Zaburzenia psychiczne u kobiet w okresie okołoporodowym

Ciąża i poród wywierają ogromny psycho-biologiczny wpływ na organizm i umysł kobiety. W tym okresie najczęściej spotykamy się z różnie nasilonymi zaburzeniami nastroju. Na podstawie badań epidemiologicznych okazuje się, że ponad 80% kobiet w okresie okołoporodowym doznaje takich objawów (tab.1 ).








Jednakże tylko 10-20% spełnia kryteria zaburzenia afektywnego według DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - wydanie IV podręcznika Diagnostyka i statystyka zaburzeń psychicznych, Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego).

Etiologia

Obecnie nie ma ściśle określonego czynnika etiologicznego, który by determinował wystąpienie zaburzeń psychicznych w okresie okołoporodowym. Istnieją dowody na genetycznie uwarunkowane ujawnienie się tych zaburzeń u ciężarnych, które są w pierwszej linii spokrewnione z kobietami mającymi w przeszłości zaburzenia poporodowe. Wychodząc natomiast z założenia, że zmiany psychiczne występują w tym samym okresie co zmiany hormonalne związane z ciążą i porodem, przeprowadzono szereg badań mających na celu udowodnienie tego związku przyczynowo-skutkowego. Brano pod uwagę zmiany stężenia hormonów gonadowych, prolaktyny, hormonów tarczycy i nadnerczy (kortyzolu). Jednak niejednoznaczne wyniki badań nie pozwoliły dotychczas na ujawnienie takich powiązań. Trwają teraz prace nad ujawnieniem zależności między systemem serotoninergicznym a hormonami gonadowymi w okresie ciąży i po porodzie. Sugeruje się, że poporodowy spadek stężenia hormonów gonadowych, może spowodować zmiany systemu serotoninergicznego u pacjentek szczególnie wrażliwych albo genetycznie predysponowanych, a tym samym doprowadzić do zaburzeń nastroju.

Pojawienie się zaburzeń psychicznych w czasie ciąży pod postacią objawów depresji jest rzadsze niż w okresie poporodowym. Jednak wystąpienie ich pociąga za sobą ryzyko ujawnienia się niżej opisanych poporodowych zaburzeń psychicznych.

Czynniki ryzyka

Istnieje wiele czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych u kobiet po porodzie. Do najważniejszych z nich należą:
· socjoekonomiczne czynniki wywołujące stres
· występowanie zaburzeń psychicznych w przeszłości
· występowanie zaburzeń psychicznych w rodzinie
· cechy osobowości (obsesyjno-kompulsyjne, lękowe, panika itp.)

Wśród czynników socjoekonomicznych znajdujemy:
· brak wsparcia społecznego
· negatywne zdarzenia życiowe
· niepewność zatrudnienia
· brak doświadczenia w opiece nad dziećmi
· nieplanowana ciąża
· „pesymizm przedporodowy"
· złe relacje małżeńskie lub brak męża
· złe relacje z matką
· wielokrotne porody

Klasyfikacja

W zależności od stopnia nasilenia objawów, możemy poporodowe zaburzenia psychiczne podzielić na 3 rodzaje:

1. przygnębienie poporodowe
2. depresja poporodowa
3. psychoza popołogowa








Przygnębienie poporodowe

Jest to najłagodniejsza postać poporodowych zaburzeń psychicznych. Jego występowanie ocenia się na 25-85% wszystkich zaburzeń psychicznych, w zależności od zastosowanych kryteriów diagnostycznych. Objawy tego zespołu pojawiają się w ciągu kilku pierwszych dni po porodzie. Mają one charakter przejściowy i zazwyczaj nie upośledzają funkcjonowania organizmu. Swój szczyt osiągają ok. 5 dnia, po czym szybko ustępują. W niektórych przypadkach mogą jednak trwać poza początkowy okres połogu, prowadząc do poważnych zaburzeń nastroju.

Depresja poporodowa (DPP)

Ta postać poporodowych zaburzeń psychicznych występuje u 10-20% kobiet. Ryzyko wystąpienia depresji poporodowej jest wyższe u kobiet, które przechodziły epizody depresyjne przed porodem oraz u pacjentek z przebytymi dwubiegunowymi zaburzeniami afektywnymi, niezwiązanymi z urodzeniem dziecka. Objawy depresyjne pojawiają się w 1. tygodniu po porodzie i narastają w ciągu kolejnych 30 dni. U większości pacjentek ustępują samoistnie po 3-6 miesięcy po porodzie. Przypadki szczególnie ciężkie mogą trwać nawet do 2 lat. Objawy depresji poporodowej mogą spełniać kryteria epizodu dużej depresji (tab. 3).








Swoisty jest tutaj okres, w którym depresja się pojawia oraz fakt, że zawsze dotyka ona co najmniej związku matka-dziecko, a przeważnie całej rodziny. Kobiety zazwyczaj dobrze radzą sobie w wykonywaniu codziennych obowiązków domowych, zwłaszcza jeżeli chodzi o opiekę nad dzieckiem, ale nie odczuwają przy tym radości życia. DPP może czasami przebiegać w formie utajonej. Wtedy jej początek często pozostaje nierozpoznany, zwłaszcza gdy objawy mają charakter łagodny lub umiarkowany. W tego rodzaju sytuacjach DPP może rozwijać się skrycie, aż do momentu takiego nasilenia objawów, że potrzebna jest hospitalizacja. Wczesne rozpoznanie DPP jest więc niezmiernie ważne. Dlatego też opracowano różne metody badań screeningowych, zwłaszcza Edynburską Skalę Depresji Poporodowej (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS), które przyczyniły się do wczesnego wykrywania DPP.

Psychoza połogowa
Jest to najgroźniejsza postać zaburzeń psychicznych występująca po porodzie. Występuje ona dużo rzadziej niż poprzednie, przeciętnie u 1 na 500-1000 kobiet. Objawy psychozy połogowej pojawiają się gwałtownie, w ciągu kilku pierwszych dni, rzadziej 2-3 tygodni po porodzie. Jej ryzyko pozostaje wysokie przez kilka miesięcy. Do czynników predykcyjnych jej wystąpienia należą: pierworództwo oraz występowanie choroby psychicznej w przeszłości lub w rodzinie. Najczęściej przebieg kliniczny jest taki jak w zaburzeniach dwubiegunowych. Wiele kobiet ma też dodatkowe dolegliwości, przypominające ostry „organiczny zespół mózgowy" (niepokój, rozproszenie i deficyt uwagi, oszołomienie, splątanie, czasami łagodne stanami majaczeniowe). U większości kobiet objawy psychozy połogowej znacznie upośledzają możliwości normalnego funkcjonowania organizmu. W ekstremalnych sytuacjach istnieje wysokie ryzyko samobójstwa lub dzieciobójstwa. Wymagane jest wtedy umieszczenie pacjentki (także wbrew jej woli) na zamkniętym oddziale psychiatrycznym.

Modele leczenia
· podejście wielodyscyplinarne
· edukacja
· psychoterapia indywidualna, małżeńska, rodzinna i grupowa
· farmakoterapia (należy brać pod uwagę możliwy wpływ teratogenny leków oraz karmienie piersią)

Opieka nad kobietami w okresie ciąży i po porodzie wymaga współpracy zespołu wielu specjalistów zajmujących się edukacją na temat okołoporodowych zaburzeń psychicznych., psychoterapią oraz psychofarmakoterapią.
Zastosowanie farmakoterapii u kobiet w ciąży, jak i po porodzie stanowi bardzo istotny problem. Dzieje się tak dlatego, że możliwe jest ryzyko wpływu teratogennego zastosowanych leków. Wszystkie środki psychotropowe przenikają przez łożysko do płodu, a w późniejszym okresie przechodzą do mleka matki. Konieczne jest więc określenie ryzyka możliwego wpływu teratogennego poszczególnych leków oraz odniesienie tego do możliwych następstw wynikających z zaniechania, zaprzestania lub niewłaściwego leczenia poważnego schorzenia psychicznego matki.

W przypadkach gdy farmakoterapia jest niezbędna, należy pamiętać o następujących zasadach:
· zażywane przez matkę leki najprawdopodobniej spowodują narażenie płodu na ich działanie, być może z wyjątkiem 1. tygodnia po zapłodnieniu
· wprawdzie wszystkie leki wiążą się z ryzykiem teratogenności, ale nie zawsze jest ono jednakowe
· ryzyko wynikające z wstrzymania lub zaniechania leczenia należy zawsze odnosić do ryzyka związanego z przeprowadzeniem terapii
· ryzyko związane z wystąpieniem nieprawidłowości morfologicznych jest największe w czasie pierwszego trymestru; w tym okresie należy więc w miarę możności unikać narażenia płodu na oddziaływanie leku
· najlepiej wybierać środki stosowane powszechnie, o których dostępne informacje są najbardziej wyczerpujące
· należy preferować leki o krótkim okresie półtrwania, szybko eliminowane i dające niezbyt silne objawy abstynencyjne. Pacjentka może wówczas w każdej chwili podjąć decyzję o przerwaniu leczenia z powodu ciąży lub karmienia piersią
· leki należy stosować tylko wtedy, gdy ryzyko dla matki i płodu wynikające z wystąpienia zaburzenia jest większe niż ryzyko stosowania farmakoterapii

Farmakoterapia w czasie ciąży







TLPD Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
SSRIs- Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Farmakoterapia w okresie karmienia piersią







TLPD - Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
SSRIs- Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Jak już wiadomo, wszystkie leki psychotropowe podane karmiącej matce znajdą się w mleku. Ilość leku, którą niemowlę przyjmie tą drogą wraz z mlekiem matki, jest jednak na ogół niewielka, a potencjalne ryzyko dla dziecka — minimalne. Narażenie to można jeszcze zminimalizować, jeżeli matka będzie karmiła dziecko po 7-10 godzinach od przyjęcia leku tj. wówczas gdy stężenie środków psychotropowych w mleku jest najniższe lub też zażywała lek dopiero po jego nakarmieniu.

Podsumowanie

Zaburzenia psychiczne u kobiet w okresie okołoporodowym stanowią niewątpliwie istotny problem. Z punktu widzenia lekarza praktyka. Dotyczy on głównie możliwie wczesnego rozpoznania choroby oraz wdrożenia właściwego postępowania terapeutycznego. Opieka nad pacjentką wymaga współdziałania wielu specjalistów. Zarówno w zakresie medycyny, psychologii oraz socjologii. Lekarz powinien stosować farmakoterapię wyłącznie wówczas, gdy ryzyko wynikające z nieleczonego zaburzenia jest dla matki i płodu lub dziecka wyższe niż ryzyko wynikające z terapii, np. w ostrej psychozie, manii lub silnej depresji z zagrożeniem samobójstwem lub dzieciobójstwem.

Bibliografia

Meir Steiner, Kimberly Yonkers: „Depresja u kobiet”; Wydanie polskie. Via Medica, Gdańsk 1999r.,
James H. Scully: „Psychiatria”; Urban & Partner, Wrocław 1998r.
David A. Tomb: „Psychiatria”; Wydanie polskie. Urban & Partner, Wrocław 1998r.

____________________________________

Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS)

Imię i nazwisko:
Adres:
Wiek dziecka:

Ponieważ ostatnio urodziłaś dziecko, chcielibyśmy wiedzieć, jak się czujesz. Proszę, podkreśl odpowiedź, która najlepiej oddaje twoje uczucia podczas ostatnich 7 dni (a nie tylko w dniu dzisiejszym).

Oto przykład odpowiedzi:
Czuję się szczęśliwa:
Tak, przez cały czas
Tak. przez większość czasu
Nie, niezbyt często
Nie, nigdy
Podkreślona odpowiedź oznacza, że w ciągu ubiegłego tygodnia czułaś się przeważnie szczęśliwa. Proszę udziel w podobny sposób odpowiedzi na 10 podanych niżej pytań.

