Slajd 1

Ocena krwawienia

Charakter krwawienia (wygląd krwi):

jasna (żywoczerwona), ciemna,

zhemolizowana.

Nasilenie krwawienia:

plamienie,

mierne, obfite ze skrzepami.

Miejsce krwawienia:

przedsionek

pochwy, pochwa, tarcza / kanał szyjki

macicy, jama trzonu macicy.

GŁÓWNE PRZYCZYNY KRWOTOKÓW

POŁOŻNICZYCH

 przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo
usadowionego;

 łożysko przodujące;

 pęknięcie macicy;

 atonia macicy;

 wynicowanie macicy;

 pozostawienie fragmentów tkanki łożyskowej;

 uszkodzenia kanału rodnego.

Przyczyny krwawień

pozapołożnicze

•„nadżerka” szyjki macicy

•polip szyjki macicy

(nadżerka gruczołowa, dysplazja,

rak

przedinwazyjny, rak inwazyjny)

•urazy

(najczęściej pęknięcie ściany

pochwy)

•żylaki pochwy

Leczenie krwawień z przyczyn

pozapołożniczych

- Doraźne zatamowanie krwawienia

(

tampon, zasypka, szew, koagulacja)

- Stosowanie gestagenów

(rzadko innych leków)

- Profilaktyka przeciwtężcowa

(uraz)

- KKCz, leki krwiotwórcze w razie potrzeby
- Dalsze postępowanie w zależności od
wyników poprzednio wykonanych badań

Tkanki

nieuwodnione

40-46%

Przestrzeń

śródnaczyniowa

Rozmieszczenie wody w poszczególnych

przestrzeniach wodnych

Woda

całkowita

60%

Przestrzeń

pozakomórkowa

20%

Przestrzeń

śródkomórkowa

40%

Przestrzeń

pozakomórkowa

i pozanaczyniowa15%

Trzecia przestrzeń

<2-3%

Wstrząs krwotoczny-

najczęstsze przyczyny

c.d.

•Obrażenia narządu rodnego

podczas porodu

a. pęknięcie macicy
b. wynicowanie macicy
c. pęknięcie szyjki macicy
d. pękniecie żylaków pochwy
e. rozległe pęknięcia szyjki i

sklepień

Objętość krwi krążącej wynosi

8% masy ciała (5-6 l).

• tętnice:

10%,

• naczynia włosowate:

20%,

• serce i naczynia żylne:

70%,

• objętość wyrzutowa serca:

70-90 ml

Wstrząs krwotoczny

Reakcja układu krążenia na krwotok

1. Faza krwotoku kompensowanego –

tachykardia, zwiększony opór
obwodowy(SVR), utrzymane ciśnienie
tętnicze krwi

2. Faza dekompensacji

z hipotensją

tętniczą
i bradykardią

Wstrząs krwotoczny –

leczenie

Utrata (ml) Postępowanie

500-750

krystaloiduy, skrzyżować krew

750-1000

przetoczyć HES albo żelatynę

1000-1500

przetoczyć wyjściowo HES albo

żelatynę, przetoczyć krew po skrzyżowaniu

w stosunku 1:2

1500-2000

przywrócić jak najszybciej objętość

krwi- stosunek krwi do płynów 1:1

Ponad 2000

można toczyć krew jednoimienną bez

krzyżówki

Definicje (1)

1. Nieprawidłowe

krwawienie

maciczne

–

nadmierne krwawienie maciczne bez żadnych

przyczyn organicznych; często spowodowane

nieprawidłowościami

pochodzenia

endokrynnego, może się wiązać z cyklami

bezowulacyjnymi i brakiem jajeczkowania.

2. Krwawienie międzymiesiączkowe –

występuje (z

różną

obfiością)

pomiędzy

regularnymi

miesiączkami.

3. Menometrorrhagia –

przedłużone krwawienie

maciczne

występujące

nieregularnych

odstępach.

4. Menorrhagia (hypermenorrhoea) –

przedłużone

(ponad 7 dni) i obfite (ponad 80ml) krwawienie

maciczne występujące w regularnych odstępach.

Definicje (2)

5. Metrorrhagia –

krwawienie maciczne

występujące  w  nieregularnych,  krótkich
odstępach;  liczba  krwawień  macicznych
jest  różna,  czas  krwawienia  może  być
przedłużony.

6. Polymenorrhoea –

regularne krwawienia

maciczne występujące częściej niż co 21
dni.

7. Oligomenorrhoea –

krwawienia maciczne

występujące w odstępach dłuższych niż
40 dni.

