Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży

824

824

825

825

825

825

826

826

828 830

833 834

834 836 S36

Ul 138 ■■39

39 39 U

(3

Barbara Woynarowska

Pojęcie rozwoju (ang. growth and development) jest nieodłącznie związane z dziećmi i młodzieżą (popu­lacja w wieku rozwojowym). Znajomość prawid­łowego przebiegu rozwoju, jego odmian i zaburzeń stanowi podstawę pediatrii.

Podstawowe pojęcia

Rozwój — proces ukierunkowanych zmian, w któ­rym dany obiekt przechodzi przez kolejne etapy przemian, od stanów prostszych, mniej dosko­nałych, do bardziej złożonych, doskonalszych (pod określonym względem).

Rozwój osobniczy (ontogenętyczny, ontogeneza) — proces przemian morfologicznych, fizjologicz­nych, psychicznych w ciągu całego życia człowieka

— ód zapłodnienia komórki~jajblv~ej"pfźeż~plemnilfr do śmierci. Dziedziną nauki zajmującą się roz­wojem osobniczym i wpływem na jego przebieg różnych czynników jest £uklóTogi§>{auksein — gr. rosnąć, rozwijać się). W rozwoju tym wyróżnia się następujące, wzajemnie ze sobą powiązane sfery, często o różnej dynamice zmian:

^—' fizyczny (biologiczny) — morfologicz­ny, funkcjonalny, motorycżny;

• rozwój psychiczny — umysłowy, emocjonal­ny, moralny, duchowy;

• rozwój społeczny;

• rozwój seksualny.

W tym "rozdziale zajmować się będziemy głównie rozwojem fizycznym.

RojEWÓj filogenetyczny (rodowy, filogeneza, an-tropogeneza) — wieloetapowy proces ewolucyjny,

1

sięgający w głąb drzewa rodowego ssaków. Czło­wiek, w trwającym kilkadziesiąt milionów lat proce­sie rozwoju rodowego, osiągnął swoisty przebieg ontogenezy.

Rozwój_fizyczny lub biologiczny — całokształt procesów biologicznych, obejmujących następujące aspekty:

• wzrastanie.)— proces zmian ilościowych, po­większanie się wymiarów i masy ciała przez: rozrost (hipertrofia) i rozplem (hiperplazja — zwiększanie się liczby) komórek;

• -różnicowanie — zmiany w strukturze komó­rek, tkanek, formowaniFsię^-kształtów i proporcji organizmu; są to zmiany jakościowe, charakterys­tyczne dla rózSycH" okresów rozwoju, które uzasad­niają powiedzenie, że „dziecko nie jest miniaturą człowieka dorosłego";

• dojrzewanie—doskonaleniejunkcji poszcze­gólnych narządów, układów i organizmu jako cało­ści.

W, rozwoju fizycznym wyróżnić zatem można komponenty dotyczące:

— ciała {soma) — rozwój morfologiczny, soma­
tyczny;

— funkcji organizmu, w tym: rozwój motorycz-
ny (ruchowy) —"pojawianie się nowych ruchów,
uczenie się złożonych czynności"ruchowych, coraz
bardziej celowe zachowania motoryczne i większa
sprawność fizyczna organizmu; rozwój zdolności
do wysiłków fizycznych i wydolności fizycznej: te
sfery rozwoju są powiązane z rozwojem psychicz­
nym (u małe^ojlziećka mówimy o rozwoju psycho­
motorycznym),

PEDIATRIA

Ftapv w rozwoju człowieka

Istnieje wiele kryteriów podziału (periodyzacji) ży­cia ludzkiego na okresy (etapy), proponowanych przez antropologów, lekarzy, psychologów. Po­działy te są zwykle umowne, granice okresów nie są jednoznaczne. Może wyznaczać je zjawisko bio­logiczne, przyjęty umownie wiek, uczęszczanie do przedszkola i szkoły.

2ejwzjgle_du..jQa_c.ba.r.ak.ter i dynamikę procesów biochemicznych N. Wolański wyróżnił w życiu człowieka trzy etapy:"

— lProgresywny, (ewolucja) — przewaga zmian
anabolicznych nad katabolicznymi, procesów bu­
dowy nad rozpadem; obejmuje on okres wewnątrz-
łonowy, dzieciństwo i młodość (do 20.-25. rż.).

~ — \Stabilizaciii (transwolucja) — równowaga przemian biochemicznych u człowieka dorosłego (do około 40.-45. rż.).

~— JRegresywny^inwolucja) — przewaga zmian katabolicznych nad anabolicznymi, ""starzenie się organizmu.

,W_pediatrii stosuje się najczęściej następujący podział:

I. jOkres wewnątrzłonowy (śródmaciczny, prena­
talny), który wynośT óTćółó 280 dni i dzieli się na:

• Fazę zarodlcówą"— do ST FygTćiążyf

• Fazę płodową — od 9. tyg. ciąży do porodu (38.-42. tydzień ciąży).

II. Okres zewnątrzłonowy (pozamaciczny, post-
natalny) z pod okresami:

• Noworodkowym — do 28. dnia życia;

• Niemowlęcym — do ukończenia pierwszego roku życia;

• Wczesnego dzieciństwa (poniemowlęcym) — 2.-3. rż.;

• Przedszkolnym — 4.-6. rż.;

• Młodszego wieku szlcolńego —- 7.-10./12. rż. (d^_wysT|pienia pierwszych objawów dojrzewania płciowego);

• Dojrzewania płciowego (pokwitania) — oko­ło 10—15 lat u dziewcząt, 12—17 lat u chłopców;

• Młodzieńczym — do około 20.-25. rż.;

• Dorosłości — do około 50. rż;

• Starzenia się i starości od około 50. rż.

W 1996 r. w Polsce przeciętny dalszy okres życia wynosił: dla noworodka płci żeńskiej — 68,1 lat; męskiej — 76,6 lat. Z powyższego zestawienia wy­nika, że dzieciństwo i młodość obejmują przeciętnie V₄ część życia człowieka, podczas gdy u większości ssaków tylko V_w część życia.

.Czynniki wpływające na rozwój fizyczny ^dzieci i mloflziezy

Każde dziecko przechodzi przez kolejne okresy rozwoju, lecz dzieci w tym samym wieku znacznie różnią się pod względem wyglądu, rozmiarów,

kształtów, proporcji ciała i poziomu dojrzałości. Każde dziecko jest w swym rozwoju istotą niepo­wtarzalną i „rośnie jak umie", gdyż ma swój fenotyp, "a czyli indywidualny zespół właściwości mvarunkowanyćTrcTynnilća"mirgenetycznymi (gff) notypern> czyli zestawem informacji genetycznej, zawierającej przekazany od ojca i matki zestaw informacji, których nośnikiem są kwasy nukleino­we, przede wszystkim DNA) oraz zewnętrznymi (środowiskowymi). Według N. Wolańskiego wśród czynników wpływających"na'rozwój można wyróż­nić następujące grupy:

I. Czynniki wewnętrzne (endogenne)

1. Czynniki genetyczne. Zwane są one determi­nantami rozwoju, gdyż jjuż_w^^nieji^ę_ząptod-nienia decydują w sposób nieodwracalny o wielu właściwościach człowieka, np. jego płci, budowie, funkcji, tempie rozwoju, Genetycznie zaprogramo­wany jest także typ reakcji organizmu na bodźce wewnętrzne i zewnętrzne. Tylko część zapisanych w DNA (genotypie) informacji ulega ujawnieniu — ekspresji. Realizacja informacji genetycznej jest procesem bardzo złożonym i zależy od interakcji między poszczególnymi genami oraz między geno­typem a środowiskiem.

2. Czynniki paragenetyczne.. W tej grurjie_czyn-ników, nazywanych stymulatorami lub regulatora­mi, wyróżnić można dwie podgrupy:

a. Czynniki niegenetyczne matki. — ^wiązane

z_ właściwościami środowiska śródmacicznego.

W stosunku do zarodka i płodu jest to w zasadzie środowisko zewnętrzne. Płód wraz z łożyskiem stanowią jedność, ale łożysko jest wspólnym narzą­dem — matki i dziecka, dlatego tę grupę czynników określa się jako endogenne, pośrednie., Należą do nich: wiek matki, liczba poprzedzających ciąż, kolejność porodu oraz przede wszystkim metabo­lizm orgajiizjniynatki jako środowiska dla zarodka i płodu, Wszelkie_zaburzenia tego metabolizmu wpływają narozwój dzleckaTT1iog"4"t)"yc przyczyną wielu nieprawidłowości. Zaburzenia metabolizmu matki wpływające na rozwój płodu mogą być spowodowane m.in.: chorobami matki (np. cuk­rzyca), niejdojjojamj_w żywieniu przed,i_w czasie ciąży (np. niedożywienie i zbyt mały przyrost masy ciała matki w czasie ciąży zwiększa ryzyko małej urodzeniowejLmąsy. cjałą), używaniem niektórych leków_oraz_ śro_dkaw uzależniającycb..(tytoń,.„ąl.-kohol, inne substancjgj?sychfliakt.yw_nej,,.zakazenia-mi (np. różyczką^waourikaraLŻ^ą^ nadmiarem stresów itd.Wpływjnetabolizmu matki na dziecko utrzymuję się ,\y jjęwnym stopniu po..urodzeniu £rzez_karmienie piersią.

b. X^fnlnikfTwrmonaine. Układ neurohormonal-
n^j^j^^ri^tKy§gQiSióiem procesów rozwojo­
wych. Wjpływ tegojukłądu zaznacza się już w okresie
F^^°^yjSlⁿP^I?^tp^s-^ter^on warunkuje rozwój męs-
kiego modelu mózgu! j_ utrzymuje się przez całe życie.

Hormony zax>ew,niaią homeostazę organizmu i re­gulują jego wzrastanie, różnicowanie i dojrzewanie. Wszystkim zaburzeniom układu dokrewnego towa­rzyszą zaburzenia w rozwoju fizycznym dziecka.

