,,Badania obrazowe tarczycy, przytarczyc i grasicy”

Urszula Łebkowska

Tarczyca

Wady rozwojowe: całkowity brak wrodzony, połowiczy brak wrodzony, gruczoł dwudzielny, zahamowanie zstępowania zawiązka tarczycy, torbiele i przetoki, gruczoły dodatkowe, gruczoł trójdzielny, powiększenie węziny, podwójny płat piramidowy.

Według prognozy American Cancer Society w 2005r. w USA przewiduje się: 25690 zachorowań na raka tarczycy (K 19.190 / M 6.500) w ciągu roku zgon K 860 / 630 M - przypadki raka tarczycy w 2/3 dotyczą przedziału wiekowego 20-55.

Diagnostyka schorzeń tarczycy: badanie ultrasonograficzne, badania radiologiczne, rtg kl.piersiowej, KT (ocena wola zamostkowego i nacieków w raku tarczycy), badania cytologiczne, badanie histopatologiczne.

Wskazania do scyntygrafii tarczycy: nadczynność tarczycy, różnicowanie lokalizacji, zamostkowej i śródpiersiowej, wole guzkowe, guzki autonomiczne, przygotowanie do leczenia radiojodem nadczynności tarczycy, kontrola po operacji raka tarczycy, diagnostyka czynnościowa guzków.

Wskazania do wykonania USG: zmiany w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, kliniczne objawy dysfunkcji tarczycy, obciążający wywiad rodzinny, naświetlania szyi, sterowanie biopsją cienkoigłową, kontrola leczenia zachowawczego i operacyjnego, kontrola ewakuacji treści płynnej i podawaniu preparatów leczniczych (96% etanol, tetracykliny).

Techniki ultrasonograficzne obrazowania tarczycy: głowica 10 MHz, doppler mocy, obrazowanie harmoniczne, obrazowanie „compound” w czasie rzeczywistym, obrazowanie panoramiczn, obrazowanie trójwymiarowe, użycie środka cieniującego, elastografia.

Wielkość tarczycy u dzieci: Całkowita objętość wg wzoru na objętość elipsoidy V = 0,523a x b x c ; V = VP + VL+ VW ; Wielkość tarczycy koreluje z dł. ciała dziecka. Delange i wsp. opracowali normy uwzględniające płeć i wiek pod auspicjami WHO, UNICEF oraz ICCIDD.

Wielkość tarczycy u dorosłych: Wzór na objętość elipsoidy obrotowej: V = /6 x a x b x c Objętość tarczycy w modyfikacji Brunna: V = 0,479 x a x b x c; V = VP + VL .Norma objętości tarczycy dla kobiet wynosi do 18 ml, dla mężczyzn do 25 ml.

Echogeniczność tarczycy:

hipoechogeniczny obraz: choroby autoimmunologiczne:- choroba Gravesa-Basedowa (zwiększenie wymiaru strzałkowego i tarczyca dość jednorodna)- choroba Hashimoto (obraz „sera szwajcarskiego”, tarczyca niejednorodna), podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaine'a) - zmiany dotyczą jednego płata lub obu, powiększenie części tarczycy objętej procesem zapalnym

hiperechogeniczny obraz: wole z niedoboru jodu

Diagnostyka różnicowa zmian tarczycy w badaniu USG: Rozlane powiększenie, normoechogeniczna struktura: wole rozlane, ch. Hashimoto - thyreoiditis Rozlane powiększenie, hipoechogeniczna struktura: choroba Basedowa, rozlane zap.tarczycy Hashimoto

Ogniskowe, bezechowe zmiany - gładkie obrysy, wzmocnienie echa- torbiel Ogniskowe, hiperechogeniczne zmiany: gruczolak, przerost guzowaty (hiperplazja), rak (bardzorzadko). Ogniskowe, dobrze wysycone odbicia z cieniem akustycznym-zwapnienia Ogniskowe, hipoechogeniczne zmiany: gruczolak, przerost guzowaty (hiperplazja), rak, odostre (ogniskowe) zap. tarczycy, ropień, torbiel krwotoczna, przerzuty.

Prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwego guzka tarczycy

bezechowy < 1%, hiperechogeniczny < 1%, izoechogeniczny < 1%, hipoechogeniczny > 8%, guzek hipoechogeniczny i „zimny” w scyntygrafii około 15%

Rodzaje guzków tarczycy, lite (70% raki brodawkowate, 70% raki pęcherzykowe), torbielowate, mieszane (lito-torbielowate),(25-30% raki brodawkowate), zwapnienia we wnętrzu lub na obwodzie (25-90% raki brodawkowate).