Przyczyny krwawień (1)

1. Nieprawidłowości cyklu miesięcznego –

zwykle

krwawienie średnio nasilone / skąpe, bez innych

towarzyszących objawów i zmian przedmiotowych.

Występuje w różnych fazach cyklu (częściej w II fazie).

2. Krwawienia młodocianych –

obfite, przewlekłe

krwawienia bez charakteru cyklicznego, trwające

ponad 10 dni (nawet do 3 mies.), z niewielkimi

przerwami i tendencją do nawrotów.

3. Zapalenie przydatków –

krwawienie skąpe, nie

związane z cyklem miesiączkowym, często z

towarzyszącymi bólami podbrzusza i okolicy krzyżowo

–

lędźwiowej

kręgosłupa

oraz

podwyższoną

temperaturą ciałą.

Przyczyny krwawień (2)

4. Polip szyjkowy / nadżerka cz.pochwowej

szyjki macicy –

niewielkie krwawienia /

plamienia, zwykle podczas współżycia lub po

nim.

5. Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy

(endometrium)

–

przedłużające

się

krwawienia

miesiączkowe,

często

współistniejące z bólami podbrzusza i

podwyższoną temperaturą ciała.

6. Wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna

(IUD) –

obfite, przedłużone krwawienia

miesięczne wywołane skurczami macicy.

7. Mięśniaki macicy –

obfite, przedłużone

krwawienia miesięczne.

Przyczyny krwawień (3)

8. Endometrioza –

krwawienie skąpe (plamienie

ciemną, zhemolizowaną krwią) kilka dni przed

krwawieniem miesiączkowym; może wyst. na

zewnątrz i do wewnątrz jamy otrzewnej.

9. Rak szyjki macicy –

krwawienia w następstwie

dotyku, urazu, samositne (uszkodzenie naczyń

krwionośnych); plamienia / krwawienia aż do

obfitych krwotoków.

10. Rak / rozrosty błony śluzowej trzonu macicy –

krwawienie po menopauzie; przed przekwitaniem

lub w okresie okołomenopauzalnym – przedłużone i

nieregularne miesiączki.

11. Nowotwory jajnika –

krwawienia o różnym

nasileniu,

związane

przejściem

procesu

nowotworowego

sąsiednie

narządy;

nowotworach hormonalnie czynnych – przedłużone

i nieregularne krwawienia miesięczne.

Przyczyny krwawień (4)

12. Rozrosty i nowotwory trofoblastu –

krwawienie po

dłuższym braku krwawienia miesięcznego, może

być obfite (gdy towarzyszy wydalaniu jaja

płodowego); niekiedy widoczne są gronka

zaśniadu; rak kosmówki – krwawienie po dłuższym

okresie przerwy po zaśniadzie groniastym,

poronieniu lub porodzie dojrzałego płodu.

13. Uraz

narządów

płciowych

–

krwawienie

uzależnione od miejsca urazu, może być obfite

(uraz błony dziewiczej, sromu, okolicy łechtaczki).

14. Poronienie zagrażające lub zaczynające się –

krwawienie skąpe / plamienie.

15. Poronienie w toku i niezupełne –

krwawienie

obfite, zwykle połączone ze skurczami macicy i /

lub wydaleniem elementów jaja płodowego.

Przyczyny krwawień (5)

16. Resztki

poronieniu

–

krwawienie

początkowo obfite, następnie zmniejszające

się

, nawet do kilkunastu dni.

17. Ciąża obumarła – krwawienie skąpe, ciemną

krwią, zwykłe połączone z bólami

podbrzusza.

18. Ciąża ektopowa –

skąpe plamienie ciemną,

zhemolizowaną krwią, często z jednostronnym

bólem podbrzusza; pęknięcie ciąży ektopowej –

obfite krwawienie do jamy brzusznej =>

wstrząs oligowolemiczny.

19. Łożysko przodujące –

krwawienia jasną,

żywoczerwoną krwią, początkowo skąpe,

potem bardzo obfite, powtarzające się.

Przyczyny krwawień (6)

20. Przedwczesne

oddzielenie

się

łożyska

prawidłowo umiejscowionego –

krwawienie

do jamy macicy i / lub na zewnątrz (zwykle

skąpe) + wzmożone napięcie macicy + ból.

21. Pęknięcie macicy w ciąży zaawansowanej –

krwawienie

obfite

wstrząs

oligowolemiczny, podczas porodu – nagłe

ustanie czynności skurczowej macicy.

22. Pęknięcie pochwy / szyjki macicy podczas

porodu –

krwawienie tuż po urodzeniu płodu

lub już w II okresie porodu; krew

żywoczerwona, jasna.