II- [Czynniki zewnętrzne (egzogenne)

Określa się je terminem modyfikatorów lub czyn­ników wspomagających rozwój i wyróżnia się: 1.₁Czynniki środowiskowe, w tym:,

a. Czynni geograficzne (modyfikatory natu­
ralne)— m.in. klimat (w klimacie zimnym i tropika­
lnym tendencja do opóźniania rozwoju), sezono­
wość (większe przyrosty wysokości ciała wiosną
i latem, masy ciała jesienią i zimą), stan powietrza,
gleby, wody (na terenach o dużym zanieczyszczeniu
środowiska większe ryzyko małej urodzeniowej
masy ciała).

b. Czynniki społeczno-ekonomkzne (modyfika-
tor3^?°T5^fwtTiSacyjno-kulturowe) — w tyrrT^status
społeczny (wykształcenie) i ekonomiczny rodziców,
warunki bytowe rodziny, miejsce zamieszkania (ni­
ższe wskaźniki rozwoju somatycznego i wolniejsze
tempo dojrzewania dzieci wiejskich w Polsce), śro­
dowisko psychospołeczne, zwłaszcza rodzinne.

2. Styl życia i zachowania zdrowotne., W tej
grupie czynników na szczególną uwagę zasługują:

a. Żywienie, które powinno pokrywać w pełni
zapotrzebowanie na energię i wszystkie składniki
odżywcze oraz płyny (szczególnie ważne jest kar­
mienie piersią co najmniej do 6. mż.).

b. Aktywność mchowa. Ruch i wysiłek fizyczny
angażują wiele układów i funkcji organizmu, zwięk­
szają sprawność i wydolność fizyczną, zdolności
przystosowawcze. Sprzyjają także rozwojowi psy­
chicznemu i społecznemu dziecka, utrzymaniu od­
powiedniej masy ciała; opóźniają rozwój miażdżycy
i procesy starzenia. Istnieje dotychczas nie od­
rzucona Jjjpoteza Steinhausa, że towarzyszący ćwi-
rcejticm^fizycznym nacisk na strefy wzrostowe
kości stymuluje iclrwzrost Unijny; zbyt duży nacisk,
związany z dłuj*oj[rwałym^^ (np.
upr^^altue""sportu wy£zymowęgpX może opóźniać
wzrastanie,

3. Wpływ chorób przewlekłych. Wielu chorobom
genetycznym,,.metabolicznym i układowym towa­
rzyszą częstojzaburzenia wzraitaTua^~proporcjrćia-
ła, dojrzewaniaTTVle^alniizm tych zaburzen~może
być różny.

.Charakterystyka rozwoju fizycznego imotorvcznego w różnych okresach życia dziecka,

Okres wewnątrzłonowy (śródmaciczny, prenatal­
ny):— 280 dni ciąży ~ ~"~~

Jest to okres o najszybszym tempie rozwoju. Z za-płodnionej komórki jajowej, niewidocznej gołym

ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY 3

okiem, w ciągu około 280 dni ciąży rozwija się organizm dziecka o przeciętnej długości 50 cm -i masie ciała 3500 g.

Faza zarodkowa (embrionalna) — do 8^ tygodnia ciąży

Nosi ona nazwę organogenezy, choć dla wielu układów przedłuża się nawet do 3. mż. W pierw­szym tygodniu zapłodniona komórka jajowa ulega wielu podziałom komórkowym (bruzdkowaniu); w drugim tworzą się listki zarodkowe — endo-i ektoderma; wjrzecim mezoderma; w czwartym — somity; między 4. a 8. tygodniem ciąży zarodek różnicuje się w kierunku struktur typowo ludzkich. Masa 8-tygodniowego zarodka wynosi około 10 g, a długość 2-3 cm.

F^zajłło^owa^r^d^..tygodnia ciąży do porodu (38.j42. tygodnia ciąży)

Charakteryzuje ją gwałtowne, szczególnie w drugim trymestrze ciąży, tempo wzrastania i rozwoju funk­cjonalnego wszystkich narządów i układów. Masa ciała płodu, wynosi pod koniec trymestru: pierw­szego (12. tydzień ciąży) — około 25 g; drugiego (28. tydzień ciąży) —- około 1000 g. Płód uró^ztmypTzed 24. tygodniem ciąży nie jest zdolny do życia, i W trzecim trymestrze zwiększa swoje rozmiary'' ciała, głównie dzięki przyrostom tkanki tłuszczowej podskórnej i mięśniowej.

Pierwsze ruchy płodu matka zaczyna odczuwać około 14. tygodnia ciąży (nie skoordynowane, arytmiczne prostowanie, rozpychanie, kopanie), ale aktywność neurologiczna płodu — skurcze mięśni i ruchy izolowanych okolić ciała pod wpływem stymulacji lub spontaniczne — występuje już około 9. tygodnia ciąży. Płód wykonuje ruchy: połykania okjojkjjj-^tygodnią. ciąży, warg około 20. tygodnia ciążyj^aktywne ruchy ssania około 24. tygodnia ciąży. \VJ7. tygodniu ciąży pojawiają się pierwsze oznakijodruchu chwytnego, a w 25. tygodniu ciąży octruchu Morq. WJcońcyjnąży płód może reagować ruchem i przyśpieszeniem czynności sercaTria bodź­ce akustyczne (hałas słyszanyprzez powłoki brzusz­ne) i stany emocjonalne matki (przenikanie przez łożysko adrenaliny i innych neuromediatorów).

Okres noworodkowy — 28 dni życia

Cechy fizyczne i funkcja organizmu noworodka zależą od tego, w którym tygodniu życia płodowego urodził się. Noworodek donoszony (tzn. urodzony rmęd^_3S.£^I7^godiiiem. ciążyjma przeciętną:

• mas£ ciała 3300-5600'g (większa u chłopców niż u dziewcząt);

• długość ciała 50-52 cm;

• długość ciemieniowb-siedzeniową 35 cm;

• ÓTSwhI głowy. 35 cm. (o. I^c5rwlęk"szy--niż obwód klatki piersiowej).

^W pierwszych dniacfi życia dochodzi do ubytku mąsjLfiiała °-6r-10.% (utrata płynu zewnątrzTcomór-

4 PEDIATRIA

Płód 2 mieś. 5 mieś Noworodek 2 6 12 25 lat

Ryc. 1.1. Zmiany proporcji ciała w okresie rozwoju w dzieciństwie i młodości.

kowego). Większość noworodków osiąga urodze-niową masę ciała około 10. dnia życia,

Propor^^iaja_ni)worodką_cechuje duża głowa, krótka szyja, długi .tułów, _.z_Jdątką__piersipwą

Q .ksziałcię__oJcrągłym i krótkie kończyny dolne. Środek ciężkości ciała znajduje się na wysokości pępka (u dorosłych na wysokości spojenia łonowe­go) — ryc. 1.1.

Noworodek przyjmuje na początku pozycję zgię-ciową (kończyny zgięte we wszystkich stawach), przypominającą ułożenie płodu, a następnie grzbie-tówo-wyprostną. Jego aktywność związana jest przede wszystkim z zaspokajaniem .uczucia głodu — płacze, odwraca głowę,, układa .usta w „ryjek" pod wpływem każdego bodźca w okolicy ust (od-rucfTśzukania). Charakterystycznymi cechami mo­toryki noworodka są:_

1. Nieporadność ruchowa, stwarzającą równo­cześnie wielki po.tencjał. i. szansę na_,wszechslrQnny rozwój motoryczny.

2. Uogólnione reakcje ruchowe — na pobudze­nie jednej części ciała reaguje cały:. organizm (np. „noworodek płacze całym ciałem"); zwiększone napięcie mięśniowe.

"3. Obecność wrodzonych odruchów bezwarun­kowych, instynktownych, które mózńa'po3zięIić"na trzy grupy:

""""— niezbędne do ?ycia: ssanie, oddychanie, poły­kanie., kichanie, odruchy obronne (np. odruch spojówkowy);

*~— d^ącej20czgtek rozwojowi odruchów warun­kowych i innych czynności ruchowych: zaciskanie dłoni~po podrażnieniu ich wewnętrznej oowiir-7. chni, kroczenie tr-uAJ

— atawistyczne, wywodzące się z ijozwoju filoge-
netycznSgo, zanikające^oTćilku tygodniach lub
miesiącach: ociruch pływania, odruchy Moro, Ba­
bińskiego.

Qkresjiiemowlecy — do 12. jniesiąca życia

Jest to faza najintensywniejszego rozwoju somaty­cznego i motorycznego w całym okresie życia zewnątrzłonowego (tab. 1.1). W ciągu pierwszych 12 miesięcy życia niemowlę zwiększa:

• długość ciała o 25 cm (połowę tego co w okre­sie wewnątrzłonowym);

• masę ciała o 6-7 kg — urodzeniową masę ciała podwaja około 5. mż., a potraja w 12. mż.; największy przyrost masy ciała występuje około 9. mż., w następstwie zwiększenia ilości podskór­nej tkanki tłuszczowej (niemowlę staje się „pulch­ne").

Około 12. mż. wyrównują się obwody głowy i klatki piersiowej. Ciemiączko przednie zmniejsza się około 6. mż., a zamyka się między 9.-18. mż.

Pierwsze zęby mleczne (dolne siekacze) wyrzyna-ją się przeciętnie w 6. mż. W końcu pierwszego roku życia dziecko ma 6-8 zębów (duże różnice in­dywidualne).

