Żywienie pozajelitowe
Polega na podawaniu choremu aminokwasów jako źródła białka, glukozy i tłuszczu jako źródła energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną.
Żywienie pozajelitowe może być prowadzone przez żyłę centralną, tj. żyłę główna górną (szyjna, podobojczykową) i dolną (udową) lub żyły obwodowe (grzbietu dłoni, przedramienia, okolicy zgięcia łokciowego).
Wybór drogi podawania składników odżywczych zależy od przewidywanego czasu żywienia i wielkości planowanej podaży:
- do krótkotrwałego żywienia pozajelitowego wykorzystuje się żyły obwodowe
- długotrwałe żywienie pozajelitowe (trwające ponad 2 tygodnie) lub roztwory hiperosmolarne o dużej energetyczności i zawartości aminokwasów przetaczane są do żył centralnych.
BARDZO WAŻNE JEST PRZESTRZEGANIE ZASAD ASEPTYKI!!
Miejsce wkłucia pokrywa się preparatami przeciwbakteryjnymi.
Żywienie pozajelitowe wskazane jest:
- w rozległych oparzeniach, szczególnie, gdy dotyczą przewodu pokarmowego
- u dzieci z wadami wrodzonymi układu pokarmowego oraz u wcześniaków, u których przewód pokarmowy nie jest wystarczająco rozwinięty
- w okresie chemioterapii i radioterapii (w niektórych przypadkach)
- w śpiączce i innych przypadkach pozostawania przez dłuższy czas w stanie utraty świadomości.
- w niedrożności przewodu pokarmowego
- w okresie około operacyjnym u chorych niedożywionych lub wyniszczonych
- w zespole krótkiego jelita
- w zaburzeniach wchłaniania jelitowego
- w ostrym zapaleniu trzustki
- niekiedy w leczeniu ciężkich przypadków anoreksji i bulimii
Przeciwwskazania:
- stan septyczny
- zakażenie cewnika
- wstrząs
- hipertrójglicerydemia
Zawartość mieszanek do żywienia pozajelitowego
Mieszanki do żywienia pozajelitowego, a szczególnie do całkowitego żywienia pozajelitowego, muszą dostarczać organizmowi wszystkich niezbędnych do życia elementów. Proporcje odpowiednich substancji powinny być tak zbilansowane, żeby wszystkie podane składniki mogły być w pełni wykorzystane. Jednocześnie należy zachować odpowiednie proporcje kaloryczności w podanym pokarmie - przyjmuje się, że podana ilość węglowodanów i tłuszczu powinna zaspokoić w pełni potrzeby energetyczne chorego, tak, aby aminokwasy nie były zużywane jako substrat energetyczny.
Węglowodany
Najlepszym i najczęściej stosowanym źródłem węglowodanów jest roztwór glukozy. W całkowitym żywieniu pozajelitowym, dorosłemu człowiekowi należy podawać około 500-600g glukozy na dobę. Stosuje się roztwory 10, 20, 40 i 50%. Energia pochodząca z węglowodanów powinna stanowić 60-80%. Poza glukoza niekiedy stosuje się inne cukry i alkohole cukrowe: fruktozę, sorbitol, ksylitol.
Tłuszcze
Emulsje tłuszczowe stanowią w żywieniu pozajelitowym źródło energii oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych niezbędnych do syntez biologicznych. Energia pochodząca z tłuszczu powinna stanowić 20-40%. W skład emulsji tłuszczowych do żywienia pozajelitowego wchodzą między innymi: kwas linolenowy, kwas linolowy, kwas arachidonowy, kwas oleinowy oraz kwasy nasycone takie jak: palmitynowy, stearynowy, mirystynowy i laurynowy.
