Epidemiologia krwawień z GOPP

Epidemiologia krwawień z GOPP



Zapadalność 170 / 100 000 / rok



Ponad 300 000 hospitalizacji w ciągu roku

(USA)



Śmiertelność 7-10%



Ok. 80% krwawień zatrzymuje się

samoistnie bez nawrotu



Celem postępowania lekarskiego jest

zidentyfikowanie pozostałych 20% chorych

o zwiększonym ryzyku

przetrwałego i nawrotowego krwawienia

Barkun A i wsp. Can J Gastroenterol 2004;18:605

Przyczyny krwawienia z

Przyczyny krwawienia z

GOPP

GOPP



Owrzodzenie trawienne

35-50%



Nadżerki żołądka lub dwunastnicy 8-15%



Zapalenie przełyku

5-

15%



Żylaki

5-10%



Zespół Mallory-Weissa

15%



Nowotwory GOPP

1%



Malformacje naczyniowe

5%



Inne rzadkie przyczyny

5%

BSGEC. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1-iv6.

Klasyfikacja Forresta

Klasyfikacja Forresta

STOPIEŃ

OBRAZ ENDOSKOPOWY

1

Aktywne krwawienie

1A

Wypływ strumieniem z naczynia

1B

Sączenie

2

Cechy przebytego krwawienia

2A

Widoczne naczynie

2B

Skrzep

2C

Nadzianka

3

Brak cech krwawienia
(czyste dno owrzodzenia)

Ryzyko nawrotu krwawienia

Ryzyko nawrotu krwawienia

w zależności od obrazu

w zależności od obrazu

endoskopowego

endoskopowego

Endoskopowe cechy

przebytego krwawienia

Ryzyko nawrotu

(%)

Tętniące naczynie

85-100

Zabarwiona wyniosłość

(sterczące naczynie)

50

Przylegający skrzep

30-35

Sączenie

10-27

Płaska nadzianka

na dnie owrzodzenia

< 8

Czyste dno owrzodzenia

< 3

ASGE. Gastrointest Endosc 2004;60:497

Skala Rockalla ciężkości krwawienia

Skala Rockalla ciężkości krwawienia

0 pkt

1 pkt

2 pkt

3 pkt

Wiek

< 60

60-79

80

Wstrząs

Tętno <100

RR > 100

Tętno >100

RR >100

Tętno >100

RR <100

Towarzysząc

e schorzenia

Brak

Niewydolność

krążenia

Choroba wieńcowa

Niewydolność nerek

Niewydolność

wątroby

Rozsiany proces npl

Endoskopow

e oznaki

krwawienia

Brak

Nadzianka

Krew

Przylegający skrzep

Sterczące lub

krwawiące naczynie

Rozpoznanie

Zespół M-W

Patologii nie

uwidocznion

o

Każde inne

rozpoznanie

Nowotwór GOPP

Rockall TA i wsp. Gut 1996;38:316

Ryzyko zgonu i nawrotu krwawienia

Ryzyko zgonu i nawrotu krwawienia

w oparciu o skalę Rockalla

w oparciu o skalę Rockalla

Punktacja

Ryzyko nawrotu (%)

Ryzyko zgonu (%)

8+

37 (27-47)

40 (30-51)

7

37 (28-46)

23 (15-31)

6

27 (20-34)

12 (6-17)

5

25 (19-31)

11 (6-15)

4

15 (10-21)

8 (4-12)

3

12 (7-17)

2 (0-4)

0-2

6 (3-8)

0 (0-1)

Rockall TA i wsp. Gut 1996;38:316

Istotne czynniki ryzyka

Istotne czynniki ryzyka

przetrwałego lub nawrotowego

przetrwałego lub nawrotowego

krwawienia

krwawienia



Wykładniki kliniczne



Wiek >65 lat



RR <100mmHg



ASA 2-5



Towarzyszące schorzenia



Aktywne krwawienie



Konieczność transfuzji

>6j.



