Standardy bioetyczne w prawie europejskim 342.7 kol żółta
Bioetyka dla lekarzy 61 kol zielona
Prawo medyczne 349 Med. Kol żółta
Powstanie projektu ustawy bioetycznej opracowanego przez komisję posła Gowina wywołało bardzo ożywioną dyskusję również na temat terapii medycznych stosowanych w okresie kończącego się życia.
Zagadnienia te są niezwykle ważne i aktualne we współczesnej medycynie, dysponującej ogromnymi możliwościami przedłużania życia i niezliczonymi propozycjami terapii, które z większym lub mniejszym prawdopodobieństwem mogą dawać szanse na wyleczenie albo na zmniejszenie uciążliwych objawów w każdym etapie choroby. Zanim rozpoczęła się wielka dyskusja ogólnokrajowa, Centrum Ekologii Człowieka i Bioetyki UKSW zajęło się jednym z problemów związanych z "Granicami terapii medycznych" - próbą zdefiniowania terapii uporczywej. Działając na zasadzie konsensusu w dużym zespole doświadczonych lekarzy i etyków grupa (nazwana Grupą Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia) opracowała krótką definicję oraz komentarz będący przede wszystkim podsumowaniem obecnego stanu przepisów. Sądziliśmy, że takie doprecyzowanie powszechnie używanego terminu ułatwi zastosowanie go w praktyce i może być dobrym początkiem dyskusji. Kiedy jednak wypracowana przez Grupę definicja pojawiła się w projekcie ustawy, dyskusja nabrała zupełnie nowego wymiaru i włączyło się do niej również Polskie Towarzystwo Bioetyczne. W najbliższych numerach "Gazety Lekarskiej" przedstawimy w skrócie wypowiedzi w ramach dyskusji prowadzonej przez PTB. Zaczniemy od trochę skróconego tekstu omawiającego pracę Grupy Roboczej, aby zachować chronologię. Ten tekst był jednym z dwóch otwierających dyskusję PTB. Drugi zamieścimy w następnym numerze.
Definicja
Uporczywa terapia jest to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta.
Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta.
Komentarz
Termin "uporczywa terapia" jest używany w Kodeksie Etyki Lekarskiej (art. 32) i w licznych dokumentach dotyczących zagadnień związanych z umieraniem. Dokumenty te nie czynią ścisłego rozróżnienia pomiędzy różnymi określeniami podobnej sytuacji terapeutycznej. Używa się więc również terminów terapia "nieproporcjonalna", "nadmierna", "zbyteczna", "daremna" i podobnych.
Termin "uporczywa terapia" nie jest używany w obowiązujących w Polsce przepisach prawnych. Uznanie terapii za "uporczywą" nie oznacza więc obowiązku odstąpienia od niej ani nie zwalnia od innych obowiązków określonych prawem. Jednak ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 4 wskazuje, że wykonywanie zawodu musi być zgodne z zasadami etyki zawodowej. Wobec tego przepis art. 32 KEL należy uwzględniać przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Jest to jeden z niewielu przepisów, które określają autonomię lekarzy. W aspekcie oceny etycznej postępowania zwalnia on lekarzy z obowiązku stosowania terapii uporczywej i środków nadzwyczajnych w stanach terminalnych oraz podkreśla, że decyzja w tej sprawie należy do lekarza i powinna zależeć od oceny szans leczniczych.
Taki stan przepisów wskazuje, że decyzje dotyczące uporczywej terapii, jak wiele decyzji medycznych, należy oprzeć na ogólnie obowiązujących zasadach. Opracowanie definicji uporczywej terapii jest krokiem w kierunku bardziej szczegółowego określenia, na czym "uporczywa" terapia polega i może być punktem wyjścia do określania zaleceń, wytycznych czy standardów postępowania w takich sytuacjach, a także podstawą do wprowadzania regulacji prawnych.
Definicja zaproponowana przez Grupę Roboczą ogranicza zastosowanie terminu "uporczywa" do okresu "umierania" osoby "nieuleczalnie chorej". Jako "umieranie" należy rozumieć terminalny okres choroby, w którym stan chorego ciągle pogarsza się, co nieuchronnie prowadzi do śmierci w krótkim i dającym się przewidzieć terminie. Za osobę "nieuleczalnie" chorą uważa się pacjenta, u którego wyczerpano możliwości terapii dającej realne szanse wyleczenia lub zahamowania postępu choroby, albo taka terapia nie istnieje.
Chociaż znacznie bardziej precyzyjna niż sam termin "uporczywa terapia", definicja pozostawia sporo wątpliwości i niejasności, które nadal w konkretnych sytuacjach muszą być rozstrzygane przez leczonych i leczących. Zwraca uwagę ograniczenie czasu, do którego "uporczywa terapia" może się odnosić. Przyjmując takie ograniczenie unika się bardzo trudnych dyskusji o możliwym przyspieszaniu śmierci. Stwierdzenie, że osoba nieuleczalnie chora jest w okresie "umierania" wskazuje, że zabiegi podtrzymujące życie jedynie przedłużałyby umieranie.
