Protokół kontroli problemowej/wycinkowej stanu bhp
w....................................................................................................................................................
(nazwa i adres kontrolowanego zakładu pracy)
przeprowadzonej dnia................................................................................................................................................
przez..........................................................................................................................................., inspektora ds. bhp,
przedstawiciela...........................................................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
Kontrolę przeprowadzono w obecności.....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i funkcja w kontrolowanym zakładzie pracy)
Stan zatrudnienia ogółem:........................................, w tym:
kobiet:........................................,
młodocianych:............................
Zakres kontroli:
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Realizacja wykonanych zaleceń, poleceń i wniosków organów nadzoru oraz kontroli, a także zaleceń własnych:
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W czasie kontroli stwierdzono:
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Wydane zalecenia pokontrolne:
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(pieczęć i podpis kontrolowanego pracodawcy lub osoby (pieczęć i podpis inspektora ds. bhp)
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
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