Wykładniki

laboratoryjne



HGB <10g/dL; HTC <30%



Wydłużone czasy

krzepnięcia



Obraz krwawienia



Smolisty stolec



Krew w badaniu per

rectum



Krew w sondzie NŻ



Wymioty krwią

Barkun A i wsp. Ann Intern Med 2003;139:843



Obraz endoskopowy



Aktywne krwawienie



Endoskopowe oznaki

wysokiego ryzyka

nawrotu



Skrzep



Wielkość owrzodzenia

>2cm



Rozpoznanie

owrzodzenia żołądka

lub dwunastnicy



Lokalizacja

owrzodzenia wysoko

na krzywiźnie

mniejszej żołądka lub

na tylnej ścianie

dwunastnicy

Metody leczenia krwawień

Metody leczenia krwawień



Farmakologiczne



Endoskopowe



Operacyjne

Rola endoskopii u chorych

Rola endoskopii u chorych

z krwawieniem z GOPP

z krwawieniem z GOPP



Diagnostyka: lokalizacja, patologia, natężęnie



Stratyfikacja do grupy małego lub dużego ryzyka

nawrotu



Terapia endoskopowa



Wczesna endoskopia (w ciągu pierwszych 24

godzin hospitalizacji)



zmniejsza konieczność i ilość przetoczeń,



zmniejsza długość pobytu w OIT,



zmniejsza długość hospitalizacji,



redukuje koszty leczenia

Barkun A i wsp. Ann Intern Med 2003;139:843
ASGE. Gastrointest Endosc 2004;60:497

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

endoskopowego

endoskopowego



Krwawiące naczynie



Sączenie krwi



Sterczące naczynie (bez aktywnego krwawienia)



Pokrywający skrzep należy spłukać dla
uwidocznienia ukrytej patologii – leczenie jak w
powyższych przypadkach

Barkun A i wsp. Ann Intern Med 2003;139:843
ASGE. Gastrointest Endosc 2004;60:497

Endoskopowe techniki

Endoskopowe techniki

leczenia krwawienia z GOPP

leczenia krwawienia z GOPP

INIEKCYJNE

TERMICZNE

MECHANICZNE

Adrenalina

Sonda cieplna

Klipsy

hemostatyczne

Alkohol

Sonda bipolarna

Pętle endoskopowe

Polidocanol

Sonda monopolarna

Opaski

Klej fibrynowy

APC - argon

Trombina

Laser

Zasady leczenia endoskopowego

Zasady leczenia endoskopowego



Wybór techniki leczenia endoskopowego powinien zależeć

od doświadczenia i możliwości endoskopisty (brak

wyższości jednej metody nad drugą)



Terapia łącząca techniki iniekcyjne z termicznymi wykazuje

większą skuteczność w zapobieganiu nawrotowi krwawienia



Zakładanie klipsów hemostatycznych na widoczne naczynie

wykazuje wyższość nad innymi technikami pod warunkiem

prawidłowego założenia klipsa (doświadczenie)



Nie zaleca się rutynowego kontrolnego badania

endoskopowego (można rozważyć w przypadku niepełnej

oceny z powodu dużej ilości krwi czy skrzepów)



W przypadku nawrotu krwawienia wskazane jest ponowne

badanie endoskopowe z próbą leczenia

Barkun A i wsp. Ann Intern Med 2003;139:843
ASGE. Gastrointest Endosc 2004;60:497

Fizjologia żołądka

Fizjologia żołądka

Sok żołądkowy – hamujący wpływ na

hemostazę

ustrojową



Osoczowe czynniki krzepnięcia - aktywne jedynie

przy pH>6,0



Funkcja płytek krwi – wydolna w pH>6,0



Hamowanie agregacji trombocytów i formowania

skrzepu nawet przy minimalnej wartościach

kwasu solnego



pH<5,0 rozpuszczanie skrzepu

Wallner G, Ciechański A, Wesołowski M, Sory A, Misiuna P
Eur J Clin Res 1996; 8: 235-243

Formy farmakoterapii

Formy farmakoterapii

zapobiegające krwawieniom z gopp

zapobiegające krwawieniom z gopp



Leki zobojętniające i osłonowe



Sukralfat



H

2

blokery doustne i dożylne



IPP doustne i dożylne



Somatostatyna



Wazopresyna



Eradykacja H. pylori



Inne: -blokery, adrenalina, cyklonamina,

gastrotrombina, witamina K

omeprazol

pantopraz

ol

lanzopraz

ol

rabeprazol

N

N
H

SO

N

CH

3

OCH

2

CF

3

N

N
H

SO

N

OCH

3

OCH

3

CHF

2

O

N

N
H

SO

N

CH

3

OCH

3

CH

3

O

CH

3

N

N
H

SO

N

CH

3

OCH

2

CH

2

CH

2

OCH

3

Odrębności składu chemicznego

Odrębności składu chemicznego

inhibitorów pompy protonowej

inhibitorów pompy protonowej

NH

N

SO

N

CH

3

OCH

3

CH

3

O

CH

3

esomepraz

ol

kanalik

wydzielniczy pH

~1

inhibitor

pompy

protonow

ej

pula aktywnych

pomp

protonowych
pula
spoczynkowa
nieaktywnych
pomp
protonowych

Acetylocholi

na

Histamina

aktywne

pochodne

sulfenamido

we

jonizacja

(protonacja)

