Częstochowa, dnia .........................

Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.

Do
Sądu Rejonowego
Wydział ................... (wpisać nazwę wydziału)
w Częstochowie

Sąd Okręgowy w Częstochowie
Wydział ................... (wpisać nazwę wydziału)

Sygn. akt I C 271/05

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

Wnoszę o zwolnienie .............. (podać czy całkowite czy częściowe) od kosztów sądowych
w sprawie przeciwko ....................... o .......... .

UZASADNIENIE

(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

................................

własnoręczny podpis

Załączniki:
-

oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na druku

,

-

zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy z zakładu pracy; zaświadczenie o dochodach
współmałżonka lub osób, z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne gospodarstwo
domowe; zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka pomocy społecznej; zaświadczenie
z urzędu skarbowego o dochodach, jeśli wnioskodawca prowadzi własną działalność
gospodarczą; zestawienie średnich miesięcznych kosztów utrzymania osób, pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą; dokumenty świadczące
o zaciągniętych kredytach, płaceniu alimentów, egzekucjach komorniczych; ostatni
odcinek emerytury lub renty; kopia PIT-u za dany rok.

Uwaga! Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła
oświadczenie, że nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla
siebie i rodziny.