OPIEKA PALIATYWNA SEMINARIUM - ADAMCZYK

POSTEPOWANIE OBIAWOWE W GUZACH MOZGU.

GUZ - nieprawidłowy i nadmierny rozrost tkanki ustroju, nieskoordynowany z pozostałymi tkankami, trwający mimo ustąpienia czynnika, który go wywołał i nie reagujący na naturalne mechanizmy regulacyjne organizmu.

KRYTERIUM ZLOSLIWOSCI (WHO) :

1. ZMIANA LAGODNA

2. ZMIANA CZESCIOWO LAGODNA

3. ZMIANA CZESCIOWO ZLOSLIWA (szybko rosnaca)

4. ZMIANA ZLOSLIWA

GUZY MOZGU - PODZIAL :

1. PIERWOTNE : glejaki (40%), oponiaki (15%), gruczolaki przysadki (12%),
   

2. WTORNE (przerzutowe) : rak pluca, piersi, czerniak zlosliwy, FPI (ognisko pierwotnie nieznane), rak jelita grubego.

GUZY MOZGU - NA ROKOWANIE MAJA WPLYW :

• sprawnosc chorego,

• stan neuroogiczny,

• wiek pacjenta,

• ilosc przerzutow,

• stan ogniska pierwotnego,

• liczba i lokalizacja przerzutow pozaczaszkowych,

OBIAWY GUZA MOZGU :

• ICP (ciśnienie śródczaszkowe),

• bole glowy,

• nudnosci / wymioty,

• tarcza zastoinowa dna oka,
  

• ogniskowe obiawy neurologiczne (NA SKUTEK : guza,obrzeku, wodoglowia, niedokrwistosci, przekrwienia, zaburzenia metabolizmu),
  

• napady padaczkowe,

• zaburzenia swiadomosci,
  

DIAGNOZOWANIE GUZOW : biopsja sterotaktyczna, PET, TK, NMR,

LECZENENIE GUZOW MOZGU :

1. LECZENIE OPERACYJNE ( operacja przerzutu pojedynczego/ strategicznego, operacja totalna, subtotalna, biopsja sterotaktyczna)
   

2. RADIOTERAPIA (zawsze!!!) - stosowana jako leczenie uzupelniajace lub leczenie podstawowe, wyrozniamy teloradioterapie (leczenie z zastosowaniem źródła umieszczonego w pewnej odległości od tkanek), brachyterapie (leczenie przy użyciu źródła promieniowania znajdującego się w bezpośrednim kontakcie z guzem) i radiochirurgie.
   
   Ze wzglendu na stan pacjenta radioterapie dzielimy na :

• radioterapie radykalna (napromieniowanie guza w celu jego zniszczenia)

• radioterapie paliatywna (łagodzenie bólu spowodowanego chorobą)

• radioterapia objawowa (zmniejszenie dolegliwości bólowych
  spowodowanych przerzutami)

PRZECIWWSKAZANIA RADIOTERAPI : zly stan ogolny, niewyleczona / niezagojona rana okolicy naswietlania, wzrost cisnienia srodczaszkowego, utrata kontaktu,

POWIKLANIA RADIOTERAPI : obrzek mozgu (odczyn ostry), zmiana przepuszczalnosci naczyn oraz czasowa demielizacja (kilka tygodni / miesiecy
do 3miesiecy po zakonczeniu - odczyn wczesny), zanik istoty bialej, uszkodzenie naczyn lub martwica skrzepowa (powiklanie pozne > 3miesiace)

3. CHEMIOTERAPIA - do nowotworow chemiowrazliwych zaliczamy nowotwor : piersi, drobnokomorkowy pluc, rak kosmowki, raki zarodkowe.
   

• TEMOZOLAMID (radiochemioterapia stosowana w leczeniu glejakow wielopostaciowych, guzow pierwotnych)
  

4. LECZENIE OBIAWOWE : przeciwobrzekowe, przeciwdrgawkowe, przeciwymiotne, zaburzen swiadomosci, leczenie bolu, rehabilitacja,pielegnacja.
   