Przyczyny krwawień (7)

23. Zaburzenia mechanizmu oddzielania i

wydalania popłodu –

krwawienie kilka –

kilkanaście minut po urodzeniu płodu.

24. Niedowład macicy po porodzie –

obfity

krwotok.

25. Resztki tkanki łożyskowej –

krwawienie

dość obfite, ze skrzepami, kilka lub
kilkanaście dni po porodzie.

A. związane z krwawieniem, krwotokiem z dróg

rodnych w przebiegu ciąży, porodu, połogu
-krwotok jest objawem wiodącym.

B. bez krwawienia, krwotoku z dróg rodnych

związane czasowo lub przyczynowo z ciążą,
porodem, połogiem, ale krwawienie z dróg
rodnych może pojawić się w przebiegu, lub
może być powikłaniem.

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

W POŁOŻNICTWIE

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

PRZEBIEGAJĄCE Z KRWOTOKIEM Z DRÓG

RODNYCH:

I trymestr ciąży:

 ciąża ektopowa;
 ciąża szyjkowa;
 ciąża
zaśniadowa;
 poronienie.

II i III trymestr ciąży:

 przedwczesne odklejenie łożyska
prawidłowo
usadowionego;
 łożysko przodujące;
 pęknięcie macicy.

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

PRZEBIEGAJĄCE Z KRWOTOKIEM Z DRÓG

RODNYCH:

Śródporodowo:



pęknięcie macicy;

 przedwczesne odklejenie łożyska
prawidłowo
    usadowionego;
 łożysko centralnie

przodujące.

Poporodowe:



atonia macicy;

 pozostawienie fragmentów tkanki
łożyskowej;
 nieprawidłowości łożyska (przyrośnięte,
wrośnięte);
 rozerwanie szyjki macicy i pochwy;
 wynicowanie macicy.

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW

CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH W

OKRESIE OKOŁOPORODOWYM:

 wstrząs septyczny;



wstrząs krwotoczny (przedwcześnie oddzielenie

łożyska,

łożysko przodujące, pęknięcie macicy, atonia

macicy);

 rzucawka, HELLP;

 zator płynem owodniowym;

 zator tętnicy płucnej;

 zgony związane ze znieczuleniem.

GŁÓWNE PRZYCZYNY KRWOTOKÓW

POŁOŻNICZYCH

 przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo
usadowionego;

 łożysko przodujące;

 pęknięcie macicy;

 atonia macicy;

 wynicowanie macicy;

 pozostawienie fragmentów tkanki łożyskowej;

 uszkodzenia kanału rodnego.

PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE

PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO ŁOŻYSKA

Polega na:

 przedwczesnym oddzieleniu się prawidłowo

usadowionej tkanki łożyskowej po 20 tygodniu

ciąży;

 jest związane z nieprawidłowym unaczynieniem

łożyska.

Częstość występowania:

 0.5 – 2,5 % porodów;

 1:500 – 1:800 porodów;

 1/3 wszystkich krwotoków przedporodowych.

Śmiertelność matek: 3 % ( 0,5 – 5 % ).

Śmiertelność okołoporodowa noworodków: 60 %.

CZYNNIKI RYZYKA PRZEDWCZESNEGO

ODKLEJENIA PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO

ŁOŻYSKA:

 PIH;
 HA;
 Zaawansowany wiek matki;
 Wieloródka;
 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych;
 Nagłe odpłynięcie większej ilości płynu owodniowego;
 Urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej;
 Krótka pępowina;
 Nieprawidłowości anatomiczne macicy;
 Silne obkurczenie się mięśnia macicy przy niewspółmierności
porodowej;
 Stymulacja czynności skurczowej oksytocyną;
 Indukcja porodu prostaglandynami;
 Niskie dawki Aspiryny;
 Uraz mechaniczny brzucha;
 Ucisk żyły głównej dolnej;
 Poprzednio przebyte oddzielenie ( nawroty w 9%);
 50% wszystkich przypadków przed 36 tygodniem ciąży.

OBJAWY KLINICZNE

PRZEDWCZESNEGO ODKLEJENIA

PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO

ŁOŻYSKA:

 ból brzucha – 90 %;

 wzmożone napięcie macicy – 34 %;

 krwawienie z dróg rodnych – 78-80 %;

 oddzielenie utajone : krwawienie do mięśnia macicy, więzadeł

szerokich,
     jamy macicy przy zachowanej ciągłości błon płodowych(przepływ
przez
     łożysko w ciąży donoszonej 600-700 ml/min, w jamie macicy
może
     zgromadzić się 4000 – 5000 ml krwi);

 hipotensja;

 wstrząs hipowoleniczny pokrwotoczny;

 DIC – 20% wszystkich przypadków ( zależy od wielkości krwiaka

pozałożyskowego, szybkości odklejania się łożyska, wieku

ciążowego < 36 HBD ;

 hipofibrynogenemia, afibrynogenemia - 30% powikłanych DIC;

 cechy zagrożenia płodu ( bradykardia, zanik FHR );

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

Polega na tym, że:

 łożysko znajduje się zawsze przed płodem.