Podział guzków na typy wg mapy przepływu

typ I - brak wykrywalnych przepływów (sygnału kolorowego)

typ II - przepływ na obwodzie guzka (brak lub pojedyncze sygnały przepływu w jego wnętrzu)

typ III - przepływ wewnątrzguzkowy (brak lub możliwość przepływu na obwodzie guzka 90% raki brodawkowate, 90% raki pęcherzykowe

Mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwego guzka tarczycy

w badaniu USG - wole wieloguzkowe, guzek jednorodny, hiperechogeniczny, normoechogeniczny, bezechowy, o gładkich obrysach, “halo”, (70-80% guzki łagodne, 15-30% raki), w badaniu scyntygraficznym guzek ciepły lub gorący, wole wieloguzkowe.

USG nie umożliwia wczesnego rozpoznania raka tarczycy, lecz pozwala na wczesne wyselekcjonowanie guzków pod kątem stopnia prawdopodobieństwa wystąpienia raka

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa odgrywa dominującą rolę w ocenie guzów tarczycy.

Cechy kwalifikujące guzki do BACC w wolu wieloguzkowym: zmiany hipoechogeniczne, zmiany największe (szybki wzrost guzka), nieregularny kształt i nierówne „grube” granice, „zimne” w badaniu scyntygraficznym, z III typem przepływu, zwapnienia na obwodzie lub we wnętrzu, lito-torbielowate ze zwiększonym przepływem krwi części litej, powiększone węzły chłonne szyi (guzek najbardziej „podejrzany”).

Powyższe cechy są częściej związane z nowotworami złośliwymi a występujące razem zobowiązują lekarza do wskazania tych guzków do BACC.

Przytarczyce

Przytarczyce występuje najczęściej w liczbie czterech: dwóch dolnych i dwóch górnych. Leżą one na stronie tylnej płatów bocznych gruczołu tarczowego, otoczone tkanka łączną powięzi tarczowej i luźno złączone z tkanką tarczycy.

Schorzenia przytarczyc: zmiany wsteczne (aplazja, hipoplazja), zmiany rozrostowe i nowotwory. Najczęstszym nowotworem jest gruczolak pojedynczy ( w około 10% przypadków występuje w położeniu nietypowym: śródpiersiu, miąższu tarczycy, grasicy lub poza przełykiem), rzadziej występują gruczolaki mnogie. Rak przytarczyc występuje stosunkowo rzadko (<1% zmian ogniskowych przytarczycy). W diagnostyce obrazowej przytarczyc największą role odgrywają ultrasonografia oraz scyntygrafia, pomniejszą rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa.

W obrazie usg gruczolaki przytarczyc są strukturami hypoechogenicznymi, o równym obrysie, zwykle nie przekraczają 15mm, dobrze unaczynionymi. Przy lokalizacji gruczolaka w scyntygrafii używa się z reguły pochodnej izonitrylowej, Tc-99m-MIBI. Na późnych scyntygraamach (zarejestrowanych po 1-2 godzinach od podania Tc-99m-MIBI) uwidacznia się on w postaci ogniska zwiększonego nagromadzenia radioznacznika.

Grasica

Najczęściej występujące zmiany patologiczne śródpiersia górnego/przedniego (4T)

Thymoma, Teraoma, Thyroid , Terrible lymphoma (ziarnica złośliwa).

Grasica jest gruczołem dokrewnym oraz narządem układu limfatycznego znajdującym się w śródpiersiu górnym, pomiędzy mostkiem a wielkimi naczyniami zbudowanym z dwóch płatów. Torebka grasicy wnika w postaci przegród łącznotkankowych do miąższu gruczołu dzieląc go na zraziki, zbudowane z warstwy korowej (bogatej w limfocyty) i warstwy rdzeniowej (ubogolimfocytarnej). Limfocyty są głównymi komórkami grasicy, które w miarę rozwoju organizmu zasiedlają również obwodowe tkanki limfatyczne. Zrąb tworzą, w odróżnieniu od większości narządów, komórki nabłonkowe.

W grasicy zachodzi rozwój, różnicowanie i dojrzewanie limfocytów T (nabywanie kompetencji immunologicznej), biorących udział w odporności komórkowej. Grasica bierze udział w rozwoju obwodowych (wtórnych) tkanek limfatycznych (węzły chłonne, śledziona) w życiu zarodkowym i okresie dojrzewania.