   

• LECZENIE PRZECIWOBRZEKOWE - sterydy (deksamentazol), leki osmatycznie czynne (sorbitol, manitol), diuretyki
  
  STOSOWANIE STERYDOW - wplywa na zmniejszenie obrzeku i poprawe mozgowego przeplywu krwi przez stabilizacje bariery krew - mozg, ale nie zmniejsza deficytu neurologicznego, np. deksamentazon (max. 24mg/24h, potem stopniowo zmniejszany)
  OBIAWY UBOCZNE : toksyczny wplyw na uklad pokarmowy (krwawienie / perforacje [IPP]), miopatia proksymalna, grzybice, zespol Cushinga, hiperglikemia, zaburzenia zachowania, niewydolnosc kory nadnerczy (spadek kortykosteroidow)
  

PADACZKA (guz pierwotny w 40 % przypadkow, przerzuty w 20% przypadkow)

SPLATANIE - haloperidol, lewomepromazyna, rispolept, benzodiazepine (miadozalm, lorazepam, alprazolam),

SCHEMAT POSTEPOWANIA W PRZYPADKU PACJETA Z GUZEM MOZGU : podanie lekow przeciwobrzekowych, operacja, radioterapia (chemioterapia), farmakoterapia obiawowa, pielegnacja, rehabilitacja, wycofanie z farmakoterapi po konsultacji,

TEMAT II

ZESPOL UCISKU NA RDZEN KREGOWY - stan nagly w opiece paliatywnej i onkologii,

PATOGENEZA ZESPOLU :

• guzy przerzutowe (rak płuca, piersi, prostaty, chłoniaki, szpiczaki)

• najczęściej w odc. Th- przerzuty do kości,

• guzy pierwotne (nerwiaki, oponiaki, glejaki),

• naciekanie z kl. piersiowej, przestrzeni zaotrzewnowej, narządów miednicy,

OBIAWY ZESPOLU :

• WCZESNE : ból kostny,korzeniowy, wynikający z ucisku na rdzeń

• POZNE : zaburzenia ruchowe i czuciowe (zespoły zależne od poziomu uszkodzenia struktur nerwowych) oraz zaburzenia zwieraczy
  

• w guzach odc. LS - raczej ból korzeniowy i zaburzenia czucia

• w guzach Th - raczej osłabienie siły mięśniowej

• mechanizm uszkodzenia rdzenia i korzeni:

• ucisk odłamów kostnych, naciekanie przez ciągłość, wtórne niedokrwienie
  

DIAGNOSTYKA : badanie kliniczne, Rtg kręgosłupa, rezonans magnetyczny, TK określonego poziomu kręgosłupa, scyntygrafia.

LECZENIE :

• deksametazon (16 - 24mg i.v, 8mg p.o),

• leki przeciwbólowe wg drabiny analgetycznej ( koanalgetyki ),

• radioterapia (zmniejszenie bolu i poprawa funkcji motorycznych),

• operacja (przerzut pojedynczy, ognisko chorobowe, dobry stan ogolny),

• chemioterapia (chloniak, szpiczak, rak piersi, prostaty, dzialanie przeciwbolowe,

dodatkowa stabilizacja zewnetrzna),

• stabilizacja kręgosłupa

• pielęgnacja, rehabilitacja (zapobieganie przykurcza, odlezyny, zmniejszenie bolu,

pomoc w czynnosciach fizjoloicznych),

BOL NEUROPATYCZNY - uszkodzenie nerwow czuciowych rdzenia kregowego, bol niereceptorowy, powstaly na skutek : zaespolu paranowotworowego, ucisku, nacieku guza, pooperacyjnie, po chemioterapii i radioterapi, uszkodzenia (po : infekcji np.wirus ospy
- polpasiec, cukrzyca, mocznica, niedokrwienie)

DIAGNOSTYKA : wywiad (jakosc bolu - pieczenie / strzelanie /palenie, odroczenie w czasie, bol spontaniczny czy nasilony przy wysilku, zaburzenia snu), badanie przedmiotowe (reakcja ruchowa, ocean napiecia miesniowego, obiawy wegetatywne, zaburzenia troficzne [scienienie skory, oziebienie, ocieplenie, zmiany na paznokciach]), badania dodakowe.

• SENSYTYZACJA - nadwrazliwosc ukladu nerwowego (ocean uszkodzenia)
  

• ALLODYNIA - bol wywolany przez bodziec, ktory w normalnych warunkach nie powoduje odczucia bolowego np. dmuchniecie, dotkniecie,
  

• HIPERALGEZJA - nadmierna reakcja na bodziec bolowy na skutek obnizonego progu bolowego, wyrozniamy hiperalgezje mechaniczna (np.uklucie) lub termiczna (cieplo/zimno),
  

• KAZUZALGIA - bóle o charakterze palącym lub piekącym występujące po urazowym uszkodzeniu nerwów obwodowych, nasilające się pod wpływem nawet słabych bodźców dotykowych (przeczulica), zmniejszające się pod wpływem zimnych okładów.