W ciągu ostatnich 7 dni:
1. Potrafiłam śmiać się z różnych spraw i dostrzegać ich jasną stronę:
W takim samym stopniu jak zawsze
Niezupełnie tak samo jak dawniej
Zdecydowanie mniej niż dawniej
Nie potrafiłam

2. Z radością wypatrywałam przyszłych zdarzeń i spraw:
W takim samym stopniu jak zawsze
W nieco mniejszym stopniu niż dawniej
Zdecydowanie mniej niż dawniej
Praktycznie w ogóle nie

3.* Miałam nieuzasadnione poczucie winy, gdy coś się nie udawało:
Tak, w większości przypadków
Tak, w niektórych przypadkach
Niezbyt często
Nie, nigdy

4. Czułam się zmartwiona lub wylękniona bez specjalnego powodu:
Nie, nigdy
Raczej nie
Tak, czasami
Tak, bardzo często

5.* Czułam się przerażona lub wpadałam w panikę bez specjalnego powodu:
Tak, dość często
Tak, czasami
Nie, nie bardzo
Nie, nigdy

6.* Przytłaczały mnie różne sprawy:
Tak, przez większość czasu i nigdy nie umiałam sobie z nimi poradzić
Tak, czasami nie potrafiłam radzić sobie tak dobrze jak dawniej
Nie, przez większość czasu radziłam sobie zupełnie nieźle
Nie, radziłam sobie tak samo dobrze jak dawniej

7.* Czułam się tak nieszczęśliwa, że miałam trudności ze snem:
Tak, przez większość czasu
Tak, czasami
Niezbyt często
Nie, nigdy

8.* Byłam smutna i czułam się przygnębiona:
Tak, przez większość czasu
Tak, dość często
Niezbyt często
Nie, nigdy

9.* Czułam się tak nieszczęśliwa, że wybuchałam płaczem:
Tak, przez większość czasu
Tak, dość często
Tylko czasami
Nie, nigdy

10.* Przychodziło mi do głowy, by zrobić sobie krzywdę:
Tak, dość często
Czasami
Praktycznie nigdy
Nigdy

Odpowiedzi punktuje się: O, 1, 2 i 3, zgodnie z rosnącym nasileniem objawów.
Punkty oznaczone gwiazdką ocenia się w kolejności odwrotnej (tj. 3, 2, 1, 0). Całkowitą punktację uzyskuje się, sumując wszystkie punkty z 10 odpowiedzi.
Kobiety, które uzyskają graniczną ilość punktów 12-13 prawdopodobnie cierpią na depresję poporodową o różnej ostrości.

Polskie tłumaczenie skali EPDS ukazało się w Meir Steiner, Kimberly Yonkers: „Depresja u kobiet”; Wydanie polskie. Via Medica, Gdańsk 1999r. (tłum. Dr hab.n.przyr. Maria Bnińska)
Skala została opublikowana w artykule: Cox J.L., Holden J.M., Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br. J. Psychiatry 1987; 150: 782-786.
Użytkownicy skali mogą ją powielać bez uzyskania dodatkowej zgody, pod warunkiem respektowania praw autorskich należących do British Journal of Psychiatry, tzn. podanie praw autorskich i pełnego tytułu skali oraz wyżej wymienionego źródła.

Instrukcja stosowania EPDS
1. Młodą matkę należy prosić o podkreślenie odpowiedzi najlepiej pasującej do jej samopoczucia w ciągu ostatnich 7 dni.
2. Należy uzyskać odpowiedzi na wszystkie 10 punktów.
3. Matka musi udzielać odpowiedzi samodzielnie. Nie wolno dopuścić do omawiania odpowiedzi z kimś trzecim.
4. Matka powinna wypełnić ankietę osobiście, chyba że nie zna języka lub ma kłopoty z czytaniem.
5. Skalę można też stosować 6-8 tygodni po urodzeniu dziecka, aby zbadać samopoczucie pacjentki. Można w takim przypadku skorzystać z okazji, jaką stwarza wizyta matki z niemowlęciem u lekarza czy też wezwanie lekarza z wizytą domową.

Autor jest stażystą podyplomowym. Artykuł napisał podczas stażu cząśtkowego z psychiarii, który odbywał w Klinice Psychiatrii i Psychoterapii ŚlAM w Katowicach.

Sponsor projektu:


Autor: Lek. Andrzej Sobański

Opublikowany: 2001-05-07

Małgorzata Kazimierczak, Adam Sipiński

Zakład Pielęgniarstwa w Ginekologii i Położnictwie Katedry Ginekologii i Położnictwa w Tychach

Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

Profilaktyka zaburzeń psychicznych

występujących w okresie poporodowym

Prophylaxis of postpartum psychic disorders

A B S T R A C T

The following paper describes the issue of psychic disorders in the postpartum period. The etiology of the disturbances

including biological, psychic and social factors is given. The types of postpartum emotional changes are described:

psychological, postpartum gloom — “baby blues”, depression and the postnatal psychosis. The main concerns of prevention

are presented: recognizing the risk factors, the disturbances prophylaxis, the methods of distinguishing the pathological

emotional reactions in order to prevent the threats for a child and the mother, the early diagnosis and treatment. The

personnel tasks in the premedical management are also described including the methods of the patients psychic condition

improvement: women education, social support, elementary psychotherapy, referral to the specialized outpatients.

KEY WORDS: psychic disorders, “baby blues”, postnatal depression, postnatal psychosis, elementary psychotherapy,

support groups

S T R E S Z C Z E N I E

W niniejszym artykule przedstawiono problematykę związaną z zaburzeniami psychicznymi występującymi w okresie poporodowym.

Opisano etiologię zaburzeń z uwzględnieniem czynników biologicznych, psychicznych i społecznych. Scharakteryzowano

rodzaje poporodowych zmian emocjonalnych, takich jak fizjologiczne, przygnębienie poporodowe (baby blues),

depresja, psychoza postnatalna. Uwzględniono główne elementy prewencji schorzeń: rozpoznawanie czynników ryzyka,

profilaktykę zaburzeń, metody odróżniania patologicznych reakcji emocjonalnych w celu zapobiegania zagrożeniom dla

dziecka i matki, wczesnego wykrycia i leczenia. Przedstawiono zadania personelu medycznego w postępowaniu przedlekarskim

oraz metody działania w celu poprawy stanu psychicznego pacjentki: edukację kobiet, wsparcie społeczne, psychoterapię

elementarną, kierowanie do poradni specjalistycznych.

SŁOWA KLUCZOWE: zaburzenia psychiczne, baby blues, depresja postnatalna, psychoza postnatalna, psychoterapia

elementarna, grupy wsparcia

W opiece perinatalnej szczególne miejsce zajmują problemy

natury emocjonalnej, które mogą prowadzić do poważnych

zmian chorobowych. Zaburzenia te znano już od

wieków. Na występowanie zaburzeń nastroju związanych

z porodem zwrócił uwagę Hipokrates, nazywając je melancholią

zależną od nadmiaru czarnej żółci (melan cholas)

[1]. W późniejszych czasach określano je jako „chorobę

nerwową”. Współczesne kobiety wykazują mniejszą

odporność na skutki trudności emocjonalnych niż w poprzednich

pokoleniach. Aby chronić zdrowie matki dziecka

i rodziny, należy znać przyczyny problemów, dostrzec

symptomy oraz właściwie postępować w celu diagnostyki,

pielęgnacji i leczenia.

Nie zidentyfikowano jednoznacznych przyczyn występowania

emocjonalnych zaburzeń poporodowych; są one

bardzo złożone. Zaburzenia psychiczne występujące po

porodzie to w większości zaburzenia afektywne. Występują

one 2-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szczególnie

narażone są na nie kobiety w okresie rozrodczym,

w tym podczas ciąży, porodu i połogu [2]. Wpływają na to

Adres do korespondencji:

Dr med. Adam Sipiński

Zakład Pielęgniarstwa w Ginekologii i Położnictwie

Katedry Ginekologii i Położnictwa Śl. AM

ul. Edukacji 102, 43-100 Tychy

Tel.: [phone]

e-mail: [e-mail]

Annnales Academiae Medicae Silesiensis 2005, 59, 5, 413-417

Copyright © Śląska Akademia Medyczna

ISSN 0208-5607

414

Ann. Acad. Med. Siles. 2005, 59, 5

czynniki biologiczne, społeczne oraz psychiczne. U kobiet

w okresie obserwuje się różne zachowania zdrowotne zależne

od: pochodzenia, wieku, warunków społecznych, wykształcenia,

roli w społeczeństwie, kultury i wiedzy. Według

klasyfikacji DSM-N (Diagnostic and Statistic Manual

of Mental Disorders) objawy zaburzeń pojawiają się w ciągu

4 tygodni po porodzie, utrzymują się przez większość

dnia, trwają przez 2 tygodnie. Organizacja Marce Society

zajmująca się prewencją i leczeniem poporodowych zaburzeń

psychicznych uważa, że zaburzenia te pozostają w

związku z urodzeniem dziecka, jeżeli pojawiają się w ciągu

roku po porodzie [2, 3].

Dokonując analizy etiologicznej, wyznaczono grupy

przyczyn, które wiążą się ze sobą, stanowiąc źródło trudności

w diagnostyce.

Czynniki biologiczne dotyczą głównie sfery hormonalnej

związanej z hormonem uwalniającym kortykotropinę

(CRH, corticotropin-releasing hormone) wydzielanym przez

podwzgórze pod upływem stresu. Reguluje on stężenie

kortyzonu wydzielanego przez korę nadnerczy. U kobiet

ciężarnych w trzecim trymestrze ciąży CRH jest wydzielany

przez łożysko, zwiększające wielokrotnie jego stężenie.

Po porodzie stężenie CRH spada aż do powrotu działalności

podwzgórza [4, 5]. Zwrócono uwagę na stężenie hormonów

płciowych, które zmniejsza się o około 90% w ciągu

48 godzin po porodzie. Z pogorszeniem nastroju

w pierwszym tygodniu po porodzie koreluje nagłe zmniejszenie

stężenia progesteronu i estrogenów. Określano również

wpływ zmian stężeń prolaktyny, adrenaliny, endorfin

i kortykosteroidów. Za główną przyczynę depresji poporodowej

o późnym początku uważa się niedoczynność tarczycy,

która występuje u 10% kobiet w 4.-5. tygodniu po

porodzie. Znaczenie oksytocyny podkreśla fakt, że w badaniach

wykazano słabsze zachowania macierzyńskie

u samic gryzoni pozbawionych tego hormonu [4-6]. W badaniach

naukowych nie potwierdzono całkowicie tych teorii.

Objawy depresji zaobserwowano także u ojców oraz

matek dzieci zaadoptowanych, co sugeruje jej psychogenny,

reaktywny charakter [2, 7, 8].

Czynniki psychiczne wiążą się głównie z odpornością

psychiczną oraz działaniem mechanizmów obronnych

w trudnych sytuacjach. Odporność zależy od dojrzałości

emocjonalnej, temperamentu, typu reagowania. Obniżają

ją takie czynniki, jak nastawienie lękowe, brak

wiary w siebie, złe doświadczenia, zmęczenie, ból, brak

snu, patologiczny przebieg lub/i negatywne odczucia

związane z porodem [9]. Do grup ryzyka zalicza się:

pacjentki z wcześniejszymi zaburzeniami afektywnymi,

obciążeniami genetycznymi, cierpiące na depresję po

poprzednich porodach, po niepowodzeniach w prokreacji

lub stracie dziecka, po urodzeniu dziecka niepełnosprawnego

lub wcześniaka, matki adopcyjne, niezadowolone

z ciąży lub nieotrzymujące wsparcia psychicznego

na oddziale ciąży powikłanej [3, 7]. Wcześniactwo

i jego następstwa powodują narastanie u matek poczucia

napięcia, niepokoju i lęku o dziecko. Może to

doprowadzić do wyczerpania organizmu i wystąpienia

zaburzeń [1].

Stan psychiczny w okresie okołoporodowym ulega

zmianom ze względu na ograniczenia, takie jak przeszkody

(np. zmęczenie, brak snu), straty (np. urody, wolności)

lub dolegliwości (np. ból, lęk). Organizm kobiety uruchamia

mechanizmy obronne, które w szczególnych przypadkach

są niewystarczające, by sprostać nowej roli, jaką powoduje

radykalna zmiana sytuacji życiowej.

Czynniki społeczne to zwłaszcza niekorzystne okoliczności

socjalne związane z sytuacją w rodzinie. Do grup

ryzyka zalicza się kobiety w bardzo trudnej sytuacji społeczno-

ekonomicznej, samotne, bardzo młode lub pierwiastki

po 35. rż., z ciążą nieplanowaną, bez wsparcia

w rodzinie, po separacji lub rozwodzie, zmuszone do rezygnacji

z pracy lub z pełnienia funkcji zawodowych.