Zarówno po stronie pacjentów, jak i po stronie świadczeniodawców istnieją ważne powody, dla których terapii uporczywej nie należy stosować. Jednak w obliczu trudnych problemów etycznych z bardzo ogólnie i niejednoznacznie określonymi zasadami postępowania, jak ma to miejsce w przypadku terapii uporczywej, zachowanie polegające na unikaniu dyskusji i niepodejmowaniu decyzji jest bardzo częste i racjonalne. Prawdopodobieństwo problemów, zarzutów i roszczeń z powodu kontynuowania terapii jest nieporównanie mniejsze niż z powodu odmowy lub zaprzestania.
W każdej sytuacji medycznej uczestniczą przynajmniej pacjent i leczący. Każdy z uczestników ma prawa i obowiązki. W przypadku decyzji o niepodejmowaniu lub zaprzestaniu terapii uporczywej szczególne znaczenie będzie miała autonomia uczestników i wynikające z niej prawa. Zaniedbywanie praw, narzucanie woli i obowiązków będą powodem nieporozumień, zarzutów, roszczeń i unikania problemu.
Zastosowanie definicji terapii uporczywej w praktyce składa się z dwóch etapów. Pierwszym jest decyzja o uznaniu terapii za uporczywą, która należy do lekarza lub zespołu leczącego. Przyjęta definicja terapii uporczywej może ułatwić podjęcie takiej decyzji. Jeżeli to możliwe, należy korzystać z istniejących wskazówek, wytycznych i standardów w celu stwierdzenia spełnienia wymienionych w definicji kryteriów i podejmować decyzję zespołowo. Drugim etapem jest podjęcie decyzji o odstąpieniu od stosowania terapii uznanej za uporczywą.
Art. 32 i 34 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowią, że każde działanie diagnostyczne i lecznicze wymaga zgody pacjenta, co oznacza również, że wyrażony przez pacjenta brak zgody (niezgoda, sprzeciw) na jakiekolwiek elementy leczenia lub leczenie w ogóle, skutkuje dla lekarza obowiązkiem niewykonywania tego leczenia. Obowiązek ten nie jest uzależniony od oceny wartości i celowości terapii przez lekarza, terapia nie musi być uznana przez lekarzy za niecelową, bezwartościową lub uporczywą, aby pacjent mógł jej odmówić. Art. 33 i 35 ustawy wskazują, że decyzja o zastosowaniu albo niezastosowaniu określonej terapii należy jednak do lekarza wówczas, gdy istnieje konieczność niezwłocznego działania, wola chorego (lub jego przedstawiciela) jest nieznana i nie ma możliwości uzyskania zgody bez opóźnienia niezbędnych działań leczniczych.
W praktyce medycznej zdarzają się na co dzień sytuacje, w których odstępuje się od leczenia bez rozstrzygania o jego "uporczywości". Jeżeli pacjent lub jego przedstawiciel zechce skorzystać z prawa do odmowy leczenia, może zdecydować o rezygnacji z każdej formy terapii i uznawanie terapii za uporczywą nie jest konieczne. Lekarze uznają wiele terapii za niecelowe lub bezwartościowe w konkretnej sytuacji, nie informują o nich pacjentów i nie zalecają ich. Uznanie terapii za uporczywą, a więc w sposób szczególny niecelową, może stanowić dodatkowy argument, jeżeli sprawa określonej terapii jest omawiana. Ułatwia to pacjentowi podjęcie decyzji oraz zachowanie pełnego porozumienia i współpracy, co jest ważne, jeżeli mimo odmowy zgody na określone procedury leczenie lub opieka są kontynuowane. Leczący mają znacznie większe kompetencje do oceny sytuacji pacjenta i wartości metod leczniczych, a leczeni polegają na tych ocenach. Niewłaściwe więc byłoby przerzucanie wszystkich decyzji w sprawie terapii uporczywej na pacjentów.
Art. 38 i 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty określają prawa leczących do odmowy zastosowania terapii. O ile pacjent nie ma obowiązku uzasadnić odmowy leczenia, to lekarze muszą odmowę uzasadnić i wskazać pacjentowi, gdzie mógłby uzyskać pomoc lub przynajmniej opinię innego lekarza. Na możliwość odmowy zastosowania terapii w przypadku lekarzy mają wpływ także obowiązki wynikające z zatrudnienia.
Niezależnie od przyjętych podstaw do odstąpienia od terapii (brak zgody pacjenta, niecelowość i bezzasadność terapii, uporczywość terapii) należy zawsze dążyć do uzgodnienia stanowisk pacjenta i lekarza poprzez przekazanie pełnej informacji o chorobie i o możliwościach leczenia, ewentualnie zasięgnięcie opinii innych lekarzy, dostosowanie sposobu postępowania do oczekiwań i do możliwości. Jeżeli uzgodnienie okaże się niemożliwe, należy jasno określić na czym polega różnica i jakie są możliwe sposoby postępowania. Decyzja pacjenta o odstąpieniu od terapii może być kwestionowana tylko w wyjątkowych okolicznościach (przede wszystkim w stanach ograniczających zdolność do podejmowania decyzji). Decyzja lekarza o odstąpieniu od terapii, której domaga się pacjent, wymaga uzasadnienia, które powinno być odnotowane w dokumentacji medycznej i powinna, o ile to możliwe, być podejmowana zespołowo, po zasięgnięciu konsultacji prawnej i etycznej.
