Nowe wytyczne postępowania w przypadku krwawienia śródczaszkowego
Data: 2010-08-20
Słowa kluczowe: krwawienie śródczaszkowe
Autor: Jacek Bil
W lipcu bieżącego roku ukazała się aktualizacja wytycznych dotyczących postępowania w przypadkach krwawienia śródczaszkowego opracowana przez dwa amerykańskie towarzystwa: American Heart Association and American Stroke Association. Poprzednia wersja wytycznych ukazała się w roku 2007.
Krwawienie śródczaszkowe należy szczególnie wziąć po uwagę, gdy pacjent zgłasza pierwszy tak silny ból głowy, któremu towarzyszą ogniskowe zaburzenia neurologiczne, nudności i wymioty, zaburzenia świadomości i wysokie skurczowe ciśnienie tętnicze, często powyżej 220 mmHg.
Poniżej przedstawiono najistotniejsze zmiany i rekomendacje - w nawiasie podano klasę i siłę zaleceń. Pełna treść wytyczny opublikowana została on-line na stronie magazynu Stroke.
W przypadku podejrzenia krwawienia śródczaszkowego należy wykonać jak najszybciej badanie obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) w celu różnicowania z udarem niedokrwiennym (IA)
U pacjentów, u których stwierdzi się niedobór czynników krzepnięcia lub małopłytkowość należy jak najszybciej uzupełnić te niedobory (IC)
U pacjentów z wysokim wartościami INR należy wstrzymać podawanie acenokumarolu/warfaryny, suplementować czynniki z grupy protrombiny oraz podać dożylnie witaminę K (IC)
W ostrej fazie obniżenie ciśnienie tętniczego skurczowego do 140mmHg jest najprawdopodobniej bezpieczne (IIa, B)
Należy monitorwać stężenie glukozy i dążyć do uzyskania normoglikemii (IC)
Napady drgawek powinno leczyć się lekami przeciwpadaczkowymi (IA)
Ciągłe monitorowanie EEG jest wskazane u pacjentów z krawieniem śródczaszkowym oraz zaburzeniami świadomości, które są nieproporcjonalne do stopnia uszkodzenia mózgu (IIa, B). Napad drgawek widocznym tylko w EEG również powinien byc leczonym lekami przeciwpadaczkowymi (IC)
Pacjenci z mniej niż 8 punktami w skali Glasgow, z cechami wklinowania, z istotnym krawieniem do komór mózgu oraz wodogłowiem powinni mieć monitrowane ciśnienie wewnątrzczaszkowego, a mózgowe ciśnienie perfuzyjne krwi powinno być utrzymywane w przedziale 50 - 70mmHg (IIb, C)
Dla większości pacjentów korzyści z leczenia chirurgicznego są niepewne (IIb, C), z wyjątkiem
Pacjentów z krwiakiem móżdżkowym, których stan neurologiczny pogarsza się, występuje wklinowanie lub wodogłowie, w których to sytuacjach należy jak najszybciej usunąć krwiak (IB)
Nie zaleca się samego drenażu komór u tych pacjentów (IIIC)
U pacjentów z krwiakiem płata wielkości powyżej 30ml i w odległości do 1cm od powierzchni można rozważyć ewakuację standardową kraniotomią (IIb, B)
Skuteczność minimalnie inwazyjnego usuwania skrzepów przy pomocy aspiracji endoskopowej lub stereotaktycznej jest niepewna i musi być oceniona w kolejnych badaniach klinicznych (IIb, B)
Nie ma pewnych dowodów, że bardzo wczesne usunięcie krwiaka nadnamiotowego poprawia rokowanie pacjentów. Bardzo wczesna kraniotomia może okazać się szkodliwa ze względu na podwyższone ryzyko powtórnego krwawienia (III, B)
U pacjentów z krwawieniem śródczaskowym należy rozważyć stosowanie, obok pończoch elastycznych, przerywanego ucisku pneumatycznego jako profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (IB)
Po ustaniu krwawienia u pacjentów unieruchomionych począwszy od 1 do 4 dnia należy rozważyć stosowanie małych dawek heparyny drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej w celu prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (IIb, B)
Opracowano na podstawie:
Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, Greenberg SM, Huang JN, Macdonald RL, Messé SR, Mitchell PH, Selim M, Tamargo RJ. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010 Jul 22. [Epub ahead of print].
Opracował: dr n. med. Jacek Bil