Okres niemowlęcy charakteryzuje szybkie tempo dojrzewania ośrodków motorycznych i sensorycz-nych w o.u.n. Znajduje to wyraz w bogactwie przejawów rozwoju psychomotorycznego dziecka (patrz rozdział 2). Do najbardziej charakterystycz­nych zjawisk tego okresu należą:

— kształtowaniesiekrvvwiVr, i—---¹

ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY 5

Bf*'^a ^1' C^kainiki	rozwoju fizycznego u niemowląt według Kurniewicz-Witczakowej i wsp. (1983)
Wiek (mie­siące)	Chłopcy								Dziewczynki
		Masa ciała (kg)		Długość ciała (cm)		Obwód głowy (cm)		Obwód klatki piersiowej (cm)		Masa ciała (kg)		Długość ciała (cm)		Obwód głowy (cm)		Obwód klatki piersiowej (cm)
		X	SD	X	SD	X	SD	X	SD	X	SD	X	SD	X	SD	X	SD
0	3,53	0,4			35,0	1,3	33,1	1,9	3,37	0,4			34,3	1,1	32,9	1,6
1	4,33	0,7	55,4	2,5	37,6	1,2	37,4	2,2	3,90	0,6	53,4	2.5	36,5	1,2	36,4	1,7
2	5,38	0,7	59,2	2,5	39,6	1,3	40,1	2,2	4,88	0,6	57,2	2,2	38,4	1,2	38,9	1,7
3	6,24	0,7	62,4	2,5	41,1	1,3	42,2	2,1	5,74	0,7	60,2	2,5	40,0	1,2	41,0	1,8
4	7,22	0,8	65,4	2,5	42,4	1,3	43,9	2,1	6,52	0,8	63,3	2,5	41,2	1,2	42,4	1,9
5	7,88	1,0	68,1	2,5	43,4	1,3	44,9	2,2	7,16	0,8	65,8	2,5	42,2	1,2	43,6	2,0
6	8,38	1,0	69,7	2,6	44,1	1,2	45,8	2,2	7,74	0,9	68,2	2,5	43,2	1,3	44,6	2,2
7	8,82	1,0	71,1	2,6	44,8	1,3	46,5	2,2	8,20	1,0	69,4	2,5	44,1	1,2	45,7	2,2
8	9,38	1,0	72,3	2,6	45,5	1,2	47,0	2,1	8,71	1,0	70,7	2,5	44.8	1,2	46,3	2,2
9	9,74	1.0	73,4	2,6	46,1	1,2	47,6	2,1	8,96	1,0	71,9	2,5	45,3	1,2	46.7	2,1
10	10,11	1,0	74,8	2,6	46,6	1,3	48,0	2,1	9,30	1,1	72,7	2,5	45,7	1,3	47,0	2,1
11	10,39	1,0	75,8	2,6	47,0	1,3	48,4	2,1	9,64	1,1	74,2	2,5	46,0	1,3	47,3	2,2
12	10,66	1,1	77,2	2,9	47,3	1,3	48,7	2,1	9,92	1,1	75,5	2,5	46,3	1.2	47,4	2,2

Masa ciała

10 11 12 13 14 15 16 1718

• rozwój ruchów lokomocyjnych i pionizacja ciała;

• ukształtowanie chwytu „obcęgowego", z przeciwstawieniem kciuka, co umożliwia dalszy rozwój ruchów manipulacyjnych;

• początek rozwoju mowy: od wokalizacji dźwięków spółgłoskowych około 7. mż. do wypo­wiedzenia ze zrozumieniem kilku słów pod koniec pierwszego rż.;

• stopniowe przechodzenie od ruchów, nazwa­nych przez S. Szumana „błędnymi" (mimowolnych, nieskładnych, bez związku z bodźcem), do ruchów manipulacyjnych — poznawanie przedmiotów, świata;

• nadal niepokój ruchowy i uogólniona reakcja na bodźce.

Okres wczesnego dzieciństwa (poniemowlęcy) —

2. i 3. rok życia

Cechuje go wyraźne zwolnienie tempa wzrasta­nia (ryc. 1.2). Przyrosty wysokości ciała wyno­szą: w 2. rż. około 12 cm, w 3. rż. 8 cm; masy ciała odpowiednio 2,5 i 2 kg. Wyraźnie zmniejsza się ilość podskórnej tkanki tłuszczowej, zwiększa się masa mięśni (w następstwie zmniejszonego łaknienia oraz większej aktywności ruchowej); dziecko szczupleje, co często niepokoi rodziców. Zmieniają się proporcje ciała. Postawę dziecka cechują: pogłębiona lordoza lędźwiowa, uwypuk­lony brzuch; zaczyna zaznaczać się podłużny łuk stopy.

[cm] ^22 r •		Wysokość ciała
20	- \
18	- V,
16	\
14	\
12	\
10	\
8	^
6
4
2
0	.1 ,_ 1, _. 1.	'

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 Przyrosty roczne

Ryc. 1.2. Przyrosty roczne masy i wysokości ciała u dzieci w wieku 1-18 lat według Cieślika i wsp. (1994).

6 PEDIATRIA

Jest to okres doskonalenia się ruchów lokomo-cyjnych. Chód dziecka jest jeszcze niezgrabny, nieelastyczny — stąpanie na całych stopach, do­stawczy krok przy wchodzeniu na schody; może być zakłócony nawet małymi przeszkodami. Doskonali się mowa dziecka — zwiększa się zasób słów, płynność mowy; 3-latek potrafi łączyć proste zda­nia. Dziecko w tym okresie cechuje:

• duża aktywność ruchowa (jest niemal w ciąg­łym ruchu), radość z udanych czynności rucho­wych;

• rozrzutność ruchów — włączanie do wykona­nia jednej czynności ruchowej wielu grup mięś­niowych, obecność tzw. przyruchów (wczesna faza procesu mielinizacji włókien nerwowych i rozcho­dzenie się pobudzenia na sąsiadujące neurony);

• pojawianie się ruchów naśladujących zacho­wania osób dorosłych (tzw. praksje wg S. Szuma-na).

Okres przedszkolny — 4.-6. rok życia

Obejmuje on 3 lata poprzedzające rozpoczęcie nauki w szkole (w zależności od wieku i środowiska 30-80% dzieci w tym wieku uczęszcza do przed­szkola).

Tempo wzrastania jest wyraźnie mniejsze. Rocz­ne przyrosty wysokości ciała wynoszą średnio 6-8 cm; masy ciała 2 kg. Dziecko jest szczupłe, wy­dłużają się kończyny. Dzięki rozwojowi tkanki mięśniowej poprawia się postawa ciała — zmniejsza się lordoza lędźwiowa, uwypuklenie brzucha; kształ­tują się podłużny i poprzeczny łuk stopy (zakoń­czenie około 8. rż.); większość dzieci ma zaznaczoną koślawość kolan. Około 6. rż. wyrzyna się pierwszy ząb stały (pierwszy trzonowiec, „szóstka") i roz­poczyna się wymiana zębów mlecznych (zwykle od siekaczy przyśrodkowych w żuchwie).

Ruchy lokomocyjne dziecka cechuje stale zwięk­szająca się harmonia (swobodnie biega, chodzi, skacze, jest zwinne). Ruchy są rytmiczne, płynne, choć brak im jeszcze dokładności. Dziecko łatwo opanowuje nowe ruchy i umiejętności ruchowe — sportowe (np. pływanie, jazdę na rowerze, łyż­wach, nartach) i obsługi. Wiek około 5 rż. nazywa się w rozwoju motorycznym okresem „złotym" lub „równowagi przedszkolnej".

Dziecko jest bardzo ruchliwe (nadruchliwość, „głód ruchu"). Jego ruchy są nadal rozrzutne (obszerne). Chętnie rywalizuje w zajęciach rucho­wych, czerpie z nich radość i wzorce z zachowań ruchowych starszych dzieci i dorosłych. Ta duża spontaniczna aktywność ruchowa sprzyja obciąże­niu wysiłkiem i rozwojowi funkcji zaopatrzenia tlenowego (wydolności fizycznej). Dziecko ma przy tym zdolność do samoregulacji wysiłku. Niedo­skonałe są nadal ruchy manualne (trudności w za­wiązaniu sznurowadeł, zapięciu guzika). Występują trudności w dłuższej koncentracji na jednej czynno­ści, dziecko stale zmienia rodzaje zajęć. Nie potrafi

przystosować się do czynności wykonywanych przez dorosłych (np. monotonnego spaceru).

Charakterystycznym, nowym zjawiskiem w mo-toryczności dzieci w wieku przedszkolnym jest dymorfizm płciowy (różnice między chłopcami i dziewczętami) w zakresie zainteresowań rucho­wych. Jest to uwarunkowane czynnikami kulturo­wymi i obyczajowością. Dziewczęta dostają zaba­wki „dziewczęce" i preferują (naśladują) zabawy o mniejszej ekspresji ruchowej (np. zabawa „w dom"). Chłopcy wybierają zabawki i zabawy wy­magające większego wysiłku fizycznego i ruchu na większej przestrzeni. Jest to przyczyną zaznaczają­cych się w wieku przedszkolnym różnic w sprawno­ści i wydolności fizycznej dziewcząt i chłopców — na korzyść tych ostatnich.

Młodszy wiek szkolny — od 7. do 10./12. roku życia

Granice biologiczne tego okresu wyznaczają: wy­rżnięcie się pierwszego zęba stałego oraz wystąpie­nie pierwszych, widocznych objawów dojrzewania płciowego.

Cechuje go najwolniejsze w całym dzieciństwie tempo wzrastania (jakby „wyciszenie przed bu­rzą"). Roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą około 5 cm; masy ciała 3-3,5 kg. Trochę większe niż wcześniej przyrosty masy ciała (tkanki tłuszczowej i mięśniowej) sprawiają, że dziecko nieco „peł-nieje". Maleją przyrosty obwodu głowy; pod koniec tego okresu mózg osiąga swą ostateczną wielkość. U części dzieci obu płci około 7.-8. rż. obserwuje się pewne przyśpieszenie wzrastania, zwane „skokiem szkolnym". Uważa się, że jego przyczyną jest zmia­na trybu życia i zwiększenie liczby bodźców działa­jących na o.u.n. w związku z rozpoczęciem nauki w szkole.