Zwrócono uwagę na wpływ braku wsparcia ze strony

rodziny i partnera w rodzinie dysfunkcyjnej, obojętnej, odrzucającej

lub nadopiekuńczej. Negatywnie wpływa zachowanie

partnera, który nie daje wsparcia emocjonalnego

oraz nie pomaga w wypełnianiu ról, a także pozbawienie

młodej matki odpoczynku, relaksu, kontaktów towarzyskich;

innym niekorzystnym czynnikiem jest poczucie niezaspokojenia

potrzeb intelektualnych [7].

Kolejną przyczyną jest nieprawidłowa opieka przedporodowa,

a zwłaszcza brak przygotowania przed porodem,

informacji o potencjalnych trudnościach w okresie perinatalnym,

brak wsparcia, ograniczenia zakresu opieki, brak

zrozumienia i wyjaśnień ze strony profesjonalistów oraz

grup wsparcia. Przyczyny te zwiększają bezradność, zagubienie,

powodują dezinformację i dezorientację, np.

w zakresie karmienia naturalnego czy opieki nad noworodkiem.

W badaniach epidemiologicznych nie potwierdzono

związku między karmieniem piersią oraz różnymi

powikłaniami położniczymi a wystąpieniem zaburzeń psychicznych.

Czynników psychospołecznych nie uznaje się

za jedyną lub główną przyczynę psychicznych zaburzeń

poporodowych, ale mogą one pogłębiać zaburzenia.

Rodzaje zmian emocjonalnych występujących w okresie

okołoporodowym dzieli się na 3 rodzaje: przygnębienie

poporodowe (baby blues), depresje poporodowe i psychozy

poporodowe.

Reakcje występujące u kobiet po porodzie, które uważa

się za fizjologiczne i przejściowe w tym okresie, to według

Rubin:

— faza taking-in (zależności) — do 2.-3. dnia po porodzie.

Występuje bierność i zależność od opieki, większe

zainteresowanie sobą niż dzieckiem, zaburzone

traktowanie dziecka jako oddzielnej osoby;

— faza taking-hold (uzyskiwania samodzielności) — 3.-10.

dzień połogu. Matka rozpoczyna opiekę nad sobą

i dzieckiem, stara się być niezależna, odpowiedzialna,

dostosowuje się do nowej roli [10].

W odróżnieniu od tych prawidłowych objawów występują

cechy stanu wskazującego na zaburzenia poporodowe.

Jest to depresja 3. dnia (baby blues — maternity blues),

415

Małorzata Kazimierczak i wsp., Poporodowe zaburzenia psychiczne

która dotyczy 26-85% kobiet po porodzie. Występuje do

2-6 tyg. po porodzie. Jej objawy to: wyczerpanie, zmęczenie,

brak energii, kłopoty ze snem, przewrażliwienie, płaczliwość,

zmienność nastroju, labilność, zagubienie, niepewność

co do własnych kompetencji jako matki, przygnębienie

lub pobudzenie, nadaktywność, brak więzi z dzieckiem,

reakcje lękowe, zaburzone relacje z partnerem. Jest to

przejściowa dyspozycja emocjonalna, traktowana jako

uboczny skutek emocjonalnego dojrzewania [11]. Objawy

nie upośledzają zdolności matki do prawidłowego funkcjonowania,

nie wymagają farmakoterapii i ustępują samoistnie

po 10 dniach. Wskazana jest psychoterapia elementarna

kobiety w okresie połogu i jej rodziny [4, 8, 12].

Depresja postnatalna (początek — pierwsze 2-3 tygodnie

po porodzie, ale może wystąpić nawet do roku po

porodzie) dotyczy 10-20% kobiet, co powoduje, że jest to

najczęstsze powikłanie poporodowe. Sprawia ona najwięcej

trudności w diagnozowaniu, ponieważ ujawnia się

znacznie później niż baby blues, a objawy nie są tak wyraźne

dla otoczenia jak w przypadku psychoz [5, 8].

Wyróżnia się 4 grupy objawów depresji poporodowej

(wg Seligman):

— objawy emocjonalne — smutek, przygnębienie, pogorszony

nastrój, niezdolność do przeżywania radości,

szczęścia lub satysfakcji, brak zainteresowań (życie rodzinne,

hobby), lęk z atakami paniki włącznie (dotyczy

18% chorych);

— objawy poznawcze — niska samoocena, poczucie beznadziejności,

braku kompetencji i nieradzenia sobie,

obwinianie, samooskarżanie, pesymizm wobec przyszłości.

Nasilenie objawów poznawczych może poprzedzać

ryzyko samobójstwa;

— objawy motywacyjne — brak inicjatywy, zaburzenia

napędu i aktywności, bierność (aż do spowolnienia psychoruchowego),

trudności z podejmowaniem decyzji,

lęk przed skutkami decyzji;

— objawy somatyczne — utrata apetytu, zmęczenie, zaburzenia

snu (kłopoty z zaśnięciem, budzenie się

w nocy, nasłuchiwanie oddechu dziecka), osłabienie

ogólne oraz popędów biologicznych.

Stwierdzono, że zaburzenia matki w sferze psychicznej

wpływają negatywnie na rozwój emocjonalny, umysłowy

i socjalny dziecka [7].

Psychoza postnatalna to najcięższa postać poporodowych

zaburzeń psychicznych, która występuje 1,7/1000

porodów. Jej początek przypada na 3.-14. dzień po porodzie.

W 90% są to zaburzenia afektywne z objawami

psychotycznymi, w 40% manie. Objawy to: bezsenność

przez 2 dni lub więcej, ożywienie, pobudzenie, nadmierna

aktywność, nieprzyjmowanie pokarmów, podejrzliwość,

niezrozumiałe i irracjonalne wypowiedzi, halucynacje,

urojenia, odrzucenie dziecka lub nadmierna zaborczość,

wygłaszanie dziwnych opinii na temat dziecka

(nadprzyrodzona moc, straszliwy los, władza szatana),

tendencje do zabójstwa dziecka (ok. 4% w czasie trwania

psychozy) [8, 9].

Wyróżnia się następujące objawy zespołu maniakalnego:

wzmożona aktywność ruchowa, pobudzenie, rozproszenie

uwagi, brak apetytu, nieprzywiązywanie uwagi do

higieny i ubioru, wyniszczenie, odwodnienie, przyspieszony

tok myślenia i mowy. Stwierdza się również stany depresyjne,

takie jak: wyczerpanie fizyczne i psychiczne, spowolnienie,

niedbałość o higienę i ubiór, smutek, obojętność,

uczucie beznadziejności, samooskarżanie, myśli samobójcze

lub o zabójstwie dziecka.

Zaburzenia mogą przyjmować także postać schizofrenii.

Występuje ona na bazie nieprawidłowych reakcji emocjonalnych

u osób młodych, spokojnych, nieśmiałych, mało

aktywnych, podejrzliwych czy wrażliwych. Jest wynikiem

niedojrzałości psychicznej oraz braku zdolności dostosowania

do zmian życiowych. Objawy to: odrzucenie dziecka,

zaniechanie kontaktów, zniechęcenie, wulgarność,

wrogość do personelu medycznego i rodziny, zaburzenia

reakcji emocjonalnej, ograniczenie myśli do nierealnego

własnego świata, poczucie istnienia zewnętrznych sił kierujących

postępowaniem, halucynacje, omamy, tendencje

dziecio- i samobójcze [4, 9].

W działaniach profilaktycznych zasadniczym celem jest

zapobieganie zjawiskom szkodliwym i wpływającym na

pogorszenie stanu zdrowia. W przypadku zaburzeń psychicznych

w okresie poporodowym bardzo ważne jest rozpoznanie

czynników ryzyka przed ciążą oraz w czasie opieki

nad ciężarną w okresie około- i poporodowym w celu

ich złagodzenia lub eliminacji. Niektóre kobiety są narażone

bardziej niż inne na wystąpienie zaburzeń emocjonalnych.

Jest wskazane, aby kobieta zdawała sobie sprawę

z zagrożeń. Można zapobiec powikłaniom, zgłaszając się do

specjalisty (terapeuty, psychologa) przed porodem [5].

Należy dokonać analizy przyczyn zaburzeń, którymi

mogą być występowanie depresji lub problemów natury

psychicznej u kobiety lub jej rodziny, ciąża niezaplanowana,

brak akceptacji i pomocy partnera, stan emocjonalny

kobiet w ciąży (np. nieuzasadnione napady lęków), osobowość

kobiety, obawa przed pełnieniem roli matki, lęk

przed bólem i powikłaniami czy utratą urody, brak więzi

emocjonalnej z rodziną, niekorzystne warunki ekonomiczne,

depersonalizacja i niewłaściwa hospitalizacja (brak

wsparcia) [7, 13].

W przypadku stwierdzenia zagrożeń wystąpienia zaburzeń

emocjonalnych u ciężarnych, należy wdrożyć profilaktykę

zaburzeń w sferze emocjonalnej. Wśród wielu działań

uwzględnia się: edukację w okresie ciąży, psychoprofilaktykę,

utrzymanie ciągłości opieki medycznej, zapewnienie

życzliwości i wsparcia personelu medycznego, opiekę

psychiczną w oddziale patologii ciąży, współpracę z rodziną,

eliminację czynników negatywnych w przebiegu ciąży

i porodu, edukację oraz pomoc w okresie poporodowym

w szpitalu i w domu, wzmocnienie kompetencji matki

(pomoc grup wsparcia) [14].

Szczególne znaczenie przypisuje się działaniom podejmowanym

w kierunku opanowania umiejętności wyrażania

uczuć, zmniejszenia poczucia winy, przyznawania się

416

Ann. Acad. Med. Siles. 2005, 59, 5

do negatywnych myśli, zmniejszenia poczucia niekompetencji,

nauczenia się relaksu, przyjemności oraz poprawy

w zakresie komunikowania się z dzieckiem i opieki nad

nim.

W przypadku wystąpienia podejrzenia występowania

zaburzeń emocjonalnych w okresie poporodowym zasadnicze

znaczenie ma odróżnienie typowych reakcji emocjonalnych

od patologicznych. Służą temu specjalne sposoby

oceny stanu psychicznego młodej matki. Jest to ukierunkowany

wywiad zawierający aktualny stan psychiczny

w opinii matki połączony z aktywnym słuchaniem oraz

obserwacją ukierunkowaną 30 min/dobę (ocenę umiejętności

radzenia sobie z karmieniem i opieką nad dzieckiem,

wcześniejszych zaburzeń psychicznych, zmian lub

dziwnych zachowań kobiety niepokojących ją lub rodzinę).

W obserwacji należy zwrócić szczególną uwagę na

objawy oraz ich częstość, czas trwania, intensywność, dbałość

pacjentki o podstawowe potrzeby (pożywienie, sen,

odpoczynek, kontakt z otoczeniem), właściwą opiekę nad

dzieckiem i kontakt psychiczny. Jednym z najpewniejszych

sposobów oceny stanu psychicznego jest Edynburska

Skala Depresji Poporodowej (EPDS, Edinburgh Post-

Natal Depresion Scale). Wynik 9-10 punktów potwierdza

rozpoznanie depresji poporodowej. Wynik powyżej

10 punktów lub pozytywne zaznaczenie odpowiedzi dotyczących

chęci samookaleczenia wymagają wnikliwej

oceny klinicznej stanu psychicznego kobiet w okresie

połogu. U kobiet z potwierdzonym upośledzeniem funkcjonalnym

objawiającym się unikaniem kontaktów, niezdolnością

do opieki nad noworodkiem lub przestrzegania

higieny oraz u pacjentek nadużywających substancji

uzależniających konieczna jest szybka konsultacja psychiatryczna,

ponieważ istnieje realne zagrożenie dla zdrowia

i życia matki oraz dziecka [1, 15, 16].

Występowanie patologicznych zaburzeń emocjonalnych

w okresie perinatalnym jest wskazaniem do podjęcia działań

w celu poprawy stanu psychicznego pacjentki.

W działaniach profilaktycznych jest to edukacja kobiet,

wdrożenie do samoobserwacji, samoopieki oraz wczesnej

reakcji na niepokojące objawy emocjonalne. Działania

podejmuje się z zastosowaniem metod wsparcia (informacyjnych,

emocjonalnych, psychicznych, rzeczowych). Stosuje

się także zasady i metody psychoterapii elementarnej,

takie jak: asystowanie, doradzanie, zachęcanie, pouczanie,

mobilizowanie, pomaganie.