aktywacj

a

hamowan

ie

Mechanizm działania

Mechanizm działania

inhibitorów pompy protonowej

inhibitorów pompy protonowej

Krwawienie a IPP

Krwawienie a IPP

McCarthy
Management of bleeding peptic ulcer: Current status of intravenous

proton pump inhibitors.
Best Practice Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 7-12



80% krwawień zatrzymuje się samoistnie



Odsetek zgonów niezadowalający 5-30%, średnio 10%



Ponowne krwawienie 10x zwiększa ryzyko zgonu



Forrest III – niewielkie ryzyko ponownego krwawienia

i hospitalizacji



Forrest I i II – ryzyko znaczne ponownego krwawienia

i hospitalizacji w ICU

Krwawienie a IPP

Krwawienie a IPP

McCarthy
Management of bleeding peptic ulcer: Current status of intravenous

proton pump inhibitors.
Best Practice Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 7-12

Skuteczne endoskopowe zatrzymanie krwawienia



zmniejsza ryzyko ponownego krwawienia

o 62%



zmniejsza ryzyko operacji

o 64%



zmniejsza odsetek zgonów

o 45%



zmniejsza odsetek ponownych endoskopii

o 41%

Stale pozostaje ryzyko niepowodzenia

Barkun i wsp.

Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper

gastrointestinal bleeding.

Ann Intern Med 2003; 139: 843-857

Konsensus leczenia krwawień

Konsensus leczenia krwawień

1.

zasada intensywnego postępowania resuscytacyjnego od

początku

2.

wielospecjalistyczna ocena kliniczna, diagnostyczna i

terapeutyczna chorego w celu wyboru optymalnego

wariantu terapii

3.

jak najwcześniejsza endoskopia – kwalifikacja chorych do

grupy niskiego lub wysokiego ryzyka

4.

terapia endoskopowa w przypadku chorych z grupy

wysokiego ryzyka

5.

łączenie różnych technik endoskopowych skuteczniejsze niż

monoterapia

6.

zasada łączenia terapii endoskopowej z iv IPP jako metoda

najskuteczniejsza

7.

nie obowiązuje zasada konieczności powtórnej endoskopii

8.

wskazana diagnostyka i ew. terapia zakażenia Helicobacter

pylori

Algorytm szwedzki

Algorytm szwedzki

(Prof. Lars Lundell - Karolinska

University)

Wszyscy pacjenci z krwawieniem

z GOPP, prawdopodobnie

niezwiązanym z żylakami

przełyku

Resuscytacja, założenie sondy

do żołądka, intubacja, itp

Endoskopia ± leczenie

endoskopowe

Odżywianie doustne, dieta

normalna

Kontrola w poradni

Rozpoczęcie podawania
esomeprazolu: bolus
80mg, a następnie wlew
8mg/godz.

0

Czas (godziny)

Zwolnienie ze

szpitala

1-12

12-24

72

30 dni

W razie wystąpienia ponownego krwawienia przeprowadza się ponowne

badanie endoskopowe. W takich przypadkach podawanie esomeprazolu we

wlewie można wydłużyć na okres następnych 72 godzin.

Esomeprazol 40mg na
dobę ± eradykacja HP

Algorytm

Algorytm

brytyjski

brytyjski

Wymioty krwią / smolisty stolec

Rutynowe badanie krwi ±próba krzyżowa

Mniejsze krwawienie

Aktywna resuscytacja

w oddziale

z

intensywnym

nadzorem

Zmiana wysokiego

ryzyka

Zmiana niskiego

ryzyka

Endoskopia



Obserwacja w

oddziale ogólnym



Planowana

endoskopia



Wczesne wypisanie ze

szpitala

Leczenie endoskopowe

BSGEC

Gut

2002;51(Suppl IV):iv1-iv6

Większe krwawienie

Zmiana wysokiego

ryzyka

Skuteczna hemostaza

Niepowodzeni

e



Obserwacja w

oddziale ogólnym

Stabilna

Nawrót

Rozważyć

eradykacj

ę HP

Powtórzyć

leczenie

endoskopo

we

Leczenie

operacyjne

Niepowodzeni

e

Skuteczne

Algorytm

Algorytm

kanadyjski

kanadyjski

Krwawienie z GOPP nie z żylaków

Resuscytacja (płyny, KKCz, sonda)

Rozważyć IPP (2x dawka stadardowa, iv)

Endoskopia w ciągu 24 godz.

