Krwotok i krwawienie

Urazy tkanek miękkich

dr n. med. Szymon Brużewicz

Krwawienie i krwotok

• Wydostanie się krwi poza łożysko

naczyniowe

• Mechanizmy ustrojowe

- skurcz

- krzepnięcie krwi z wytworzeniem skrzepu

• Brak kompensacji – wstrząs hypowolemiczny

Krwawienie zewnętrzne

Tętnicze
• Krew jasnoczerwona
• Pod ciśnieniem – pulsujący strumień krwi
• Trudne do opanowania, duże ryzyko wstrząsu
Żylne
• Krew ciemnoczerwona
• Wypływ z rany wolniejszy, jednostajny
• Łatwiejsze do opanowania, ale z ryzykiem wstrząsu
Włośniczkowe
• Powolne sączenie krwi z powierzchownych ran

o charakterze otarcia

• Zwykle ustaje samoistnie

Sposoby opanowania krwawienia

zewnętrznego

Ucisk palcem lub dłonią
• Rękawiczki, przez gazik

Opatrunek uciskowy
• Bezpośrednio na ranę lub po wstępnym

zatamowaniu krwawienia

• Kilka warstw jałowych gazików lub chust,

umocowanych opaską elastyczną

• Ucisk placem lub dłonią do wytworzenia skrzepu

Sposoby opanowania krwawienia

zewnętrznego

Tamponada rany
• Dotyczy dużych, obficie krwawiących ran
• Wypełnienie rany jałową gazą + opatrunek uciskowy

Uniesienie kończyny
• Jako uzupełnienie
• Odstąpić przy widocznych zniekształceniach, obrzęku,

bolesności

• Często wskazane łączne zastosowanie wszystkich

metod

Krwawienie zewnętrzne

Po opanowaniu krwawienia
• Ponowna ocena stanu chorego
• Szczególna uwaga dotyczy oddychania i krążenia
• Oszacowanie stopnia utraty krwi
• Zaopatrzenie innych ewentualnych obrażeń
• Powtórna ocena co kilka minut, do czasu

przybycia pomocy medycznej

Krwawienie wewnętrzne

• Brak spektakularnych objawów
• Podejrzenie w przypadku objawów

wstrząsu hipowolemicznego i braku
krwawienia zewnętrznego

• Wynaczynienie krwi do jamy brzusznej,

miednicy, klatki piersiowej, przestrzeni
śródtkankowych w obrębie kończyn (udo)

Krwawienie wewnętrzne

Podejrzenie krwawienia:
• Deformacja i znaczny obrzęk kończyn
• Ból w klatce piersiowej + duszność
• Ból brzucha
• Współistnienie objawów wstrząsu
• Objawy krwawienia zewnętrznego niewielkie,

niewspółmierne do nasilenia objawów wstrząsu

Krwawienie wewnętrzne

Objawy:
• Deformacja tkanek: przebarwienie, tkliwość

i wzmożona spoistość (twardość)

• Uczucie duszności
• Ból w obrębie jamy brzusznej
• Objawy dodatkowe: przyspieszony oddech,

tachykardia, zasinienie warg, blada i zimna skóra,
nudności, wymioty, pragnienie, zaburzenia
świadomości

Krwawienie wewnętrzne

Podstawowe zasady postępowania
• Podstawowe środki ostrożności – ocena bezpieczeństwa

własnego i poszkodowanego

• Ocena wydolności oddechu (udrożnienie dróg

oddechowych)

• Opanowanie ewentualnego większego krwawienia

(resuscytacja)

• Zaopatrzenie pozostałych miejsc krwawienia
• Pacjent w wygodnej pozycji (uwaga na możliwe urazy

kręgosłupa)

• Ochrona chorego przed utratą ciepła
• Wsparcie psychiczne

Zakażenia krwiopochodne

Każda krew jest potencjalnie zakaźna!!!