Jest to szczególnie korzystny okres w rozwoju motorycznym, zwany „pełnią dzieciństwa" lub eta­pem „dziecka doskonałego". Dziecko charaktery­zuje doskonałość ruchów lokomocyjnych i spor­towych; refleksyjność, celowość i ekonomia ru­chów; zdolność do opanowania wielostronnych umiejętności ruchowych, wysoki poziom sprawno­ści fizycznej, zwłaszcza zwinności. Jest ono zaintere­sowane ruchem i wciąż odczuwa jego potrzebę („głód ruchu"). Rozpoczęcie nauki w szkole stano­wi z tego powodu trudność, „wymuszając" długo trwałe unieruchomienie, koncentrację uwagi ora; pracę drobnych mięśni dłoni, których sprawnoś( nie jest jeszcze duża. Stopniowo, około 10. rż następuje przystosowanie Wpływ chorób przewlekłychne do szkół; — zwiększenie zdolności do koncentracji uwag i precyzji pisania, zmniejszenie niepokoju ruchowe go i liczby przyruchów (kończy się okres mieliniza cji układu nerwowego).

W tym wieku pogłębiają się różnice w rozwój motorycznym dziewcząt i chłopców w zakresi zainteresowań rodzajem zajęć ruchowych, sposób

ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY 7

wykonania ruchów (większa płynność i rytmizacja ruchów u dziewcząt) oraz sprawności i wydolności fizycznej (wyraźnie większa u chłopców).

Okres dojrzewania płciowego

Jest to okres:

• o najintensywniejszym, poza okresem niemo­wlęcym, tempie wzrastania, któremu towarzyszą szybkie zmiany budowy, sylwetki ciała, wyglądu, funkcji organizmu, gwałtowne przemiany hormo­nalne, psychiczne i emocjonalne (niekiedy nazywa się go okresem „burzy i naporu");

• ostatecznego ukształtowania się dymorfizmu płciowego w zakresie cech somatycznych i funkcjo­nalnych.

Dojrzewanie jest procesem złożonym. Można go określić jako dochodzenie do dojrzałości, czyli stanu, zbioru cech, jakimi odznacza się osoba dojrzała, dorosła. Dotyczy ono wszystkich sfer rozwoju i wyróżnić możemy dojrzałość:

• Fizyczną (biologiczną), obejmującą trzy komponenty, osiągnięcie dorosłych („ostatecz­nych"): rozmiarów i proporcji ciała (dojrzałość morfologiczna); funkcji układów i narządów (doj­rzałość fizjologiczna); zdolności do tworzenia ko­mórek płciowych, zapłodnienia i donoszenia ciąży (dojrzałość płciowa).

• Seksualną — pojawienie się napięcia seksual­nego i zdolność do przeżywania orgazmu.

• Psychiczną, która jest trudna do zdefiniowa­nia i najczęściej określa się ją jako odpowiedzial­ność za swoje czyny, zdolność kontrolowania za­chowań i emocji, niezależność itd.

— Społeczną — zdolność do produktywnego pełnienia ról społecznych, zarobkowania, utrzyma­nia siebie i rodziny oraz skutecznego komunikowa­nia się z innymi ludźmi.

Wszystkie sfery dojrzewania są ze sobą ściśle powiązane. Fakt, że obecnie młodzi ludzie osiągają w różnym czasie poszczególne komponenty doj­rzałości (rozkojarzenie dojrzewania) stwarza wiele problemów zarówno dla młodzieży, jak i dorosłych.

Typowa sekwencja i chronologia przebiegu dojrzewania płciowego

Przemiany tego okresu trwają przeciętnie u dziew­cząt około 4 lat (ryc. 1.3), u chłopców 6-7 lat (ryc. 1.4). W okresie tym wyróżnia się najczęściej fazę: przedpokwitaniową, pokwitaniową. Charak­terystykę ich podano w tabelach 1.2 i 1.3. Propono­wane są także inne podziały, np. w psychologii cały okres dojrzewania płciowego określa się jako „do­rastanie".

Istnieje duża indywidualna zmienność czasu wy­stąpienia i trwania poszczególnych faz oraz zjawisk rozwojowych. Grupy dzieci w tym samym wieku są bardzo zróżnicowane pod względem zaawansowa­nia w dojrzewaniu. Oznacza to, że każde dziecko podąża do dojrzałości we własnym tempie. Więk­szość odmian przebiegu dojrzewania uznajemy za stany normalne. Poniżej omówiono najbardziej charakterystyczne przemiany i zjawiska rozwojowe.

Skok pokwitaniowy wysokości ciała

Jest to przyspieszenie tempa wzrastania w okresie dojrzewania płciowego. Towarzyszą mu odmienne

SSW

Pokwitaniowy skok wysokości

Miesiączka

Piersi (M)

Owłosienie łonowe (P)

Pączek

(M₂)

8-13

=3=4=

10-16V₂

1 (M₅)

12-18

8-14

12-16

10

11 12

Wiek w latach

13

14

15

16

Ryc. 1.3. Schemat przebiegu dojrzewania płciowego u dziewcząt według Tannera (1963). (SSW—szczytskoku

wysokości ciała.)

8 PEDIATRIA

Pokwitaniowy skok wysokości Prącie

10V2-15

10- 14V2

ssw

Szczyt skoku sity

13-17V₂

11V2- 17

17

Jądra Owłosienie tonowe (P) I U.	10-1372 1472-18
		y :i 4 z—r—.i) 10-15 14-18 1 1 1 1 1 11

15

16

10

18

11

12

13 14

Wiek w latach

Ryc. 1.4. Schemat przebiegu dojrzewania płciowego u chłopców według Tannera (1963).

Tabela 1.2

Typowy przebieg dojrzewania płciowego u dziewcząt

Faza	Wiek typowy (w latach)	Typowe cechy rozwoju płciowego
1. Dziecięca 2. Przedpokwitaniowa 3. Pokwitania właściwego 4. Młodzieńcza	0-10 10-12 12-14 14-16	Nie stwierdza się zwiastunów pokwitania Pojawienie się białej, śluzowej wydzieliny z pochwy {fluor pubertalis)*. Rozwój piersi do postaci „pączka" (pierwszy widoczny zwiastun pokwitania); początek rozwoju owłosienia łonowego (P2). Zmiany proporcji cia­ła, związane z przyśpieszeniem wzrastania (skok pokwi­taniowy); sylwetka „podlotka" Dalsze zaawansowanie rozwoju piersi (M3, M4) i owłosie­nia łonowego (P3, P4), początek owłosienia pachowego, wystąpienie menarche. Mniejsze przyrosty wysokości cia­ła; sylwetka długokończynowa, początek sylwetki kobie­cej, zgrubienie rysów twarzy; często występuje trądzik młodzieńczy Dalszy rozwój piersi, owłosienie łonowe przybiera kształt trójkąta, owłosienie pachowe osiąga ostateczną postać; ustalają się regularne miesiączki. Zwolnienie tempa przy­rostu masy ciała, zaznacza się kobieca topografia podściół-ki tłuszczowej, sylwetka traci wygląd „podlotka" i przy­biera wygląd typowo kobiecy; wysubtelnienie rysów twarzy

Objaw ten jest rzadko w praktyce lekarskiej brany pod uwagę i zwykle za pierwszy objaw pokwitania przyjmuje się początek rozwoju piersi — stadium „pączka" (M₂) lub początek rozwoju owłosienia łonowego (P₂).

u chłopców i dziewcząt zmiany budowy i proporcji ciała. Kolejność wzrastania poszczególnych części ciała jest dość stała i dotyczy: kończyn dolnych (pierwsza dostrzegalna zmiana to zwiększanie się długości stóp), szerokości bioder lub barków, dłu­gości tułowia.

U dziewcząt skok pokwitaniowy rozpoczyna się przeciętnie około 10 rż., ze szczytem (największymi przyrostami wysokości ciała) około 12. rż. (zwykle około roku przed pierwszą miesiączką). Roczny przyrost wysokości ciała w okresie szczytu wynosi około 7 cm (od 4 do 9 cm). Szczególnie zaznaczony

ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI 1 MŁODZIEŻY 9

Tabela 1.3

Typowy przebieg dojrzewania płciowego u chłopców

Faza	Wiek typowy (w latach)	Typowe cechy rozwoju płciowego
1. Dziecięca 2. Przedpokwitaniowa 3. Pokwitania właściwego 4. Młodzieńcza	0-11 11-13 13-15 15-17	Nie stwierdza się zwiastunów pokwitania Powiększenie jąder (pierwszy zwiastun pokwitania) oraz towarzyszące temu zmiany fizjologiczne skóry moszny (G2), początek rozwoju owłosienia łonowego (P2). Zmia­ny proporcji ciała związane z przyśpieszeniem wzrastania (skok pokwitaniowy); sylwetka „wyrostka" Dalszy, intensywny rozwój narządów płciowych (G3, G4) i owłosienia łonowego (P3, P4), początek owłosienia pa­chowego. Mutacja głosu, związana z powiększeniem krtani. Mniejsze przyrosty wysokości ciała, sylwetka „wy­rostka" — utrzymuje się długokończynowość, zgrubie­nie rysów twarzy; często występuje trądzik młodzieńczy Zakończenie rozwoju narządów płciowych (G5), owło­sienie łonowe przybiera kształt zbliżony do rombu (P5, P6), owłosienie pachowe osiąga ostateczną postać. Głos mę­ski, „jabłko Adama" — w związku z zakończeniem rozwo­ju krtani; pojawia się owłosienie na twarzy i innych częściach ciała. Znacznie wolniejsze tempo przyrostu wysokości ciała

jest skok szerokości bioder i zmiany w budowie miednicy (działanie estrogenów na chrząstki łączące kości miednicy).