Skrzep  płukanie

Przylegający

skrzep

Zmiana wysokiego

ryzyka

Zmiana niskiego

ryzyka

Dno zabarwione

Leczenie endoskopowe

Dno czyste



24h monitorowanie

(OIT, OIOP)



iv IPP 80mg bolus

+ 8mg/h

przez 72h



oddział ogólny



doustne IPP w

dawkach

standardowych

Czy pacjent stabilny ?

Codzienna ocena



Powtórzyć endoskopię



Rozważyć leczenie

operacyjne

Nawrót krwawienia



Wypisać na doustnych

IPP



Zaplanować badanie

kontrolne



Rozważyć ocenę HP

i ewentualne

leczenie

Tak

Tak

Nie

Nie

Barkun A i wsp.

Can J Gastroenterol

2004;18:605

Algorytm Amerykański

Algorytm Amerykański

Podejrzenie krwawienia z GOPP

Wstępna ocena

kliniczna

Wstępna ocena

ryzyka przed

endoskopią

Wysokie ryzyko

nawrotu

krwawienia

ASGE. Gastrointest Endosc 2001;53:853

Wstępna resuscytacja i

ustabilizowanie stanu

chorego

Niskie ryzyko

nawrotu

krwawienia

Przyjęcie do OIT

Pilna endoskopia

Przyjęcie do oddziału ogólnego

lub obserwacja w oddziale

ratunkowym Planowa

endoskopia

Endoskopia

Żylaki

Owrzodzenie

Polip, anomalia

naczyniowa,

zespół M-W, guz,

inna

Źródło

krwawienia nie

zidentyfikowane

Dalsza

diagnostyka

Algorytm Amerykański

Algorytm Amerykański

ASGE. Gastrointest Endosc 2001;53:853

Owrzodzenie

Aktywne

krwawienie lub

widoczne naczynie

Pokrywający

skrzep

Nadzian

ka na

dnie

Czyst

e dno

Termiczne

techniki

endoskopowe

Leczenie

endoskopowe

Skuteczne

Niepowodze

nie

OIT – 1

dzień

Szpital – 3

dni

Angiografia

lub leczenie

chirurgiczne

Nawrót

krwawienia

Spłukać

Przylegają

cy skrzep

Skrzep

usunięt

y

Bez leczenia

endoskopowe

go

Ostrzyknięcie

adrenaliną /

skrzep

usunięty

Leczenie

p-

wrzodowe

ambulatoryjne



Proces nadżerkowy dotyczący błony śluzowej gopp,
występujący w anormalnych warunkach
fizjologicznych, np. urazu, zabiegów chirurgicznych,
niewydolności narządowej, posocznicy, oparzenia.



Początek nagły, w ciągu paru godzin



Zmiany od powierzchownych nadżerek do głębokich
owrzodzeń



Z reguły wielomiejscowo, najczęściej dno żołądka



Im niżej tym później,



Im niżej tym uszkodzenia głębsze



Im niżej tym wyższe ryzyko krwawienia

Owrzodzenia stresowe

Owrzodzenia stresowe

Stress-related mucocal damage – SRMD

Stress-related mucocal damage – SRMD

Wieloczynnikowe interakcje miejscowe wynikające z:



Zmiany mechanizmów protekcyjnych błony śluzowej



upośledzenie produkcji śluzu i wodorowęglanów



zmniejszenie produkcji prostaglandyn



upośledzenie zdolności naprawczych nabłonka



Zmiany czynności motorycznej gopp



najczęściej zwolnienie



Zmiany składu soku żołądkowego



wzrost zawartości kw. solnego i pepsyny



Upośledzenia mikrokrążenia błony śluzowej



ograniczenie wymiany gazowej i składników pokarmowych



zmniejszenie zdolności buforowania nabłonkowego i
pozanabłonkowego

Patofizjologia i czynniki ryzyka

Patofizjologia i czynniki ryzyka

SRMD

SRMD



Konieczność wczesnej diagnostyki - do 24h po przyjęciu do

ICU



Duża dynamika zmian w błonie śluzowej



Ryzyko krwawienia



Powierzchowne nadżerki nabłonkowe - najczęściej

bezobjawowe



Powierzchowne nadżerki błony śluzowej - kliniczne

objawy krwawienia < 25% przypadków



Owrzodzenia drążące podśluzówkowo, do warstwy

mięśniowej - poważne klinicznie objawy krwawienia z

zaburzeniami hemodynamicznymi około 6% (1 – 39)



