|
Załącznik Nr 21 do Organizacji BHP w PSP |
RB - 131/ /99 Szczecinek, dnia
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY Nr
Komisja powypadkowa powołana przez kierownika Komendy Powiatowej PSP w Szczecinku w dniu
W składzie:
Przewodniczący:
Członkowie:
Działając na podstawie zarządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Nr 18 z dnia 24 lutego 1973 r. w sprawie trybu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków dla celów związanych z przyznawaniem funkcjonariuszom i ich rodzinom odszkodowania i rent ( Dz. Urz. MSW Nr 3, poz. 6) po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego w sprawie wypadku, który zdarzył się w dniu wskutek którego doznał obrażeń ciała* poniósł śmierć * ( podać stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza, imiona rodziców, data i miejsce urodzenia ):
ustaliła, co następuje
Wypadek zdarzył się w dniu o godz. w
Okoliczności wypadku były następujące:
Przyczyną wypadku było:
4. Wskutek tego wypadku ( podać stopień, imię i nazwisko poszkodowanego ) doznał następujących obrażeń:
poniósł śmierć bezpośrednio* - zmarł w dniu o godz. w ( w jednostce - podać nazwę, w domu, w drodze do szpitala, itp. )*
5. Wskutek tego wypadku ( stopień, imię i nazwisko poszkodowanego ) poniósł również szkodę w przedmiotach osobistego użytku:
a) utracił
b) zmniejszeniu uległy w stopniu
c) uszkodzeniu uległy w stopniu
Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący:
Na podstawie powyższych ustaleń komisja powypadkowa stwierdza:
Wypadek nastąpił w okolicznościach, o których mowa w § 5 pkt 1 powołanego wyżej zarządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Nr 18 z dnia 24 lutego 1973 r., tj. podczas* - w związku z *
Wypadek nie nastąpił w okolicznościach, o których mowa w § 5 pkt 1* powołanego wyżej zarządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Nr 18 z dnia 24 lutego 1973 r.*
Wyłączną przyczyną wypadku było
Ponieważ
Od ustaleń komisji zawartych w niniejszym protokóle przysługuje osobie zainteresowanej odwołanie do kierownika Komendy Powiatowej PSP w Szczecinku w terminie 14 dni od dnia doręczenia protokołu* zapoznania się z treścią niniejszego protokołu*.
|
m.p. |
1.Przewodniczacy: .............................................
2.Zastępca przew:............................................
3.Członek: ..............................................
4.Członek: .............................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________________
Protokół otrzymałem * - z protokółem zapoznałem się * dnia. Odwołania nie będę wnosił* Wniosę odwołanie * .
|
........................................................ ( podpis osoby zainteresowanej ) |
____________________________________________________________________________
Zastrzeżeń nie zgłaszam *. Zgłaszam następujące zastrzeżenia co do
Uzasadnienie:
|
|
|
Szczecinek, dnia
|
|
m.p. |
|
Kierownik jednostki |
|
|
|
|
|
|
|
............................................. ( podpis ) |
____________________________________________________________________________
DECYZJA ODWOŁAWCZEJ KOMISJI POWYPADKOWEJ
Odwoławcza komisja powypadkowa powołana przez ........................................................... w ....................................................................... z dnia ......................... 19 .....r. w składzie;
|
|
1.Przewodniczacy: .............................................
2.Zastępca przew:............................................
3.Członek: ..............................................
4.Członek: .............................................. |
|
|
|
|
|
|
Po rozpatrzeniu w dniu .......................... 19.......... r. zastrzeżeń kierownika
......................................... odwołania.....................................................................................
( podać nazwę jednostki ) ( stopień, imię i nazwisko odwołującego się)
do ustaleń komisji powypadkowej zawartych w niniejszym protokóle postanowiła protokół ten zatwierdzić*
zmienić w ten sposób, że ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
uchylić i sporządzić nowy protokół powypadkowy*
Uzasadnienie:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. , dnia ....................19 ........ r.
|
m.p. |
1. Przewodniczący: .............................................
2. Zastępca przew:............................................
3. Członek: ..............................................
4. Członek: .............................................. |
|
* niepotrzebne skreślić