U chłopców początek skoku pokwitaniowego przypada przeciętnie w wieku 12,3 lat, szczyt — 14 lat. Największy roczny przyrost wysokości ciała wynosi średnio 10 cm (od 7 do 13 kg), masy ciała około 9 kg. Wyraźnie zaznaczony jest skok szeroko­ści barków i klatki piersiowej (działanie androge-nów na chrząstki niektórych kości). W czasie skoku pokwitaniowego znacznie maleją przyrosty tkanki tłuszczowej. Sylwetka chłopca staje się szczupła, „kanciasta". Później rozpoczynający się, intensyw­niejszy skok pokwitaniowy i dłużej trwające wzras­tanie powodują, że ostatecznie mężczyźni są wyżsi niż kobiety (średnio o 10 cm).

Rozwój cech płciowych

Cechy płciowe charakteryzują oraz różnicują osoby płci żeńskiej i męskiej. Wyróżnia się cechy płciowe:

• pierwszorzędowe — gruczoły płciowe (jądra i jajniki): powiększenie się jąder i wydłużenie mosz­ny jest u chłopców pierwszą, widoczną oznaką pokwitania; u dziewcząt pokwitanie rozpoczyna się również od rozwoju jajników, lecz zmian tych nie można obserwować;

• drugorzędowe — zewnętrzne narządy płcio­we; u chłopców, posługując się skalą Tannera (ryc. 1.5), można oceniać stadium ich rozwoju;

• trzeciorzędowe — sutki (u dziewcząt powięk­szenie sutków — stadium pączka — jest pierwszą widoczną oznaką pokwitania), owłosienie łonowe; męski zarost twarzy, różnice w budowie ciała

(kośćca, mięśni, krtani itd.); różnice te kształtują się w okresie dojrzewania.

■TT- \

G, - Stadium dziecięce: jądra, moszna i prącie o wielkości i proporcjach jak we wczesnym dzieciństwie

G₂ - Powiększenie jąder, wydłużenie worka mosznowego. Skóra moszny cienka, różowa, beleczkowata (wyraźnie zaznaczony zarys jąder), niewielkie powiększenie prącia

- Wyraźne powiększenie obwodu i długości prącia. Długość prącia stanowi 3/4 długości worka mosznowego. Dalszy rozwój jąder

3 I

-\

- Dalsze powiększenie prącia. Długość prącia zbliżona do długości worka mosznowego. Wyraźnie zaznaczona pigmentacja skóry moszny

G₅ - Narządy płciowe osiągnęły rozmiary, kształt i proporcje osobnika dojrzałego płciowo

Ryc. 1.5. Stadia rozwoju narządów płciowych u chłop­ców — skala Tannera (G — genitalia).

10 PEDIATRIA

M, - Stadium dziecięce:

otoczka brodawki piersiowej blada, płaska

M₂ - Stadium „pączka":

otoczka brodawki piersiowej i brodawka poszerzone, uwypuklone

/

M₃ - Otoczka brodawki piersiowej i brodawka uwypuklone, wzniesione na wzgórku z tkanki tłuszczowej

A

M₄ - Otoczka brodawki piersiowej i brodawka uwypuklone, tworzą wtórny wzgórek nad wzgórkiem z tkanki tłuszczowej i gruczołowej

f

5 I

M₅ - Stadium dojrzałe:

zniknięcie wtórnego wzgórka, brodawka piersiowa wysunięta, silnie pigmentowana, pierś zaokrąglona z profilu, zbudowana z tkanki gruczołowej i tłuszczowej

Ryc. 1.6. Stadia rozwoju piersi u dziewcząt — skala Tannera (M — mamma).

Cechy płciowe drugo- i trzeciorzędowe określa się jako wtórne. Dla ich oceny przydatna jest skala Tannera (ryc. 1.5, l.6, 1.7).

Miesiączkowanie

Pierwsza miesiączka (menarche) to znamienny, przełomowy moment pokwitania, stanowiący waż­ne kryterium jego oceny.

Granice wahań fizjologicznych dla wieku, w któ­rym pojawia się menarche wynoszą od 10. do 16. rż.

Średni wiek zróżnicowany jest w zależności od:

• czynników genetycznych (duża korelacja wie­ku menarche matek i córek);

• typu budowy (konstytucji) — najwcześniej miesiączkują dziewczęta o przewadze endomorfii (otłuszczenia), najpóźniej ektomorficzne (smukłe, szczupłe);

• środowiska społeczno-geograficznego: średni wiek, w którym pojawia się menarche dla dziewcząt warszawskich wynosi 12,7 lat, mieszkających w du­żych miastach około 12,9 lat, w małych miastach i na wsi około 13,4 lat;

• statusu społeczno-ekonomicznego rodziny — pierwsza miesiączka pojawia się w późniejszym

wieku u dziewcząt pochodzących z rodzin o niskim statusie.

Menarche pojawia się przeciętnie po 2 latach od pierwszych objawów rozwoju piersi (stadium M₂) i przy trzecim lub czwartym stadium ich rozwoju. Można na tej podstawie prognozować wiek wy­stąpienia miesiączki. Wiek, w którym występuje menarche jest związany z wiekiem kostnym: za­czynają miesiączkować dziewczęta w wieku kost­nym 13-14 lat.

W czasie wystąpienia menarche układ hormonal­ny, rozrodczy i cały mechanizm sprzężeń zwrotnych jest niedojrzały i proces rozwoju trwa jeszcze około 2 lat. Najbardziej charakterystyczną cechą cykli miesiączkowych okresu dorastania jest jednofazo-wość i brak owulacji. Istnieje jednak duża zmien­ność w tym zakresie. U niektórych dziewcząt owula-cja może występować w każdym cyklu, wkrótce po menarche, u innych cykle dwufazowe pojawiają się po 2-3 latach. Miesiączkowanie w tym okresie cechuje nieregularność, zmienność czasu trwania krwawienia i jego obfitości, oraz zwykle niebolesny przebieg. Pojawienie się bolesnego miesiączkowa­nia może być orientacyjną oznaką ustabilizowania się cykli dwufazowych.

ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY \\

U chłopców

U dziewcząt

Y

P, - Stadium dziecięce:

Brak owłosienia łonowego lub meszek

■ \Mosy pojedyncze, proste, o słabej pigmentacji, u dziewcząt na skórze dolnej połowy warg sromowych dużych, u chłopców u nasady prącia

3 \

■ \AAosy skręcone, rzadkie, grubsze i ciemniejsze, zajmują część powierzchni skóry krocza

/

T

■ \Mosy mocno skręcone, bardzo gęste, ciemne, zajmują powierzchnię mniejszą niż u osobników dojrzałych

P₅ - \Mosy mocno skręcone, bardzo gęste, ciemne, zajmują całą powierzchnię pod spojeniem łonowym (kształt trójkąta), czasem z nieznacznym owłosieniem wewnętrznej powierzchni ud u obu płci

Niektórzy autorzy wyróżniają u chłopców stadium P₆ - owłosienie skóry brzucha wzdłuż kresy białej, intensywniejsze owłosienie ud

Ryc. 1.7. Stadia rozwoju owłosienia łonowego — skala Tannera (P —pubis).

W momencie menarche większość dziewcząt osią­gnęła ponad 95% swej ostatecznej wysokości ciała. W następnym okresie przyrosty wysokości ciała wyraźnie się zmniejszają (średni przyrost po menar­che to około 6 cm), co oznacza, że gdy zaczyna miesiączkować dziewczynka niskorosła, jej wzrost ostateczny będzie raczej niski.

Według hipotezy Frisch (dotychczas nie potwier­dzonej, ale też nie odrzuconej), menarche pojawia się przy tzw. krytycznej masie ciała, która wynosi około 46-47 kg (ma ona być „sygnałem metabolicz­nym" dla o.u.n., wyzwalającym dalsze przemiany). Prawdopodobieństwo istnienia takiego mechaniz­mu może potwierdzać późniejsze występowanie menarche u dziewcząt szczupłych, o ektomorficz-nym typie budowy ciała oraz zatrzymanie miesiącz­kowania u dziewcząt, których masa ciała gwałtow-

nie zmniejszyła się (np. w wyniku odchudzania, w jadłowstręcie psychicznym). Przyrosty tkanki tłuszczowej u dziewcząt po skoku pokwitaniowym i menarche wyraźnie zwiększają się. Odkłada się ona w typowych dla kobiet okolicach (biodra, pośladki, uda, piersi, ramiona).

Charakterystyczne objawy dojrzewania płciowego u chłopców

1. Pierwszy wytrysk nasienia

Polucja (zmaza nocna) jest to wytrysk nasienia, połączony z orgazmem, występujący w czasie snu. Pierwszą polucję można uznać za rozpoczęcie czyn­ności plemnikotworczej jąder oraz czynności gru­czołu krokowego i gruczołów jamistej części cewki. Pierwsze polucje występują przeciętnie około 14. rż. Nie ma pewnych dowodów świadczących o zdolno-

12 PEDIATRIA

ści chłopców do zapłodnienia w okresie następują­cym bezpośrednio po pierwszej polucji.

2. Mutacja

Jest to zmiana głosu z dziecięcego na męski w okresie dojrzewania. Dokonuje się ona w wy­niku działania testosteronu na części chrzestne krtani, zwłaszcza chrząstkę tarczowatą. Przesu­nięcie jej górnego brzegu ku przodowi uwidacz­nia się w postaci „jabłka Adama". Wzrostowi krtani towarzyszy wydłużanie się strun głosowych. Mutacja występuje przeciętnie w 14.-15. rż. i trwa zwykle około roku (dalszy rozwój krtani odbywa się do 17.-20. rż.). Występujące w tym czasie zaburzenia głosu (częste chrypki) są następst­wem zakłóceń w koordynacji mięśni krtani, prze­krwienia błony śluzowej i zwiększonego wydziela­nia śluzu.

