Postępowanie asertywne wobec pacjenta i jego rodziny

Asertywność: definicja

Asertywność w psychologii oznacza umiejętność wyrażania swoich myśli, uczuć i poglądów z zachowaniem własnych granic i przy poszanowaniu granic innych ludzi. Asertywność to także umiejętność odmawiania, mówienia "nie" wtedy, kiedy rzeczywiście nie zgadzasz się z ogółem.

Większości z nas asertywność kojarzy się z odmawianiem, a jest ono zaledwie częścią zachowań asertywnych. Umiejętność mówienia "tak" jest tak samo ważna, jak umiejętność mówienia "nie". Jesteśmy asertywni, gdy potrafimy przyjmować pochwały, ale też krytykę. Także wtedy, gdy umiemy poprosić o pomoc.

Zwykle prezentujemy jedną z postaw - jesteśmy ulegli albo agresywni. Asertywność jest gdzieś pośrodku. To "subtelne balansowanie pomiędzy obroną własnych granic a egoizmem".

Oznacza zdolność komunikowania się z ludźmi przy zachowaniu własnej odrębności i bez narzucania swojego zdania. Istota asertywności opiera się na przekonaniu, że każdy ma prawo do bycia sobą, czyli do wyrażania swoich uczuć i poglądów, do zarządzania własnym czasem i do osobistych decyzji. Wbrew pozorom nie jest to łatwe.

Dla wielu z nas problemem jest np. przyjmowanie komplementów. Wiąże się to z naszym poczuciem wartości - im jest ono niższe, tym trudniej nam uwierzyć w szczerość pochwały. Asertywność uczy, jak czerpać przyjemność z komplementów, nie doszukując się w nich drugiego dna. Umiejętność "brania" pomaga nam z kolei w relacjach z innymi - w ten sposób pokazujemy im, że są dla nas ważni.

Etapy asertywnej odmowy

Często bywa tak, że ktoś mimo naszych próśb o zmianę zachowania nie reaguje, nie respektuje wyznaczonych przez nas granic. Warto wtedy zastosować stopniowanie naszych reakcji.

• Pierwszym etapem jest udzielenie informacji. Jeśli czyjeś zachowanie nam nie odpowiada, drażni nas lub złości, zwracamy mu uwagę i prosimy, żeby zachowywał się inaczej. Zazwyczaj ludzie nie chcą być nieprzyjemni i zmieniają swoje zachowanie.

• Drugi etap to wyrażanie uczuć. Jeżeli ktoś mimo zwróconej uwagi dalej źle się zachowuje, drugi raz mówimy, aby zmienił zachowanie. Tym razem ton naszego głosu powinien być bardziej stanowczy i zdecydowany. Informujemy również, co czujemy w związku z jego zachowaniem.

• Trzeci etap to przywołanie zaplecza, czyli ostrzeżenie o konsekwencjach, jakie mu grożą, jeśli nie zmieni swojego zachowania. Pamiętajmy, aby konsekwencje były realne (takie, które naprawdę zastosujemy).

• Czwarty etap to skorzystanie z zaplecza. Jeśli cały czas mimo naszej reakcji ktoś nie zmienia zachowania, stosujemy zapowiedzianą konsekwencję.

Asertywność w medycynie

Zachowania asertywne umieszcza się na kontinuum pomiędzy zachowaniami uległymi a agresywnymi.

Zachowanie agresywne polega na zaspokajaniu potrzeb własnych kosztem innych ludzi. Osoba zachowująca się agresywnie zwykle nie liczy się z ich potrzebami, emocjami i prawami. Deprecjonuje i narusza godność partnera interakcji, co ma na celu doprowadzenie go do podporządkowania się agresorowi. Przykładem może być wyzywanie czy wyśmiewanie pielęgniarki, krytykowanie jej przy pacjencie lub lekarzu, żądanie wykonania czynności, które nie należą do jej obowiązków.