Inny potencjalnie zakaźny materiał (IPIM):

• nasienie

• śluz pochwowy

• płyn mózgowo-rdzeniowy

• maź stawowa

Zakażenia krwiopochodne

Inny potencjalnie zakaźny materiał (IPIM):

• płyn opłucnowy
• płyn otrzewnowy
• płyn osierdziowy
• wody płodowe
• mleko kobiece
• ślina
• jakikolwiek płyn ustrojowy zawierający krew

Rodzaje ekspozycji na krew i

IPIM

Ekspozycje prawdopodobne
•

Śródskórne skaleczenie igłą zanieczyszczoną krwią
lub IPIM

•

Powierzchowna rana (bez następowego krwawienia)
spowodowana narzędziem zanieczyszczonym krwią
lub IPIM

•

Wcześniejsze skaleczenie zanieczyszczone krwią
lub IPIM

•

Kontakt błon śluzowych (w tym spojówki oka) z krwią
lub IPIM

Ekspozycje ewidentne

•

Głębokie skaleczenia (z następowym
krwawieniem) igłą lub narzędziem
zanieczyszczonym krwią lub IPIM

•

Wstrzyknięcie małej objętości (<1 ml) krwi
lub IPIM

•

Jakakolwiek inna bezpośrednia ekspozycja na
materiał biologiczny zawierający (lub mogący
zawierać) HBV, HCV lub HIV

Rodzaje ekspozycji na krew i

IPIM

Ekspozycje masywne

•

Przetoczenie krwi

•

Wstrzyknięcie dużej objętości (>1 ml) krwi
lub IPIM

•

Ekspozycja parenteralna na materiał
laboratoryjny zawierający duże ilości HBV, HCV
lub HIV

Rodzaje ekspozycji na krew i

IPIM

Środki ochrony

indywidualnej

• Rękawiczki
• Maska
• Okulary ochronne

• Mycie i dezynfekcja rąk

Postępowanie

poekspozycyjne

Jeśli doszło do skaleczenia lub zakłucia – dokładnie
umyć okolicę rany wodą z mydłem, zdezynfekować
i nałożyć wodoszczelny opatrunek

Jeśli doszło do zanieczyszczenia krwią lub IPIM
nieuszkodzonej skóry – usunąć materiał biologiczny
przy pomocy gazika zwilżonego środkiem
do dezynfekcji rąk; dwukrotnie odkazić okolicę
tym samym środkiem

Jeśli krew lub IPIM dostały się do worka spojówkowego

– delikatnie ale dokładnie przemyć spojówkę wodą
lub 0.9% NaCl przy otwartych powiekach

Jeśli krew lub IPIM dostały się do ust – wypluć materiał
biologiczny i kilkakrotnie przepłukać jamę ustną wodą
lub środkiem dezynfekcyjnym

Postępowanie

poekspozycyjne

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Czynnik etiologiczny

• HBV (Hepatitis B Virus)

• DNA-wirus

• przeżywa w temp. 100ºC

• wrażliwy

na autoklawowanie

Epidemiologia w Polsce

• 4 000-6 000 nowych przypadków rocznie

• ok. 60% zakażeń w placówkach opieki medycznej

• ok. 500 000 nosicieli HBV

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Drogi zakażenia

• Parenteralne – kontakt z krwią lub IPIM (zabiegi

medyczne i pozamedyczne)

Minimalna dawka zakaźna =

0.00004 ml krwi zawierającej wirusa!!!