3. Ginekomastia

U około 30% chłopców występuje fizjologicz­na, pokwitaniowa, podotoczkowa hiperplazja gruczołu sutkowego — powiększenie gruczołu i uwypuklenie sutka. Objaw ten nosi nazwę gi-nekomastii (w odróżnieniu od lipomastii lub stea-tomastii — nagromadzenia w tej okolicy tkanki tłuszczowej u chłopców otyłych). Pojawia się ona zwykle około 15. rż. i samoistnie ustępuje w ciągu kilku — kilkunastu miesięcy. Dotyczyć może jednego lub obu gruczołów. Często wystę­puje ich tkliwość. U chłopców z ginekomastia stwierdza się obniżony stosunek testosteronu do estradiolu. Chłopcu i jego rodzicom należy wy­jaśnić, że zjawisko jest fizjologiczne i ma charak­ter przejściowy. W rzadkich przypadkach duże­go powiększenia gruczołu sutkowego i wystę­pujących z tego powodu zaburzeń emocjonal­nych mogą istnieć wskazania do zabiegu opera­cyjnego.

Rozwój motoryczny w okresie dojrzewania

Zmiany w budowie i proporcjach ciała, nieryt-miczność wzrostu poszczególnych jego części (wydłużenie kończyn, sylwetka „podlotka", „wy­rostka"), szybszy wzrost kości na długość niż rozwój układu mięśniowego, stwarzają niekorzyst­ne warunki biomechaniczne dla układu ruchu. Towarzyszą im zmiany emocjonalne, zmienność nastrojów oraz zainteresowań młodych ludzi. Następstwem tego są przejściowe zmiany w moto-ryczności, określane jako jej kryzys lub „mutacja" (S. Szuman).

Motorykę nastolatków cechuje pewien powrót do wcześniejszych faz rozwoju: zanik harmonii i płynności ruchu, niepokój ruchowy (często tiki, grymasy twarzy), niezgrabność i obszerność ru­chów. Ta nadruchliwość jest jednak pozbawiona dziecięcego wdzięku. Nowym zjawiskiem jest ocię­żałość ruchowa, niechęć do ulubionych poprzednio zajęć ruchowych. U dziewcząt przybiera ona nawet formę „lenistwa ruchowego". Naprzemienne stany

nadpobudliwości i apatii ruchowej są następstwem zakłóceń równowagi procesów pobudzenia i hamo­wania. Zmniejsza się także zdolność uczenia się nowych ruchów. Te cechy motoryczności nastolat­ków R. Przewęda uważa za normalny etap w proce­sie ontogenezy. Są one wyrazem odejścia od dziecię­cej doskonałości motorycznej po to, aby osiągnąć doskonałość dorosłą. Takie przejście nie zawsze przebiega łatwo.

W okresie dojrzewania następuje wyraźny po­dział na motoryczność męską i kobiecą. U dziew­cząt naturalny rozwój : rozwój motorycz-
ny (ruchowy) —"pojawianie się nowych ruchów,
uczenie się złożonych czynności"ruchowych, coraz
bardziej celowe zachowania motoryczne i większa
sprawność fizyczna organizmu; rozwój zdolności
do wysiłków fizycznych i wydolności fizycznej: ny kończy się wcze­śniej, około 15. rż. W okresie poprzedzającym i następującym po menarche wyraźnie obniża się aktywność ruchowa dziewcząt, a także przyrosty wydolności fizycznej. Można przypuszczać, że jest to naturalny, wykształcony w filogenezie mecha­nizm obronny. W okresie intensywnego rozwoju funkcji rozrodczych zabezpiecza on organizm ko­biety przed nadmiernym wydatkiem energii. Zmniej­szeniu aktywności fizycznej towarzyszą u dziewcząt zwiększone przyrosty masy ciała.

Okres młodzieńczy

Obejmuje on okres kilku lat po zakończeniu głów­nych przemian dojrzewania płciowego. Trudno wyznaczyć jego granice (różne u obu płci); tab. 1.2 i 1.3.

U dziewcząt okres ten przypada na wiek 15-18 lat (2-3 lata po zakończeniu wzrastania i osiągnięciu zdolności do reprodukcji). Nadal utrzymuje się tendencja do zwiększania tkanki tłuszczowej i masy ciała. Sylwetka dziewczyny jest typowo kobieca, rysy twarzy stają się subtelniejsze. Ustępują objawy typowe dla pokwitania: wzmożony łojotok, po-tliwość, zasinienia, marmurkowatość skóry (ob­jawy związane z przejściowym zaburzeniem regula­cji neurowegetatywnej). Doskonali się funkcja ukła­du rozrodczego (dwufazowość cyklów miesiącz­kowych), zmniejsza się częstość zaburzeń miesiącz­kowania. U dziewcząt o niskiej aktywności rucho­wej może dojść do obniżenia sprawności fizycznej (wczesna inwolucja motoryczna).

Okres młodzieńczy u chłopców trwa dłużej, do 20.-25. rż., i jest bardziej dynamiczny. Utrzymują się nadal przyrosty wysokości ciała. Po zakończe­niu wzrastania kości długich (około 17.-18. rż.) wysokość ciała może zwiększać się średnio o około 2 cm przez przyrost długości kręgosłupa. Zwiększa się masa ciała (głównie przyrost tkanki mięśnio­wej); rozwija się owłosienie na kończynach, tuło­wiu, twarzy; nadal rozwija się krtań i następuje zmiana brzmienia głosu. Dłużej niż u dziewcząt utrzymuje się trądzik. Postępuje dalszy rozwój cech motorycznych, zwłaszcza siły. Populację chłopców w tej fazie życia charakteryzuje wyrów­nanie poziomu rozwoju, choć i w tej grupie roz­wój chłopców późno dojrzewających jest bar­dziej dynamiczny.

ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY 13

Metody oceny rozwoju fizycznego

Zakres zmienności cech i wskaźników charakteryzu­jących różne sfery rozwoju jest w populacji, w każdej grupie wieku, bardzo zróżnicowany. Dla oceny prawidłowości przebiegu rozwoju posługujemy się normami rozwojowymi, czyli biologicznymi układami odniesienia. Zakres normy jest wyznaczony i opisany metodami statystycznymi. Są różne typy norm (po­pulacyjna, grupowa, docelowa), lecz najczęściej po­sługujemy się statystyczną normą populacyjną. Jest ona opracowana na podstawie pomiarów, wykona­nych w odpowiednio licznej, dobranej losowo próbie z populacji dzieci zdrowych. Za normę statystyczną uważamy taki przedział, do którego należy więk­szość osobników i tym samym charakteryzują się oni najczęściej występującymi w populacji wielkościami danej cechy. Do opisu norm statystycznych w prak­tyce stosuje się najczęściej wartości:

• średniej arytmetycznej (x) i odchylenia stan­dardowego (SD) — przy rozkładzie normalnym danej cechy; przedział x + 1SD przyjmuje się jako „wąską normę" (zawiera około 68% osobników), przedział x ± 2SD jako „szeroką normę" (około 95% osobników); wartości te mogą być przed­stawione w postaci tabel liczbowych (tab. 1.1) lub siatek standardowych;

• mediany czyli wartości centralnej, dzielącej zbiór danych na dwie połowy (lepsza miara, gdy rozkład danej cechy odbiega od normalnego): moż­na tu także wyznaczyć wartości zwane centylami

(percentylami): 50 centyl (c) odpowiada medianie, poniżej 3 c znajduje się 3% obserwacji, poniżej 97 c-97% obserwacji; przedział 25-75 c uznajemy za „wąską normę", 10-90 c — za „szeroką normę" (ryc. 1.8 i 1.9). Przedmiotem oceny może być:

• poziom rozwoju danej cechy —jej stan w sto­sunku do normy dla populacji w tym samym wieku;

• dynamika rozwoju — tempo bezwzględnych przyrostów tej cechy w stałych jednostkach czasu (np. rocznych) w stosunku do normy przyrostów w danej populacji; dla opracowania tych norm niezbędne są badania długofalowe (ciągłe); ryc. 1.2.

Ocena wzrastania

W praktyce posługujemy się najczęściej pomiarami:

• Masy ciała na wadze lekarskiej wytarowanej (tarować należy co 10 pomiarów), z dokładnością do 10 g; dziecko powinno być rozebrane.

• Długości ciała u noworodków i niemowląt do 18. mż. na ławeczce Epsteina lub za pomocą antropometru, u dziecka w pozycji leżącej, z do­kładnością do 1 mm; u noworodków zaleca się pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej (zapo­bieganie urazom i dysplazji stawów biodrowych).

• Wysokości ciała u dzieci od wieku poniemow-lęcego; najlepiej używać antropometru lub przy­klejonej do ściany taśmy z podziałką z dokładnością do 1 mm i ekierki (pomiar za pomocą wzros-tomierza na wadze lekarskiej obarczony jest dużym błędem).

[cm] 180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

Ryc

70 65 60 55 50 45 40 35 30 25

20

15

10

5

C97 C90 C75

C50 C25

C10 C3

C97 C90 C75 C50 C25 C10 C3

[kg]

$

s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

. 1.8. Siatki centylowe wysokości i masy ciała u dziewcząt poznańskich w wieku 1-18 lat, według Cieślika

i wsp. (1994).

14 PEDIATRIA

C97 C90 C75 C50 C25 C10 C3

7 8 9 10 11 12 1314 1516 17 18

	tkg]
	85
C97
C90	80
C75
C50	75
C25
C10
C3	70

65 60 55 50 45 40 35 30 25

20

15

10

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Ryc.

1.9. Siatki centylowe wysokości i masy ciała u chłopców poznańskich w wieku 1-18 lat, według Cieślika

i wsp. (1994).