Chociaż ani prawo, ani Kodeks Etyki Lekarskiej nie nakładają obowiązku niestosowania terapii uporczywej, zgodnie z definicją nie jest ona działaniem służącym dobru chorego w określonych definicją warunkach. Lekarze mający do czynienia z chorym umierającym powinni szczególnie zwracać uwagę na to, by nie prowadzić terapii bezskutecznej, bezwartościowej (art. 57 Kodeksu) lub uporczywej.
Powyższy komentarz odnosi się do obecnie obowiązującego stanu przepisów. Pozostawiają one w sprawie terapii uporczywej wiele niejasności i powodują, iż rzadko używa się tego terminu. Częściej leczący ograniczają zakres świadczeń w terminalnym okresie chorób na podstawie oceny przydatności medycznej. Dyskusję podejmuje się wówczas, gdy pacjent żąda zastosowania albo zaprzestania określonej terapii. Postępowanie takie jest niezadowalające, ponieważ w wielu sytuacjach podejmowane decyzje nie są ujawniane pacjentom, a jednocześnie stosuje się w mniej lub bardziej ograniczonym zakresie leczenie, które poza poczuciem "bycia leczonym" nie może dać pacjentowi korzyści.
Powody do zmiany obecnej sytuacji wynikają z istotnych interesów pacjentów. Najważniejsze jest przestrzeganie i ochrona autonomii, wyrażającej się w omawianej sytuacji w prawie do odmowy leczenia oraz w prawie do rzetelnej informacji o stanie zdrowia i o możliwych sposobach leczenia. Należy tu również prawo do umierania w godnych warunkach, które może być realizowane tylko wówczas, gdy chory posiada wystarczające informacje o swojej sytuacji i może samodzielnie decydować o miejscu, warunkach i zakresie prowadzonej terapii. Również w interesie pacjentów jest niewdrażanie i niekontynuowanie uporczywej terapii przez leczących, ponieważ z definicji przeznaczane na nią środki pacjentów są wydawane niepotrzebnie, nie poprawiają sytuacji leczonych, a pogarszają sytuację licznych potrzebujących, gdyż terapie stosowane u schyłku życia są zwykle bardzo kosztowne.
O "terapii uporczywej" powinno się mówić zarówno w kontekście codziennych decyzji terapeutycznych, jak i w kontekście proponowanych zmian w przepisach prawa. Regulacje bardziej jednoznaczne niż obecnie obowiązujące powinny ułatwić pacjentom korzystanie z przysługujących im praw, zwłaszcza z prawa do autonomii i godnego umierania oraz jednocześnie umożliwić leczącym zachowanie autonomii i dostarczyć dokładniej określonych zasad postępowania. Muszą też uwzględniać zasadę, że właściwe postępowanie także w przypadku chorych umierających powinno być wynikiem równowagi pomiędzy prawami i obowiązkami leczonych i leczących. Brak takiej równowagi spowoduje brak zaufania, unikanie dyskusji oraz decyzji o zaniechaniu terapii uporczywych i w efekcie będzie szkodliwy dla pacjentów.
Romuald Krajewski http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2009/n200903/n20090314
Jak długo?
Ciężka choroba, a zwłaszcza perspektywa zbliżającej się śmierci, są szczególnymi sytuacjami, w których człowiek chory i jego rodzina szukają pomocy w licznych osiągnięciach współczesnej medycyny. Można dziś bowiem przez długi czas sztucznie podtrzymywać chorego przy życiu dzięki aparaturze medycznej regulującej jego oddech, pracę nerek, itp. W związku z tymi nowymi możliwościami w świecie medycyny rodzą się problemy natury moralnej. Rodzina, do końca mając nadzieję na poprawę sytuacji zdrowotnej, pragnie, by jak najdłużej roztaczano opiekę medyczną nad ich krewnym. Pracownicy służby zdrowia szukają odpowiedzi na pytanie: jak długo należy podtrzymywać w sposób sztuczny życie pacjenta. Odpowied� jest tym bardziej istotna, kiedy leczenie staje się bardzo kosztowne, na aparaturę czekają inni chorzy i nie ma dostatecznej pewności co do powrotu do zdrowia pacjenta.
Środki proporcjonalne
W celu próby podania odpowiedzi na postawione pytanie należy w stosowaniu zabiegów medycznych wprowadzić należy rozróżnienie między środkami "proporcjonalnymi", a środkami "nieproporcjonalnymi". Na podstawie tych rozróżnień można sformułować zasadę moralną, której najogólniejszy kształt jest następujący: pracownicy służby zdrowia są zobowiązani do zastosowania wszystkich zabiegów Ťproporcjonalnychť. Nie zachodzi natomiast obowiązek odwołania się do zabiegów Ťnieproporcjonalnychť. W zależności od sytuacji chorego można uznać za zwyczajne te zabiegi, w których zachodzi relacja odpowiedniej proporcji między zastosowanymi środkami i osiągniętym celem. Właściwe rozróżnienie pomiędzy poszczególnymi środkami dokonuje się wówczas, gdy rodzaj zastosowanej terapii, stopień jej trudności i związanych z nią niebezpieczeństw, konieczne dawki oraz możliwość zastosowania zestawi się ze spodziewanymi rezultatami, uwzględniając stan chorego, jak również jego siły psychofizyczne.