Zastosowanie znajdują także niespecyficzne metody

psychoterapii, np.: wzmacnianie poczucia własnej wartości,

wzbudzanie nadziei, optymizmu, wsparcie psychiczne,

akceptacja, życzliwość, ciepło. Ważne jest właściwe

udzielanie informacji, rad, zaleceń, ułatwianie kontaktu z

bliskimi (wsparcie społeczne), umożliwienie wyrażania

negatywnych uczuć, ukierunkowanie wypowiedzi, odreagowanie

emocji. Metody pomagające odreagować to aktywne

słuchanie oraz odzwierciedlanie uczuć i emocji [5, 14].

W przypadku zdiagnozowania stanów zaburzeń w szpitalu

i środowisku domowym należy podjąć skuteczne postępowanie

przedlekarskie — obserwować zachowanie

i patologiczne objawy, zabrać dziecko, uspokoić poprzez

spokojną perswazję, wyeliminować bodźce akustyczne i wizualne,

odwrócić uwagę od problemów, ograniczyć aktywność

fizyczną (nie swobodę), chronić przed urazami, umieścić

w izolatce z zamkniętym oknem, nie stosować przemocy,

usunąć ostre i ciężkie przedmioty lub sznurki, podać leki

uspokajające, prowadzić stały nadzór, podać płyny i pożywienie.

Schorzenia te wymagają intensywnego leczenia szpitalnego

pod kontrolą psychiatry. Konieczna jest farmakoterapia,

w której stosuje się leki przeciwdepresyjne. Wszystkie

są wydzielane z mlekiem, dlatego ważne jest ustalenie

minimalnej skutecznej dawki i obserwacja noworodka.

W depresjach porodowych pożądane jest leczenie w oddziałach,

gdzie chora matka wraz z dzieckiem może otrzymać

wsparcie i pomoc. Już w 1948 roku prekursorem leczenia

matek z depresją razem z dziećmi był angielski psychiatra

Thomas Mail [13]. Inne formy pomocy to: terapia indywidualna,

treningi asertywności, radzenia sobie z lękiem,

wspieranie więzi z dzieckiem, grupy wsparcia dla par. Ryzyko

ponownego wystąpienia depresji poporodowej po urodzeniu

kolejnego dziecka wynosi 25%. Z tego powodu

u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku zaburzeń emocjonalnych

zaleca się leczenie profilaktyczne, najczęściej

z zastosowaniem leku skutecznego przy poprzedniej terapii.

W przypadku chorych z psychozą ważne jest podjęcie

decyzji o szybkiej hospitalizacji w związku z ryzykiem zabójstwa

dziecka lub samobójstwa. Zwiększone ryzyko nawrotu

choroby utrzymuje się przez 2 lata [8].

Należy zwrócić szczególną uwagę na zadania położnej

w opiece w okresie poporodowym. Należy do nich m.in.

kierowanie do grup wsparcia (inne matki, np. kobiety karmiące)

w celu dzielenia się informacjami oraz udzielanie

emocjonalnego i psychicznego wsparcia. Znaczącą rolę odgrywa

motywowanie do stosowania konsultacji psychologicznych,

pediatrycznych, psychoterapii, gimnastyki poporodowej,

masażu dziecięcego czy choreoterapii. Kobiety

z grup ryzyka należy kierować do poradni specjalistycznych,

takich jak Poradnia dla Kobiet w Ciąży i Matek

Małych Dzieci „Początek”, Stowarzyszenie na Rzecz Niezależnych

Inicjatyw Rodzinnych LATONA, do ośrodków

psychoterapii specjalistycznej [2, 3, 5, 13].

Zasadnicze znaczenie w programie prewencji ma stałe

dokształcanie położnych w poradniach, oddziałach ciąży

powikłanej, salach porodowych, oddziałach położniczych

oraz położnych środowiskowych na temat psychologicznych

i emocjonalnych problemów ciąży oraz wczesnego

macierzyństwa.

417

Małorzata Kazimierczak i wsp., Poporodowe zaburzenia psychiczne

PIŚMIENNICTWO

1. Reroń A., Gierat B., Huras H. Ocena częstotliwości występowania depresji

poporodowej. Ginekologia Praktyczna 2004; 3: 32-35.

2. Banasiak-Parzych B. Baby blues. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2001;

07-08: 47-48.

3. Banasiak-Parzych. Trudno być młodą matką. Magazyn Pielęgniarki i Położnej

2000; 12: 39-40.

4. Boudet J., Bonnaud F., Pichereau D., Zago J. Choroby niepołożnicze u

ciężarnych. Warszawa, PZWL 1990; 183-187.

5. Modzelewska E. Depresja po porodzie. Magazyn P i P 6/1999; 11-15.

6. Błaszczyk K. i wsp. Występowanie depresji u położnic w 1. tygodniu

połogu. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2002; V (Supl. XXV): 223-

-227.

7. Modzelewska E. Depresja poporodowa. Rodzice 1998; 9.

8. Szewczyk-Bogusławska M. Kiejna A. Zaburzenia psychiczne związane z

porodem. Adv. Clin. Ex. Med. 2001; 10 (Supl. 1): 35-39.

9. Kmita G. Wybrane problemy psychologiczne u kobiet w okresie poporodowym.

W: Chazan B. (red.). Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego.

PZWL, Warszawa 1997; 298-306.

10. Aleksander J., Levy V., Roch S. (red.). Nowoczesne położnictwo. Tom

III. Opieka poporodowa. PZWL 1995; 59-76.

11. Kitzinger S. Szkoła Rodzenia. Wydawnictwo Wojciech Pogonowski, Warszawa

1996.

12. Klimek R. Położnictwo. PZWL, Warszawa 1988.

13. Jagas B. Najpiękniejszy okres w życiu? Magazyn Pielęgniarki i Położnej

1999; 1: 26-28.

14. Gardyjas B. Rola położnej środowiskowej w rozwiązywaniu problemów

emocjonalnych u pacjentki po porodzie. Nasze Sprawy 1998; 1.

15. Bałkowiec-Iskra E., Newada M. Depresja poporodowa — rozpoznanie

i leczenie. Przewodnik Lekarza 2002; 11-12: 104-110.

16. Wojcieszyn M. i wsp. Akceptowalność skal samooceny depresji przez

pacjentki we wczesnym połogu. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia

2002 (Supl. XXV); V

.

:: Psychofarmakoterapia zaburzeń psychotycznych w okresie ciąży i laktacji 285 ::..

Lista artykułów w numerze :

• Transseksualizm jako fenomen interdyscyplinarny 227

• Czy psychiatria może stać się neuropsychiatrią? 239

• Schizofrenia - bliżej do koncepcji neurorozwojowej czy neurodegeneracyjnej? 249

• Sezonowość urodzeń pacjentów ze schizofrenią. Przegląd badań 259

• Czy ekspozycja płodu na infekcje grypy może zwiększać ryzyko zachorowania na schizofrenię w życiu dorosłym? 271

• Psychofarmakoterapia zaburzeń psychotycznych w okresie ciąży i laktacji 285

• Otwarte badanie skuteczności i tolerancji leczenia kwetiapiną u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii 293

• Zaburzenia funkcji wątroby w przebiegu długotrwałego leczenia risperidonem u chorego na schizofrenię - opis przypadku 309

• Kliniczna ilustracja leczenia psychozy w kontekście jej koncepcji jako stanu zaburzonego uwydatniana znaczeń 315

• Współzależności między lękiem a przedchorobowym i aktualnym obrazem siebie u chorych na schizofrenię paranoidalną 327

• Dzieci z rodzin dotkniętych chorobą psychiczną. Analiza sytuacji trzech rodzin 337

• Wsparcie społeczne pacjentów przewlekle chorych psychicznie 345

• Zaburzenia komunikacji i mowy oraz ich związek z zaburzeniami rozwoju psychicznego i zaburzeniami psychicznymi u dzieci 8-letnich z gminy miejskiej Łódź 357

• Dysfunkcje poznawcze i zaburzenia emocjonalne u dzieci z nerwiakowłókniakowatością typu pierwszego (chorobą Recklinghausena). Przegląd piśmiennictwa 371

Numer:

2

Tytuł:

PSYCHIATRIA POLSKA 2/2005

Wydany:

2005-04-02

Lista wszystkich numerów:

zobacz »

Psychofarmakoterapia zaburzeń psychotycznych w okresie ciąży i laktacji 285

Hanna Karakuła, Katarzyna Szajer, Justyna Pawęzka, Anna Grzywa, Adam Gut, Grzegorz Przywara Psychofarmakoterapia zaburzeń psychotycznych w okresie ciąży i laktacji  285 Psychopharmacotherapy of psychotic disorder during pregnancy and lactation  285 Streszczenie Celem naszej pracy, powstałej na podstawie przeglądu dostępnej literatury jest przedstawienie zasad psychofarmakoterapii w okresie ciąży i laktacji, w oparciu o zalecenia różnych grup ekspertów: 1. amerykańskich: American Academy of Pediatrics, American Psychiatric Association, American College of Obstetricians and Gynecologists, 2. brytyjskich: The Maudsley Guidelines, 3. niemieckich: Psychiatrische Klinik der Universitat Mainz, 4. polskich: Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Ze względu na obszerność tematyki dotyczącej poruszanego problemu, praca została podzielona na trzy części, odnoszące się kolejno do leczenia: 1. zaburzeń psychotycznych, 2. zaburzeń afektywnych, 3. zaburzeń lękowych, obsesyjno - kompulsyjnych oraz snu u ciężarnych i położnic. W pierwszej części przedstawiono zalecenia odnośnie zasad leczenia zaburzeń psychotycznych oraz zaprezentowano aktualne dane o skali rozpowszechnienia tych schorzeń, efektów pre- i perinatalnych stosowanych leków, podziału FDA dotyczącego bezpieczeństwa ich stosowania oraz wpływu farmakoterapii na karmionego piersią noworodka. Summary The aim of our work based on the global literature - review is to present the guidelines of the psychopharmacotherapy during pregnancy and lactation recommended by various experts - groups as followed: 1. American Academy of Pediatrics, American Psychiatric Association, American College of Obstetricians and Gynecologists, The Maudsley Guidelines, Department of Psychiatry, Medical University of Mainz, Institute of Psychiatry and Neurology in Warsaw. In the first part the guidelines concerning to psychopharmacotherapy of psychotic disorders have been presented and actual data about spreading of these illnesses, pre- and perinatal effects of drugs used, the classification of neuroleptic drugs according to FDA and the safety of these medicines for the breast fed newborn.

Problemy

emocjonalne

kobiet w okresie

okołoporodowym

www.broszura-ids.pl/scripts/getfile.php?fid=3372

Publikacja współfinansowana ze środków otrzymanych

od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach

Rządowego Programu - Fundusz Inicjatyw Obywatelskich

Dr Joanna Krzyżanowska-Zbucka - lekarz psychiatra, w latach

1998-2004 pracowała w Poradni dla Kobiet w Ciąży i Matek Małych

Dzieci „Początek” przy Fundacji Rodzić po Ludzku, gdzie zajmowała

się diagnozą i leczeniem okołoporodowych zaburzeń nastroju.

Obecnie jest kierownikiem Oddziału Zapobiegania Nawrotom

Psychoz F10 w I Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii

i Neurologii, pracuje również w Ośrodku Zdrowia Psychicznego

i Problemów Rodzinnych SYNAPSIS, jest konsultantem w organizacjach,

zajmujących się przemocą w rodzinie: Fundacji „Dzieci

Niczyje”, Niebieskiej Linii, Ośrodku dla Ofiar Przemocy „Dom”.

Zajmuje się leczeniem pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi,

nastroju i lękowymi.

Spis treści

1. Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2. Radzenie sobie ze stresem

w okresie okołoporodowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3. Emocje w ciąży . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4. Zaburzenia psychiczne w czasie ciąży . . . . . . . . . 15

5. Stany emocjonalne po porodzie . . . . . . . . . . . . . . 21

6. Poporodowe zaburzenia psychiczne . . . . . . . . . . 27

7. Okołoporodowe zaburzenia emocjonalne . . . . . . . 38

8. Aneks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

9. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

1. Wstęp

Niniejsza publikacja skierowana jest do profesjonalistów zajmujących

się kobietami w okresie ciąży, porodu i połogu. Jej celem jest

przybliżenie problematyki okołoporodowych zaburzeń emocjonalnych

dotykających kobiety w tym szczególnym momencie życia.