— Obwodu głowy (ułożenie taśmy centymet­rowej z przodu na czole, przez środek guzów czołowych i z tylu przez najdalej wysunięty ku tyłowi punkt na potylicy) i klatki piersiowej (taśma ułożona z przodu u styku luków żeber, z tyłu na dolnych kątach łopatek).

Wyniki pomiarów porównujemy z aktualnymi normami. Przykłady takich norm w postaci danych liczbowych przedstawiają tabele 1.1 i 1.2, a w po­staci siatek centylowych ryc. 1.8 i 1.9. Ze względu na zjawisko akceleracji rozwoju fizycznego należy po­sługiwać się normami nie ,,starszymi" niż 10-15 lat. W Polsce istnieje wiele norm regionalnych, a także odrębne normy dla dzieci przedwcześnie urodzo­nych (do 3. rż.).

Ocena proporcji ciała

W celu dokonania indywidualnej, pogłębionej diagnozy rozwoju należy wykonać inne pomia­ry antropometryczne. Pozwalają one na ocenę proporcji oraz komponent ciała (szczególnie kostnego i tłuszczowego — pomiar grubości fał­dów skórno-tłuszczowych). W ocenie tej posłu­gujemy się morfogramami — profilami rozwoju somatycznego (przykład — ryc. 1.10). Są one szczególnie przydatne w ocenie rozwoju dziecka z zaburzeniami hormonalnymi i chorobami gene­tycznymi.

Ocena procesów dojrzewania

Najczęściej w praktyce ocenia się przebieg doj­rzewania: płciowego, szkieletowego i zębowego.

1. Ocena dojrzewania płciowego

Oceny tej można dokonać w czasie badania lekarskiego przedmiotowego w drugiej dekadzie życia, gdy pojawiają się oznaki rozwoju wtórnych cech płciowych. Określamy:

• rozwój wtórnych cech płciowych według skali Tannera — stadia rozwoju genitaliów u chłopców (ryc. 1.5), piersi u dziewcząt (ryc. 1.6) oraz owłosie­nia łonowego u obu płci (ryc. 1.7);

• wystąpienie u dziewcząt menarche, u chłop­ców — pierwszej polucji, mutacji, zarostu na twa­rzy, kończynach, tułowiu.

2. Ocena dojrzewania szkieletowego — wieku
kostnego

Dojrzewanie szkieletowe obejmuje cykl prze­mian, zachodzących w tkance chrzestnej, które prowadzą do osiągnięcia typowej dla osobnika dojrzałego struktury i czynności kości.

Proces kostnienia poszczególnych kości trwa od 6. tż. wewnątrzłonowego do około 25. rż. Punktem (jądrem) kostnienia nazywamy w kości miejsce, w którym osteoblasty wytwarzają pierwsze blaszki kostne. Prawie każda kość ma kilka punktów kostnienia i pojawiają się one kolejno, w okreś­lonym porządku. Kość wzrasta na długość dzięki przynasadowej chrząstce wzrostowej. W wyniku rozrostu tej chrząstki i rozplemu komórek chrzest­nych, a następnie odkładania się soli wapnia, kość wydłuża się. Przekształcenie się płytki chrzestnej w kość, czyli zrośnięcie trzonu z nasadą, jest równoznaczne z zakończeniem wzrastania kości na długość.

ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY 15

4)

5

o

■§8

-2 N m-

•2 3 2

SO i Q. O ° O

3<|t) ^k- ^ O

(Dm a.

-o ra

(/>

co

c o —

U) 0)

!§

0 nj

M o co _*

1*:

.*:

O —, ■t/> <D

■5.1

CO Q.

I

■o

'c

0)

'E ro

■o •o

xi O

I

3

5

_o 'S) •o -</> o

O)

3

s

'n) —. 5 |

XI (U

o a

O

Q -o

-o .

in tu ° ?

«.i x» w

ja>- Jg

O o.

•o

	<0	ro
	15	*
	o	o
Ol	•o	3
cia	koś	•O
	o w	O O)

CO

W

Ryc. 1.10. Morfogram odchyleń standardowych cech antropometrycznych niemowlęcia płci żeńskiej w wieku

6 miesięcy z achondroplazją (Instytut Matki i Dziecka).

Czas pojawiania się poszczególnych punktów kostnienia oraz zarastania chrząstek wzrostowych waha się w stosunkowo niewielkich granicach. Na podstawie zdjęć radiologicznych można określić stan zaawansowania w dojrzewaniu szkieletowym, tzw. wiek kostny. Najczęściej (ze względu na ochro­nę przed działaniem promieni jonizujących) wyko­nuje się rtg kośćca lewej dłoni i nadgarstka. Obraz ten porównuje się z wzorcami zawartymi w Atlasie radiologicznym rozwoju kośćca dłoni i nadgarstka dla dzieci od 0 do 18 lat, opracowanego w Polsce przez J. Kopczyńską-Sikorską. Oceny tej zwykle dokonuje lekarz radiolog.

3. Ocena wieku zębowego

Rozwój uzębienia zaczyna się u płodu pod koniec pierwszego mż. i trwa do końca drugiej dekady. Proces wyrzynania się zębów mlecznych (jest ich 20), czyli pierwsze ząbkowanie, odbywa się między 6. a 30. mż.; zębów stałych (32 sztuki) między 6. a 14. rż.; później około 18. rż. wyrzynają się zęby trzonowe trzecie, tzw. zęby mądrości.

Pierwsze ząbkowanie rozpoczyna się u większości niemowląt około 6. mż. (zakres 5-10 mż.) od wyrżnięcia dolnego siekacza przyśrodkowego. Mię­dzy 21. a 31. mż. u dziecka powinny się już pojawić wszystkie zęby mleczne (ryc. 1.11).

Jeśli chodzi o zęby stałe, najwcześniej wyrzyna się również siekacz dolny przyśrodkowy, po nim trzonowiec dolny pierwszy i górny pierwszy, na­stępnie siekacz górny przyśrodkowy i siekacze boczne. Po przerwie wyrzynają się pozostałe zęby. Zakres czasu wyrzynania się ich jest duży (nawet 3-5 lat).

Czas wyrzynania się poszczególnych zębów umo­żliwia określenie wieku zębowego. Ze względu na

dużą indywidualną zmienność owego czasu wiek ten nie stanowi dokładnego kryterium auksologicz-nego.

Ocena rozwoju motorycznego

Oceny rozwoju psychomotorycznego dzieci naj­młodszych, do 3. rż., dokonujemy na podstawie opisu zaobserwowanych ruchów i zachowań, w tym szczególnie rozwoju postawy i pionizacji ciała, ruchów lokomocyjnych, wokalizacji oraz mowy. Opracowano w tym celu wiele testów przesiewo­wych do użytku lekarzy pediatrów; punktem od­niesienia jest w nich typowy wiek, w którym więk­szość dzieci osiąga określony poziom rozwoju danej

6-12

6-16 15-24

10-19 21 -31

2) ®

i) (i

21	-31
10-	19
15	-24
7-	18
6-	11

0)061(0

OooQL

Ryc. 1.11. Zakres wieku wyrzynania się zębów mle­cznych (wiek dzieci w miesiącach).

16 PEDIATRIA

funkcji. W razie wątpliwości co do prawidłowości rozwoju psychomotorycznego należy przeprowa­dzić obiektywniejsze badania psychologiczne.

W profilaktycznych badaniach lekarskich prze­prowadzanych u dzieci w wieku przedszkolnym należy zwrócić uwagę (zapytać rodziców) o kilka spraw, a mianowicie, gdy dziecko ma:

• 4 lata — czy: sprawnie chodzi i biega, potrafi stać na jednej nodze; samo odpina guziki, samo­dzielnie je, potrafi samo włożyć spodnie, czapkę, buty; umie narysować dom, lalkę, zbudować jakąś budowlę z klocków; rozumie wypowiadane polece­nia słowne, spontanicznie wypowiada kilkuwyrazo-we zdania.

• 6 lat — czy potrafi: stać na jednej nodze przez 10 sekund, skakać na jednej nodze, chodzić stopa za stopą do przodu i do tyłu (ocena ogólnej sprawności ruchowej), oraz czy potrafi zapinać guziki, sznurować buty, prawidłowo trzymać i pro­wadzić ołówek, chwytać odbitą piłkę, rzucać piłką do celu z odległości około 1,5 m (ocena sprawności manualnej).

Dla obiektywnej oceny sprawności fizycznej dzie­cka w wieku przedszkolnym opracowano wiele testów mierzących poziom rozwoju różnych cech motorycznych: siły, szybkości, zwinności, gibkości, mocy i wytrzymałości. Posługują się nimi nauczy­ciele wychowania fizycznego.

Pojęcie wieku rozwojowego

Wiek kalendarzowy (metrykalny, chronologiczny) jest to czas, mierzony liczbą dni, miesięcy, lat, jaki upłynął od urodzenia do momentu badania dziec­ka. Ponieważ dzieci w tym samym wieku kalen­darzowym mogą znacznie różnić się pod względem zaawansowania we wzrastaniu i dojrzewaniu, wprowadzono pojęcie wieku rozwojowego.

Wiek rozwojowy jest miarą dojrzałości biologicz­nej organizmu. Wskazuje on na stopień zaawan­sowania w rozwoju niektórych cech lub funkcji organizmu. Informuje, w jakiej fazie drogi roz­wojowej znajduje się dziecko — jaki odcinek prze­było, a jaki pozostał do przebycia. Wiek rozwojowy jest miarą tej drogi — od startu (poczęcia) do mety (osiągnięcia pełnej dojrzałości biologicznej).

W celu określenia wieku rozwojowego posługuje­my się kilkoma kryteriami, w tym wymienionym już wcześniej kryterium wieku szkieletowego (kostne­go), wtórnych cech płciowych, zębowego oraz wie­ku morfologicznego. Dla oceny wieku morfologicz­nego wykorzystujemy pomiary wysokości i masy ciała oraz ich wzajemne proporcje; porównujemy ich wartości z przeciętnymi (np. średnią arytmetycz­ną) dla danej płci i wieku oraz określamy tzw. wiek wzrostowy i wiek wagowy. W razie zaburzeń w rozwoju, w ocenie wieku rozwojowego należy zastosować kilka kryteriów.