Obowiązek troski o życie
Obowiązek stosowania proporcjonalnych środków terapeutycznych wynika z podstawowej powinności jaką jest troska o zdrowie i życie, które jest niezbywalnym dobrem człowieka. Obowiązek ten spoczywa zarówno na człowieku chorym i oznacza poddanie się leczeniu, jak i na pracownikach służby zdrowia, którzy są zobowiązani do troski o życie pacjenta. Obowiązek stosowania środków proporcjonalnych istnieje także wówczas, gdy nie ma możliwości przywrócenia zdrowia choremu. Karta Pracowników Służby Zdrowia (1995) mówi: "Pracownik służby zdrowia, gdy zachodzi niemożliwość wyleczenia, nigdy nie może odmówić opieki".
Intensywna czy uporczywa?
Niekiedy służba medyczna stoi przed koniecznością zastosowania nadzwyczajnych środków. Te nadzwyczajne środki zachowania życia obejmują wszystkie leki, sposoby leczenia i operacje, których nie można uzyskać bez szczególnie dużych kosztów, bólu pacjenta lub innych niedogodności, a które w przypadku zastosowania nie dają uzasadnionej nadziei, że przyniosą oczekiwane rezultaty. Określenie to ma odniesienie do pojęcia tzw. intensywnej terapii w celu ratowania życia chorego. Obok tego występuje w medycynie określenie uporczywa terapia. Zmiana przymiotnika określającego terapię ma tutaj istotne znaczenie. O ile intensywny oznacza mający silne natężenie, o tyle przymiotnik uporczywy wskazując na wyraz upór oznacza uporczywe (czyli trwające ciągle, nieprzerwanie) obstawanie przy swoim, nieustępliwość; zaciętość, zawziętość. Określenie intensywna terapia oznacza działania podtrzymujące, zaś uporczywa terapia wskazuje na działanie przedłużające życie za cenę dodatkowych cierpień fizycznych i psychicznych chorego, w sytuacji, gdy nie ma już nadziei na uniknięcie śmierci. Uporczywe obstawanie przy działaniach przedłużających życie za wszelką cenę jest określane także wyrażeniami dosadniejszymi, takim jak zaciekłość lub zajadłość terapeutyczna.
W uporczywej terapii można dopatrywać się chęci zapanowania nad śmiercią człowieka. Śmierć w tej sytuacji pojmowana jest tylko na płaszczy�nie technicznej, stanowi konkretną formę "technicyzacji" medycyny. Natomiast zrezygnowanie z uporczywej terapii stanowi akceptację ludzkiej kondycji, w którą wpisuje się śmierć jako nieunikniony fakt życia człowieka. Umożliwia się w ten sposób człowiekowi po prostu godne umieranie.
Czy to nie eutanazja?
Uporczywa terapia zatem - jak sama nazwa wskazuje - nie należy do zwykłych sposobów i metod leczenia. Jej stosowanie nie narzuca się jako obowiązek lekarza - szczególnie wtedy, gdy stosowanie jej staje się dla pacjenta wielką udręką. Przedłużanie tej terapii przestaje mieć sens, gdy ustaje nadzieja na poprawę zdrowia chorego, a same zabiegi służą tylko przedłużaniu procesu umierania. W takiej sytuacji lekarz może zaprzestać jej stosowania. Warto zauważyć, że rezygnację z uporczywej terapii, gdzie zabiegi medyczne przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, nie można nigdy nazwać eutanazją. "W takich sytuacjach, stwierdza Jan Paweł II w encyklice Evangelium vitae, gdy śmierć jest bliska i nieuchronna, można w zgodzie z sumieniem zrezygnować z zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużanie życia" (EV 65). W takiej sytuacji lekarz zaprzestając działań reanimacyjnych nie dopuszcza się zabójstwa. To nie lekarz powoduje śmierć, ale jest ona wpisana w naturalny stan organizmu chorego, którego lekarz nie potrafi zmienić. Rezygnacja z uporczywej terapii umożliwia tylko zakończenie procesu przebiegającego niezależnie od lekarza. Gdy zatem stan chorego nie rokuje nadziei na poprawę, lekarz ma moralne prawo nie stosować intensywnej terapii ani reanimacji, ale pozwolić pacjentowi spokojnie umrzeć. Potwierdza to Deklaracja o eutanazji Kongregacji Nauki Wiary Iura et bona (1980): "Wolno przerwać użycie takich środków, ilekroć nie osiąga się spodziewanych skutków".
Kto ma decydować?