Istnieje wiele dowodów na to, że okres okołoporodowy sprzyja

wystąpieniu zaburzeń emocjonalnych, począwszy od stanów depresyjnych

i lękowych w ciąży, poprzez depresję poporodową i stres

pourazowy, aż do psychoz. „Baby blues” - choć jest fizjologicznie

uwarunkowany zmianami w organizmie w pierwszych dniach po

porodzie, dotyka około 80% młodych mam, a u części z nich może

przerodzić się w bardziej poważne zaburzenia.

Mimo, iż temat emocjonalnych trudności w okresie ciąży i po

narodzinach dziecka jest poruszany częściej niż kiedyś, wiedza na

ich temat wśród ginekologów-położników, położnych, położnych

środowiskowo-rodzinnych, neonatologów i pediatrów jest wciąż

niedostateczna. To, między innymi, uniemożliwia wypracowanie

i wdrożenie odpowiednich schematów postępowania wobec kobiet

przejawiających trudności emocjonalne. A, jak dowodzi praktyka, im

wcześniej zostaną one u kobiety wykryte, tym mniejszy będą miały

wpływ na przebieg ciąży i porodu, nawiązywanie więzi z dzieckiem,

odnalezienie się w roli matki i czerpanie z niej satysfakcji. Stąd

ogromna rola osób sprawujących opiekę nad matką i dzieckiem,

które jako pierwsze mogą zetknąć się z niepokojącymi objawami

u kobiety w ciąży lub mamy małego dziecka.

Chcielibyśmy, aby niniejsza publikacja, zawierająca etiologię

i opis najczęstszych zaburzeń i ich objawów, jak również praktyczne

narzędzia diagnostyczne, stała się pomocą dla tych, którzy stykają

się z problemem zaburzeń emocjonalnych u kobiet w okresie ciąży,

porodu i połogu w swojej codziennej pracy.

Zespół Fundacji Rodzić po Ludzku

2. Radzenie sobie ze stresem

w okresie okołoporodowym

Każda zmiana życiowa, zarówno odbierana jako pozytywna (np.

przeprowadzka do nowego mieszkania, ślub, wyjazd na wakacje,

narodziny długo oczekiwanego dziecka), jak i negatywna (utrata

pracy, śmierć bliskiej osoby, rozstanie), może być stresorem1

i wiązać się z dużym obciążeniem emocjonalnym. Stres2 odczuwany

przez kobietę w okresie okołoporodowym może mieć różne postaci

- ostrą (wywołaną nagłą poważną zmianą życiową: narodziny dziecka,

choroba matki lub dziecka) lub też przewlekłą, spowodowaną

nużącą rutyną dnia codziennego, gdy kobieta opiekuje się dzieckiem

w poczuciu osamotnienia czy boryka się z codziennymi problemami

materialnymi, związanymi z przejściem na urlop bezpłatny.

W procesie radzenia sobie w trudnej sytuacji pierwsza jest reakcja

krótkotrwała. Jest to rodzaj pobudzenia wegetatywnego (objawia

się wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, tachykardią, drżeniem, potliwością),

doraźna odpowiedź organizmu na wymagania stawiane

przez stresor, obejmująca zachowania, wchodzące w skład tzw. reakcji

alarmowej ogólnego zespołu adaptacyjnego (General Adaptation

Syndrom - GAS) (Heitzman 2002). Zachowania takie, często obserwowane

podczas porodu i tuż po nim, nie oznaczają patologii.

Następnie uruchamiane są świadome i nieświadome mechanizmy

radzenia sobie. W modelu stresu - radzenia sobie (stress-coping)

Lazarusa (Lazarus 1966), wydarzenie nie jest stresujące samo

w sobie, a związane z nim poczucie obciążenia determinowane jest

przez znaczenie przypisywane sytuacji, podczas pierwotnej oceny

1Stresor - czynnik zewnętrzny lub wewnętrzny, bodziec wywołujący stres.

2Stres - w psychologii określany jako dynamiczna relacja adaptacyjna pomiędzy możliwościami jednostki a wymogami

sytuacji (stresorem), charakteryzująca się brakiem równowagi. Podejmowanie zachowań zaradczych jest

próbą przywrócenia równowagi. W terminologii medycznej, stres jest zaburzeniem homeostazy spowodowanym

czynnikiem fizycznym lub psychologicznym.

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym

poznawczej (odpowiedź na pytanie: „co to dla mnie znaczy?”). Po

opanowaniu reakcji krótkotrwałej kobieta w różny sposób może interpretować

swoje problemy - na poziomie świadomym i nieświadomym.

W modelu Lazarusa jednostka może oceniać sytuację jako:

krzywdę - dotyczy kobiet, które ciążę postrzegają jako niesprawiedliwość,

np. matki niepełnoletnie. Towarzyszy im poczucie

krzywdy, a następnie poczucie winy;

zagrożenie - dzieje się tak w przypadku kobiet, które boją się

o zdrowie swoje i dziecka, obawiają się tego, co ich czeka, przewidują

groźne sytuacje w przyszłości. Odczuwają głównie lęk;

stratę - dotyczy kobiet (zazwyczaj aktywnych, samodzielnych,

rozwijających się zawodowo), dla których ciąża to utrata wolności,

sylwetki, możliwości odpoczynku - przeżywają one uczucie żalu;

wyzwanie - taką interpretację odnajdą w sobie waleczne przyszłe

matki, traktujące ciążę jako zadanie do wykonania, okazję do wykazania

się, do spełnienia cudzych i własnych oczekiwań oraz planów

życiowych. Budzi się w nich wola walki, mobilizacja.

Prawie równocześnie z oceną pierwotną osoba, pozostająca pod

wpływem stresora, w omawianej sytuacji kobieta w ciąży i matka

małego dziecka, dokonuje także oceny wtórnej, czyli oszacowania

swoich rezerw odporności na trudne sytuacje (odpowiedź na pytanie:

„jak sobie z tym poradzę?”). Rezerwy te to wszelkie zasoby

psychiczne, fizyczne, materialne i społeczne, które kobieta ma do

dyspozycji, by stawić czoła, czekającym ją wydarzeniom.

Do zasobów psychicznych, sprzyjających skutecznemu radzeniu

sobie w ciąży i po porodzie, należą elastyczność, otwartość na

zmiany, a szczególne miejsce wśród nich zajmuje dobra samoocena.

Kobietom w tym szczególnym okresie życia przydają się również

inne umiejętności społeczne, takie jak:

zdolność do nawiązywania satysfakcjonujących relacji z ludźmi;

sprawna komunikacja z otoczeniem;

umiejętność planowania i realizowania celów oraz rozwiązywania

problemów;

skuteczne radzenie sobie ze stresem;

umiejętność zwracania się po wsparcie i pomoc.

Brak wyżej wymienionych umiejętności może negatywnie wpływać

na stan psychiczny kobiet w ciąży i matek małych dzieci.

Każda kobieta wie, w jaki sposób zazwyczaj reaguje na zmiany

i stres. Jeśli po porodzie jej „nieradzenie sobie” wykracza poza to,

co zna z doświadczenia, powinna poszukać pomocy. Wiadomo, że

kobiety z neurotycznymi cechami osobowości, czyli nadwrażliwe,

z pesymistycznym obrazem świata i siebie, lękowe, czy też perfekcjonistki

są bardziej narażone na występowanie poporodowych

zaburzeń nastroju. Bywa również tak, że kobieta zagubiona

i w poczuciu lęku, jeśli ma niezbyt dobry kontakt z własnymi emocjami,

może nie zauważać lub zaprzeczać, że przeżywa coś trudnego.

Zdarza się także, że młoda mama uważa, że „tak ma być” i nie

może w żaden sposób sytuacji zmienić. Działania podejmowane

w takiej sytuacji polegają głównie na ukrywaniu własnych uczuć,

nawet przed sobą samą. Pojawia się negatywne sprzężenie zwrotne

- im bardziej kobieta stara się ukryć swój stan emocjonalny, tym

jest jej trudniej. Takie próby poradzenia sobie ze stresem w ciąży

czy po porodzie, mogą zaowocować wzrostem napięcia i nasileniem

objawów lęku, drażliwości albo obniżonego nastroju.

Wsparcie innych osób, rodziny i przyjaciół, pracodawcy, a także

wsparcie społeczne i różnych instytucji pomocowych to kolejny,

bardzo istotny składnik zasobów odporności. To, czy kobiety w ciąży

i matki małych dzieci z niego korzystają, zależy głównie od obiektywnej

dostępności wsparcia, ale także w dużej mierze od nich

samych. Ogromnie ważna jest umiejętność zapewnienia sobie adekwatnego

wsparcia osób bliskich i dalszych w czasie ciąży, na czas

porodu, a także i potem, po urodzeniu dziecka. Wskazane jest, aby

osoba potrzebująca pomocy:

zrezygnowała z poczucia omnipotencji i przyjęła do wiadomości,

że pomoc jest potrzebna;

opanowała sztukę proszenia bez poczucia upokorzenia;

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 10 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 11

nie rezygnowała, gdy pomoc jest trudna do zdobycia - i szukała

innych jej źródeł.

Kobiety w dobrym ogólnym stanie zdrowia, odporne na ból i brak

snu, lepiej radzą sobie z fizycznymi obciążeniami ciąży i macierzyństwa.

Zasoby materialne czasem mogą uzupełniać i kompensować

braki w innych obszarach. Brak tych zasobów lub możliwości ich

uzyskania (bezrobocie, złe warunki materialne) to dodatkowe obciążenia

dla kobiet w ciąży i matek małych dzieci.

W większości przypadków proces radzenia sobie ze stresem nie

jest świadomie kontrolowany. Dopiero, gdy pojawiają się problemy

z uporaniem się z obciążeniami, kobiety zaczynają się zastanawiać,

na którym etapie pojawia się trudność, jak, i do których zasobów

sięgnąć. Poznawcza analiza pomaga podjąć decyzje dotyczące działania,

szukania wsparcia, pomocy czy leczenia.

Bardzo istotną rolę w procesie radzenia sobie ze stresem ma edukacja

na temat zaburzeń psychicznych w ogóle i problemów emocjonalnych

w okresie okołoporodowym w szczególności. Wiedza na

ten temat zmniejsza lęk, wiążący się u większości ludzi z pojęciem

„zaburzenia psychiczne” i może poprawić skuteczność pomocy. Jest

to szczególnie ważne w przypadku rodziny osoby, która nie radzi

sobie w początkowym okresie macierzyństwa. Bliscy na ogół nie

rozumieją, co się z nią dzieje i uważają, że kobieta powinna instynktownie

radzić sobie z tak naturalnym stanem, jak macierzyństwo.

Matka myśli podobnie i zwykle przeżywa silne poczucie winy, które

utrudnia jej powrót do zdrowia. W aspekcie społecznym edukacja

w dziedzinie możliwych zaburzeń emocjonalnych okresu okołoporodowego

ma szansę zmniejszyć izolację społeczną osób z problemami

i ich stygmatyzację.

3. Emocje w ciąży

W skali zdarzeń życiowych, określającej wielkość stresu i zwanej

Skalą Ponownego Przystosowania Społecznego (Social Readjustment

Rating Scale - SRRS), Thomas Holmes oraz jego współpracownicy

między różnymi stresorami umieścili także ciążę (Holmes i Rahe

1967). Wyceniona ona została na 40 punktów w 100 punktowej skali,

tuż poniżej „zmiany stanu zdrowia członka rodziny” (44 punkty)

i „odejścia na emeryturę” (45 punktów).

Pierwszym stresorem, z którym kobieta ciężarna ma do czynienia

jest przypuszczenie (nadzieja, podejrzenie lub obawa), że jest

w ciąży. Już na tym etapie zauważyć można różnice w stylu radzenia

sobie. Osoby dobrze tolerujące niepewność i brak informacji zwlekają

ze zrobieniem testu ciążowego czy pójściem do lekarza licząc,

że z czasem wszystko się wyjaśni. Z kolei kobiety z dużą potrzebą

kontroli, źle znoszące niejasne sytuacje, natychmiast chcą wyjaśnić

wątpliwości. Rodzi się napięcie związane z możliwością zmiany

sytuacji życiowej, niezależnie od tego, czy ciąża jest radosną wiadomością,

czy wręcz przeciwnie. Nie jest możliwe, aby było to zdarzenie

obojętne emocjonalnie; zwykle budzi ono uczucia co najmniej

ambiwalentne.