U chorych bez profilaktyki i ponad 10 dniowym pobytem w

ICU > 50% zgonów

Schuman i wsp. Ann Intern Med 1987; 106: 562-567.

Owrzodzenia stresowe

Owrzodzenia stresowe

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

operacyjnego

operacyjnego



Aktywne krwawienie, którego nie udało się zatamować

endoskopowo



Po zatamowaniu krwawienia podczas pierwszego badania

endoskopowego gdy owrzodzenie na tylnej ścianie

dwunastnicy, wysoko na krzywiźnie mniejszej żołądka w

grupie o wysokim ryzyku nawrotu krwawienia – decyzja

podejmowana indywidualnie



Nawrót krwawienia po dwukrotnym leczeniu endoskopowym



Wybór zabiegu operacyjnego zależy od lokalizacji,

przyczyny krwawienia, wieku i stanu pacjenta (wycięcie,

resekcja, podkłucie)

BSGEC. Gut 2002; 51 (Suppl IV); iv1-iv6)
Barkun A i wsp. Ann Intern Med 2003;139:843
ASGE. Gastrointest Endosc 2004;60:497

Etiologia żylaków przełyku

Etiologia żylaków przełyku

Zwiększone

ciśnienie wrotne

(nadciśnienie wrotne)

powoduje otwarcie

naczyń obocznych

Nadciśnienie wrotne
powstaje na skutek:



zwiększonego napływu krwi do wątroby



zwiększonego oporu przepływu krwi przez
wątrobę (np. marskość)

Wartości ciśnienia w żyle wrotnej

Wartości ciśnienia w żyle wrotnej



9 mmHg

norma w okolicy

przedwątrobowej



12 mmHg predysponuje do powstawania

żylaków przełyku



20 mmHg czynnik ryzyka wystąpienia

krwawienia

Mechanizm krwawienia z żylaków

Mechanizm krwawienia z żylaków

Tworzenie się żylaków

Zwiększanie się

objętości żylaków

ZWIĘKSZONE CIŚNIENIE

WROTNE

> 10mmHg

PĘKANIE ŻYLAKÓW

>12 mmHg

Mechanizm krwawienia z żylaków

Mechanizm krwawienia z żylaków



Teoria eksplozji



wzrost napięcia ściany żylaka



gdy napięcie przekracza granicę elastyczności żylaka
– powstaje pęknięcie i rozpoczyna się
krwawienie



Żylaki przełyku są bardziej skłonne do krwawienia
niż żylaki o innej lokalizacji.



Ciśnienie w żylaku i działające na jego ścianę siły
są większe z powodu ujemnego ciśnienia
(„zasysania”) w świetle przełyku,
powstającego w czasie oddychania (brak
podparcia ściany żylaka z zewnątrz).

Wieloczynnikowy charakter

Wieloczynnikowy charakter

krwawienia z żylaków

krwawienia z żylaków

Hipotensja

Resuscytacja

KRWAWIENIE Z ŻYLAKÓW

 CIŚNIENIE W ŻYLE

WROTNEJ

Krew wypompowana do obwodu

Oporność wrotno-oboczna

Aktywacja neuroendokrynna

Krew w świetle przewodu

pokarmowego

Wtórne przekrwienie trzewne

Nadmierne przetaczanie preparatów

krwi

Epidemiologia żylaków przełyku

Epidemiologia żylaków przełyku

100%

PACJENCI Z MARSKOŚCIĄ

WĄTROBY

30-50%

umiera

33%

bez żylaków

33%

aktywne

krwawienie

66%

żylaki przełyku

Epidemiologia żylaków przełyku

Epidemiologia żylaków przełyku



Wśród wszystkich krwawień z GOPP (50-170 / 100 000
mieszkańców / rok), krwawiące żylaki przełyku stanowią 5-
15%.



