Krwawienia i krwotoki są najczęstszą
przyczyną zgłaszania się do
ginekologa
Postawienie trafnego rozpoznania jest
warunkiem prawidłowego leczenia
Przykład :
Od grubości endometrium zależy czy
krwawienie zahamujemy podając
estrogen czy gestagen.
Uwaga!
Przyczyna krwawień z narządu rodnego może
leżeć poza nim
Przyczyny krwawień - podział
1. Krwawienia czynnościowe.
2. Krwawienia organiczne.
3. Krwawienia, których przyczyna
znajduje się poza
narządem rodnym.
-
koagulopatie
- endokrynopatie
- przyczyny jatrogenne
- urazy
Krwawienia czynnościowe
Są wynikiem zaburzeń cykliczności zmian
hormonalnych.
Nie znajdujemy organicznych przyczyn
krwawienia w macicy.
- mięśniaki
- polipy
- IUD
- Ca
- EGI - adenomyosis
W 90% przyczyną jest brak
jajeczkowania
Krwawienia czynnościowe -
podział
1. Krwawienia młodocianych
2. Krwawienia w okresie rozrodczym
3. Krwawienia w okresie
perimenopauzalnym
Krwawienia młodocianych
Najczęściej obfite, krwotoczne,
nieregularne miesiączki spowodowane
brakiem jajeczkowania,
w wyniku niedojrzałości osi
podwzgórze-przysadka-jajnik
20% jest wynikiem zaburzeń
krzepnięcia,
a w szczególności
choroby von Willebranda
Krwawienia młodocianych -
postępowanie
- wywiad
- badania laboratoryjne
- morfologia, płytki,
koagulogram
- ew. stężenie hormonów
tarczycy
- ew. ßHCG ( współżyjące)
- USG
-
ocena endometrium
- guzy jajnika
- pęcherzyki jajnikowe
- patologia budowy i rozwoju narządu
rodnego
Krwawienia młodocianych -
leczenie
Hormonalne
OC
4 x 1 tabletka przez 5-7 dni, potem 1 x 1
tabletka przez 21 dni
Estrogeny w dużych dawkach w inj. Np.
Oestradiolum benzoicum 1-2 amp. 1-2 x
dziennie potem OC
Mniejsze dawki E2 z gestagenem np.
Orgametril 5-10 mg lub Provera 10mg
Progestageny są nieskuteczne w I fazie
leczenia
Stosować w II fazie lub następnych cyklach
Krwawienia młodocianych -
leczenie
doraźne
- transfuzje k.k.cz. i osocza
- przy zaburzeniach układu
krzepnięcia
przetoczenie masy płytkowej
lub rekombinowanego czynnika VII
(Novo-Seven)
Krwawienia młodocianych -
leczenie
obkurczające
Cyclonamina
Ergotamina
NLPZ – Mefacit
Krwawienia okresu rozrodczego
Ok. 20% to krwawienia czynnościowe związane z
brakiem owulacji
- PCO-s
- czynnościowe torbiele jajników
torbiele pęcherzykowe
torbiele przetrwałego ciałka żółtego
Krwawienia okresu
perimenopauzalnego
Brak owulacji
- zmniejszenie się liczby pęcherzyków
jajnikowych
- wzrost oporności pęcherzyków pierwotnych
na stymulację
endogennymi gonadotropinami.