Po potwierdzeniu ciąży przyszła matka doświadcza emocji nigdy

dotąd nie przeżywanych, związanych między innymi z tym, czy ciąża:

jest oczekiwana czy nie;

jest pierwsza czy kolejna;

jest owocem trwałego czy przelotnego związku.

Gdy ciąża była planowana lub spodziewana, przyszła matka

cieszy się, ale też boi, jest podekscytowana, pełna mieszanych

uczuć. Zdecydowanie więcej negatywnych emocji przeżywa kobieta

całkowicie zaskoczona sytuacją. Kobiety uświadamiają sobie, że

czekają je zmiany, ale nie wiedzą jakie; na tym etapie trudno im

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 12 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 13

sobie wyobrazić, co przyniesie przyszłość. Jeżeli zaskoczenie ciążą

wiąże się z brakiem stałego partnera, niepokój o przyszłość nasila

się, kobieta może się czuć zagubiona, obawia się czy poradzi sobie,

może zastanawiać się, czy chce urodzić to dziecko. Zdecydowanie

łatwiej jest kobiecie zaakceptować nieoczekiwaną ciążę, jeżeli jest

w stałym związku. Szczególne emocje przeżywają młodociane ciężarne,

dla których ciąża i macierzyństwo są wyjątkowo trudnym

doświadczeniem z racji niedojrzałości emocjonalnej i fizycznej

(Ciepuro 2005).

Jeśli jest to kolejna ciąża, to nie można przewidzieć, jaka będzie

tym razem. Sytuacja - jak by na nią nie patrzeć - jest nowa.

U kobiet, które miały złe doświadczenia z poprzednimi ciążami,

pojawia się lęk, że problemy powtórzą się (Cote-Arsenault 2007).

Przy dobrych doświadczeniach w przeszłości, wyobraźnia może

podsuwać scenariusze, w których drugie lub kolejne dziecko zaburza

ustalony już porządek i rytm dnia, a osamotniona matka miota się

bezradna po domu.

Specyfiką tego momentu jest fakt, że kobieta konfrontuje się ze

zmianą, a jeszcze silniej - z przewidywaniem zmiany („coś już się

stało i jeszcze się stanie!”). Stres może wywoływać nie tylko sama

trudność, a także jej wyobrażenie. Pierwszą świadomą refleksją

„świeżej” ciężarnej bywa swoisty rachunek sumienia i przegląd

niebezpieczeństw. Następuje próba szybkiego rzucenia palenia,

liczenie, kiedy ostatni raz piła alkohol lub zażywała leki, które mogą

być szkodliwe na początku ciąży. U niektórych kobiet pojawiają się

obawy przed trwałą zmianą wyglądu. Lęk ten wiąże się zapewne

z przekonaniem o zmniejszeniu atrakcyjności lub o jej całkowitej

utracie w okresie ciąży, kiedy to kobieta na ogół nie jest postrzegana

jako obiekt erotycznego zainteresowania. Obawy te mogą być potęgowane

przez artykuły w czasopismach, kładące nacisk na zminimalizowanie

niekorzystnego wpływu ciąży na wygląd ciała (rady, jak

uniknąć rozstępów w ciąży, jak nie utyć, jak ładnie się ubierać).

W pierwszych dniach po stwierdzeniu, że jest w ciąży, kobieta

na ogół nie myśli o tym, jak to może zmienić jej psychikę. Znacznie

częściej zastanawia się, jak macierzyństwo wpłynie na jej sytuację

rodzinną, zawodową czy interpersonalną. Radość miesza się z wizją

końca wolności i kariery i nie musi to świadczyć o niedojrzałości

i braku gotowości do bycia matką. Otoczenie często nie sprzyja spokojnemu

podejściu do sprawy. Postrzeganie następnych 9 miesięcy

jako pasma wyrzeczeń dla dobra dziecka, sprowadza kobietę do roli

„nosicielki płodu”, ale z kolei udawanie, że się nic nie stało („przecież

ciąża to stan fizjologiczny, a ja mam dużo pracy”) nie świadczy

o odpowiedzialności. Świadome rodzicielstwo wiąże się nierozerwalnie

z koniecznością rezygnacji z niektórych (ale przecież nie wszystkich)

planów i przyzwyczajeń, przynajmniej na jakiś czas, z innych

nawet na zawsze. Większości rodziców udaje się to wcześniej czy

później. Zaakceptowanie tej konieczności jest niełatwe, szczególnie

na początku ciąży, ale permanentny żal za utraconą wolnością bardzo

utrudnia odnalezienie gratyfikacji w nowej roli matki lub ojca.

Sama radość z faktu zajścia w ciążę, kiedy kobieta odczuwa pozytywny

stres nazywany eustresem, także może ją rozchwiać emocjonalnie.

Z praktyki klinicznej wiadomo, że silne pozytywne emocje

bywają jedną z przyczyn problemów emocjonalnych. Kobieta, ciesząc

się z ciąży, wszelkie negatywne emocje wypiera, ponieważ nie

„pasują” do jej radości, i to może być przyczyną niepokoju, poczucia

winy oraz nasilającej się ambiwalencji.

Tak więc, w pierwszym trymestrze ciąży, kobieta musi zaadaptować

się do nowej sytuacji, poradzić sobie z mieszaniną sprzecznych

emocji. Odczuwa radość, mieszającą się z lękiem. Z jednej strony

doświadcza przyjemnej obserwacji tego, co dzieje się w organizmie,

a z drugiej - zmęczenia i porannych nudności. Poczuciu spełnienia

towarzyszą obawy przed poronieniem, radosnemu planowaniu przyszłości

- natrętne myśli: „nie poradzę sobie”. Charakterystyczna dla

tego okresu jest chwiejność.

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 14 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 15

Drugi trymestr jest znacznie spokojniejszy, maleje zagrożenie

poronieniem, na ogół ustępują nudności poranne czy wymioty,

zmniejsza się więc dyskomfort z tym związany, kobieta staje się

silniejsza, bardziej energiczna i pewna siebie. Przyszła matka czuje

ruchy płodu i jest to w większości przypadków bardzo wzmacniające

doświadczenie. Dla wielu kobiet bardzo istotny jest fizyczny aspekt

bycia w ciąży. Teoretycznie wiedzą, że w ich macicy rośnie nowe

życie, mogą je obejrzeć w książkach lub na USG, a uświadomienie

sobie tego faktu może budzić zachwyt, oszołomienie, ale może

też budzić niepokój. Dość często w tym okresie wzrasta u kobiety

zainteresowanie seksem, które w pierwszym trymestrze w związku

z fizycznymi dolegliwościami może być istotnie zmniejszone.

W trzecim trymestrze kobieta zaczyna przygotowywać się do

porodu. W związku z przyrostem masy ciała i zwiększeniem obwodu

brzucha, wraca zmęczenie, pojawiają się zaburzenia snu, libido

znowu spada. Przyjemność mogą sprawiać zakupy związane z dzieckiem,

urządzanie dla niego miejsca. Źródłem informacji na temat

porodu i połogu stają się fora internetowe, które mogą spełniać

dobrą rolę wspierającą, ale także bywają przyczyną wielu lęków, pojawiających

się po przeczytaniu, mrożących krew w żyłach, opowieści.

W tym okresie najlepszą metodą zmniejszenia niepokoju przez

edukację jest szkoła rodzenia, w której mogą uczestniczyć przyszłe

mamy i ojcowie.

Wykres stresu przeżywanego przez ciężarną przypomina sinusoidę.

Pierwszy szczyt pobudzenia pojawia się po stwierdzeniu ciąży,

potem następuje powolna adaptacja do sytuacji, wahania napięcia

pojawiają się w zależności od przebiegu ciąży. Kolejny szczyt pojawia

się wraz z lękiem przed zbliżającym się porodem.

4. Zaburzenia psychiczne

w czasie ciąży

Okres okołoporodowy jest takim etapem w życiu kobiety,

w którym kilkakrotnie wzrasta ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych

(ACOG Practice Bulletin 2008). Dla lekarza i położnej,

sprawujących opiekę nad ciężarną, trudny do zidentyfikowania może

być moment, kiedy wahania nastroju, drażliwość, czy zaburzenia

snu przekraczają granicę normy typowej dla tego okresu, a więc należy

baczniej obserwować ciężarną lub też zaproponować jej kontakt

z psychologiem. Przyszłe mamy często doświadczają lęku lub napięcia,

okresowo miewają obniżony nastrój i ma to na ogół charakter

przemijający, ale bywa że nasilenie i częstotliwość opisanych objawów

nasuwa podejrzenie choroby psychicznej. Ginekolodzy rzadko

korzystają z możliwości współpracy z psychiatrą, a praktycznie nie

zdarza się w takich sytuacjach, by zasięgali porady psychoterapeuty.

Podobnie psychiatrzy - gdy leczona przez nich kobieta zachodzi

w ciążę, nie mają zwyczaju kontaktować się z jej ginekologiem.

W przypadku pacjentek obciążonych dużą liczbą czynników ryzyka,

wymagających szczególnej troski, współpraca multidyscyplinarna

powinna być standardem.

Zaburzenia psychiczne mogą pojawić się jako:

jedyny epizod ściśle związany z ciążą czy połogiem;

pojawiający się okołoporodowo, pierwszy epizod startującego

procesu chorobowego;

nawrót przewlekłych zaburzeń.

Depresja to najczęstsze zaburzenie psychiczne występujące

u kobiet. 25% kobiet w wieku rozrodczym cierpi na zaburzenia afektywne3,

a ciąża i poród to jedne z głównych czynników sprzyjających

3Zaburzenia afektywne - grupa zaburzeń w których okresowo występują zaburzenia nastroju, emocji i aktywności,

należą do nich różne rodzaje depresji, oraz tzw. zaburzenia dwubiegunowe, tj. depresje i manie.

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 16 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 17

wystąpieniu depresji. Szacuje się, że 10-16% kobiet w ciąży spełnia

kryteria diagnostyczne depresji, w pierwszym trymestrze rozpowszechnienie

depresji wynosi 7,4%, w drugim 12,8%, a w trzecim

12% (Steiner 1999). Objawy depresji w ciąży są typowe dla tego

zaburzenia. Należą do nich:

obniżony nastrój - pacjentka jest płaczliwa, smutna lub rozdrażniona;

zaburzony napęd - widoczny jest brak energii, spowolnienie lub

pobudzenie, szybsze męczenie się;

zaburzenia rytmów dobowych - kobieta skarży się na gorsze

samopoczucie rano, pojawiają się zaburzenia snu: trudność w zasypianiu,

sen przerywany lub nadmierna senność;

zmiana łaknienia - obniżone lub wzmożone łaknienie, połączone

z utratą lub przyrostem masy ciała;

zaburzenia funkcji poznawczych - pacjentka zgłasza problemy

w koncentracji uwagi, kłopoty z pamięcią;

depresyjna ocena siebie i rzeczywistości - poczucie winy i bezwartościowości,

obniżona samoocena;

anhedonia, czyli utrata zdolności do przeżywania przyjemności

- pacjentka nie jest w stanie się ucieszyć tym, co poprzednio ją

radowało, widoczny jest spadek zainteresowań;

lęki - występują stany lękowe „bez treści” lub lęki o ciążę, wyobrażanie

sobie licznych zagrożeń;

myśli samobójcze - kobieta myśli o bezsensie życia, o śmierci,

snuje plany popełnienia samobójstwa.

Charakterystyczne dla zachowań kobiet, dotkniętych depresją

okołoporodową, jest włączanie tematyki ciąży i dziecka w objawy.

Lęki zwykle dotyczą przebiegu ciąży i stanu zdrowia dziecka, myśli

depresyjne związane są z przewidywaniem porażek i powikłań.

Wiele objawów jest przeoczanych u ciężarnych pacjentek, a nieleczona

depresja wiąże się z większą liczba powikłań ciążowych

(poród przedwczesny, mała masa urodzeniowa noworodka) i poporodowych

(Field 2001). Skutkiem tej choroby może być mały przyrost

masy ciała matki (spowodowany złym odżywianiem), palenie

tytoniu, używanie alkoholu, środków psychoaktywnych i preparatów

ziołowych w ramach samoleczenia, co niekorzystnie wpływa na stan

noworodka. Uważa się, że dzieci kobiet z nieleczoną depresją ciężarnych

są bardzie płaczliwe i niespokojne, a w późniejszym życiu

częściej same mają objawy lękowe i depresyjne, a także wymagają

leczenia psychiatrycznego (Weissman 2006).

