócają zasilanie stawu (dopływ energii i tlenu), które odbywa się poprzez strefę dwublaszkową.

W dalszej kolejności siły te niszczą aparat więzadłowy górnego i dolnego piętra stawu skroniowo-żuchwowego i dochodzi do nieodwracalnego przemieszczenia krążka i głowy stawowej.

Ponadto siły te niszczą mięśnie, które próbują im przeciwdziałać. Główną pracę wykonuje przy tym mięsień skrzydłowy boczny, drugą linię obrony tworzą mięsień żwacz - jego część powierzchowna (M. masseter pars superior) - i mięsień skrzydłowy przyśrodkowy.

Zaburzenie czynności o podłożu zębnym/ okluzyjnym

Nasz model myślowy funkcjonuje w następujący sposób: stół stoi stabilnie i poziomo, jeśli wszystkie nogi mają równą długość (5. i 6. noga z „podkładkami”, z krążkami stawowymi). W tym przypadku mamy do czynienia ze stawami bez żadnych objawów i z optymalną okluzją.

Wszystkie zmiany przy nogach od 1 do 4 można łatwo stwierdzić, ponieważ albo chwieje się cały stół albo jedna względnie więcej nóg nie dotyka podłogi. (Ten opis pasuje przykładowo do sytuacji, która ma miejsce u pacjenta z ZCŻ o podłożu pierwotnie zębnym/ okluzyjnym.) Jednak takie stwierdzenie jest tylko wtedy słuszne, kiedy nogi 5 i 6 stoją na swoich „podkładkach”.

Przy takim założeniu przeprowadzamy podstawowe analizy czynności. Zakładamy: staw skroniowo-żuchwowy jest nieuszkodzony lub tylko nieznacznie uszkodzony. Aby ustabilizować stół z naszego przykładu, skracamy zbyt długie nogi od 1 do 4 (ujemna korekcja okluzji) lub podkładamy coś pod zbyt krótkie nogi 5 i 6 (dodatnia korekcja okluzji).

Zaburzenie czynności o podłożu mięśniowym

Przy zaburzeniach czynności o podłożu mięśniowym na pierwszy plan wysuwają się zapalenia, przykurcze i nadmierne napięcie mięśni wraz z wywoływanym przez nie bólem - znacznie bardziej dynamiczne zjawiska niż „statyczny model stołu”. Pomimo tego jeśli na „blat stołu” działają siły większe od naszych fizjologicznych, prowadzi to do zgięcia blatu, przede wszystkim wtedy, gdy jedna para nóg jest krótsza. Dla naszego przykładu oznacza to: przy krótszych nogach 3 i 4 nie tylko ugina się blat, lecz w wyniku wstrząsów - przy częstym i długotrwałym działaniu tych sił - nogi 5 i 6 zsuwają się ze swoich podkładek. W praktyce często z zaburzeń czynności o podłożu mięśniowym rozwijają się ZCŻ o podłożu stawowym.

Zaburzenie czynności o podłożu stawowym

W przypadku naszego „modelu stołu” poprzez wyciągnięcie podkładki (krążka stawowego spod nogi 5) przeprowadzamy symulację dyskopatii typu całkowite zwichnięcie krążka. Jeśli obciążymy stół pomiędzy 2. i 3. parą nóg, blat przechyli się wokół pochyłej osi. W okolicy 5. nogi blat stołu obniży się, a podniesie się w okolicy 2. nogi (infraokluzja w rejonie siekaczy i kłów). Jeśli dodatkowo skrócimy 3. nogę (brakujące podparcie okluzyjne), przy dużym obciążeniu przechyli się nie tylko blat stołu, ale przy nieznacznym lecz trwałym obciążeniu krzywo będzie stał cały stół.

Zależność pomiędzy układem czaszkowo-żuchwowym (UCŻ) a czaszkowo-szyjnym (UCS)

Mięśnie zamykające usta, czyli mięśnie, które podnoszą żuchwę, bez wyjątku mają swoje przyczepy końcowe w części kostnej czaszki. Ponieważ chodzi tu tylko o trzy mięśnie po każdej stronie (żwacz, mięsień skroniowy, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy), cały proces zamykania ust wygląda dość przejrzyście.