Omawiając zagadnienie uporczywej terapii nie można pominąć pytania, kto powinien podejmować decyzje odnośnie korzystania lub nie z środków nieproporcjonalnych? Odpowied� na to pytanie wpisuje się w zasadę słuszności autonomii pacjenta, której istotnym elementem jest jego zgoda (lub zgoda domniemana). Wolę chorego powinni uwzględnić zarówno lekarze, jak i rodzina. Lekarzowi wolno działać tylko wtedy, gdy pacjent upoważni go bezpośrednio lub pośrednio oraz rodzina w sytuacji nieświadomości pacjenta. Zależność od woli pacjenta decyzji lekarza odnośnie do środków nieproporcjonalnych akcentuje dokument Papieskiej Rady Cor Unum pt Aspekty etyczne w sytuacji ludzi ciężko chorych i umierających (1981): "Lekarz winien podporządkować się woli chorego, gdy ten nie zgadza się na stosowanie uporczywej terapii". Stawiając wolę i dobro pacjenta na pierwszym miejscu, Katechizm Kościoła Katolickiego ukazuje znaczna rolę osób uprawnionych (najczęściej są nimi członkowie rodziny) w decyzjach o rezygnacji z uporczywej terapii: "Decyzje powinny być podjęte przez pacjenta, jeśli ma do tego kompetencje i jest do tego zdolny; w przeciwnym razie - przez osoby uprawnione, zawsze z poszanowaniem rozumnej woli i słusznych interesów pacjenta" (KKK 2278).
Oczywiście naturalnym skutkiem rezygnacji z uporczywej terapii jest śmierć pacjenta. Rezygnacja ta może mieć dwie formy: nierozpoczynanie terapii przy pomocy środków nieproporcjonalnych lub przerwanie już trwającej terapii. Z punktu widzenia moralnego nie ma różnicy między niepodjęciem terapii za pomocą środków nieproporcjonalnych, a przerwaniem tejże terapii. Jednak z punktu widzenia psychologicznego, dla lekarza trudniejsza jest decyzja o przerwaniu już trwającej terapii. Należy podkreślić, iż także w tym przypadku śmierć jest spowodowana przez chorobę. Śmierć jest niejako wpisana w stan organizmu chorego.
Wspomniany dokument Papieskiej Rady Cor Unum naucza, że istnieje zawsze obowiązek stosowania środków tzw. minimalnych, a więc tych, które są przeznaczone normalnie i w zwykłych warunkach do podtrzymywania życia. Wśród środków minimalnych dokument wymienia na pierwszym miejscu odżywianie. W związku z odżywianiem rodzi się dodatkowo pytanie o to, czy istnieje moralny obowiązek podawania pożywienia i napoju w sposób sztuczny (medycznie wspomagany)? W oficjalnym nauczaniu Kościoła jest to zagadnienie nowe. Kościół naucza, że poza wyjątkowymi sytuacjami, w których odżywianie medycznie wspomagane jest �ródłem dodatkowych cierpień (przede wszystkim w fazie bezpośrednio poprzedzającej śmierć), ten typ opieki jest moralnie konieczny. W podobny sposób wypowiada się Karta Pracowników Służby Zdrowia: "Pokarm i napój, podawane także sztucznie, należą do normalnych zabiegów zawsze należnych choremu, jeśli nie są ciężarem dla niego; ich odmówienie może oznaczać prawdziwą i właściwą eutanazję".
Obecność przy umierającym
Ogólnie można powiedzieć, iż w miarę zbliżania się śmierci coraz mniej medycznych środków pozostaje środkami proporcjonalnymi. Na ostatnim etapie życia podstawowym środkiem proporcjonalnym staje się towarzyszenie, a w nim na pierwszym miejscu obecność przy umierającym. Pracownicy służby zdrowia nie powinni czuć się bezsilni wobec śmierci. W czasie ostatnich dni życia tracą znaczenie techniczne aspekty leczenia, ich miejsce zajmuje ciągła obecność przy chorym i psychiczne i duchowe wspieranie go.
Z ks. kard. Javierem Lozano Barragánem, przewodniczącym Papieskiej Rady ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, rozmawia Jolanta Tomczak
Podczas ostatniego Światowego Dnia Chorego, poświęconego nieuleczalnie i terminalnie chorym, Ksiądz Kardynał sygnalizował, że podstawowe problemy tych osób w wielu krajach świata to opieka paliatywna, a także uporczywa terapia i groźba eutanazji. Również w Polsce w ostatnich dniach widzimy to bardzo wyraźnie. Młody człowiek z Jastrzębia, Janusz Świtaj, sparaliżowany od kilkunastu lat, z niewydolnością oddechową, złożył do sądu wniosek o odłączenie go od respiratora. Chciałby, aby zrezygnowano wobec niego z uporczywej terapii, która w jego przekonaniu jest stosowana. Natomiast w wielu przekazach medialnych jego wystąpienie zaklasyfikowano jako "pierwszy w Polsce wniosek o eutanazję". Natychmiast rozpoczęły się próby upolitycznienia i upraszczania tego problemu, przejawiające się m.in. w publikacji sondaży, w których pytano Polaków, czy popierają eutanazję. Księże Kardynale, czy prowadzenie dyskusji w taki sposób pomoże w rzetelnej analizie i ocenie tej sytuacji?
- Przede wszystkim musimy wyjaśnić, że czasami manipuluje się politycznie tego typu problemami, tak jak to było w ubiegłym roku we Włoszech w przypadku Piergiorgia Welby�ego [61-letniemu całkowicie sparaliżowanemu mężczyźnie, który przez kilkadziesiąt lat chorował na postępujący zanik mięśni, anestezjolog podał na jego prośbę - ale wbrew decyzji sądu - środek nasenny, następnie odłączył respirator - przyp. J.T.]. Żeby zatem mówić precyzyjnie, mieć kryterium, które pozwoli to wszystko dogłębnie wyjaśnić, trzeba stanąć zupełnie poza polityką, na płaszczyźnie neutralnej, i rozważać przypadek szczegółowy w odniesieniu do podstawowych pytań: czy wolno chorego odłączyć od respiratora, czy też nie. W przeciwnym bowiem razie, biorąc pod uwagę, że jest to temat bardzo na czasie i sam w sobie rozpala ludzkie umysły, będziemy - niezależnie od tego, czy zajmujemy pozycję na "tak", czy na "nie" - reagować emocjonalnie. Tymczasem gwałtowne uczucia zaciemniają umysł i nie możemy wówczas ustalić kryteriów właściwego postępowania w danym przypadku.
