Krwawienie podpajęczynówkowe, postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z tętniakiem śródczaszkowym


Postępowanie pielęgniarki wobec pacjenta z tętniakiem śródczaszkowym

Krwawienie podpajęczynówkowe

Choroba występuje często i występuje wysoka śmiertelność. Leczenie operacyjne zmniejsza śmiertelność. Wśród chorych nieoperowanych ok. 20% umiera w ciągu pierwszych 2 dni, następne 25% w ciągu mies.

PATOMECHANIZM

Krwawienie podpajęczynówkowe to nagłe krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych tj. przestrzeń pomiędzy oponą pajęczą i opona miękką. Krwawienie spowodowane jest nagłym pęknięciem tętniaka (51%-80%).Istnieją mechanizmy umożliwiające w niektórych przypadkach zatrzymanie krwotoku i kompensację jego skutków. Wynaczyniona krew powoduje tamponadę tętniaka, czemu sprzyja nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego zostaje skompensowany nagłym wyparciem płynu mózgowo- rdzeniowego z wnętrza czaszki i ograniczenia dopływu krwi przez skurczone naczynia. Ten czynnik hamujący doraźnie krwotok ulega ewolucji. Rozpuszcza się krwiak tamujący pęknięty krwotok, ustępuje skurcz naczyń, ciśnienie wewnątrz czaszkowe wraca do normy.

Tętniak mózgu - twór powstały w wyniku uwypuklenia ściany tętnicy, szypułą łączy się z naczyniem macierzystym. Tętniaki wewnątrzczaszkowe najczęściej występują w postaci workowatej lub wrzecionowatej.

Tętniak workowaty - ma kształt kulisty lub wydłużonej kropli, może przyjmować postać kalafiorowatą. Rozmiary bardzo różne od 2mm do średnicy ok. 5-7cm. (szypuła łącząca się z naczyniem macierzystym, worek i szczyt worka).

Tętniak wrzecionowaty - charakter rozdęcia światła naczynia, przypomina niekiedy kształtem literę S. Wytwarzają się zazwyczaj w tętnicach szyjnych, kręgowych i podstawnych.

INNY PODZIAŁ:

Tętniaki mykotyczne - powstają w wyniku toczącego się stanu zapalnego w naczyniach tworzą się tam zatory grzybicze i bakteryjne szybko się powiększają i pękają

Tętniaki pourazowe - nie są pierwotnymi zmianami powstają po urazie naczyń (uszkodzenie naczynia, skrzep zamykający)

Czynniki usposabiające do powstania tętniaka to:

-naczyniaki tętniczo-żylne,

-pierwotne krwotoki mózgowe z przebiciem do przestrzeni płynowych,

-nadciśnienie tętnicze,

-zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu,

-guzy mózgu,

-ukrwotocznione zawały mózgu

-i choroby krwi.

-Miażdżyca

-Palenie tytoniu

-Nadużywanie alkoholu, narkotyków

-Obciążony wywiad rodzinny

-Wielotorbielowatość nerek typu dorosłego

POWIKŁANIA:

*Krwawienie z tętniaka często prowadzi do powstania krwiaka śródmózgowego. Powikłanie to pogarsza stan chorego. Powodując ubytki neurologiczne jako porażenia połowicze, głębokie zaburzenia przytomności.

*Rzadziej wylew dokonuje się do przestrzeni podtwardówkowej, wytwarzając krwiak podtwardówkowy. Szybko postępujący daje objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu i wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

*Obrzęk mózgu - jego bezpośrednią przyczynę stanowią hipoksja i hiperkapnia, które z kolei spowodowane są skurczem naczyń. Obrzęk mózgu doprowadza do ICP.

*Niedokrwienie mózgu - może wystąpić bezpośrednio po krwotoku SAH, ale częściej 4 - 12 h, po krwawieniu lub zabiegu operacyjnym.

Przyczyny niedokrwienia:

-Skurcz naczyń

-Hipowolemia

-Spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu

*Skurcz naczyniowy - ograniczenie lub rozległe zwężenie naczyń przekraczające fizjologiczne wahania ich światła. Krótkotrwały skurcz jest mechanizmem hamującym krwotok. Uogólniony i przedłużający się skurcz prowadzi do niedokrwienia powoduje objawy ogniskowe.

Przebiega w dwóch fazach:

I faza - występuje bezpośrednio po krwotoku trwa od kilku minut do kilku godzin (zjawisko korzystne).

II faza - skurcz przewlekły, pojawia się ok. 3 dnia, maksimum osiąga 7 doba, może utrzymywać się do 2 tygodni. W okresie nasilonego skurczu nie wykonuje się zabiegów operacyjnych (embolizacji).