Przykład agresji w stosunku do pacjenta stanowi nieliczenie się z jego potrzebą intymności, obrażanie go, mówienie podniesionym głosem, zwracanie się bezosobowo („niech podejdzie”, „niech się rozbierze”), czy też oczekiwanie, że będzie wykonywał różne czynności bez informowania go, jaki jest ich cel. Rozmowa o pacjencie przy pacjencie również należy do zachowań z kategorii nieliczenia się z potrzebami innych. Do zachowań agresywnych można też zaliczyć obgadywanie lekarza przy pacjentach czy innych osobach i utrzymywanie tego przed nim w tajemnicy. Oczywiście agresywne są też wszelkie przejawy roszczeniowości pacjentów, domaganie się niezleconych im badań czy dodatkowych zabiegów, żądanie zapisania na termin, który nie jest dostępny itp. Nie wspomnę o takich nieasertywnych zachowaniach, jak krzyk czy obrażanie.

Natomiast uległość polega na podporządkowaniu się innym ludziom, rezygnacji z wyrażania wprost własnych potrzeb, myśli i emocji. Człowiek zachowujący się ulegle rezygnuje z przynależnych mu praw, uważa się za kogoś gorszego, mniej ważnego od innych. Sprawia wrażenie osoby zgadzającej się z otoczeniem, choć zgoda ta jest tylko pozorna.

Przykładem tego typu zachowań w opiece zdrowotnej są takie zachowania, jak milczenie, kiedy lekarz wykorzystuje swoje stanowisko czy obarcza pielęgniarkę swoimi obowiązkami albo milczenie pielęgniarki, jeśli lekarz wychodzi wcześniej z pracy. Jest to również stawianie niezgodnych ze stanem faktycznym diagnoz i opinii na życzenie albo przyjmowanie na oddział „poza kolejnością” członka rodziny kolegi po fachu. Mniej kojarzące się z brakiem asertywności są też zachowania, w których lekarz zapytany np. o powody zapisania antybiotyku, reaguje gwałtownie: „Jak się Panu nie podoba mój sposób leczenia, to może pan zmienić lekarza!” No i zapewne już blisko asertywności, ale nadal w obszarze agresji pozostaje tekst: „Niech się Pani uspokoi!!!” albo: „Nie wolno się Pani teraz denerwować!”.

Dla obserwujących funkcjonowanie opieki zdrowotnej najbardziej widoczne są zachowania uległe pacjentów i ich rodzin. Milczenie w sytuacji pomijania, milczenie, kiedy lekarz spóźnia się na dyżur, do gabinetu, a potem komentowanie spóźnienia na forum w poczekalni, to wszystko przejawy uległości. Zaniechanie pytań o postawioną diagnozę i proces leczenia, jeśli tego typu informacje są potrzebne, to również uległość. A z bardziej subtelnych przejawów uległości można wymienić na przykład nadmierne dziękowanie za pomoc (nadmierne, czyli nieadekwatne do naszych uczuć wdzięczności). Żadne z powyższych zachowań nie jest asertywne.

Podstawowa różnica pomiędzy zachowaniem asertywnym a agresywnym i uległym polega na respektowaniu praw obu partnerów interakcji.

W zachowaniu agresywnym broni się własnych praw, lekceważąc prawa innych. Natomiast w zachowaniu uległym czy biernym lekceważy się własne prawa, pozwalając innym je naruszać.

Zachowanie uległe stanowi o przyzwoleniu jednostki, by jej prawa były ignorowane. W tego typu zachowaniu człowiek zaprzecza posiadaniu własnych praw i uczuć, pozwala innym decydować za siebie. Człowiek zgadza się na prośby, choć w rzeczywistości chciałby odmówić. Pyta o zgodę na zachowanie, które jest powszechnie akceptowane.

Asertywność natomiast polega na tym, że broniąc własnych praw, jednocześnie respektujemy prawa innych. Jest to zachowanie wolne od uczuć wrogości czy złości, a jednocześnie stanowi formę obrony własnego "ja" jednostki, bez wyzwalania poczucia winy i lęku.

Model zależności pomiędzy zachowaniami uległymi, asertywnymi i agresywnymi.