Zupełnie inaczej ma się sprawa z otwieraniem ust i przesuwaniem. Są to złożone zjawiska i bardzo skomplikowane procesy, przy których musi współdziałać więcej niż dziesięć mięśni z różnych rejonów i o całkowicie zróżnicowanych miejscach przyczepiania się.

Tylko mięśnie skrzydłowy boczny, dwubrzuścowy, rylcowo-gnykowy mają swoje przyczepy końcowe na czaszce, wszystkie pozostałe główne mięśnie otwierające usta poza czaszką. Do tych „głównych mięśni otwierających usta” dochodzą jeszcze „pomocnicze mięśnie otwierające usta”, mianowicie te mięśnie szyi i karku, które utrzymują głowę w mniej lub bardziej pionowym położeniu. Gdyby mięśnie te nie pracowały, to przy każdym otwarciu ust z powodu pociągnięcia spowodowanego mięśniami podgnykowymi głowa pochylałaby się do przodu.

Poprzez aparat mięśniowo-powięziowy UCŻ jest bezpośrednio powiązany czynnościowo z UCS. Zespół potyliczno-szczytowo-obrotnikowy (CO, C1, C2) wg tradycyjnego podziału należy do stawów głowy, które stanowią górne zakończenie kręgosłupa szyjnego. Zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy na temat zależności czynnościowych staw skroniowo-żuchwowy należy postrzegać jako znajdujący się najwyżej staw głowy. Tym samym staw skroniowo-żuchwowy łączy nie tylko żuchwę z czaszką, lecz również stomatologię z medycyną.

Czym jest ZCŻ (ZCS)?

Wspomnieliśmy już, że objawy zaburzeń czaszkowo-żuchwowych są wielopłaszczyznowe i przyjmują wiele form. Z tego powodu mogą się one łatwo przedrzeć przez diagnostyczne „sito”. Dlaczego?

Ponieważ nie ma oczywistego wiodącego objawu!

Nie ma żadnych parametrów laboratoryjnych, które dawałyby wskazówki. Nie ma również takich urządzeń technicznych, które, jak drogie i skomplikowane by nie były, dostarczą nam 100-procentowy dowód na to, że mamy do czynienia z zaburzeniem czynności.

Jeśli mocno zawęzimy spektrum, pozostaną główne objawy:

- ból

- ograniczenie czynności, zaburzenie czynności

- zaburzenia czucia, niewłaściwe czucie

- (szumy).

Pacjent z ZCŻ (ZCS) uskarża się na bóle: zębów, twarzy, w ustach, w uszach, za oczami.

Pacjent z ZCŻ (ZCS) nie może całkowicie otworzyć ust, nie może długo mówić, nie może przełykać.

Pacjent z ZCŻ (ZCS) cierpi z powodu palącego bólu w kości żuchwy, wiercącego bólu w żuchwie, drętwiejącego języka, uczucia kłębka w przełyku, uczucia utrudnionego wdechu i/lub wydechu i wielu innych dla niedoświadczonego lekarza dziwnych objawów.

Na szumy w stawach skroniowo-żuchwowych uskarżają się tylko nieliczni pacjenci i często dopiero wtedy, gdy trzaski są tak głośne, że przeszkadzają otoczeniu. Trzaski to objaw, który wymaga dokładnej, zróżnicowanej diagnozy i dlatego należy go leczyć na wiele sposobów. Pomimo tego doświadczenie pokazuje, iż zjawisko trzasków w stawie skroniowo-żuchwowym dla większości dentystów stanowi nieodpartą pokusę terapeutycznej interwencji.

Tłumaczenie: Bartosz Sarżyński

Rys. 1: Stół z sześcioma nogami wizualizuje UCŻ. Pokazuje, jak możemy sobie wyobrazić relacje okluzyjno-artykulacyjne pod wpływem działania sił fizjologicznych i patologicznych.