FSH E2
Krwawienia okresu
perimenopauzalnego
brak dojrzewania pęcherzyka
brak czynności ciałka żółtego
nieregularne złuszczanie się endometrium
nieprawidłowe krwawienia
Krwawienia okresu
perimenopauzalnego
postępowanie
- wywiad
- badanie ginekologiczne
- USG w celu wykluczenia zmian organicznych i
oceny
endometrium
- badania laboratoryjne
morfologia
koagulogram
ßHCG
hormony tarczycy
Krwawienia okresu
perimenopauzalnego
leczenie
I etap
1. Wyłyżeczkowanie diagnostyczne
- uzyskanie materiału do badania
histopatologicznego
- działanie hemostatyczne
2. K.k.cz. i preparaty krwiozastępcze
3. Leki obkurczające : ergotamina, metergina
4. Leki hamujące krwawienie : cyclonamina,
EACA
5. Inhibitory syntezy PG – NLPZ Mefacit
Krwawienia okresu
perimenopauzalnego
leczenie
II etap
( zależny od wyniku badania
hist-pat)
- progestageny w II fazie cyklu
- terapia E-P
- IUD + lewonorgestrel (Mirena)
- Danazol (wyjątkowo)
- analogi LH-Rh ( wyjątkowo w celu
odroczenia zabiegu)
- ablacja endometrium
histeroskopowa resekcja endometrium
krioablacja
ablacja termiczna (RAFEA)
- wycięcie trzonu macicy
Krwawienia organiczne
przyczyny
- polip szyjki
- erytroplakia szyjki
- rak szyjki
- rak endometrium
- mięśniaki i mięsaki trzonu
i szyjki
- polipy endometrialne
Krwawienia organiczne
postępowanie
Nasze postępowanie ma na celu wykluczenie
złośliwego procesu nowotworowego
Pobranie materiału do badania
histopatologicznego drogą:
- łyżeczkowania kanału szyjki lub/i jamy
macicy
- biopsji skrawkowej szyjki macicy
- celowanej, biopsji skrawkowej szyjki w
kolposkopii
- celowanej biopsji endometrium w
histeroskopii
- ablacji lub wycięcia zmiany
- wycięcia całego narządu
(amputacja trzonu, szyjki, histerektomia)
Krwawienia organiczne
postępowanie
W przypadku stwierdzenia złośliwego procesu
nowotworowego nasze postępowanie zależne jest od
:
- decyzji pacjentki co do rozległości operacji i chęci
wdrożenia
leczenia chemio i radioterapeutycznego
- stopnia zaawansowania procesu nowotworowego
- wieku pacjentki i planowanego rozrodu
Krwawienia organiczne
rak szyjki macicy
Rozpadające się tkanki, krater lub postać
egzofityczna
Jeśli wcześniej nie zdiagnozowany to pobrać
wycinki do badania hist-pat usunąć skrzepy
Przyżeganie Vagotylem lub Cervisolem
Zasypywanie węglem
Tamponada ( 24h)
Krwawienia organiczne
rak szyjki macicy
Badania laboratoryjne:
- grupa krwi, morfologia
- ew. elektrolity, mocznik kreatynina
Postępowanie ogólne zależne od stanu pacjentki :
- przetaczanie k.k.cz. i preparatów
krwiozastępczych
- cyclonamina 3-4 amp. - 250mg
- Metergina 0,2
- EACA 4-5 g w 0,9% NaCl
- podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych
( jeśli pozawala na to stan pacjentki )
Krwawienia organiczne
mięśniaki macicy - postępowanie
Uszypułowany lub rodzący się mięśniak
podśluzówkowy
postępowanie wyłącznie zabiegowe
- Najczęściej wycięcie macicy
- Wycięcie mięśniaka od strony pochwy
z podwiązaniem szypuły
Krwawienia organiczne
mięśniaki macicy - postępowanie
Zabiegowe :
- wyłuszczenie mięśniaków
- amputacja trzonu lub histerectomia
- obliteracja
Farmakologiczne :
- jako alternatywa operacji
- jako przygotowanie do operacji
Leczenie oszczędzające nie likwiduje przyczyny
po 5 latach 51% pacjentek ma nowe mięśniaki
Ponowny zabieg u 15-26% pacjentek
Krwawienia z przyczyn
jatrogennych
1. Uraz sromu
postępowanie zachowawcze
postępowanie zabiegowe
2. Pęknięcie błony dziewiczej
3. Pęknięcie ścian pochwy, pęknięcie sklepienia
pochwy
4. Perforacja macicy
Krwawienia z przyczyn
jatrogennych
perforacja macicy
Po wyłyżeczkowaniu diagnostycznym
postępowanie na ogół zachowawcze, kontrola stanu
ogólnego, USG
Po wyłyżeczkowaniu ciężarnej macicy
missed, residua, obsoleta, mola,
przerwanie ciąży ze wskazań medycznych, kryminalne
przerwanie ciąży
Postępowanie zabiegowe
Objawy zależne od miejsca uszkodzenia
- okolica ujścia wewnętrznego – krwotoki
pozaotrzewnowe
- przednia ściana macicy – uszkodzenie pęcherza
moczowego
- dno – uszkodzenie jelit
Leczenie ogólne zależne od stanu pacjentki
- przetoczenia k.k.cz. i płynów krwiozastępczych
- antybiotykoterapia
Krwawienia z przyczyn
jatrogennych
perforacja macicy - leczenie
Leczenie zabiegowe
- zaopatrzenie uszkodzenia macicy
- zaopatrzenie uszkodzeń innych narządów
i ewakuacja krwiaków
- wyłyżeczkowanie jamy macicy ( jeśli konieczne
– USG)
przy otwartej jamie brzusznej
Krwawienia do jamy otrzewnowej
1. Pęknięta ciąża pozamaciczna
Wywiad, badanie ginekologiczne, USG, ßHCG, rezerwa
krwi
2. Pęknięcie guza jajnika
Wywiad, badanie ginekologiczne, USG, Ca 125 i inne
markery, rezerwa krwi
Leczenie operacyjne
Laparoskopia lub laparotomia