W przypadku służby zdrowia można podać następujące przykłady zachowań asertywnych:

• wyjaśnianie pacjentowi powodów zapisania danego typu leku,

• informowanie o diagnozie,

• wyjaśnienie mu wątpliwości,

• zwracanie się do niego personalnie, wraz z utrzymaniem kontaktu wzrokowego,

• mówienie w formie osobowej i do pacjenta, a nie o pacjencie w jego obecności,

• doinformowywanie pacjentów w kwestiach, które budzą ich niepokój.

• informowanie o czynnościach wykonywanych na rzecz pacjenta, a zwłaszcza związanych z jego ciałem,

• stawianie granic wyśmiewaniu, obrażaniu, lekceważeniu, wykorzystywaniu - niezależnie od tego, kto jest nadawcą tych zachowań.

Według G. Lindenfield występują również różnice w sygnałach niewerbalnych pomiędzy zachowaniami asertywnymi a nieasertywnymi.

W trakcie przekazywania komunikatów asertywnych dana osoba mówi głosem opanowanym i spokojnym, stanowiącym kombinację pewności siebie, dominacji oraz przyjaźni i życzliwości; utrzymuje ze swoim rozmówcą kontakt wzrokowy, przyjmuje wyprostowaną, a zarazem odprężoną pozycję ciała. Niektórzy badacze podają nawet szczegóły dotyczące komunikatów niewerbalnych zachowania asertywnego - jest to na przykład odległość od partnera interakcji wynosząca od 1/2 do 1 m.

Natomiast w komunikacji agresywnej można się spodziewać podniesionego głosu, krzyku, wskazywania palcem i nieruchomej pozycji ciała; osoby zachowujące się ulegle mają głos proszący, zaciśnięte pięści, oczy zwrócone w dół oraz pochyloną sylwetkę.

Najpewniej podane wyżej przykłady nie są specjalnie oryginalne. Zapewne podczas czytania nasuwa się uwaga: „Wszystko pięknie, ale mnie na asertywność nie stać, z moim szefem nie da się zachowywać asertywnie, jakbym nie był/a uległa, to bym już nie pracowała w tej przychodni itp. I zdecydowanie trudno temu zaprzeczyć.

Teorii wyjaśniających, dlaczego jesteśmy lub nie jesteśmy asertywni, jest wiele. Perspektywa społeczna w badaniach nad etiologią asertywności i zachowań asertywnych mieści się w szerszym nurcie podejścia społeczno-kulturowego. Jego przedstawiciele doszukują się przyczyn zachowań ludzkich w czynnikach zewnętrznych. U podłoża koncepcji społeczno-kulturowych leży założenie, zgodnie z którym człowiek bezustannie ulega wpływom innych ludzi i wymaganiom społecznym. Swoje zachowania zawsze dostosowuje do zachowań innych, nawet jeśli sądzi, że działa niezależnie. Życiem człowieka kierują reguły i role społeczne, grupy, a nawet kultury.

Tak więc obserwując system opieki zdrowotnej i zależności między ludźmi w instytucjach medycznych, łatwo zrozumieć, dlaczego jest tak mało asertywności pomiędzy lekarzami, pacjentami i pielęgniarkami. Każda ze stron wybiera zachowania, które uznaje za bardziej dla siebie użyteczne, a może mniej szkodliwe?

Niewątpliwie jednak rezygnujemy z asertywności zbyt wcześnie, zanim doświadczymy jej pozytywnego wpływu na nasze życie, zanim odczujemy, że korzyści z asertywności są większe niż z zachowań nieasertywnych, choć na pierwszy rzut oka wydaje się odwrotnie.

Asertywność pozwala pokonywać nawyki lękowe w sytuacji społecznej. Zachowanie asertywne osłabia lęk i daje poczucie kontroli w sytuacji społecznej, a co za tym idzie - dostosowanie społeczne. Asertywność jest więc swoistym mechanizmem zaradczym w lękotwórczych sytuacjach społecznych. Poza tym zachowania asertywne służą obronie praw, przekonań i potrzeb jednostki, umożliwiają zachowanie własnej odmienności, niezależności i ekspresywności. Zachowania asertywne są też narzędziem przeciwstawiania się manipulacjom ze strony innych ludzi oraz narzędziem utrzymania odpowiedniego poziomu samooceny. Kiedy stwierdzamy, że często ulegamy innym i dajemy sobą manipulować, obniża się nasza samoocena. Początkowo dotyczy ona jedynie zachowań interpersonalnych, a później pojawia się zgeneralizowany obraz poczucia bycia gorszym od innych. Niska samoocena wpływa dalej na nasze zachowania, które w rzeczywistości pozbawiają nas możliwości zaspokojenia swoich potrzeb.