Wiek rozwojowy określamy w latach. Punktem odniesienia jest pewien „wzorzec", czyli typowy wiek, w którym większość zdrowych dzieci osiąga określony poziom rozwoju danej cechy lub funkcji. Określamy stopień opóźnienia lub przyśpieszenia w stosunku do tego „wzorca", a także wieku kalendarzowego dziecka.

Akceleracja rozwoju fizycznego

Akceleracja (przyśpieszenie) rozwoju fizycznego jest to proces międzypokoleniowych zmian polega­jących na:

• powiększaniu się wysokości ciała osób doros­łych w następujących po sobie pokoleniach;

• powiększaniu się wysokości ciała dzieci w ka­żdym wieku w stosunku do rówieśników we wcześ­niejszym roczniku;

• wcześniejszym dojrzewaniu płciowym i szyb­szym tempie wzrastania, np. na początku XX w. średni wiek pojawienia się menarche wynosił 15 lat, obecnie jest to poniżej 13 lat (przyśpieszenie około 0,3 roku na dekadę).

Utrzymywanie się wymienionych zmian z poko­lenia na pokolenie określa się jako trend sekularny (tendencja przemian).

Akcelerację rozwoju fizycznego stwierdzono po raz pierwszy na początku XIX w. w badaniach poborowych. Trudno ustalić od jak dawna istnieje. Cechuje ją zmienność nasilenia — zwalnia się w okresach kryzysowych (np. wojny) i nasila po ich zakończeniu. W niektórych wysoko rozwiniętych krajach akceleracja rozwoju fizycznego zanika. Obecnie uważa się, że przyczyny tego zjawiska są złożone; wiąże się je z:

• urbanizacją — zwiększenie liczby bodźców dla o.u.n.,

• migracją ludności — rozbicie izolacji genety­cznej;

• postępem cywilizacji, w tym z poprawą sytua­cji ekonomicznej (warunków bytowych, żywienia, higieny, opieki medycznej) oraz zwiększeniem sty­mulacji o.u.n.

Najczęstsze zaburzenia we wzrastaniu i dojrzewaniu

Otyłość

Otyłość {obesitas) — nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie — jest najczęstszym zaburzeniem w rozwoju fizycznym. W zależności od wieku i płci dotyczy 5-15% dzieci i młodzieży. Następstwem otyłości mogą być: zaburzenia rozwoju motorycz-nego, przeciążenie układu ruchu, zaburzenia roz­woju psychospołecznego (kompleksy, poczucie mniejszej wartości), ryzyko utrzymywania się oty-

łości w wieku dojrzałym (czterokrotnie większe niż u dzieci bez nadwagi) oraz przedwczesnego rozwoju miażdżycy.

W praktyce klinicznej wyróżnia się otyłość:

• prostą (pierwotną) — nadmiar tkanki tłusz­czowej jest skutkiem zachwiania równowagi między podażą energii a jej wydatkowaniem przez or­ganizm;

• wtórną — towarzyszy ona różnym zaburze­niom i zespołom chorobowym; nadmiar masy ciała jest skutkiem uszkodzenia układów regulujących pobieranie i wydatkowanie energii.

Kryteria otyłości

Najczęściej stosowane metody określania stopnia otyłości polegają na ocenie proporcji wysokości i masy ciała na podstawie:

• siatek centylowych — pozycja masy ciała przekracza o co najmniej 2 pasma centylowe pozy­cję wysokości ciała;

• siatek standardowych — różnica między wy­sokością i masą ciała przekracza dwa odchylenia standardowe;

• obliczania procentu należnej masy ciała w stosunku do aktualnej wysokości ciała; 115—120% traktowane jest jako nadwaga i otyłość;

• ilorazowych wskaźników wagowo-wzrosto-wych; np. wskaźnika Queteleta II — BMI (Body Mass Index):

masa ciała w kg (wysokość ciała w m)²

Bardziej obiektywnym kryterium otyłości może być pomiar stopnia otłuszczenia. Najczęściej w pra­ktyce stosuje się pomiar grubości fałdów skórno--tłuszczowych za pomocą fałdomierza (kalipera) o stałym nacisku (10 g/mm).

Leczenie otyłości u dzieci jest trudne, czasochłon­ne i mało skuteczne. Polega na zwiększeniu wydat­kowania nadmiaru energii (zmagazynowanej w or­ganizmie w postaci tkanki tłuszczowej) przez ogra­niczenie jej podaży w pokarmach (dieta ubogokalo-ryczna) i wzmożoną aktywność fizyczną.

Niskorosłość

Niskorosłość (hipostatura), czyli niedobór wysoko­ści ciała, rozpoznaje się u dzieci, których wysokość ciała zlokalizowana jest poniżej 10 centyla lub 1,5 odchylenia standardowego. Towarzyszy wielu cho­robom: chromosomowym (np. zespół Downa, Tur­nera); zaburzeniom hormonalnym (najczęściej so-matotropinowa niedoczynność przysadki); prze­wlekłym chorobom układu pokarmowego (np. ce­liakia), nerek (przewlekła niewydolność nerek).

Najczęstszą postacią jest prosty niedobór wyso­kości ciała {hipostatura simplex). Może być on uwarunkowany czynnikami genetycznymi — niski wzrost jednego lub obojga rodziców — niskoros-

2 Pediatria

ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY 17

łość konstytucjonalna. W wielu przypadkach nie udaje się ustalić przyczyny niskorosłości. Może towarzyszyć jej:

• wczesne wystąpienie pokwitania, małe tempo wzrastania w czasie skoku pokwitaniowego i wczes­ne zakończenie wzrastania;

• harmonijnie zwolnione tempo wzrastania i dojrzewania (szkieletowego, płciowego).

Niskorosłość może stwarzać poważne problemy u chłopców, zwłaszcza w drugiej dekadzie życia. Może być przyczyną zmniejszenia poczucia własnej wartości, nieakceptacji swego wyglądu (dysmor-fofobia).

Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju

Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju (NZOR)¹ wyodrębniono w celu określenia stanów opóźnienia rozwoju, w których:

• nie stwierdza się chorób organicznych (gene­tycznych, metabolicznych i układowych);

• pierwotną przyczynę upośledzenia rozwoju stanowią różnorodne nieprawidłowości w środowi­sku, w którym wychowuje się dziecko.

Kryteria diagnostyczne

1. Nieprawidłowe wzrastanie — masa, wysokość ciała i obwód głowy poniżej 3 centyla lub wyraźnie zmniejszenie się ich przyrostów.

2. Opóźnienie: rozwoju motorycznego i psycho­społecznego, dojrzewania szkieletowego i płciowe­go oraz współistnienie charakterystycznego za­chowania, np. u dzieci starszych zaburzenia łak­nienia i zachowań związanych z jedzeniem, zabu­rzenia snu, opóźniona lub zaburzona kontrola zwieraczy, opóźnienie rozwoju umysłowego, mo­wy; różnorodne postaci zaburzeń zachowania.

3. Zwiększenie przyrostów masy ciała i tempa rozwoju po hospitalizacji lub umieszczeniu dziecka w innym środowisku.

4. Istnienie różnorodnych nieprawidłowości w środowisku dziecka.

5. Wykluczenie organicznych przyczyn upośle­dzających rozwój dziecka.

Etiologia i patogeneza

Powszechnie uważa się, że pierwotnym czynnikiem etiologicznym w NZOR są nieprawidłowości w śro­dowisku psychospołecznym dziecka, w tym głównie interakcji matka — dziecko. Przyczyna zaburzeń tej interakcji tkwi w różnorodnych odchyleniach w rozwoju osobowości i zdrowiu psychicznym matki, np. depresja, lęk, niedojrzałość emocjonal-

¹ W piśmiennictwie w jęz. ang. oraz w praktyce pediatrycznej w wielu krajach najczęściej określa się ten zespół terminem failure to thrive. Używane są także inne określenia, m.in.: zaniedbania ze strony matki (maternal deprivation), karłowa­tość psychospołeczna (psychosocial dwarfism), reaktywne zabu­rzenia więzi (reactive attachement disorders).

Ig PEDIATRIA

na, upośledzenie umysłowe, koncentracja na włas­nych problemach itd.

Opóźnienie wzrastania spowodowane jest zabu­rzeniami czynności układu hormonalnego (nieregu-larność w wydzielaniu hormonu wzrostu i zmienna reaktywność na bodźce, obniżony poziom lub ak­tywność somatomedyny), a także przewlekłymi niedoborami pokarmowymi.

Leczenie jest długotrwałym procesem, w którym uczestniczy matka i dziecko. Obejmuje ono reali-mentację, terapię wychowawczą, stymulację roz­woju dziecka oraz terapię rodziny.

Inne zaburzenia wzrastania i dojrzewania

1. Nadmierna wysokość ciała — powyżej 97 centyla; najczęściej jest to cecha konstytucjonal-

na, lecz występuje także m.in. w zespole Marfana, nadnerczowo-płciowym. U dziewcząt może być przyczyną dysmorfofobii.

2. Przedwczesne dojrzewanie płciowe — wy­stąpienie rozwoju wtórnych cech płciowych u dziewcząt przed 8. rż., u chłopców przed 10. rż.

3. Opóźnione dojrzewanie płciowe — objawy pokwitania nie występują u dziewcząt przed 15. rż., u chłopców przed 17. rż.

4. Zaburzenia miesiączkowania, w tym: częstości występowania krwawienia, jego nasilenia i czasu trwania. Najpoważniejszym zaburzeniem są krwa­wienia młodocianych (nieregularne miesiączki z przedłużającymi się, niebolesnymi, obfitymi krwa­wieniami).

---