Krwawienia i krwotoki są najczęstszą

przyczyną zgłaszania się do

ginekologa

Postawienie trafnego rozpoznania jest

warunkiem prawidłowego leczenia

Przykład :

Od grubości endometrium zależy czy
krwawienie zahamujemy podając
estrogen czy gestagen.

Uwaga!
Przyczyna krwawień z narządu rodnego może
leżeć poza nim

Przyczyny krwawień - podział

1. Krwawienia czynnościowe.

2. Krwawienia organiczne.

3. Krwawienia, których przyczyna

znajduje się poza

narządem rodnym.

koagulopatie

- endokrynopatie
- przyczyny jatrogenne
- urazy

Krwawienia czynnościowe

Są wynikiem zaburzeń cykliczności zmian
hormonalnych.

Nie znajdujemy organicznych przyczyn
krwawienia w macicy.

- mięśniaki
- polipy
- IUD
- Ca
- EGI - adenomyosis

W 90% przyczyną jest brak

jajeczkowania

Krwawienia czynnościowe -

podział

1. Krwawienia młodocianych

2. Krwawienia w okresie rozrodczym

3. Krwawienia w okresie

perimenopauzalnym

Krwawienia młodocianych

Najczęściej obfite, krwotoczne,

nieregularne miesiączki spowodowane

brakiem jajeczkowania,

w wyniku niedojrzałości osi

podwzgórze-przysadka-jajnik

20% jest wynikiem zaburzeń

krzepnięcia,

a w szczególności

choroby von Willebranda

Krwawienia młodocianych -

postępowanie

- wywiad
- badania laboratoryjne

- morfologia, płytki,

koagulogram

- ew. stężenie hormonów

tarczycy

- ew. ßHCG ( współżyjące)

- USG

ocena endometrium

- guzy jajnika
- pęcherzyki jajnikowe
- patologia budowy i rozwoju narządu
rodnego

Krwawienia młodocianych -

leczenie

Hormonalne

4 x 1 tabletka przez 5-7 dni, potem 1 x 1
tabletka przez 21 dni

Estrogeny w dużych dawkach w inj. Np.
Oestradiolum benzoicum 1-2 amp. 1-2 x
dziennie potem OC

Mniejsze dawki E2 z gestagenem np.
Orgametril 5-10 mg lub Provera 10mg

Progestageny są nieskuteczne w I fazie
leczenia
Stosować w II fazie lub następnych cyklach

Krwawienia młodocianych -

leczenie

doraźne

- transfuzje k.k.cz. i osocza
- przy zaburzeniach układu
krzepnięcia
przetoczenie masy płytkowej
lub rekombinowanego czynnika VII
(Novo-Seven)

Krwawienia młodocianych -

leczenie

obkurczające

Cyclonamina

Ergotamina

NLPZ – Mefacit

Krwawienia okresu rozrodczego

Ok. 20% to krwawienia czynnościowe związane z

brakiem owulacji

- PCO-s

- czynnościowe torbiele jajników

torbiele pęcherzykowe
torbiele przetrwałego ciałka żółtego

Krwawienia okresu

perimenopauzalnego

Brak owulacji
- zmniejszenie się liczby pęcherzyków
jajnikowych
- wzrost oporności pęcherzyków pierwotnych
na stymulację
endogennymi gonadotropinami.

FSH E2

Krwawienia okresu

perimenopauzalnego

brak dojrzewania pęcherzyka

brak czynności ciałka żółtego

nieregularne złuszczanie się endometrium

nieprawidłowe krwawienia

Krwawienia okresu

perimenopauzalnego

postępowanie

- wywiad
- badanie ginekologiczne
- USG w celu wykluczenia zmian organicznych i
oceny
endometrium
- badania laboratoryjne

morfologia
koagulogram
ßHCG
hormony tarczycy

Krwawienia okresu

perimenopauzalnego

leczenie

I etap

1. Wyłyżeczkowanie diagnostyczne

- uzyskanie materiału do badania

histopatologicznego

- działanie hemostatyczne

2. K.k.cz. i preparaty krwiozastępcze

3. Leki obkurczające : ergotamina, metergina

4. Leki hamujące krwawienie : cyclonamina,

EACA

5. Inhibitory syntezy PG – NLPZ Mefacit

Krwawienia okresu

perimenopauzalnego

leczenie

II etap

( zależny od wyniku badania

hist-pat)