Grasica powiększa się do 2 roku życia, pozostaje duża do okresu dojrzewania, po czym ulega atrofii (uwstecznianiu, zanikaniu) w miarę dojrzewania płciowego organizmu (u dorosłych zbudowana głównie z tk. tłuszczowej)

Objawy chorób grasicy są często niespecyficzne, uzależnione od chorób towarzyszących. Nierzadko pierwsze objawy chorób grasicy wynikają z ucisku na struktury sąsiadujące z guzem - ucisk na tchawicę, na sąsiadujące naczynia.

Metody diagnostyki obrazowej

Zdjęcie przegladowe klp - może wykazać poszerzenie cienia śródpiersia górnego, brak zmian na zdjęciu przeglądowym nie wyklucza choroby grasicy.

TK - obraz homogennej struktury, niewidoczna budowa zrazikowa, kontury prawidłowej grasicy w TK nie przekraczają granic śródpiersia,

MRI - obraz grasicy u dzieci poniżej 5rz - czworoboczny kształt, dwuwypukłe brzegi; powyżej 5rz - kształt trójkątny, w obrazach T1 sygnał o intensywności pośredniej pomiędzy tk. mięśniową a tłuszczową.

USG -

Zmiany o charakterze łagodnym

• tymolipoma

• torbiele grasicy

• przerost

• grasiczaki

Tymolipoma jest rzadko występującą łagodną zmianą guzowatą grasicy, często osiągającą znaczne rozmiary. Stanowi od 2% do 9% nowotworów grasicy. Występuje najczęściej u młodych dorosłych; zawiera dojrzałe komórki tłuszczowe i tkankę grasiczą. Może szerzyć się do śródpiersia dolnego. Objawy kliniczne niespecyficzne, często jako przypadkowe znalezisko na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej (klp) - widoczne jako miękkotkankowe jednolite zacienienie z komponentą tłuszczową. TK wykazuje obraz otorebkowanego guza o densyjności tłuszczowej z przegrodami włóknistymi.

Torbiele - dość częste - jedno lub wielokomorowe o wielkości do od 1 do 15 cm średnicy. Różnorodna etiologia torbieli: wrodzone, nowotworowe - w chłoniakach ziarniczych, zapalne, pourazowe, po zabiegach chirurgicznych, po radioterapii. Torbiele często towarzyszą grasiczakom. Rozpoznanie torbieli nie potwierdza jej łagodnego charakteru, mogą tworzyć się w pobliżu zmian nowotworowych miąższu grasicy. Może pojawić się samoistne krwawienie do wnętrza torbieli. Stwierdzenie obecności torbieli nie potwierdza łagodnego charakteru zmiany. BAC zawartości torbieli natomiast nie wyklucza złośliwości procesu. Klinicznie najczęściej przebiegają bezobjawowo. Na zdj. przeglądowych klp objawiają się jako zacienienie o gładkich obrysach i okrągłym kształcie. Obraz TK wykazuje obecność torbielowatej struktury o płynowej zawartości, Stwierdzenie we wnętrzu torbieli obszarów o wyższej niż płynowa densyjności może być efektem krwawienia lub zakażenia zawartości torbieli. Ściany mogą ulegać zwapnieniom. Po dożylnym podaniu śr. kontrastowego torebka torbieli ulega wzmocnieniu.

Przerost - dwie postacie

a) łagodny przerost miąższu - najczęściej bezobjawowy przerost miąższu grasicy o zachowanej architektonice komórkowej, u dzieci najczęściej etiologii z odbicia ( 2-10 tyg. po ustaniu działania określonego czynnika). Po zaniknięciu czynnika wywołującego zmiany atroficzne w grasicy gruczoł ulega przerośnięciu (stres, po terapii steroidami, leczenie choroby Cushinga, po leczeniu chemioterapeutycznym, po radioterapii. Na obrazach rtg stwierdza się powiększający się cień śródpiersia. TK jest najlepszą metodą do rozpoznania i różnicowania z innymi zmianami. W MRI jednorodny sygnał.

b) przerost guzkowy/pęcherzykowy - w usg obraz gruczołu o pęcherzkowatym miąższu. Wielkość narządu z reguły niezmieniona. W rtg klp obraz śródpiersia prawidłowy. W TK obraz prawidłowej densyjności i wielkości narządu. Przerost guzkowy występuje w około 65 % przypadów miastenii. Poza tym w chorobie Gravesa - Basedowa, SLE (także inne choroby tkanki łącznej), chorobie Hashimoto, zespole Addisona, niedokrwistości autoimmunologicznej, chorobie Behceta, colitis ulcerosa.

Grasiczaki są najczęstszymi pierwotnymi nowotworami śródpiersia. Okolono 90% nowotworów grasicy to grasiczaki. Pozostałe to raki , chłoniaki i karcinoidy. Chłoniaki to rzadkie (500/rok w USA) histologicznie łagodne nowotwory grasicy, występujące najczęściej pomiędzy 60-70rż.

