1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. Numer dokumentu

3. Status

OŚWIADCZENIE O WYBORZE FORMY OPODATKOWANIA

0209-16

Podstawa prawna : Art. 9a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. Z 2000 r. Nr 14, poz. 176 z późn. zm.)

A. ORGAN PODATKOWY

5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowane jest oświadczenie NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko

7. Pierwsze imię

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

8. Adres

B.3. POPRZEDNI URZĄD SKARBOWY

9. Nazwa

10. Do dnia

C. DANE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI

C.1. FORMA ORGANIZACYJNA*

11. Działalność prowadzona samodzielnie

12. Spółka cywilna - NIP ……………………………….

C.2. DANE IDENTYFIKACYJNE

13. REGON

14. Nazwa

15. Data rozpoczęcia działalności

16. Rodzaj wg PKD

17. Adres siedziby

18. Miejsce wykonywania działalności

C.3. INFORMACJE O POZOSTAŁYCH WSPÓLNIKACH - dotyczy spółki cywilnej

19. NIP

20. Imię i nazwisko

21. Adres zamieszkania

22. NIP

23. Imię i nazwisko

24. Adres zamieszkania

25. NIP

26. Imię i nazwisko

27. Adres zamieszkania

D. OŚWIADCZENIE - zaznaczyć odpowiedni kwadrat

28. Treść Oświadczam, że: Założyłem/am ewidencje przychodów i opodatkowany będę zryczałtowanym podatkiem dochodowym Założyłem/am księgę przychodów i rozchodów i opodatkowany/a będę na zasadach ogólnych Założyłem/am księgę przychodów i rozchodów i opodatkowany/a będę na podatkiem liniowym Założyłem/am księgi handlowe i opodatkowany będę na zasadach ogólnych Założyłem/am księgi handlowe i opodatkowany będę podatkiem liniowym Rezygnuję z ryczałtu ewidencjonowanego (w przypadku zmiany formy opodatkowania z ryczałtu na inną formę opodatkowania).

E. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

29. Data ...................................................

30. Podpis ..........................................................................................

NA ROK podatkowy

4. Rok

---