Jaka jest różnica pomiędzy opieką paliatywną, uporczywą terapią a eutanazją?
- Eutanazja to jest szeroko zakrojone działanie, które zmierza do tego, żeby uśmierzyć ból człowieka chorego - przy jednoczesnym założeniu śmierci tego człowieka. A więc są trzy czynniki: terminalnie chory, procedury medyczne (lub rezygnacja z nich) i śmierć.
Uporczywa terapia jest każdym zabiegiem medycznym, który jest nieproporcjonalny i niepotrzebny, żeby wyleczyć chorego w obliczu jego nieodległej śmierci i który nie zmierza do niczego innego, jak tylko do przedłużenia bardzo bolesnej agonii. W wyniku uporczywej terapii życie chorego zostaje na jakiś czas przedłużone za cenę kolejnych ogromnych cierpień. Nie przeprowadzając uporczywej terapii, pozwala się umrzeć temu choremu w spokoju. Przy czym uporczywa terapia znajduje się na pograniczu medycyny paliatywnej. Opieka paliatywna zmierza do zmniejszenia bólu, ale nie do wyleczenia człowieka. Kiedy wszystkie zabiegi w opiece paliatywnej służą tylko temu, żeby przedłużać agonię - wtedy trzeba to zakwalifikować jako uporczywą terapię. Dlatego powinniśmy bardzo wyraźnie definiować takie pojęcia, jak eutanazja, uporczywa terapia i opieka paliatywna.
Powtarzam: eutanazja polega na uśmierceniu pacjenta. Uporczywa terapia nie jest niczym innym jak przedłużaniem bolesnej agonii, która później kończy się śmiercią. Opieka paliatywna pozwala zaś złagodzić ból. A zatem, aby rozważyć konkretny przypadek tego chorego, który prosi, żeby zaprzestać terapii, trzeba przede wszystkim zwrócić się do lekarzy, którzy się nim opiekują, żeby określili, w jakim stopniu ich przedsięwzięcia medyczne podtrzymują życie, są konieczne bądź też uporczywe. Po drugie, trzeba ustalić, czy określone procedury medyczne łagodzą ból chorego, pomagają mu, leczą go - czy też nie. Czy mieszczą się w obrębie opieki paliatywnej, a może są nieproporcjonalne - co odnosi się do sytuacji, gdy zagraża śmierć, której nie da się uniknąć przy zastosowaniu dostępnych środków. Lekarze muszą się wtedy wypowiedzieć, czy podejmowane leczenie jest sensowne. Jeśli lekarz będzie się upierał, że zabiegi są konieczne - wtedy mielibyśmy do czynienia z uporczywą terapią. Jeśli lekarz mówi, że leczenie w ogóle nie ma sensu - wtedy zbliża się do granicy eutanazji. Ale trzeba zaznaczyć, że takie czynności jak podawanie pożywienia i wody nie należą do obszaru eutanazji ani uporczywej terapii. Jeśli one tu się nie mieszczą, to tym bardziej oddychanie! Ani podawanie pożywienia i wody, ani oddychanie nie stanowią więc same w sobie uporczywej terapii. Jednak gdy dokonuje się to za pomocą aparatury, przy której zastosowaniu chory mimo wszystko odczuwa wielki ból, zaś gdyby tę aparaturę odłączono, zmarłby - to można by to mimo wszystko zakwalifikować jako uporczywą terapię. Granica jest tu bardzo trudna do uchwycenia.
Ale chory może odmówić leczenia?
- To pytanie łączy przypadek Piergiorgio Welby�ego z przypadkiem chorego z Polski. Czy pacjent może odrzucić pewne działania medyczne? Jeśli zabieg medyczny jest uporczywą terapią, pacjent ma prawo go odrzucić. Jeśli natomiast pomaga, daje nadzieję na wyleczenie, wtedy pacjent nie może go odrzucić, ponieważ staje wtedy w opozycji do piątego przykazania: "Nie zabijaj!".
W odniesieniu do samej medycyny paliatywnej można powiedzieć, że jej celem jest umożliwienie pacjentowi tego, aby mógł przeżyć w sposób najbardziej godny moment swojej śmierci, moment odejścia z tego świata - tak żeby to mógł uczynić w sposób jak najbardziej świadomy, wiedząc, że to jest najważniejszy moment jego życia. Czasem ból jest tak wielki, że pacjent nie może uczynić w sposób świadomy przejścia z tego świata do innego. Ten ból przeszkadza. Wtedy można stosować środki łagodzące ból.