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Drogi zakażenia

• Parenteralne – kontakt z krwią lub IPIM (wspólne

przedmioty higieny osobistej)

• Kontakty seksualne (zwłaszcza homoseksualne)
• Narkomania dożylna
• Zakażenia okołoporodowe
• Droga pokarmowa – bardzo rzadko

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Rozpoznanie

• Specyficzne przeciwciała w surowicy

• Badania genetyczne surowicy w kierunku DNA

wirusa

• Nieprawidłowe parametry wątrobowe (AspAT, AlAT,

bilirubina)

• Urobilinogen w moczu

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Objawy

• Okres inkubacji 14-180 dni (średnio 3-6 miesięcy)
• Różne postaci: od łagodnej do piorunującej (2-3%)
• Zakażenia bezobjawowe (50-60%)
• Brak apetytu, nudności, wymioty
• Objawy grypopodobne
• Żółtaczka
• Powiększenie wątroby

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Objawy

• Konsekwencje uszkodzenia wątroby:

- świąd (podwyższony poziom bilirubiny
w surowicy)

- krwotoki i wynaczynienia (zaburzenia syntezy
czynników krzepnięcia)

• Łagodne przypadki – samowyleczenie po 2-3

tygodniach

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Objawy

• Możliwość przejścia w formę przewlekłą – marskość
wątroby

• Trwała odporność po przechorowaniu

Osoba zakażone staje się źródłem zarazka na kilka

tygodni przed pojawieniem się jakichkolwiek objawów

klinicznych!!!

• 10% długotrwałego nosicielstwa pochorobowego

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Leczenie

• Zmiana stylu życia

• Lekkostrawna dieta

• Eliminacja wirusa: interferon

• Przywracanie funkcji wątroby

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Szczepienie

• 3 dawki (0-1-6 miesięcy)

• Dawka przypominająca po 5 latach

• Może być skojarzona z HAV

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

Szczepienia

• Obowiązkowe:

- dzieci i młodzież do 15. roku życia

- uczniowie szkół medycznych

- studenci akademii medycznych

- personel medyczny narażony na kontakt z HBV

- inne osoby kontaktujące się z zakażonymi

i nosicielami HBV

WZW B („żółtaczka

zakaźna”)

WZW C

Czynnik etiologiczny

• HCV (Hepatitis C Virus)

• Odkryty w 1989

Epidemiologia (wg WHO)

• 170 milionów zakażonych

• Wykrywalność – około 15%

Rozpoznanie

• Specyficzne przeciwciała w surowicy

• Testy genetyczne w kierunku RNA wirusa

• 6 genotypów o różnej podatności na leczenie

• Nieprawidłowe parametry wątrobowe (AspAT, AlAT,

bilirubina)

WZW C

Zakażenie – kontakt z zakażoną krwią:

• transfuzje

• kontakt uszkodzonej skóry lub nieuszkodzonych błon

śluzowych z krwią

• niewyjałowiony lub wtórnie skażony sprzęt

medyczny i pozamedyczny (nożyczki fryzjerskie,

maszynki do golenia, igły do tatuażu

lub kolczykowania)

WZW C

Zakażenie – kontakt z zakażoną krwią:

• wspólne przedmioty higieny osobistej

• kontakty seksualne (wielu partnerów, seks analny,

współżycie w trakcie menstruacji)

• okołoporodowe

• inne ???

WZW C

Objawy

• Zakażenie bezobjawowe (około 60%)

• Bóle mięśniowo-stawowe, osłabienie, nudności,

problemy z koncentracją, niepokój, depresja

• Brak apetytu, utrata masy ciała, brunatne zabarwienie

moczu

• Marskość wątroby

WZW C

Leczenie

• Eliminacja wirusa – interferon, ribavirina

• Przywracanie funkcji wątroby

Szczepionka

• brak (2015 r. ???)

WZW C

Rany tkanek miękkich

• Otwarte lub zamknięte

– w zależności od przerwania
ciągłości skóry

Rany tłuczone

• Uszkodzenie skóry tępym narzędziem
• Krwawienie niewielkie
• Brzegi rany nierówne

Źródło: www.kryminalistyka.wortale.net

Rany szarpane

• Rozdarcie skóry w wyniku kontaktu

z ostrzejszym przedmiotem

• Rozległe uszkodzenie naczyń
• Krwawienie obfite
• Rana często brudna

Źródło: www.kryminalistyka.wortale.net

Rany cięte

• W wyniku działania ostrej krawędzi
• Brzegi rany równe i czyste
• Znaczne ryzyko uszkodzenia głębiej

leżących tkanek (naczynia, ścięgna)