Krwawienie z żylaków przełyku stanowi 70% wszystkich
krwawień z GOPP u chorych z nadciśnieniem wrotnym.



Krwawienie z żylaków przełyku występuje u 30% chorych z
wyrównaną i u 60% chorych z niewyrównaną marskością
wątroby.



Jednak, wśród ciężkich krwawień zagrażających życiu, 50%
stanowią krwawiące żylaki przełyku.



Ryzyko krwawienia jest tym większe im większe są żylaki.

Epidemiologia żylaków przełyku

Epidemiologia żylaków przełyku



Samoistne ustąpienie epizodu krwawienia z żylaków
przełyku zdarza się do 60% przypadków.



U nie leczonych chorych występuje wysokie ryzyko nawrotu
krwawienia, sięgające 30-40% w ciągu 3 dni i 60% w ciągu
7 dni.



Śmiertelność w ciągu 6 tygodni od momentu wystąpienia
krwawienia sięga 30-50%.



Do śmierci chorego przyczynia się wiele czynników.
Większość umiera nie z powodu „wykrwawienia się”, lecz z
powodu powikłań będących następstwem tego krwawienia –
głównie z powodu niewydolności wątroby.

Leczenie żylaków przełyku

Leczenie żylaków przełyku



Uzupełnienie objętości krążącej krwi



elektrolity (uwaga na nadmiar sodu)



preparaty krwi (nadmiar   ryzyko rebleeding’u; utrzymywać

hematokryt 25-30% i Hemoglobina nie >10 g/dL)



Tlenoterapia



Witamina K



Antybiotykowa profilaktyka zakażenia

(amoksycylina+klawulonian, ciprofloksacyna lub

norfloksacyna)



Zapobieganie encefalopatii – laktuloza (krew w GI – duży

ładunek białka!)



Korekta zaburzeń elektrolitowych (K+ i Mg2+)



Leki wazoaktywne (first-line therapy!) Somatostatin



Terapia endoskopowa

Miejsce endoskopii

Miejsce endoskopii

w leczeniu żylaków przełyku

w leczeniu żylaków przełyku



Rozpoznawanie: chorzy z marskością wątroby i
nadciśnieniem wrotnym bez uprzedniego krwawienia z
żylaków przełyku (zwłaszcza z PLT < 140 000/mm

3

, lub

stadium Child’s B lub C) powinni zostać poddani
przesiewowemu badaniu endoskopowemu



Pierwotna profilaktyka – duże żylaki w badaniu
przesiewowym: leczenie -blokerem (propranolol lub

nadolol w dawce redukującej akcję serca o 25%)



Endoskopowe zakładanie opasek na żylaki przełyku jest
leczeniem skutecznym w pierwotnej profilaktyce, ale
powinno być zarezerwowane dla chorych, którzy źle tolerują
lub u których leczenie -blokerami jest przeciwwskazane

ASGE guidelines. Gastrointest Endosc 2005;62:651

Miejsce endoskopii

Miejsce endoskopii

w leczeniu żylaków przełyku

w leczeniu żylaków przełyku



Małe żylaki w badaniu przesiewowym
– kontrolne badania co 1-2 lata



Brak żylaków w badaniu przesiewowym
– kontrolne badania co 3 lata



Leczeniem z wyboru aktywnego krwawienia z żylaków
przełyku jest endoskopowe zakładanie opasek; wykazuje
przewagę nad skleroterapią z mniejszą ilością nawrotów
krwawienia i mniejszą ilością powikłań

Miejsce endoskopii

Miejsce endoskopii

w leczeniu żylaków przełyku

w leczeniu żylaków przełyku



Profilaktyka wtórna: po przebytym krwawieniu leczeniem

preferowanym jest endoskopowe zakładanie opasek;

również wykazuje wyższą skuteczność (mniejsza liczba

nawrotów krwawienia, krótszy czas eradykacji żylaków a

nawet dłuższe przeżycie) i większe bezpieczeństwo od

skleroterapii.



Zabiegi endoskopowego zakładania opasek powinny być

powtarzane co 2-4 tygodnie do całkowitej eradykacji

żylaków; należy rozważyć jednoczesną farmakoterapię -

blokerami.



Po eradykacji żylaków kontrolne badania endoskopowe

należy wykonywać co 6-12 miesięcy i nawrotowe żylaki

należy leczyć zakładaniem opasek.