Chciałbym zaznaczyć, że opieka paliatywna bynajmniej nie odnosi się tylko do płaszczyzny fizycznej. Takie działania są oczywiście bardzo ważne, ale trzeba też dostrzec inną płaszczyznę: uczuciową, wewnętrzną. Możemy także mówić o wymiarze rodzinnym, społecznym - o towarzyszeniu terminalnie choremu, umierającemu przez osoby, które są blisko chorego i pomagają mu w tym najtrudniejszym momencie jego życia. Wreszcie w sposób specjalny należałoby powiedzieć o tym, że obok tych wszystkich działań medycznych potrzebna jest również opieka duchowa. Dla ludzi wierzących, katolików, największe znaczenie mają sakramenty święte. Wiatyk to coś więcej niż opieka paliatywna, to maksimum.
W swoim wniosku do sądu pan Świtaj pisze, że chce zostać odłączony od respiratora, gdy umrze jedno z jego rodziców, gdyż - jak uzasadnia - drugie nie poradzi sobie z opieką. Skarży się też, że władze nie odpowiadają na jego listy, że zamiast zwiększyć, zmniejszono mu pakiet świadczeń pielęgnacyjnych. Kto poza rodziną jest odpowiedzialny za tego chorego? Czy ta sytuacja nie jest owocem naszej społecznej obojętności? Czy to nie jest problem całego Narodu?
- A czy to nie jest też problem Kościoła? Być może brakuje opieki ze strony Kościoła, może ten człowiek czuje się w tym wszystkim sam, opuszczony. Gdzie są księża, gdzie są siostry zakonne, gdzie są wolontariusze? Gdzie jesteśmy jako wspólnota Kościoła? Rozumiem, że istniejący system ochrony zdrowia ma wiele luk i nie jest w stanie zaradzić wszystkim potrzebom pacjentów ani za wszystko zapłacić. Musimy jako chrześcijanie odkryć na nowo Ewangelię i zaproszenie Chrystusa: "Byłem chory, a przyszliście do mnie" - a więc byliście ze mną, odwiedziliście mnie. Ten konkretny przypadek to zatem apel do współbraci katolików, aby znaleźć możliwości, czas i być przy tym młodym mężczyźnie. A także po prostu otoczyć go modlitwą. Macie wielu świętych w Polsce, można śmiało polecać tego chorego ich wstawiennictwu.
Dziękuję za rozmowę.
Z włoskiego tłumaczył ks. Dariusz Giers. http://www.naszdziennik.pl/index.php?dat=20070226&typ=po&id=po31.txt
Ks. Andrzej Muszala
Eutanazja czy uporczywa terapia?
Społeczeństwo jest po to, by bronić życia swych członków. Społeczeństwo, które zabija pewne kategorie obywateli, zaprzecza swej racji istnienia.
Ryszard Fenigsen
Współczesna medycyna wydłużyła nie tylko przeciętny czas ludzkiego życia, lecz także umierania. Lekarze i rodzina coraz częściej stają wobec dylematu, czy dana forma leczenia i podtrzymywania przy życiu danej osoby służy jeszcze jej dobru, czy też jest formą tzw. uporczywej terapii, przedłużającej niepotrzebnie cierpienie i niepozwalającej na spokojne przejście z tego świata do wieczności. I czy - idąc nieco dalej tym tokiem myślowym - nie powinno się zezwolić w niektórych przypadkach na skrócenie życia człowieka umierającego przez zastosowanie jakiejś formy eutanazji?
Zrezygnować z leczenia
Uporczywa terapia to - mówiąc skrótowo - terapia nieuzasadniona, która nie służy ogólnie pojętemu dobru pacjenta, lecz sztucznie przedłuża proces jego nieuchronnego umierania. Powiększa przez to cierpienia, nie przynosząc pożądanego efektu. Co więcej, często jest wyrazem negacji naturalnego charakteru śmierci oraz próbą oszukania pacjenta w stanie terminalnym oraz jego rodziny przez uciekanie się do interwencji leczniczych i tak z góry skazanych na niepowodzenie. Człowiek nie ma obowiązku poddania się takiej "terapii", a lekarz nie jest zobowiązany do jej stosowania. Jak bowiem mówi instrukcja Kongregacji Nauki Wiary z 1980 r. Iura et bona: Gdy zagraża śmierć, której w żaden sposób nie da się uniknąć przez zastosowanie dostępnych środków, wolno w sumieniu podjąć zamiar zrezygnowania z leczenia, które może przynieść tylko niepewne i bolesne przedłużenie życia, nie przerywając jednak zwykłej opieki, jaka w podobnych wypadkach należy się choremu. Nie stanowi to powodu, dla którego lekarz mógłby odczuwać niepokój, jakoby odmówił pomocy komuś znajdującemu się w niebezpieczeństwie.