Zaburzenia lękowe również częściej występują w okresie okołoporodowym

niż w innych etapach życia kobiety. Do tych zaburzeń

należą:

lęk napadowy - nawracające napady paniki, pojawiające się bez

bodźca zewnętrznego, często z objawami wegetatywnymi: skokami

ciśnienia, tachykardią, potami, drżeniem;

nerwica natręctw OCD (obsesive-compulsive disorder) - natrętne

myśli lub/i rytuały, które mogą dotyczyć każdego aspektu życia:

higieny, odżywiania, bezpieczeństwa. W ciąży zwykle związane są

z nią „tematycznie”;

zespół lęku uogólnionego GAD (generalized anxiety disorder)

- stałe, dokuczliwe, czasem falujące napięcie wewnętrzne i lęk;

fobia społeczna - paraliżujący lęk przed kontaktami z ludźmi,

szczególnie z grupą;

fobie specyficzne (np. agorafobia - lęk otwartych przestrzeni,

tokofobia - lęk przed porodem).

Zaburzenia lękowe uważane są za jeden z czynników odpowiedzialnych

za niektóre powikłania ciążowe, jak poród przedwczesny,

poród przedłużający się, kleszczowy, choć nie ma ewidentnie przekonujących

danych, na występowanie bezpośredniego związku przyczynowo-

skutkowego między nimi. Często obserwuje się współwystępowanie

zaburzeń lękowych ze sobą lub z depresją, co dodatkowo

wikła przebieg ciąży (ACOG Practice Bulletin 2008).

Psychozy w ciąży jest to problem na szczęście dość rzadki,

dotyczy zwykle kobiet już wcześniej chorujących i leczących się

przewlekle z powodu, np. schizofrenii. Choroba ta niesie duże

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 18 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym

ryzyko powikłań położniczych, nieleczona może zagrażać matce

i dziecku. Treści psychotyczne u chorej tematycznie wiążą się

z ciążą, zwykle przeżywaną w sposób urojeniowy, np. kobieta uznaje,

że jest Matką Boską lub zaprzecza, że jest w ciąży i odmawia opieki

ginekologicznej.

Leczenie w czasie ciąży

Opieka nad kobietą w ciąży, u której występują zaburzenia

psychiczne wymaga współpracy ginekologa-położnika i psychiatry.

W zaburzeniach nawracających optymalne jest zaplanowanie ciąży

na okres stabilnej remisji objawowej i funkcjonalnej, odstawienie

leków przed poczęciem i powrót do nich w drugiej połowie ciąży.

W przypadku nieplanowanej ciąży, gdy dowiemy się o niej wcześnie,

a kobieta stale zażywa leki, należy rozważyć, czy zrobić przerwę

w leczeniu. Lekarze stoją przed dylematem: ochrona płodu w pierwszym

trymestrze, a ryzyko pogorszenia stanu zdrowia psychicznego

matki przy nagłym odstawieniu leków (jest ono duże). Jeżeli minęły

już dwa miesiące ciąży należy kontynuować dotychczasowe leczenie,

a przed porodem zmniejszać dawki do minimalnych skutecznych

(Berle i in. 2004).

Podjęcie leczenia pierwszego epizodu zaburzeń psychicznych,

który wystąpił w czasie ciąży, musi być poprzedzone:

wnikliwą oceną stanu psychicznego pacjentki;

rozważeniem skutków rozpoczęcia leczenia: potencjalnych korzyści

i zagrożeń związanych z leczeniem;

rozważeniem skutków zaniechania farmakoterapii i konsekwencji

nieleczenia;

analizą innych, niefarmakologicznych możliwości leczenia;

omówieniem planu ewentualnego leczenia z ciężarną i jej rodziną.

Podawanie leków przeciwdepresyjnych to podstawowa metoda

leczenia depresji w ciąży. Do innych metod należą: terapia

elektrowstrząsowa, która jest bezpieczną i skuteczną alternatywą

w ciężkich depresjach, oraz psychoterapia, która w lżejszych przypadkach

może być wystarczająca lub, w przypadku gdy jest stosowana

w leczeniu skojarzeniowym, ułatwia stosowanie mniejszych dawek

leków (Rzewuska 2006).

Żaden z leków przeciwdepresyjnych nie zalicza się do grupy A wg

klasyfikacji FDA, większość mieści się w kategorii C lub D (patrz:

Aneks). W związku z tym wyboru leku dokonuje się w oparciu o:

ocenę jego dotychczasowej skuteczności;

dane o wpływie leku na rozwój płodu;

informacje o jego działaniu toksycznym;

wiedzę na temat objawów abstynencyjnych.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych, działających na OUN

(ośrodkowy układ nerwowy), wymaga szczególnego nadzoru, dostosowywania

dawek oraz oceny stężenia leku w surowicy krwi. Zawsze

należy stosować najniższe skuteczne dawki, dzielone na kilka porcji

w ciągu doby. Należy unikać łączenia leków (politerapii) i wskazane

jest stosowanie środków, zapobiegających toksycznemu działaniu

leków (kwas foliowy, wit. K). Leków nie należy odstawiać nagle,

wskazane jest stopniowe obniżanie dawki, a w ostatnich 2 tygodniach

przed porodem należy maksymalnie zredukować dawkę leku (ACOG

Practice Bulletin 2008).

W leczeniu zaburzeń lękowych należy unikać benzodwuazepin

(benzodiazepin), do których należą preparaty, takie jak: Relanium,

Lorafen, Cloranxen, Tranxene, Xanax, Afobam itp. Stosowanie

benzodiazepin w pierwszym trymestrze może zwiększać ryzyko

powstania rozszczepu podniebienia u dzieci. Podawanie ich jest

przeciwwskazane także przed samym porodem, ponieważ u noworodków

mogą wystąpić zaburzenia regulacji temperatury ciała, bezdech,

obniżenie napięcia mięśniowego, zaburzenia ssania, niższa

ocena w skali Apgar, zespoły odstawienne (Szajer i in. 2005). Przy

zaburzeniach lękowych u ciężarnych metodą leczenia z wyboru jest

psychoterapia. Szczególnie skuteczna, zwłaszcza w przypadku OCD

19

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 20 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 21

5. Stany emocjonalne po porodzie

Urodzenie dziecka („pojawienie się nowego członka rodziny”),

w wyżej wymienianej już skali Holmesa zostało sklasyfikowane na

39 punktów, podobnie jak „reorganizacja przedsiębiorstwa” (także

39 punktów), nieco powyżej „zmiany stanu finansów” (38 punktów)

(Holmes i Rahe 1967). Poród, w przeciwieństwie do wielu innych

stresorów, jest wydarzeniem wyjątkowym w życiu każdej kobiety,

należy do tych, których nie zapomina się nigdy. Nawet wiele lat po

porodzie matki wspominają ten moment przy różnych okazjach,

takich jak ciąża w rodzinie lub wśród przyjaciół.

To, jak kobieta będzie się czuła w połogu, i jak odnajdzie się

w roli matki i przystosuje się do macierzyństwa, zależy między innymi

od tego, jaki będzie przebieg jej porodu oraz jego subiektywna

ocena - czy zapamięta go jako ważne, pozytywne doświadczenie czy

jako urazowe wydarzenie. Warunki porodu, procedury medyczne

z nim związane oraz działania lub zaniechania personelu medycznego

istotnie wpływają na przystosowanie do macierzyństwa (Kościelska

1998). Przygotowanie do porodu w szkole rodzenia daje podstawowe

informacje i może wpływać na poczucie kompetencji rodzących

i matek. Edukacja przedporodowa w formie szkoły rodzenia powinna

znajdować się w podstawowym standardzie opieki nad ciężarną.

Poród, mimo że zwykle nie wiąże się z patologią, w naszej kulturze

jest traktowany jako wydarzenie medyczne i w większości przypadków

odbywa się w szpitalu. Akceptując ten stan rzeczy, należy brać pod

uwagę, że kobiety rodzące to z jednej strony „pacjentki”, ale przecież,

na ogół, nie „chore”. Zgłosiły się do szpitala w „sprawie fizjologicznej”,

do porodu, bo taka jest praktyka. Liczne zabiegi dokonywane

w czasie porodu, często niezrozumiałe dla rodzącej, unieruchomienie

i obnażenie kobiety, zmieniający się personel (z powodów organizacyjnych

i przepisów prawa pracy - brak jednej osoby, która będzie

prowadzić poród od początku do końca), powodują, że często oprócz

(obsessive-compulsive disorder, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne)

lub fobii, jest terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behawioral

therapy CBT), nastawiona na poznawczą analizę i behawioralną kontrolę

objawów. Warto zaproponować pacjentce kontakt z psychoterapeutą

i dać jej szansę na opanowanie lęku w przebiegu terapii, zanim

podejmie się decyzję o cesarskim cięciu, np. z powodu tokofobii.

Podawanie w ciąży leków psychotropowych i stabilizatorów

nastroju, w tym litu i leków przeciwdrgawkowych, w leczeniu psychoz

i zaburzeń dwubiegunowych, wymaga ścisłego nadzoru specjalistycznego

psychiatrycznego i omówienie tych metod leczenia

wykracza poza ramy tego opracowania.

Działania profilaktyczne wobec kobiety w ciąży

- rady dla ginekologa-położnika i położnej

Zbierz dokładny wywiad (czasami należy przeznaczyć na to kilka

kolejnych spotkań, aby uniknąć obcesowego wypytywania)

Zachęcaj pacjentkę do opowiadania o poprzednich ciążach i porodach

- jest to istotne źródło informacji przydatnych do oceny ryzyka pojawienia się

zaburzeń psychicznych

Regularnie monitoruj czynniki ryzyka za pomocą Kwestionariusza

„Czynniki ryzyka zaburzeń psychicznych w ciąży” (patrz: Aneks)

Skontaktuj się (za zgodą pacjentki) z jej psychiatrą - jeżeli się leczy

Zaproponuj w razie wątpliwości konsultację psychiatryczną,

doprowadź do niej i nawiąż kontakt z psychiatrą

Zachęcaj do korzystania z psychoterapii indywidualnej lub grupowej

i innych niemedycznych form pomocy (grupy wsparcia dla kobiet w ciąży)

Zadbaj o edukację przyszłej matki - poleć jej szkołę rodzenia,

lub indywidualne konsultacje z położną

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 22 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 23

podekscytowania i radości z faktu, że właśnie staje się matką, kobieta

odczuwa lęk, poczucie bezradności i całkowitej zależności, upokorzenie

a nawet wstyd. Podmiotowe traktowanie pacjentki, przestrzeganie

jej prawa do samostanowienia, wspieranie jej podczas porodu pozwoli

uniknąć niepotrzebnego napięcia i przyczyni się do lepszej współpracy

kobiety z personelem medycznym.

Istotne jest też, czy poród odbędzie się drogami natury czy przez

cesarskie cięcie (Boyce 1992). Cesarskie cięcie matka może potraktować

jako porażkę: „nie byłam w stanie urodzić, zrobili to za mnie…”

lub jako luksus: „nie bolało”. Podobnie poród drogami natury może

być dla kobiety traumą: „nie udało mi się wywalczyć cesarki..., lub

powodem do satysfakcji i zadowolenia z siebie: „poradziłam sobie…”.

Bardzo istotny dla budowania relacji rodzicielskiej jest pierwszy fizyczny

kontakt matki z dzieckiem, dlatego kobiety należy zachęcać do kontaktu

z noworodkiem zaraz po urodzeniu, np. przez wspieranie próby

przystawienia do piersi (Kościelska 1998, Oslislo, Otffinowska 2008).