Grasiczaki -podział

• Grasiczaki niskiego ryzyka (typ A, AB, B1)

• Grasiczaki wysokiego ryzyka (typ B2 , B3)

• Raki grasicy (typ C)

Cechy charakterystyczne dla grasiczaków wysokiego ryzyka i raków to płatowate krawędzie (obrysy), zatarcie/zajęcie tk. tłuszczowej śródpiersia, naciek naczyń. Cechy TK wznowy i przerzutów: płatowate krawędzie, nieregularne obrysy, owalny kształt, obliteracja płaszczyzn tłuszczowych, ścian naczyń, rozsiew w opłucnej. MR z kontrastem pozwala wykazać obecność części litej i torbielowatej guza różnicowanie grasiczaków torbielowatych.

Około 30 - 45% grasiczaków współistnieje z miastenią gravis - objawiająca się męczliwością mięsni. W 5 - 20 % grasiczaków rozwija się również aplazją czerwonokrwinkowa i hypogamaglobuliniemia.

RTG klp - na zdjęciach przeglądowych poszerzenie cienia śródpiersia, zdjęcia w projekcji bocznej bardziej czułe w przypadku małych zmian; różnego kształtu miękkotkankowe zacienienie z możliwością zwapnień. W TK amorficzne zwapnienia wykrywa się w 20%. Grasiczaki w TK mogą być jednorodne lub heterogenne - częściowo torbielowate. Tomografia jest najlepszą metodą wykazującą naciekanie opłucnej i szerzenie się nowotworu. Oraz MR -T1 sygnał zbliżony do tkanki mięśniowej lub prawidłowej grasicy. T2 - sygnał heterogenny; w obrazach T2 grasiczaki wysokiego ryzyka mogą mieć płatowatą budowę z obecnością 1- 2-mm grubości niskosygnałowych przegród - różnicowanie guzów litych (grasiczaków) z torbielami o gęstej zawartości (krwotoczna, śluzowa zawartość - w TK gęstość jak tkanek miękkich)

Zmiany guzowate o charakterze złośliwym - zalicza się tu grasiczaki wysokiego ryzyka (typ B2 , B3), raki grasicy (typ C) - [patrz wyżej], neuroendokrynne nowotwory grasicy (rakowiaki), chłoniaki.

Rakowiak

Rzadki pierwotny złośliwy nowotwór grasicy, może wystąpić w każdym wieku ( mediana ok. 43 rż) częściej u mężczyzn (M:K 3:1), 1/3 tych zmian jest hormonalnie czynna - objawia się w postaci paranowotworowych zespołów hormonalnych: zespół rakowiaka, z. Cushinga (33%-40%) , zespół MEN 1 (19-25%). W badaniach obrazowych stwierdza się najczęściej duży twór w śródpiersiu przednim, naciekający przyległe struktury i dajacy przerzuty. Trudny do różnicowania w bad. obrazowych z grasiczakiem wysokiego ryzyka. Rokowanie jest złe ze względu na wysoką częstość nawrotów i przerzuty. Na zdj. przegladowym widoczny jako niespecyficzy twór guzowaty w śródpiersiu przednim, w TK jednorodna miękkotkankowa masa , możliwe zwapnienia.

Chłoniaki

Często jako wtórne umiejscowienie nowotworu, częściej chłoniaków ziarniczych niż nieziarniczych. Objawy klinicze niespecyficzne - ogólne - utrata masy ciała, gorączka. Zdjęcia rtg wykazują obraz powiększenia grasicy i węzłów chłonnych. TK pozwala ocenić zasięg guza.

1

1

Wskazania do badania usg przytarczyc

Podejrzenie pierwotnej nadczynności przytarczyc

• hiperkalcemia nieznanego pochodzenia

• nawracająca kamica nerkowa, nephrocalcinosis

• torbielowate guzy kości, podokostnowa resorpcja w obrazie rtg

• rodzinna gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza (zespół Sipple'a): pheochromocytoma, rdzeniasty rak tarczycy, nadczyność przytarczyc)

Podejrzenie wtórnej nadczynności przytarczyc

• przewlekła niewydolność nerek

• zespoły złego wchłaniania z hipokalcemią

• „przerzutowe zwapnienia w tkankach miekkich

• stwardnienie błony wewnętrznej tętnic bez objawów cukrzycy

Przedoperacyjna diagnostyka lokalizacyjna przy stwierdzonej nadczynności przytarczyc

---