Aminokwasy
Stosuje się roztwory wyłącznie syntetycznych L-aminokwasów. W składzie mieszaniny znajduje się najczęściej 18 aminokwasów w ilościach i proporcjach takich jak w białku ustrojowym lub w białku o dużej wartości biologicznej np. jaja kurzego. Ten wyjściowy skład może być modyfikowany w zależności od potrzeb pacjenta, np. wcześniakom podaje się dodatkowo taurynę, chorym z niewydolnością wątroby zmniejsza się zawartość aminokwasów metabolizowanych w wątrobie ii jednocześnie zwiększa się zawartość aminokwasów będących produktem tego metabolizmu.
Elektrolity i pierwiastki śladowe
Podaje się wszystkie niezbędne do życia pierwiastki, najczęściej w postaci soli.
Elektrolity: chlorek sodu, chlorek potasu, siarczan magnezu, chlorek wapnia, fosforany (np. glicerofosforan sodu)
Pierwiastki śladowe: żelazo, cynk, miedź, mangan, selen, chrom, fluor
Dodaje się również witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i rozpuszczalne w wodzie.
Woda
Używa się wyłącznie wody do wstrzyknięć, spełniającej wszystkie wymagania płynów infuzyjnych. Woda musi być podana w ilości wystarczającej do pokrycia wszystkich potrzeb: wytwarzania moczu, ewentualnej biegunki i wymiotów czy gorączki (podaje się dodatkowe 360 ml na każdy 1*C gorączki).
Powikłania
Dzielą się na związane z obecnością cewnika oraz metaboliczne.
Do powikłań cewnikowania zalicza się:
- odmę opłucnową
- przypadkowe nakłucie tętnicy
- związana z obecnością cewnika posocznica
Częstość powikłań w momencie założenia nie powinna wynosić więcej niż 5%. Infekcje związane z cewnikiem mogą być zminimalizowane przez właściwy wybór cewnika i techniki jego założenia.
Do powikłań metabolicznych zalicza się:
- hipokaliemię
- hipofosfatemię
- hipomagnezemię we krwi.
Hiperglikemia często występuje na początku terapii, ale może być leczona insuliną dołączoną do żywienia pozajelitowego.
Hiperglikemia może wystąpić prawdopodobnie po nagłym przerwaniu żywienia pozajelitowego. Ogólnie pacjenci otrzymujący żywienie pozajelitowe mają wyższe ryzyko powikłań infekcyjnych. Może to wiązać się z hiperglikemią.
Przy konieczności długotrwałego stosowania żywienia pozajelitowego preferowany jest dostęp przez żyłę główną, gdyż podawanie substancji odżywczych do żył obwodowych wiąże się z ryzykiem wystąpienia zapalenia żył.
PREPARATY STOSOWANE W ŻYWIENNIU POZAJELITOWYM
Stosuje się 6 podstawowych preparatów:
- aminokwasy
- węglowodany
- tłuszcze
- elektrolity
- pierwiastki śladowe
- witaminy
Roztwory wodne aminokwasów:
- Aminomel 10% E, 12% E
- Aminoplasmal 10% E, 15% E
- Aminosteril KE 10%
- Vamin 14 EF, 18 EF
- Aminoplasmal Hepa 10% - stosowany w niewydolności wątroby
- Aminosteril N-Hepa 8%
- Aminomel Nephro - do żywienia chorych z niewydolnością nerek, z przewagą aminokwasów: histydyny, argininy, tyrozyny, seryny i glicyny.
Emulsje tłuszczowe:
- Intralipid 10%, 20%, 30% zawiera rafinowany olej sojowy i fosfolipidy jaja kurzego
- Lipofundin S 10%, 20% zawiera olej sojowy i lecytynę sojową
Składniki mineralne
- Addamel N - zawiera żelazo, cynk,magnez, miedź
- Addiphos - zawiera fosforany, potas, sód
Witaminy
- Soluvit N - preparat zawierający witaminy rozpuszczalne w wodzie
- Vitalipid N Adult - preparat zawierający witaminy rozpuszczalne w tłuszczach
Woda
Zapotrzebowanie podstawowe na wodę = (100ml x 10kg m.c.) + (50ml x 10kg m.c.) + (20 ml na każdy kg ponad 20 kg m.c.), co przeważnie odpowiada okoł 40ml/kg m.c.. Ponieważ u większości chorych żywionych pozajelitowo cała podaz wody odbywa się droga pozajelitową, należy ja modyfikować stosowanie do aktualnej sytuacji klinicznej.