Przekładając powyższą zasadę na szczegółowe przypadki, należy stwierdzić, że w stanie agonalnym i przedagonalnym lekarz winien odstąpić od takich czynności, jak: transport chorego do szpitala (w sytuacji kiedy znacznie nasili on cierpienie i z dużym prawdopodobieństwem może spowodować zgon pacjenta), chemioterapia (gdy okazuje się nieskuteczna, pogarsza stan chorego i nasila jego cierpienie z powodu przykrych objawów ubocznych), nazbyt ryzykowne zabiegi operacyjne, uporczywe wykonywanie upustów płynów z jam ciała w krańcowym stadium choroby nowotworowej, zabiegi endoskopowe, naczyniowe (np. udrażnianie naczyń wieńcowych serca w niektórych ciężkich stanach terminalnych), dializowanie uremików, operacyjne udostępnianie naczyń żylnych w celu podawania pozajelitowo leków, płynów i substancji odżywczych, umieszczanie umierającego na oddziale intensywnej terapii, próba sztucznego przedłużania życia chorego przez podawanie pozajelitowe kosztownych środków odżywczych, reanimacja, stosowanie respiratora, tlenoterapii, kardiowersji elektrycznej i kardiostymulacji w stanie śmierci klinicznej u krańcowo wyniszczonego chorego w stanie terminalnym z powodu choroby o jednoznacznie złym rokowaniu, kiedy istnieje pewność, że działanie takie nie może mu pomóc. Wszystkie te czynności tracą sens w obliczu nieuchronnej śmierci i są wyrazem przemocy wobec bezbronnego pacjenta, któremu aplikuje się uciążliwe i stresogenne działania medyczne, zamiast umożliwić spokojne przechodzenie do domu Ojca. Przykładem zastosowania prawa o odstąpieniu od terapii nieuzasadnionej było umieranie Jana Pawła II, który w ostatnich godzinach swego życia nie wyraził zgody na przewiezienie go do szpitala. W myśl ogólnej zasady człowiek ma bowiem prawo do śmierci we własnym domu, otoczony gronem najbliższej rodziny i przyjaciół.
"Środki proporcjonalne"
Z drugiej strony nigdy nie można przerwać stosowania podstawowych zabiegów przysługujących zawsze choremu, takich jak: podawanie antybiotyków lub innych leków przeciwbakteryjnych w przypadku powikłań infekcyjnych, leczenie odleżyn, odżywianie, leczenie niewydolności krążenia i niedomogi oddechowej. Nade wszystko nie można zaniechać stosowania środków przeciwbólowych (nawet tych, które pośrednio, w sposób niezamierzony mogłyby przyczynić się do skrócenia jego życia!), przeciwdepresyjnych, uspokajających i leczenia tzw. bólu totalnego. Wszystkie te środki określa się jako tzw. proporcjonalne, gdyż pozwalają one na osiągnięcie pozytywnego wyniku terapii lub łagodzenie bólu bez nadmiernych niedogodności, cierpień i wydatków. Są to środki ogólnodostępne, używane standardowo w takich przypadkach. Obowiązek ich zastosowania spoczywa na lekarzu. I odwrotnie - byłoby czymś głęboko niemoralnym odstąpienie od ich aplikowania np. wobec pacjenta w tzw. stanie wegetatywnym (np. nieświadomego, który sam oddycha i którego akcja serca odbywa się spontanicznie). Mielibyśmy wówczas do czynienia z formą eutanazji, jak było chociażby w przypadku Terri Schiavo czy Eluany Englaro.
Śmierć przyspieszona
A co w takim razie z eutanazją? Czym ona jest i czym różni się od odstąpienia od uporczywej terapii? Eutanazja jest działaniem lub zaniechaniem działania, które samo w sobie lub w zamierzeniu zadaje śmierć osobom umierającym, znajdującym się w stanie skrajnego cierpienia, głębokiego upośledzenia lub nieświadomości spowodowanej np. mechanicznym urazem głowy bądź niedotlenieniem mózgu. Może ona być wykonana w różny sposób: poprzez celowe przedawkowanie analgetyków w celu przyspieszenia zgonu; zaprzestanie leczenia bądź reanimacji, odłączenie respiratora lub sztucznej nerki, gdy choroba nie wykazuje znamion terminalności; towarzyszenie lub pomoc w samobójstwie; iniekcja śmiertelnej substancji. W eutanazji nie akceptuje się śmierci naturalnej, lecz prowokuje się śmierć przyśpieszoną. Istotna jest tu intencja lekarza lub pacjenta: zmierza ona bezpośrednio do spowodowania śmierci. Działanie takie jest moralnie niedopuszczalne i stanowi poważne wykroczenie przeciw życiu. Jest również wyrazem sprzeniewierzenia się jednej z podstawowych hipokratejskich zasad etyki lekarskiej, która stwierdza: Nikomu, nawet na żądanie, nie dam śmiercionośnej trucizny, ani nikomu nie będę jej doradzał. Lekarz nigdy nie może stanąć po stronie śmierci; gdyby to uczynił, natychmiast utraciłby wotum społecznego zaufania, co daje się zauważyć w krajach, które jak dotąd prawnie dopuściły eutanazję (Holandia, Belgia, Luksemburg). Zwolennicy eutanazji odwołują się do paradoksalnych argumentów: w celu usunięcia bólu eliminują całego pacjenta; w imię realizacji wolności uciekają od samorealizacji w najważniejszych chwilach egzystencji; w imię godności człowieka niszczą jego samego; w imię szacunku dla życia zadają śmierć.
Agonia Jezusa ukazuje, że i nasze umieranie będzie najważniejszym momentem w całym życiu. Jak stąd odejdę? Może warto o tym pomyśleć już dziś.
http://www.poslaniec.net/?Page=artykul&Id=Eutanazja_czy_uporczywa_terapia