W zależności od umiejscowienia tkanki łożyskowej w stosunku do

ujścia wewnętrznego szyjki macicy wyróżniamy łożysko przodujące:

 centralnie –  47 %
 częściowo –  29 %
 brzeżnie –    24 %.

Częstość występowania: 0,4 – 0,6 %;

1:100 – 1:400 porodów.

Przyczyna 1/3 wszystkich krwawień w III trymestrze ciąży.

Śmiertelność matek – 10 %.

Śmiertelność okołoporodowa noworodków – 67 %.

CZYNNIKI RYZYKA ŁOŻYSKA

PRZODUJĄCEGO

 zaawansowany wiek matki – po 35 rż 3- krotnie
częściej;

 wieloródka;

 zabiegi chirurgiczne przebyte uprzednio na
macicy;

 przebyte cięcie cesarskie w dolnym odcinku;

 wady rozwojowe płodu;

OBJAWY KLINICZNE ŁOŻYSKA

PRZODUJĄCEGO:

 nagłe krwawienie z dróg rodnych;

 bez dolegliwości bólowych;

 krwawienie żywoczerwone;

 macica o prawidłowym napięciu;

 hipotensja;

 wstrząs hipowolemiczny pokrwotoczny;

 DIC.

PĘKNIĘCIE MACICY

Pęknięcie mięśnia macicy może wystąpić:

 przed porodem;

 w trakcie porodu;

 po porodzie.

Częstość występowania – 0,08 – 0,1
%.

Umieralność matek – 5 – 60 %.

CZYNNIKI RYZYKA PĘKNIĘCIA

MACICY:

 blizna po przebytym cięciu cesarskim ( niskie

poprzeczne cc – 0,5 %

wszystkich pęknięć, klasyczne pionowe – 2,1 %

pęknięć);

 zabiegi chirurgiczne przebyte uprzednio na macicy;

 szybki, gwałtowny poród;

 przedłużony poród;

 nadmierna stymulacja oksytocyną;

 indukcja porodu prostaglandynami;

 dysproporcja główkowo-miedniczna;

 wielowodzie;

 predyspozycje anatomiczne.

OBJAWY KLINICZNE PĘKNIĘCIA

MACICY:

 ostry, nagły, rozdzierający ból brzucha;

 po czym prawie całkowite ustąpienie skurczów
macicy;

 ból barku wskutek podrażnienia okolicy
podprzeponowej;

 krwawienie z pochwy;

 cechy podrażnienia otrzewnej;

 dwa guzy w jamie brzusznej: płód i macica;

 cechy zagrożenia płodu ( bradykardia, zanik FHR ).

POSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH –

CIĄGŁA OBSERWACJA I MONITOROWANIE CZYNNOŚCI

ŻYCIOWYCH



dwie duże kaniule obwodowe;

 pobrać badania ( morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, mocznik,
    grupa krwi, krzyżówka ) ;
 tlenoterapia, wsparcie oddechowe, respiratoroterapia;
 stężenie Hg i HT  w wyniku hemokoncentracji mogą być fałszywie
    zawyżone i właściwa utratę można ocenić po przetoczeniu płynów i
hemodylucji);
 monitorowanie utraty – badanie morfologiczne krwi co 4 – 6 godzin;
 ciągły pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
 saturacja krwi tętniczej;
 monitor EKG;
 monitorować diurezę;
 OCŻ;
 ocenić utratę krwi wg ogólnie przyjętych zasad;
 rozpocząć przetaczanie płynów (  koloidy – 1x deficyt objętości,
krystaloidy – 3x
   deficyt objętości ) wg poglądów obecnie obowiązujących w początkowym
okresie
   wstrząsu podajemy płyny koloidowe, w rozwiniętym wstrząsie z dużymi
zmianami
   destrukcyjnymi śródbłonków – krystaloidy;