Preparaty do żywienia pozajelitowego
1.Preparaty podstawowe
Roztwory aminokwasów standardowych z elektrolitami lub bez o stężeniu aminokwasów 8,5-15%.
Roztwory aminokwasów specjalnych, przeznaczonych dla chorych z niewydolnością nerek(Aminomel nephro i Nephrotect), wątroby(Aminosteril N-Hepa, Aminoplasmal Hepa, Salviamin Hepar), roztwory z dipeptydem glutaminy(Glamin) lub roztwór samego dipeptydu glutaminy(Dipeptiven) do stosowania u chorych z istotnym klinicznie niedoborem glutaminy. Glutaminy nie ma w klasycznych roztworach.
Roztwory aminokwasów dla wcześniaków, noworodków i małych dzieci(Aminoven infant 6% i 10%, Primene 5% i 10%, Vaminolact 6,5%)
Nephrotect
Aminokwasy niezbędne |
56 % |
Całkowita zawartość azotu |
16,3 g |
Osmolarność |
960 mOsm/l |
Wskazania do stosowania:
Roztwór jest przeznaczony do żywienia pozajelitowego chorych z zaburzeniami czynności nerek. Roztwór może być stosowany w celu żywienia pozajelitowego chorych z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek, w tym chorych leczonych dializami.
Aminoven infant 10%
Aminokwasy niezbędne |
52% |
Aminokwasy rozgałęzione |
30% |
Całkowita zawartość azotu |
14,9 g/l |
Osmolarność teoretyczna |
885 mOsmol/l |
Wskazania do stosowania
Całkowite i częściowe żywienie pozajelitowe wcześniaków, niemowląt i małych dzieci. Należy stosować w połączeniu z nośnikami energii (roztwory węglowodanów oraz emulsji tłuszczowych) oraz witaminami, elektrolitami i pierwiastkami śladowymi.
Preparaty zawierające w swoim składzie:
Roztwory glukozy 5-70% bez elektrolitów lub z elektrolitami(SalviCal 24% i 40% zawierające m.in. fosforany).
Emulsje tłuszczowe LCT 10-30%, wytwarzane z oleju sojowego emulgowanego fosfolipidami jaja(Intralipid 10-30%, Ivelip 10-20%, Lipofundin N 10-20%), emulsja tłuszczowa z oleju z oliwek (80%) i soi (20%) (Clinoleic 20%) oraz emulsje MCT/LCT 10% i 20%.
Pierwiastki śladowe o różnym składzie: dla dorosłych Addamel N i Tracutil oraz dla dzieci Peditrace.
Witaminy (Soluvit N - preparat zawierający witaminy rozpuszczalne w wodzie, Vitalipid N Adult - preparat zawierający witaminy rozpuszczalne w tłuszczach)
Składniki mineralne (Addamel N - zawiera żelazo, cynk, magnez, miedź, Addiphos - zawiera fosforany, potas, sód)
Intralipid 10%
Oczyszczony olej sojowy |
100 g |
Osmolalność: |
300 mOsm/kg wody |
pH: |
około 8 |
Wartość energetyczna: |
4,6 MJ (1100 kcal)/1000 ml |
Zawartość fosforanów organicznych: |
15 mmol/1000 ml |
Wskazania do stosowania
Preparat INTRALIPID jest preparatem przeznaczonym do stosowania u pacjentów wymagających żywienia pozajelitowego, w celu dostarczenia energii i niezbędnych, nienasyconych kwasów tłuszczowych. Zaleca się także podawanie preparatu Intralipid pacjentom z niedoborem niezbędnych, nienasyconych kwasów tłuszczowych (EFAD), u których nie udaje się utrzymać lub przywrócić prawidłowego stężenia niezbędnych kwasów tłuszczowych w surowicy po podawaniu doustnym.
