. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość data
sygn. akt . . . . . . . . . . . . . . .
Do
Naczelnego Sądu Administracyjnego
...............................................................................
Skarżący: .............................................................................................. ,
adres: .....................................................................................................................................................................
kod pocztowy miasto ulica numer domu nr lokalu
Strona przeciwna: ............................................................................... ,
adres: .....................................................................................................................................................................
kod pocztowy miasto ulica numer domu nr lokalu
WNIOSEK
o zwolnienie od ponoszenia kosztów sądowych
Na podstawie art. 113 kpc w zw. z art. 59 ustawy o Naczelnym Sądzie Administracyjnym wnoszę o zwolnienie strony skarżącej od ponoszenia kosztów sądowych, związanych ze skargą z dnia .................... na ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. . Koszty sądowe, a w szczególności wpis od skargi, w wysokości ............ zł, przekraczają możliwości finansowe strony skarżącej z następujących powodów:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Proszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku.
Z poważaniem
........................................
podpis