POSTĘPOWANIE OGÓLNE W

KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH –

CIĄGŁA OBSERWACJA

I MONITOROWANIE CZYNNOŚCI

ŻYCIOWYCH

 7,5 – 10 % NaCl w ilości 150 – 300 ml lub Nalokson w dawce
0,6 – 0,8mg
może do czasu skrzyżowania krwi polepszyć wartości

hemodynamiczne;

 z uwagi na niebuforowanie płynów dostępnych w naszych
warunkach na
1000 ml + 20 mmol wodorowęglanu niezależnie od leczenia

kwasicy;

 leczenie DIC (koncentrat krwinek płytkowych, antytrombina
III, FFP);

POSTĘPOWANIE POŁOŻNICZE W

KRWOTOKU POŁOŻNICZYM:

 opróżnić jamę macicy ( urodzić płód, usunąć

pozostawione fragmenty

tkanki łożyskowej );

 oksytocyna, metergina, prostaglandyny;

 masaż i dwuręczny ucisk macicy po urodzeniu płodu;

 naprawa uszkodzeń kanału rodnego;

 tamponada macicy ( cewnik Foley’a, setony

gazowe );

 uciśnięcie aorty ( czasowa kontrola );

 podwiązanie tętnic biodrowych, macicznych;

 embolizacja tętnic biodrowych, macicznych;

 okołoporodowe wycięcie macicy.

Przyczyny krwawienia:

1. Zatrzymanie łożyska w jamie macicy:

– a) łożysko uwięźnięte (incarceratio placentae),

– b) łożysko przytwierdzone (pl adherens),

– c) łożysko przyrośnięte (pl acreta) - usuwamy i łyżeczkujemy,

– d) łożysko wrośnięte (pl increta) – usunięcie macicy,

– e) łożysko niszczące (pl detruens),

– f) resztki łożyska (residua placentae post partum)

• Przy brzeżnym odklejeniu łożyska – początkowa większa utrata

krwi, przy centralnym – niewielka ilość lub krwotok;

• Kształty łożyska:

– a) różne płaty dodatkowe,

– b) przyczep pępowiny brzeżny lub odległy,

– c) w łożysku brzeżnie przodującym – naczynia koło ujścia wewnętrznego mogą

ulec przerwaniu

2.Bezwład i niedowład macicy (atonia et hypotonia

uteri)

3.Uszkodzenie narządu płciowego i dróg rodnych:

pęknięcie macicy – w obrębie trzonu (kleszcze),

pęknięcie szyjki macicy (stosunkowo często),

uszkodzenie dróg rodnych:

–

oderwanie macicy od pochwy,

–

pęknięcie sklepień pochwy (ruptura fornicis),

–

pęknięcie pochwy (kolporrhexis),

–

pęknięcie krocza (ruptura perinei),

–

pęknięcie żylaków sromu, pochwy, odbytnicy,

–

krwiak sromu, krocza, pochwy,

–

krwawienie ze zmian nowotworowych dróg rodnych

4.Bezwład i niedowład macicy (atonia et hypotonia

uteri)

Mechanizm homeostazy w narządzie łożyskowym:

• skurcze mięśnia macicznego w postaci retrakcji i kontrakcji powoduje

zwężenie i zaciśnięcie nn spiralnych

• z elementów krwi wzbogaconej masywnymi ilościami tromboplastyny

wyzwolonej z tkanek doczesnowych i tkanek jaja płodowego – tworzy się

płaszcz fibryny w całej jamie macicy

• w mech hemostazy odgrywają pewną rolę anatomiczne przewężenia nn

spiralnych

• tworzenie się w ostatnich dniach i tygodniach ciąży blaszek fibryny w

okolicy przewężeń nn spiralnych

• tworzenie się w naczyniach korków ze skrzepu utworzonego ze

wszystkich elementów krwi

• rozrost endometrium w naczyniach tętnic, który wyraźny jest pod koniec

ciąży i zwiastuje gotowość oddzielania się łożyska

Profilaktyka krwotoku

poporodowego

• Czynniki ryzyka/ wnikliwy wywiad,

przebieg ciąż i porodów /

• Aktywne prowadzenie III okresu

porodu

• Wnikliwa ocena łożyska
• Profilaktyczne podanie oxytocyny
• Stały nadzór nad pacjentką przez 2

godz. po porodzie.

Postepowanie w krwotoku

poporodowym

• Ocena wysokości dna macicy oraz jej napięcia
• Badanie we wziernikach
• Wyłyzeczkowanie jamy macicy
• Diagnostyka przyczyny krwotoku i leczenie

przyczynowe

• Monitoring funkcji życiowych
• Dwa duże wkłucia dożylne + cewnik do

pęcherza moczowego

• Pobranie krwi do badań / morfologia pełen

układ krzępnięcia, próba krzyżowa /

Document Outline