• Obfite krwawienie

Źródło: www.kryminalistyka.wortale.net

Rany kłute

• Spowodowane cienkim i ostrym

przedmiotem

• Duże ryzyko urazów głęboko położonych

tkanek i narządów

• Duże ryzyko zakażenia

Źródło: www.kryminalistyka.wortale.net

Otarcie skóry

• Uszkodzenie powierzchownej warstwy

skóry z otwarciem niewielkich naczyń

• Krwawienie zwykle nieznaczne
• Powierzchnia uszkodzenia może być duża
• Zazwyczaj brudne – ryzyko zakażenia

Źródło: www.kryminalistyka.wortale.net

Rany postrzałowe

• W wyniku przejścia pocisku z broni palnej

przez ciało

• Występuje rana wlotowa (i wylotowa

– zwykle większa)

• Uszkodzenie tkanek wokół toru pocisku

Źródło: www.prosat.net.pl

Postępowanie z rannymi

• Ocena miejsca wypadku
• Ocena stanu pacjenta
• Udrożnienie dróg oddechowych, zapewnienie

swobody oddychania

• Ocena rodzaju uszkodzeń tkanek miękkich
• Ekspozycja rany i zabezpieczenie przed

zakażeniem (jałowy opatrunek)

• (Techniki ograniczające krwawienie)
• (Postępowanie przeciwwstrząsowe)

Specyficzne rany

• Rany penetrujące do klatki piersiowej
• Rany z wbitym przedmiotem
• Wytrzewienie
• Amputacja
• Obrażenia w wyniku zmiażdżenia
• Obrażenia w wyniku wybuchu

Rany penetrujące do klatki piersiowej

• Odma, prowadząca do duszności
• Konieczność jak najszybszego usunięcia powietrza

z klatki piersiowej – zastawka na ranie

• Chorego ułożyć wygodnie – uszkodzona strona

klatki piersiowej poniżej zdrowej

• Stała obserwacja wydolności oddychania

Źródło: www.prosat.net.pl

Rany z wbitym przedmiotem

• Zwykle głębokie, kłute lub cięte
• Widoczny przedmiot, który spowodował ranę
• Pozostawienie przedmiotu w ranie
• Umocowanie i zabezpieczenie
• Skrócenie wystającej części
• Wyjątek: przedmiot utrudniający oddychanie,

resuscytację lub transport - usunąć

• Wyjątek: przedmiot wbity w oko, ucho lub nos

- zabezpieczyć sztywną pokrywą
- ciało obce w oku – zasłonić również zdrowe oko!!!

Wytrzewienie

• Wynicowanie na zewnątrz ciała narządów

wewnętrznych, zwykle przez rozległą ranę

• Nie wolno odprowadzać narządów

do wnętrza rany ani ich przemieszczać!

Wytrzewienie

Postępowanie w przypadku wynicowania jelit
• Ocena podstawowych funkcji życiowych
• Ryzyko wymiotów!!
• Opanowanie większych krwawień zewnętrznych
• Pozycja na plecach z podkurczonymi kolanami
• Tlen do oddychania

Wytrzewienie

Postępowanie w przypadku wynicowania jelit, c.d.
• Odsłonięte narządy okryć wilgotnym, ciepłym

opatrunkiem bezgazowym lub folią, a następnie
chustami gazowymi

• Nie usuwać wbitych przedmiotów

– zabezpieczenie na czas transportu

• Nie podawać płynów do picia
• Kaszel lub wymioty – wspomóc przez

umiarkowany ucisk na opatrunek pokrywający
ranę i wynicowane narządy

Amputacja

• Utrata fragmentu lub całej części ciała

(najczęściej – kończyny)

• Często z masywnym krwotokiem

• Szansa na replantację

Amputacja

Postępowanie
• Opanowanie krwawienia
• Typowe postępowanie przeciwwstrząsowe
• Odnalezienie amputowanej części ciała i jej

zabezpieczenie (worek foliowy w naczyniu
lub worku z wodą z lodem – nie wolno stosować
samego lodu!!!)