Addamel N
Cynk |
100 μmol |
Miedź |
20 μmol |
Mangan |
5 μmol |
Chrom |
0,2 μmol |
Żelazo |
20 μmol |
Selen |
0,4 μmol |
Jod |
1,0 μmol |
Molibden |
0,2 μmol |
Fluor |
50 μmol |
Wskazania do stosowania:
Preparat jest wskazany jako uzupełnienie żywienia pozajelitowego w celu zaspokojenia podstawowego lub umiarkowanie podwyższonego zapotrzebowania na pierwiastki śladowe.
Peditrace
Cynk |
250 mg |
Mangan |
1 mg |
Fluor |
57 mg |
Miedź |
20 mg |
Selen |
2 mg |
Jod |
1 mg |
Wskazania do stosowania:
Podanie Peditrace ma na celu zaspokojenie podstawowego zapotrzebowania niemowląt i dzieci żywionych pozajelitowo na pierwiastki śladowe.
Soluvit N
Wit. C |
100 mg |
Wit. B1 |
3,2 mg |
Wit. B2 |
3,6 mg |
Wit. B6 |
4 mg |
Wit. PP |
40 mg |
Wit. B12 |
5 mg |
Kwas pantotenowy |
15 mg |
Biotyna |
60 mg |
Kwas foliowy |
400 mg |
Ponadto zawiera stabilizatory: glicyna 300mg, wersenian sodowy 0,5 mg, parahydroksybenzoesan metylu 0,5 mg.
Wskazania do stosowania
Pokrycie dobowego zapotrzebowania na witaminy rozpuszczalne w wodzie podczas żywienia pozajelitowego dorosłych i dzieci.
Vitalipid N Adult
Wit. A |
3300 j.m. |
Wit. D |
200 j.m. |
Wit. E |
10 j.m. |
Wit.K |
150 mg |
Wskazania do stosowania
Preparat VITALIPID N ADULT jest wskazany u pacjentów dorosłych i dzieci od 11 roku życia jako uzupełnienie żywienia pozajelitowego w celu pokrycia zapotrzebowania dobowegona rozpuszczalne w tłuszczach witaminy A, D, E i K.
Addiphos
Fosfor |
2 mmol |
Potas |
1,5 mmol |
Sód |
1,5 mmol |
Wskazania do stosowania:
Pokrycie dziennego zapotrzebowania na fosfor podczas prowadzenia całkowitego żywienia pozajelitowego. Zwiększone zapotrzebowanie na fosfor występuje w przypadkach: rozległego urazu, oparzeń, strat żołądkowo-jelitowych (np. wymioty, biegunka), posocznicy, niedożywienia, zespołu złego wchłaniania, alkoholizmu, kwasicy ketonowej, alkalozy oddechowej,anabolizmu, leczenia preparatami zobojętniającymi kwas żołądkowy, środkami moczopędnymi oraz po podaniu wlewu ze zbyt duża ilością glukozy.
Preparaty Półgotowe
Zawierają w dwukomorowym worku roztwór glukozy z fosforanami lub wapniem (jedna komora) i aminokwasów z pozostałymi elektrolitami (druga komora). Do mieszaniny trzeba dodać emulsję tłuszczową, witaminy i pierwiastki śladowe.
W Polsce zarejestrowane są 3 systemy:
Aminomix - zawiera 13 aminokwasów i jest klasycznym roztworem niekompletnym. Prawie zawsze trzeba uzupełnić podaż wody i najczęściej także podaż sodu, potasu i magnezu. Wskazania do stosowania: Pełne lub częściowe żywienie pozajelitowe oraz uzupełnienie elektrolitów i płynów ustrojowych w sytuacjach wzmożonego katabolizmu. Należą tu m.in.: ciężki uraz, oparzenia, posocznica, okres okołooperacyjny, choroby układu pokarmowego. Preparat Aminomix powinno sie podawać z emulsją tłuszczową, witaminami i pierwiastkami śladowymi.