Skleroterapia powinna być zarezerwowana dla chorych, u

których zawodzi endoskopowe zakładanie opasek

ASGE guidelines. Gastrointest Endosc 2005;62:651

ODKRYCIE

NATURALNEGO HORMONU

Wyizolowanie
neurohormonu
z podwzgórza
Brazeau i wsp. 1973

Został on nazwany
somatostatyną (SST)
ponieważ okazało się że
hamuje uwalnianie hormonu
wzrostu

Somatostatyna jest wytwarzana przez komórki zlokalizowane
w:



podwzgórzu



górnym odcinku przewodu pokarmowego



trzustce.

Somatostatyna

Somatostatyna

Działanie somatostatyny

Działanie somatostatyny

HAMOWANIE

Uwalnianie

peptydów

przewodu

pokarmoweg

o

Funkcja

zewnątrz-

wydzielnicza

Motoryka

przewodu

pokarmoweg

o

Wchłanianie

i wydzielanie

w jelitach

Przepływ

krwi w

trzewiach

Gastryna,

CCK,

Sekretyna,

VIP,

GIP, Motylina

Żołądkowe

Trzustkowe

Żółciowe

LES, żołądek,

jelita,

pęcherzyk

żółciowy

Składniki

pokarmowe,

jony

 ciśnienie

w żylakach

w

nadciśnieniu

wrotnym

Somatostatin -ucb

Somatostatin -ucb



Krwawienie z żylaków przełyku



Krwawienie z wrzodów żołądka



Przetoki



Chirurgia trzustki



Prewencja powikłań ERCP



Zapalenie trzustki

Wczesne podawanie somatostatyny

Wczesne podawanie somatostatyny

u chorych z ostrym krwawieniem

u chorych z ostrym krwawieniem

z żylaków przełyku

z żylaków przełyku

(n = 205, SST: 250g/h/120h)

Avgerinos i wsp, Lancet
1997

SST-101

Placebo-104

%

c

h

o

ry

c

h

0

1

2

3

4

5

Koniecznoś
ć transfuzji

Łatwość

skleroterapi

i

%

c

h

o

ry

c

h

0

10

20

30

40

50

60

70

Zatrzymanie

krwawienia

Aktywne

krwawienie

p = 0.05

p < 0.003

p = 0.004

p = 0.01



U 20% pacjentów jako przyczynę krwawienia stwierdzano
inną patologię niż żylaki przełyku

Rola somatostatyny w leczeniu

Rola somatostatyny w leczeniu

krwawień z żylaków przełyku

krwawień z żylaków przełyku



Obniża ciśnienie w żyle wrotnej



Obniża ciśnienie w żylakach przełyku



Zmniejsza przepływ trzewny



Zwiększa napięcie LES



Zmniejsza ryzyko za dużej transfuzji



Hamuje wydzielanie soku żołądkowego (HCl, pepsyna)



Hamuje rozpuszczanie skrzepu



Hamuje uwalnianie gastryny



Działa cytoprotekcyjnie na błonę śluzową żołądka i

hepatocyty

Dawkowanie somatostatyny

Dawkowanie somatostatyny

w leczeniu krwawień z żylaków

w leczeniu krwawień z żylaków

przełyku

przełyku

6 mg

6

mg

6 mg

6 mg

6

mg

Wlew
6 mg/24 h
przez 5 dni

Bolus

250 g



3,5 μg/kg m.c./godz.; zwykle 6mg/dobę (ciągły wlew
250μg/godz.)



Przed rozpoczęciem wlewu dawka nasycająca – 3,5 μg/kg
m.c. (dla chorego o wadze 75 kg 250μg) w powolnym
wstrzyknięciu trwającym co najmniej 1 minutę



Czas leczenia (żylaki przełyku) do 5 dni

Green 1978; Gostout 1998

Somatostaty
na

HCl

PEPSYN

A

PUB

Kwas + Pepsyna hamują agregacje

płytek i tworzenie skrzepu,

zapobiegają lokalnemu krzepnięciu.

IPP

skutek

• wazokonstrykcja

• cytoprotekcja

• wzrost agregacji płytek

• hamowanie wydzielania

kwasu

• poprzez śródkomórkową

inhibicje produkcji kwasu.

• Hamowanie wydzielania

pepsyny

skutek

•

wazokonstrykcja

•

cytoprotekcja

•

wzrost agregacji płytek

•

hamowanie wydzielania

kwasu

•

poprzez śródkomórkową

inhibicje produkcji kwasu.