• Zapewnienie transportu amputowanej części ciała

razem z pacjentem

Obrażenia powstałe w wyniku

zmiażdżenia

• Zgniecenie w maszynie lub samochodzie,

przygniecenie przez ścianę budynku, itp.

• Oprócz urazu – niedotlenienie w wyniku

zahamowania przepływu krwi i utrudnienie
lub uniemożliwienie oddychania

Obrażenia powstałe w wyniku

zmiażdżenia

• Niebezpieczeństwo podczas uwalniania ofiary

– zespół zmiażdżeniowy (crush syndrome)

• Krew wypełnia odbarczone naczynia – spadek

ciśnienia i ryzyko wstrząsu

• Uwolnienie i rozprowadzenie po ustroju toksyn

powstałych w zmiażdżonych i niedotlenionych
mięśniach – ryzyko ostrej, letalnej niewydolności
nerek

Postępowanie w przypadku zgniecenia

• Kluczowy czynnik to czas, jaki upłynął

od wypadku

• Poza sytuacją, w której dalsze pozostawienie

poszkodowanego uwięzionego grozi dodatkowymi
obrażeniami, po przekroczeniu 10 minut
nie wolno uwalniać chorego bez możliwości
podjęcia działań wspomagających krążenie
i oddychanie

Przed upływem 10 minut…

• Stała ocena funkcji życiowych podczas uwalniania
• Postępowanie przeciwwstrząsowe – uniesienie nóg

(jeśli to możliwe), podawanie tlenu, ochrona
przed utratą ciepła

• Opanowanie krwawień zewnętrznych
• Odpowiednie unieruchomienie przy podejrzeniu

złamań

• Dalsza stała obserwacja chorego
• Zanotowanie i przekazanie personelowi lekarskiemu

danych o okresie uwięzienia i momencie uwolnienia

Po upływie 10 minut…

• Ocena podstawowych funkcji życiowych
• Przy istotnym upośledzeniu oddychania

– częściowe uwolnienie ciała poszkodowanego

• Opanowanie krwawień zewnętrznych
• Sprawdzenie tętna poniżej poziomu ucisku
• Zaplanowanie i przygotowanie możliwych metod

bezpiecznego uwolnienia poszkodowanego

• Umożliwienie personelowi medycznemu podłączenia

płynów dożylnych lub podania środków
przeciwbólowych

• Usuwanie przygniatającego ciężaru w sposób powolny,

zgodnie z instrukcjami personelu medycznego

Obrażenia powstałe w wyniku

wybuchu

Pierwotny mechanizm powstawania obrażeń
• Ogień i fala uderzeniowa

• Oparzenia skóry i płuc,
• Uszkodzenia narządów wewnętrznych i uszu
• Często brak widocznych urazów zewnętrznych

Obrażenia powstałe w wyniku

wybuchu

Wtórny mechanizm powstawania obrażeń

• Zranienie przez lecące przedmioty
• Rzucenie ofiary na otaczające przedmioty

lub wyrzucenie przez okno

• Szeroki zakres obrażeń

Postępowanie z ofiarami

wybuchu

• Ocena miejsca zdarzenia pod kątem

bezpieczeństwa ofiar(y) i ratowników

• Ocena podstawowych funkcji życiowych

poszkodowanego

• Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

(ryzyko urazu kręgosłupa szyjnego)

• Tlenoterapia lub oddech wspomagany

(przy oddechach <10 na minutę)

Postępowanie z ofiarami

wybuchu

• Opanowanie krwawienia zewnętrznego

i unieruchomienie ewentualnych złamań

• Ogólne zasady postępowania

przeciwwstrząsowego

• Regularna kontrola stanu poszkodowanego

do czasu przybycia pomocy lekarskiej