Asertywność to również narzędzie do utrzymania wartości, takich jak bezpieczeństwo czy wolność osobista. Ponadto służy osiąganiu zamierzonych celów jednostkowych i społecznych, pełnieniu znaczących zadań społecznych, zapewnieniu indywidualnego rozwoju i zdrowia psychicznego. Dzięki zachowaniu asertywnemu jednostka nie tylko broni obrazu własnej osoby, ale także potwierdza własną wartość i dba o swój rozwój.

Rezygnujemy z zachowań asertywnych z obawy o to, co one nam społecznie czy zawodowo przyniosą, a nie zastanawiamy się nad tym, jakie straty wiążą się z zachowaniami, które wybieramy zamiast asertywności. Konsekwencji uległości jest wiele i mają szerokie spektrum rażenia, odczuwamy je bowiem zarówno fizycznie, jak i psychicznie.

Oceniając wszystkie zyski z asertywności w naszym życiu, jak również straty z powodu nieasertywności, można powiedzieć o pewnym paradoksie związanym z nieasertywnością w opiece zdrowotnej. Polega on na tym, że asertywności w niej mało, wszyscy są niezadowoleni, a niewiele się zmienia.

A gdyby na przykład pielęgniarka wprost i asertywnie mówiła, co jej się nie podoba, stawiała granice wykorzystywania, to lekarz nie miałby wyboru i musiałby się do tego ustosunkować; a kiedy tych granic nie stawia - nikt nic robić nie musi.

Jeśli pacjent „siedzi cicho”, lekceważony przez pielęgniarkę, to ona nic nie musi zmieniać w swoich zachowaniach, ponieważ nikt się tego nie domaga. Jeśli pacjent obraża pielęgniarkę, a ona milczy, to pacjent nie musi się uczyć innych sposobów reagowania na swoje poczucie niezadowolenia czy wykorzystania. Tak więc korzyści z asertywności są dla każdego, ale „nic się nie zmieni, jeśli nic się nie zmieni”.

Asertywność można oceniać z różnych perspektyw i prawdopodobnie każda kiedyś może się okazać prawdziwa. Można dostrzegać w niej umiejętność, która nas chroni, buduje naszą wartość i zabezpiecza nasze potrzeby w sposób, który nie burzy dobrych relacje z innymi. Możemy też zobaczyć w niej ryzykowne narzędzie, które - w obliczu tego, co widać wokół - wydaje się wiązać jedynie ze zwolnieniem z pracy albo odrzuceniem. Można także spojrzeć na asertywność jako na umiejętność, która w naszym społeczeństwie jest jeszcze dość nowa, nieznana czy nieopanowana, a przez to sięgamy po nią jeszcze dość nieudolnie. Kiedy poprawimy precyzję, doposażymy się w pozytywne doświadczenia związane z asertywnością i zwiększymy sprawność komunikacyjną w sytuacjach wymagających asertywności, najpewniej umiejętność ta zyska w naszych oczach. Niewątpliwie trening w tym przypadku czyni mistrza. Moje doświadczenia w pracy z ludźmi, którzy zdecydowali się na asertywność, wskazują, że z początku jest trudno, ponieważ reakcje asertywne zmieniają cały system i otoczenie wokół nas, a nie każdy jest gotów na zmianę. Później jest dużo lepiej i przebiega to prawie bez wysiłku, zaczynamy bowiem otaczać się osobami, które są na asertywność otwarte i widzą w niej autentyczność, która zapewnia bezpieczeństwo, zaufanie i przewidywalność społeczną.

1

---