LECZENIE :

• analgetyki, koanalgetyki,

• leki p/drgawkowe (karbomazepina, kwas walproinowy, gabapentyna),

• p/depresyjne (amytryptylina,wenlafaksyna),

• antagonisci NMDA (tylne drogi rdzenia kregowego, zmniejszaja sensytyzacje osrodkowa, np. ketamina, metadon,magnez, amantadyna) ,

• leki miejscowo znieczulajace (lidokaina,kapsaicyna),

• GABA -energiczne (baklofen - spadek napiecia i przewodzenia bolu),

• sterydy, neurolizy, blokady), leczenie wspomgajace - TENS i akupunktora,
  

ODPOWIEDNIE DOBRANIE KOANALGETYKU :

• CIAGLY PALACY BOL - TCA

• BOL PRZESZYWAJACY / RWACY - leki p/drgawkowe,

• ALLODYNA - TCA, ketamina, gabapentyna,
  

STWARDNIENIE POCZNE (SLA, ASL) - zanik moteneuronow (n.ruchowych), w rogach przednich rdzenia, jadrach nerwow czaszkowych oraz neuron gornego ruchowego;
postepujacy zanik miesni z fascykulacjami i wzmozeniem odruchow prowadzacych do niedowladow konczyn, zaburzen polykania, mowy I oddechu (czestosc 5/100 000, K>M)

LECZENIE : riluzol (rilutek) - lek hamuje dzialanie glutaminianu i przedluza zycie o srednio
3-miesiace.

OBIAWY : bol, dysfagia, dusznosc, afazja ruchowa, zapracia, zaburzenia wegetatywne, bezsennosc, wzmozenie napiecia miesniowego, problem z poruszaniem, kurcze i fascykulacje miesni, zmiany stawowo - kostno - miesniowe, ucisk skory i tkanki podskornej,

• SPASTYCZNOSC I KURCZA - leczenie : stosowanie miorelaksantow

• BOLE STAWOW - analgetyki zgodnie z drabina analgetyczna,

• FASCYKULACJE MIESNI - karbamazepina,

DUSZNOSC - oslabienie sily miesni oddechowych, jak rowniez gardla, krtani, przepony, brzucha, dusznosc postepuje powoli i nie musi towarzyszyc SLA (ALS),

NIEWYDOLNOSC ODDECHOWA - rozpoznanie poprzez stwierdzenie zmniejszonej tolerancji wysilku, kaszel, zaburzenia snu, poranny bol glowy, drazliwosc, zmniejszona aktywnosc, kurcze miesni, ruchomosc klatki piersiowej, tzw. nocna hiperkampia
(wzrost stezenia dwutlenku wegla), ocean natezenia objetosci oddechowej (FVC)

WSPOMAGANIE ODDECHU - wentylacja nieinwazyjna (rezpirator cisnieniowo zmienny, maska, wasy), wentylacja inwazyjna (intubacja, treachostomia, respirator objetosciowo - zmienny)

• LECZENIE DUSZNOSCI : antybiotyki, morfina, zmniejszenie ilosci wydzieliny np. amytryptylina, atropine.
  

• SLINOTOK (normalne wydzielanie slint 1,5l/24h) - lecznie amytryptylina, antycholinergetyki, toksyna botulinowa, butylobromek hioscyny,
  

• ZABURZENIA POLYKANIA - uszkodzenie czesci opuszkowej pnia mozgu, powoduje oslabienie twarzy, ust, czesci gardla (n.IX,X,XI,XII), w konsekwencji dochodzi do utraty zdolnosci gryzienia i przesuwania pokarmu oraz slinienia.
  

• ZAPARCIA - przyczyny : odwodnienie, ograniczenie ruchu oraz oslabienie
  tloczni brzusznej,
  
  LECZENIE : laktuloza, dokusan, nawadnianie, dieta wysokoblonnikowa, zwiekszenie
  aktywnosci fizycznej.
  

• BEZSENNOSC - leczenie : morfina, temazepan, trojcykliczne antydepresanty,

• NIETRZYMANIE AFEKTU - jako nastepstwo zespolu opuszkowego (przymusowy
  placz lub smiech - przymusowe skurcze m.twarzy),
  

OPIEKA FAZY TERMINALNEJ :

• MORFINA (zmniejszenie kaszlu / bolu, dusznosci),

• LEKI ANTYCHOLINERGICZNE (zmniejszenie produkcji sliny, wydzieliny
  wenatrzoskrzelowej, rozluznienie miesni gladkich),

• BENZODIAZEPINY (lek, dusznosc, rozluznienie miesni poprzecznie prazkowanych).
  
  

• pacjent ma prawo decydowac o sobie, rodzina I sam pacjent w odpowiednim czasie powinni uzyskac niezbedne informacje, pacjent jest obiety holistyczna opieka od rozpoznania do smierci.

---