*W krwawieniu podpajęczynówkowym dochodzi do zmian aktywności układu współczulnego, w wyniku uwalniania się amin katecholowych m.in. noradrenaliny i do nadciśnienia tętniczego. Objawia się napadowymi zwyżkami ciśnienia tętniczego. Może stać się przyczyną ponownego krwawienia.

*Zaburzenia gospodarki elektrolitowej - występują u chorych z pękniętym tętniakiem tętnicy łączącej przedniej, u których doszło do uszkodzenia podwzgórza.

*Zaburzenia odpływu i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego, prowadzące do wytworzenia się wodogłowia. Może mieć przebieg ostry lub przewlekły. W pierwszej postaci dochodzi do gromadzenia się wynaczynionej krwi (skrzepów) w zbiornikach podstawy mózgu i utrudnionego odpływu z płynu ze sklepistości mózgu i układu komorowego. Jednocześnie pojawiają się szybko narastające objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wodogłowie przewlekłe spowodowane zaburzeniami wchłaniania. Przyczyną tego zjawiska jest proces zlepno-zarostowy pajęczynówki zbiorników spowodowany drażniącym działaniem produktów rozpadu krwinek - erytrocytów.

OBJAWY krwawienia podpajęczynówkowego:

W większości przypadków pierwszym objawem tętniaka jest krwawienie podpajęczynówkowe - SAH. -Objawy spowodowane z uciskiem struktur przylegających do tętniaka:

*Zaburzenia widzenia (t. oczna)

*Porażenie nerwu III (t. łączącej przedniej)

*Niedowład kończyn (t.podstawna)

-Bardzo silny ból głowy, często z utratą przytomności,

-Nudności, wymioty

-Objawy oponowe (objaw Kerninga i Brudzińskiego, sztywność karku)

-Objawy ogniskowe (niedowłady, porażenia)

-Krwisty płyn mózgowo- rdzeniowy

-Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowgo

Stan chorego określa się w skali Botarela, w modyfikacji Hunta-Hessa:

I - brak objawów lub niewielkie bóle głowy, niewielka sztywność karku

II- średnie lub bardzo silne bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, mogą wystapić niedowłady nerwów czaszkowych.

III- niewielkie zaburzenia przytomności (senność) i jakościowe świadomości, objawy ogniskowe

IV- znaczne zaburzenia przytomności (stupor), wyraźny niedowład połowiczy, zaburzenia czynności wegetatywnych.

V- głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa.

Diagnostyka tętniaków

DSA - cyfrowa angiografia substrakcyjna: (Zobrazowanie naczyń z użyciem jodowego środka kontrastowego i promieni rentgenowskich; Badanie inwazyjne, wkłucie do t. udowej.Obraz naczynia uzyskuje się poprzez jego bezpośrednie cewnikowanie. Dzięki komputerowemu odjęciu tła otrzymuje się obraz naczyń bez nakładania się struktur kostnych.)

Angio-KT: Obrazowanie naczyń w TK w czasie maksymalnego wzmocnienia po dożylnym podaniu środka kontrastowego; badanie szybkie, uwidacznia fazę tętniczą bez nakładania się żylnej)

Angio-MR: obrazowanie naczyń bez lub z użyciem kontrastu

Leczenie tętniaków

-operacyjne

-endowaskularne

Clipping: klipsowanie szypuły tętniaka, w ramach sprawdzenia czy klips został prawidłowo założony tętniaka się przebija.

Wrapping: obłożenie tętniaka mięśniami i klejem tkankowym

By-passy naczyniowe: żylne (materiał z ż. odpiszczelowej) tętnicze (z t.skroniowej)

Powikłania zabiegu

-Śródoperacyjne krwawienie z tętniaka

-Uszkodzenie struktur mózgowych podczas preparowania naczyń i uzyskania odpowiedniego dostępu

-Ponowne krwawienie z tętniaka, gdy klips nie objął całej szyi tętniaka

Przeciwwskazania do embolizacji

-Względne: zaburzenia krzepliwości, duża krętość naczynia macierzystego i rozległe zmiany naczyniowe,

tętniaki < 2mm i >25mm

-Bezwzględne: uczulenie na kontrast, niewydolność nerek

Powikłania embolizacji

-Przebicie ściany tętniaka

-Zatory naczyń mózgowych

-Wypadniecie uwolnionej spirali do naczynia macierzystego

-Skurcz naczyń

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego, ma na celu:

-Wspieranie działań stabilizujących stan chorego po krwotoku

-Zapobieganie powikłaniom i minimalizację ich skutków

-Przygotowanie pacjenta do zabiegu

-Opieka po zabiegu

Postępowanie pielęgniarki wobec chorego

-Pacjent na Sali intensywnego nadzoru

-Stałe monitorowanie, analizowanie i dokumentowanie stanu ogólnego i neurologicznego

-Sprawowanie opieki nad pacjentem nieprzytomnym

Zapobieganie obrzękowi mózgu:

-Systematyczne monitorowanie parametrów (tętno, ciśnienie krwi, oddech, temperaturę)

-Pozycja pacjenta leżąca z uniesioną głową i tułowiem pod kątem 30°

-Monitorowanie bilansu wodnego

-Obserwowanie stanu przytomności/świadomości pacjenta

-Obserwowanie pacjenta w kierunku objawów sinicy

-Pobieranie badań laboratoryjnych

-Podawanie tlenu

-Podawanie leków p/obrzękowych (manitol, furosemid)

Zapobieganie skurczowi naczyń krwionośnych - na zlecenie lekarza podaje się preparat Nimodypiny - w ciągłym wlewie do dużych naczyń

Stosowanie reżimu łóżkowego (można się obracać, byle nie wstawać i siadać)

Uregulowanie wypróżnień (parcie na tłocznię brzuszną zwiększa ciśnienie śródczaszkowe)- dieta lekkostrawna, środki powodujące wypróżnienie (po konsultacji z lekarzem) - Lactuloza

Zapewnienie spokoju psychicznego i fizycznego

Przygotowanie do badań specjalistycznych

Udzielanie wsparcia rodzinie, współpraca z rodziną

Zapewnienie bezpieczeństwa choremu

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego bądź embolizacji

Sprawuje opiekę po zabiegu

Przygotowanie do embolizacji

W przeddzień zabiegu - pobieranie badań podstawowych, rtg klp, EKG, ewentualnie enema

W dzień zabiegu -

-pacjent pozostaje na czczo

-Przygotowanie pola zabiegu (golenie pachwin, dezynfekcja)

-Ubranie bielizny operacyjnej

-Podanie premedykacji na zlecenie lekarza

-Zwiezienie pacjenta do pracowni naczyniowej

Opieka po embolizacji

-Odbierając pacjenta z pracowni naczyniowej należy zebrać informacje o przebiegu badania, ocenić stan ogólny chorego, ocenić stan przytomności pacjenta i sprawdzić stan opatrunku uciskowego na pachwinie

-Przyjęcie na salę intensywnego nadzoru

-Ułożenie pacjenta na plecach, z uniesioną górna połowa ciała pod kątem 10-30°, kończyny dolne wyprostowanie w stawach biodrowych i kolanowych

-Obserwacja i monitorowanie pacjenta: stanu przytomności, tętna, ciśnienia, temperatury, oddech, źrenice

-Kontrola ułożenia kończyny nakłuwanej i opatrunku uciskowego, kontrola zabarwienia kończyny, czucia

-Po 4- 6 godz. Usunięcie opatrunku uciskowego i jałowe zabezpieczenie miejsca

-Obserwowanie pod katem powikłań oddechowo-krążeniowych i neurologicznych - skurcz naczyń, niedowłady, zaburzenia czucia, zaburzenia świadomości

-Prowadzenie bilansu wodnego, w dniu zabiegu - płyny przetaczane pozajelitowo

-Zapewnić bezpieczeństwo choremu

-Dbanie o higienę i potrzeby pacjenta

-Likwidacja bólu

-Prowadzenie działań rehabilitacyjnych -zmiany ułożenia, wczesne uruchamianie

-Prowadzenie działań profilaktycznych

-Przygotowanie do samoopieki

4



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z zespołem bólowym kręgosłupa leczonym operacyjnie
POSTEPOWANIE PIELEGNIARSKIE WOBEC PACJENTA W WIEKU PODEZLYM Z CHOROBA PARKINSONA
Postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z zespołem bólowym kręgosłupa leczonym operacyjniex
POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE WOBEC PACJENTA Z URAZEM RDZENIA KRĘGOWEGO
POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE WOBEC PACJENTA Z URAZEM RDZENIA KRĘGOWEGO, Magisterka materiały, Neuroch
Postepowanie Pielegniarskie WOBEC PACJENTA W Starszym WIEKU, Pielęgniarstwo, PIELĘGNIARSTWO GERIATRY
Postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z zespołem bólowym kręgosłupa leczonym operacyjnie (2)
Postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z zespołem bólowym kręgosłupa leczonym operacyjnie
POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE WOBEC PACJENTA Z URAZEM RDZENI A KRĘGOWEGO
Postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z zespo łem bólowym kręgosłupa leczonym operacyjnie
Postępowanie objawowe wobec pacjenta z guzem mózgu, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, III rok, Opieka
Postepowanie pielegniarskie wobec chorego z uposledzeniem sluchu i
Edukacyjna rola pielęgniarki wobec pacjenta z żylakami kończyn
Postępowanie pielęgniarki wobec chorych uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktywnyc
Zadania pielęgniarki wobec pacjentów z ostrą niewydolnością
Postępowanie asertywne wobec pacjenta i jego rodziny

więcej podobnych podstron