Nutriflex - zawiera roztwór 16 aminokwasów. Dostępny jest w 4 kompozycjach białkowo-węglowodanowych i elektrolitowych. U większości chorych wymaga indywidualnego uzupełniania.
Clinimix - jest produkowany w 12 wersjach. Dawki elektrolitów są takie same, zwiększają się proporcjonalnie wraz z objętością. Wszystkie worki dmukomorowe wymagają dodania emulsji tłuszczowej, pierwiastków śladowych i witamin.
Preparaty gotowe do użycia
Zawierają w trzykomorowym worku roztwór glukozy z fosforanami lub wapniem (pierwsza komora), aminokwasów z pozostałymi elektrolitami (druga komora) oraz emulsję tłuszczową (trzecia komora). Do przygotowanej mieszaniny trzeba dodać witaminy i pierwiastki śladowe. Spośród preparatów tego typu w Polsce zostały zarejestrowane:
Clinomel - Dostępny w 16 wersjach białkowo- energetycznych, z elektrolitami w dawce zwiększanej proporcjonalnie w stosunku do objętości. Emulsja przeznaczona do odżywiania pozajelitowego zawierająca zestaw 15 L-aminokwasów (w tym 8 niezbędnych), elektrolity, glukozę oraz oczyszczony olej sojowy.
Compleven - dostępny w 1 wersji i w 1 objętości. Preparat przeznaczony do żywienia pozajelitowego zawierający zestaw 15 L-aminokwasów, elektrolity, glukozę oraz tłuszcz roślinny i zwierzęcy.
Kabiven - dostępny w 2 wersjach i Kabiven Peripheral dostępny w 3 wersjach z elektrolitami w dawce zwiększanej proporcjonalnie w stosunku do objętości. Wskazania stosowania: Żywienie pozajelitowe pacjentów dorosłych i dzieci powyżej 2 roku życia, u których żywienie doustne lub dojelitowe jest niemożliwe, niewystarczające lub przeciwwskazane.
Kabiven Peripheral Wskazania do stosowania: Odżywianie pozajelitowe pacjentów, u których przyjmowanie pokarmów drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, niewystarczające lub przeciwwskazane.
Do preparatów Clinomel i Kabiven można dodawać elektrolity w dawkach dopuszczalnych przez producenta oraz preparaty pierwiastków śladowych i witamin.
Przypadki:
- Pacjentka lat 37, ekonomistka, rozpoznany rak przełyku, zgłosiła się na izbę przyjęć z osłabieniem brakiem apetytu, ogólnym wyniszczeniem, jest niedożywiona BMI <18. Wskaz możliwości postępowania dietetycznego.
- Pacjent lat 51, zgłosił się na izbę przyjęć z powodu silnych dolegliwości bólowych jamy brzusznej, promieniujących do pleców, nudnościami, wymiotami od 2-3 dni. Ustal postępowanie dietetyczne.
- Pacjent z czynnym procesem zapalnym WZJG, zgłosił się na oddział chirurgiczny celem dalszego postępowania, biegunki z domieszką krwi, nudności, osłabienie, dolegliwości nasilają się od 5 dni. Ustal postępowanie dietetyczne.
2000 kcal
Glukoza 70% - 350g/dobę 20% r-ru
Tłuszcze 30% - 67g (lipofundin 5-10%)
Preparat z aminokwasami (aminosteril KE 10%)
Elektrolity (Addamel N oraz Addiphos)
Witaminy (Soluvit N, Vitalipid N Adult)
Woda 2,2l
Wlew kroplowy 0,7l co 5h do żyły centralnej
Żywienie kliniczne C2 21.02.2011 sem VI
8