- progestageny w II fazie cyklu
- terapia E-P
- IUD + lewonorgestrel (Mirena)
- Danazol (wyjątkowo)
- analogi LH-Rh ( wyjątkowo w celu
odroczenia zabiegu)
- ablacja endometrium

histeroskopowa resekcja endometrium
krioablacja
ablacja termiczna (RAFEA)

- wycięcie trzonu macicy

Krwawienia organiczne

przyczyny

- polip szyjki
- erytroplakia szyjki
- rak szyjki
- rak endometrium
- mięśniaki i mięsaki trzonu
i szyjki
- polipy endometrialne

Krwawienia organiczne

postępowanie

Nasze postępowanie ma na celu wykluczenie

złośliwego procesu nowotworowego

Pobranie materiału do badania
histopatologicznego drogą:

- łyżeczkowania kanału szyjki lub/i jamy

macicy

- biopsji skrawkowej szyjki macicy
- celowanej, biopsji skrawkowej szyjki w

kolposkopii

- celowanej biopsji endometrium w

histeroskopii

- ablacji lub wycięcia zmiany
- wycięcia całego narządu

(amputacja trzonu, szyjki, histerektomia)

Krwawienia organiczne

postępowanie

W przypadku stwierdzenia złośliwego procesu
nowotworowego nasze postępowanie zależne jest od
:

- decyzji pacjentki co do rozległości operacji i chęci
wdrożenia
leczenia chemio i radioterapeutycznego

- stopnia zaawansowania procesu nowotworowego

- wieku pacjentki i planowanego rozrodu

Krwawienia organiczne

rak szyjki macicy

Rozpadające się tkanki, krater lub postać

egzofityczna

Jeśli wcześniej nie zdiagnozowany to pobrać

wycinki do badania hist-pat usunąć skrzepy

Przyżeganie Vagotylem lub Cervisolem

Zasypywanie węglem

Tamponada ( 24h)

Krwawienia organiczne

rak szyjki macicy

Badania laboratoryjne:
- grupa krwi, morfologia
- ew. elektrolity, mocznik kreatynina

Postępowanie ogólne zależne od stanu pacjentki :
- przetaczanie k.k.cz. i preparatów
krwiozastępczych
- cyclonamina 3-4 amp. - 250mg
- Metergina 0,2
- EACA 4-5 g w 0,9% NaCl
- podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych

( jeśli pozawala na to stan pacjentki )

Krwawienia organiczne

mięśniaki macicy - postępowanie

Uszypułowany lub rodzący się mięśniak

podśluzówkowy

postępowanie wyłącznie zabiegowe

- Najczęściej wycięcie macicy
- Wycięcie mięśniaka od strony pochwy
z podwiązaniem szypuły

Krwawienia organiczne

mięśniaki macicy - postępowanie

Zabiegowe :
- wyłuszczenie mięśniaków
- amputacja trzonu lub histerectomia
- obliteracja
Farmakologiczne :
- jako alternatywa operacji
- jako przygotowanie do operacji

Leczenie oszczędzające nie likwiduje przyczyny

po 5 latach 51% pacjentek ma nowe mięśniaki

Ponowny zabieg u 15-26% pacjentek

Krwawienia z przyczyn

jatrogennych

1. Uraz sromu

postępowanie zachowawcze

postępowanie zabiegowe

2. Pęknięcie błony dziewiczej

3. Pęknięcie ścian pochwy, pęknięcie sklepienia

pochwy

4. Perforacja macicy

Krwawienia z przyczyn

jatrogennych

perforacja macicy

Po wyłyżeczkowaniu diagnostycznym

postępowanie na ogół zachowawcze, kontrola stanu
ogólnego, USG

Po wyłyżeczkowaniu ciężarnej macicy

missed, residua, obsoleta, mola,
przerwanie ciąży ze wskazań medycznych, kryminalne
przerwanie ciąży

Postępowanie zabiegowe

Objawy zależne od miejsca uszkodzenia
- okolica ujścia wewnętrznego – krwotoki
pozaotrzewnowe
- przednia ściana macicy – uszkodzenie pęcherza
moczowego
- dno – uszkodzenie jelit