•

Hamowanie wydzielania
pepsyny

Tylko blokuje produkcję
kwasu poprzez blokowanie
pompy protonowej.

Efekt IPP i somatostatyny na PUB

Efekt IPP i somatostatyny na PUB

Somatostatyna vs Wazopresyna

Somatostatyna vs Wazopresyna

w leczeniu krwawień z żylaków

w leczeniu krwawień z żylaków

przełyku

przełyku

Badanie

Czas

leczenia

(h)

Zatrzymanie krwawienia (%)

P

Somatostatyn

a

Wazopresyna

Kravetz 1984

48

87

74

NS

Jenkins 1985

24

100

33

< 0,01

Bagarani 1987

48

68

28

< 0,01

Saari 1990

72

84

57

< 0,05

Somatostatyna vs tamponada

Somatostatyna vs tamponada

(sonda SB)

(sonda SB)

w leczeniu krwawień z żylaków

w leczeniu krwawień z żylaków

przełyku

przełyku

Badanie

Leczenie (n)

Czas

leczeni

a (h)

Zatrzymanie krwawienia

(%)

Somatostatyn

a

Tamponad

a

Somatostaty

na

Tamponad

a

Avgerino

s 1991

31

30

24

71

80

Jaramillo

1991

19

20

24

74

60

Somatostatyna vs skleroterapia

Somatostatyna vs skleroterapia

w leczeniu krwawień z żylaków

w leczeniu krwawień z żylaków

przełyku

przełyku

Badanie

Czas

leczenia

(h)

Zatrzymanie krwawienia (%)

Somatostatyna

Skleroterapia

Jenkins 1990

120

86

86

Schields 1991

120

83

77

Planas 1992

48

81

87

Di Febo 1990

120

57

87

Planas 1994

120

75

83

Somatostatyna+skleroterapia vs

Somatostatyna+skleroterapia vs

skleroterapia (badanie ABOVE)

skleroterapia (badanie ABOVE)

Podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo, badanie

kliniczne przeprowadzone na pacjentach z krwawieniem z żylaków

przełyku

5 dni

Skleroterapia

Somatostatyna

+ Skleroterapia

Liczba pacjentów

104

101

Skala Child (A/B/C)

20/52/29

18/46/25

Marskość alkoholowa

61

59

Niepowodzenie

57 (55%)

35 (35%) *

Zgony

7

3

Transfuzje (jednostki)

3,62 ± 0,35

2,64 ± 0,35 *

Aktywne krwawienie

42

27 *

Łatwość skleroterapii

4,7 (0,4)

2,8 (0,3) *

Avgerinos i wsp, 1997

* - P < 0,05

Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal

haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000;46:(supp 3–4)1–15.

Działanie somatostatyny

Działanie somatostatyny

HAMOWANIE

Uwalnianie

peptydów

przewodu

pokarmoweg

o

Funkcja

zewnątrz-

wydzielnicza

Motoryka

przewodu

pokarmoweg

o

Wchłanianie

i wydzielanie

w jelitach

Przepływ

krwi w

trzewiach

Gastryna,

CCK,

Sekretyna,

VIP,

GIP, Motylina

Żołądkowe

Trzustkowe

Żółciowe

LES, żołądek,

jelita,

pęcherzyk

żółciowy

Składniki

pokarmowe,

jony

 ciśnienie

w żylakach

w

nadciśnieniu

wrotnym

Rola somatostatyny w leczeniu

Rola somatostatyny w leczeniu

krwawień z GOPP - nie z żylaków

krwawień z GOPP - nie z żylaków



Somatostatyna zmniejsza przepływ trzewny i hamuje

wydzielanie sprzyjając procesom hemostazy i gojenia



Somatostatyna nie jest zalecana jako leczenie rutynowe

w krwawieniu z GOPP, którego przyczyną nie

są żylaki przełyku



Terapia somatostatyną może być użyteczna u chorych z

trudnym do opanowania krwawieniem, w oczekiwaniu na

leczenie endoskopowe, operacyjne i u chorych, u których

leczenie operacyjne jest przeciwwskazane.



Stosowanie somatostatyny może zmniejszyć ryzyko

nawrotu krwawienia i konieczności leczenia operacyjnego,

ale powinno być stosowane w skojarzeniu z leczeniem

endoskopowym i farmakoterapią IPP

Barkun A i wsp. Ann Intern Med 2003;139:843
ASGE. Gastrointest Endosc 2004;60:497