Warszawa, 12 sierpnia 2005 r.

Do

Sądu Rejonowego

III Wydział Rodzinny i Nieletnich

w Warszawie

Wnioskodawcy:

1) Irena Mąka, prawnik

2) Władysław Mąka, inżynier

oboje zamieszkali w Warszawie

ul. Wiślna 81 m. 3

Uczestnicy:

Filip Zięba, małoletni działający

przez opiekuna Pawła Urbańskiego, nauczyciela,

zam. w Warszawie, ul. Krucza 3 m. 181

Wniosek o przysposobienie

Wnosimy:

o orzeczenie przysposobienia pełnego małoletniego Filipa Zięby, ur. 11 lipca 2003 r. w Warszawie - przez małżonków Władysława i Irenę Mąkę, zamieszkałych w Warszawie.

Ponadto wnosimy:

o dołączenie na rozprawę akt Sądu Rejonowego w Warszawie NS 810/04 w sprawie ustalenia opieki nad małoletnim Filipem Ziębą.

Uzasadnienie

Małżeństwo zawarliśmy 15 września 200 r. w Warszawie.

Dowód: wyciąg z aktu małżeństwa

Ja, Władysław Mąka pracuję jako inżynier w „Stolbudzie” w Warszawie, a ja Irena Mąka w Głównym Urzędzie Ceł w Warszawie jako radca prawny. Oboje cieszymy się dobrą opinią.

Dowód: zaświadczenia z zakładów pracy.

Dzieci nie mamy. Nosząc się z zamiarem przysposobienia dziecka, wielokrotnie odwiedzaliśmy Państwowy Dom Dziecka w Warszawie. Tam poznaliśmy dwuletniego obecnie chłopca, który ostatnio przebywał u nas w domu przez okres 3 miesięcy. Chłopiec czuje się u nas dobrze, jesteśmy do niego bardzo przywiązani. Filip Zięba, urodzony 11 lipca 2003 r. w Warszawie, jest synem nieznanych rodziców, opiekunem ustalonym dla niego przez sąd został Paweł Urbański.

Dowód: akt nr NS 810/04

Opiekun wyraża zgodę na przysposobienie.

Władysław Mąka

Irena Mąka

………….…………..

(własnoręczne podpisy)

Załączniki:

1) wyciąg z aktu małżeństwa,

2) zaświadczenia z zakładów pracy,

3) odpisy wniosku i załączników.

---