Zaburzenie czynności	Zaburzenie w jednostce czynnościowej			Zaburzenie w zakresie wzorca ruchu	Zaburzenie łańcucha powiązań czynnościowych
Diagnoza	Zaburzenie czaszkowo-żuchwowe (ZCŻ)			Zaburzenie czaszkowo-szyjne (ZCS)	Zaburzenie czaszkowo-krzyżowe (ZCK)
Diagnoza różnicująca	Podłoże zębne/ okluzyjne	Podłoże mięśniowe	Podłoże stawowe
Przyczyna	Zaburzenia okluzji statycznej i dynamicznej Parafunkcje	Przeciążona muskulatura żucia i muskulatura pomocnicza przy żuciu (mięsnie otwierające i zamykające usta)	zapalenie przemieszczenie głowy stawowej dyskopatie zmiany degeneracyjne choroby układu	Podwyższony stan napięcia (hipertonia) mięśni pomocniczych żucia, mięśni szyi i karku	Rozwinięcie się zaburzeń w jednostce czynnościowej -> w zakresie wzorca ruchu -> łańcucha powiązań czynnościowych
Odpowiedzialny za diagnozę	dentysta	dentysta (+ ortopeda w przypadku ZCS)	dentysta (+ ortopeda w przypadku 4., 5.)	dentysta + ortopeda	ortopeda
Techniki diagnostyczne	Anamneza Instrumentalna analiza czynności z czego wynika: Analiza okluzji na modelach z zamontowanymi artykulatorami	Anamneza Pomiar parametrów ruchu żuchwy Palpacja mięśni Testy oporu Prowokacja bólu	Anamneza Pomiar parametrów ruchu żuchwy Palpacja stawu skroniowo-żuchwowego Techniki gry ślizgu Prowokacja bólu Rentgen stawu skroniowo-żuchwowego (2.,4.,5.) Rezonans magnetyczny (3.)	Anamneza Badanie parametrów ruchu stawów głowowo-szyjnych Palpacja mięśni pomocniczych żucia, mięśni szyi i karku Testy oporu Testy ruchu biernego Prowokacja bólu	Anamneza Badanie zaburzonych parametrów ruchu kręgosłupa, miednicy, dna miednicy, trzewi za pomocą technik ortopedycznych, terapii manualnej, osteopatycznych
Terapia
Cele terapeutyczne	Zharmonizowanie okluzji statycznej i dynamicznej (w etapach) Usunięcie płaszczyzn balansujących i modelu „klucza i zamka“	Rozluźnienie mięśni Przełamanie błędnego koła: napięcie --> ból --> więcej napięcia	Odciążenie stawu skroniowo-żuchwowego (1., 4., 5.) Samodzielna regulacja głów stawowych Dystrakcja + Protruzja głów stawowych (2.) Repozycja krążka (3.)	Proces synchroniczny i synergetyczny, tzn. leczenie przez inne dojście do miejsca patogenetycznego	Uwolnienie się od zaburzeń w zakresie łańcucha, w zakresie wzorca i ostatecznie w jednostce czynnościowej
Środki terapeutyczne	Ujemna i dodatnia korekta okluzji (ewentualnie przed korektą na rozluźnienie szyna z przednią płytką)	Leczenie ćwiczeniami Masaż mięśni Terapia infiltracyjna Szyny do rozluźniania mięśni	Szyna do odciążenia stawu Samodzielna regulacja (1., 2.) Szyna repozycyjna (3.) Szyna stabilizacyjna (przypadki chroniczne 4., 5.) Leki (1., 4., 5.) Fizjoterapia	Synchroniczna terapia interdyscyplinarna Terapia dentystyczna zgodnie z wynikami badań klinicznej analizy czynności i okluzji	Synchroniczna terapia interdyscyplinarna Lista terapii ortopedycznych, manualnych, osteopatycznych Fizjoterapia Leki
Odpowiedzialny za terapię	dentysta	dentysta (+ ortopeda)	dentysta (+ ortopeda + fizjoterapeuta)	dentysta + ortopeda synchroniczna współpraca interdyscyplinarna	ortopeda (dentysta + fizjoterapeuta)

Podział zaburzeń czynności

Różne stopnie intensywności koloru oznaczają w jakim stopniu terapeuta manualny/ ortopeda i fizjoterapeuta powinni uczestniczyć w diagnozowaniu i w terapii.

1

---