Źródłem stresu podczas porodu i po porodzie są zmiany w wielu

aspektach życia kobiety:

zmiany biologiczne:

1. wysiłek fizyczny, ból, zmniejszenie objętości krwi krążącej, spadek

masy ciała - podczas porodu, stanowiącego duże obciążenie

dla organizmu kobiety;

2. gwałtowne zmiany hormonalne:

a. spadek poziomu hormonów płciowych - progestagenów, estrogenów

- co prawda nie stwierdzono niepodważalnie ich jednoznacznego

wpływu na pojawienie się depresji poporodowej, ale

podejmowane próby leczenia jej estrogenami były skuteczne;

b. wyższy poziom hormonów tarczycy i kortykosterydów - badania

nie odpowiadają jednoznacznie na pytanie o wpływ tych hormonów

na etologię depresji poporodowej;

3. laktacja, nawał mleczny i dolegliwości z tym związane (pękające

brodawki, obrzęk piersi itp.);

4. zmęczenie, brak snu lub sen przerywany z powodu aktywności

dziecka.

zmiany psychiczne:

1. zmiany w sposobie przeżywania, nowe emocje;

2. konieczność korekty planów życiowych i systemu wartości, inna

ocena rzeczywistości;

3. chwiejność emocjonalna - w połogu kobiety są bardziej labilne

emocjonalnie, ze skłonnością zarówno do wzmożonego, jak

i obniżonego nastroju lub z drażliwością;

4. silna psychiczna więź pomiędzy matką i dzieckiem, wiążąca się

z intensywnym odczuwaniem pozytywnych emocji („eustres”),

dająca poczucie siły i odporność na stres. Pojawienie się tej więzi

stanowi nowe przeżycie dla matki, wzmacniane działaniem oksytocyny

wydzielanej podczas karmienia piersią (jest to hormonalne

podłoże postawy macierzyńskiej - z badań na samicach zwierząt

wynika, że pozbawione oksytocyny samice wykazują słabsze

zachowania macierzyńskie w porównaniu do grupy kontrolnej);

5. zmiana seksualności - zmniejszone libido może wpływać na relacje

z partnerem, a także być powodem niepokoju obojga rodziców;

6. postawa wobec karmienia piersią:

a. Udane, przebiegające bez większych trudności karmienie, także

może stanowić źródło stresu, np. gdy matka zaangażuje się, zaniedbując

swoje potrzeby. Może pojawić się wtedy poczucie uwiązania

oraz, nie zawsze świadoma, złość na dziecko. W innych przypadkach

przeciwnie, gratyfikacja związana z poczuciem symbiozy

z niemowlęciem może być tak silna, że utrudnia rozpoczęcie we

właściwym momencie procesu separacji i zaprzestania karmienia

dziecka;

b. Nacisk na korzyści, wynikające z naturalnego karmienia i kampania

na rzecz karmienia piersią powoduje, że kobiety, które z różnych

powodów nie są w stanie realizować tego modelu, czują się

niepełnowartościowe i niespełnione w roli matki. U części kobiet,

karmiących sztucznie, występuje obniżenie nastroju, związane

z przeżywaniem porażki i poczuciem winy;

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 24 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 25

c. Podczas karmienia, część kobiet odczuwa doznania seksualne,

co może być źródłem wstydu i zakłopotania. Obawa przed ujawnieniem

takich doznań powoduje wzrost napięcia i lęk.

zmiany relacji z otoczeniem:

1. pojawienie się nowych obowiązków, zmiana planu dnia oraz rytmów

dobowych;

2. zmiana roli kobiety w rodzinie własnej (z żony - matka, z mamy

jedynaka - mama rywalizującego rodzeństwa), jak i pochodzenia

(z córki - matka);

3. konfrontacja z przekazami („skryptami”) rodzinnymi, dotyczącymi

macierzyństwa, porównywanie modelu, jaki obowiązywał

w rodzinie pochodzenia z planami co do własnej rodziny;

4. zmiana sytuacji społecznej i życiowej - kobieta przestaje być ciężarną,

otaczaną troską i opieką („ciężarnej się nie odmawia…”), a zostaje

matką, którą często traktuje się jako osobę nieudolną, wymagającą

kontroli (wizyty patronażowe położnej i pielęgniarki, pouczenia

i rady ze strony rodziny, znajomych, a nawet obcych osób);

5. zmiana sytuacji materialnej i zawodowej, zmniejszenie dochodów,

obawy o możliwości powrotu do pracy lub znalezienia innej, uzasadnione

sytuacją na rynku pracy. Ojciec małego dziecka przez

pracodawców jest postrzegany jako bardziej atrakcyjny, bo dojrzały

i dążący do stabilizacji, matka zaś przeciwnie - jako potencjalnie często

nieobecna w pracy, skoncentrowana na opiece nad dzieckiem.

Kolejnym źródłem stresu dla matki małego dziecka jest konfrontacja

oczekiwań z rzeczywistością, poczucie, że „nie tak miało być...”.

W porównaniu z wyidealizowanym, medialnym obrazem szczęśliwego

macierzyństwa, realizowanego przez piękne modelki, nieprzerywające

swoich występów na wybiegach, z dzieckiem i nianią za kulisami,

lub w zestawieniu z kobietami sukcesu, które po zbudowaniu sukcesu

własnej firmy, teraz realizują się jako matki i w tej roli sprawdzają się

równie doskonale, przeciętna kobieta może uznać, że sama jest „do

niczego, bo ani tak nie wygląda, ani tak się nie czuje”. Wobec tego

konieczna jest weryfikacja własnych oczekiwań i wyobrażeń na temat

macierzyństwa oraz lęków z nim związanych, uznanie, że nie jest

ono jedynie pasmem pozytywnych doświadczeń. Zdarza się także, że

kobieta nastawiona lękowo do macierzyństwa z ulgą konstatuje, że

daje sobie radę i nie jest tak źle, jak się obawiała.

5. a) Baby blues

Specyficznym i dość powszechnym problemem, związanym

z tym etapem, jest smutek poporodowy (przygnębienie poporodowe,

postpartum blues, baby blues). Występuje u około 50-80% kobiet,

pojawia się zwykle w okresie nawału mlecznego, nasilenie objawów

ma miejsce w 5.-6. dniu po porodzie, trwa od około 10 dni do 2 tygodni,

czasem przedłuża się do miesiąca (Steiner 1999). Mieści się,

w klinicznym sensie, w obszarze subdepresji.

Objawy baby blues:

zmienność nastrojów;

poczucie zmęczenia;

płaczliwość, smutek;

drażliwość;

nerwowość;

zakłopotanie.

Objawy te na ogół poważnie nie wpływają na zdolność młodej

matki do prawidłowego funkcjonowania, pogarszają natomiast

jakość jej życia. Macierzyństwo nie przynosi oczekiwanych i naturalnych

gratyfikacji - jak przeżywanie przyjemności z obcowania

z dzieckiem czy przy karmieniu piersią. Matki czują się niekompetentne,

zagubione, „wyrodne”, winne temu, że nie czują w pełni

miłości do niemowlęcia. Stan ten nie wymaga leczenia farmakologicznego,

wystarcza wsparcie rodziny i bliskich, na ogół ustępuje

samoistnie. Z tego powodu nie jest w kręgu zainteresowań profesjonalistów

i klinicystów, bywa lekceważony przez lekarzy, położne,

a także same matki i ich rodziny. Konieczna jest zmiana postawy

wobec tego zaburzenia, między innymi dlatego, że:

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 26 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 27

z niejasnych do końca przyczyn, u części kobiet z baby blues rozwija

się pełnoobjawowy obraz depresji, a podjęcie działań terapeutycznych

w tym okresie może mieć znaczenie profilaktyczne dla depresji

poporodowej (Hannah 1992);

stan psychiczny matki wpływa na wczesną relację matka-dziecko,

co ma bardzo istotne znaczenie dla późniejszego rozwoju dziecka.

Postępowanie w przypadku wystąpienia baby blues

Pomoc w tego rodzaju problemach polega głównie na działaniach

edukacyjnych, stosowanych wobec pacjentki i jej rodziny oraz na

udzielaniu wsparcia. Zadaniem lekarza czy położnej jest udzielenie

wyczerpującej informacji pacjentce i jej rodzinie na temat natury

tych zaburzeń i uspokojenie ich. Potrzebna jest też zwykle porada,

jak postępować, aby objawy się nie nasilały i podanie kontaktu do

organizacji, zajmujących się tą problematyką. Należy zwrócić uwagę

bliskich pacjentki na konieczność odciążenia jej w obowiązkach,

umożliwienia odpoczynku, gdy dziecko śpi, utwierdzenia kobiety

w tym, że jest dobrą mamą dla swojego dziecka. Warto także wesprzeć

rodziców, zwłaszcza gdy jest to ich pierwsze dziecko, w nauce pielęgnacji

oraz zadbać o pomoc konsultanta laktacyjnego, w przypadku

wystąpienia problemów z laktacją.

Rolę edukacyjną oraz dostarczającą wsparcia spełniają także

wszelkie grupy samopomocowe i wsparciowe oraz telefon zaufania

czy fora internetowe. Kobieta, korzystająca z tej formy pomocy,

doświadcza poczucia więzi z innymi matkami, nie czuje się osamotniona

i nierozumiana w swoich problemach, znajduje grupę odniesienia,

czasem może usłyszeć konkretne rady.

Niekiedy wskazana jest konsultacja z psychoterapeutą przeznaczona

indywidualnie dla pacjentki, dla pary rodziców lub dla całej

rodziny. Nie powinno się bagatelizować przygnębienia poporodowego,

ponieważ u niektórych kobiet zwiększa ono ryzyko rozwinięcia

się depresji poporodowej (Hannah 1992). Pacjentkę w połogu należy

więc bacznie obserwować pod względem możliwości powikłań.

6. Poporodowe zaburzenia psychiczne

Występowanie zaburzeń nastroju u kobiet w okresie poporodowym

odnotowywane było już w czasach Hipokratesa, a w XIX

wieku powstały pierwsze prace naukowe, dotyczące poporodowych

zaburzeń nastroju. Kobiety w ciąży i matki stają się mniej odporne

i bardziej podatne na stres, w okresie tym kilkakrotnie wzrasta ryzyko

wystąpienia zaburzeń psychicznych.

Ostatnio, między innymi na skutek skądinąd słusznej i bardzo

pożytecznej akcji informacyjnej w mediach („Depresja to choroba -

lecz depresję”), pojawiła się skłonność do nadużywania rozpoznania

depresji. Depresja jest chorobą, która występuje wprawdzie częściej

niż inne zaburzenia psychiczne, ale ma wyraźną dynamikę i objawy,

oraz wymaga leczenia farmakologicznego i psychoterapii. Natomiast

objawy depresyjne i lękowe mogą występować w różnych stanach

psychicznych, także związanych z procesem radzenia sobie z nową,

trudną sytuacją, jaką jest ciąża, poród czy wczesne macierzyństwo,

i fakt występowania tych objawów nie musi świadczyć o depresji.

Istnieją dowody na genetyczne uwarunkowanie ujawnienia się

tych zaburzeń u ciężarnych, które są w pierwszej linii spokrewnione

z kobietami, które miały w przeszłości zaburzenia poporodowe

(Steiner 1999). Wychodząc natomiast z założenia, że zmiany

psychiczne występują w tym samym okresie, co zmiany hormonalne,

związane z ciążą i porodem, przeprowadzono szereg badań,

mających na celu udowodnienie związku przyczynowo-skutkowego

między wahaniami wydzielania hormonów a wystąpieniem zaburzeń

psychicznych u kobiety. Brano pod uwagę zmiany stężenia hormonów

gonadowych, prolaktyny, hormonów tarczycy i nadnerczy (kortyzolu),

jednak wyniki badań nie są jednoznaczne (Olde 2006).

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 28 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym

Trwają prace nad ujawnieniem zależności między systemem

serotoninergicznym4 a hormonami gonadowymi w okresie ciąży i po

porodzie. Sugeruje się, że poporodowy spadek stężenia hormonów

gonadowych, może spowodować zmiany systemu serotoninergicznego

u pacjentek szczególnie wrażliwych albo genetycznie predysponowanych,

a tym samym doprowadzić do zaburzeń nastroju.

Wiadomo, że występowanie poporodowych zaburzeń emocjonalnych

u matki wpływa na późniejszy rozwój dziecka (Cogill i in.

1986). Jedną z koncepcji, tłumaczących ten fakt, jest uznanie, że

zaburzenia emocjonalne u matki negatywnie wpływają na wczesną

relację pary matka-dziecko, a relacja ta i jej prawidłowa ewolucja ma

szczególne znaczenie dla funkcjonowania poznawczego, rozwoju

psychicznego i dojrzewania dziecka. Tak więc zapobieganie i leczenie

depresji poporodowej czy PTSD, ma znaczenie profilaktyczne

dla przyszłych ewentualnych zaburzeń, które mogą się rozwinąć

u dzieci w ich dalszym życiu. Profilaktyczną funkcję spełniają edukacja

i wsparcie, a więc: szkoły rodzenia, grupy wsparcia dla ciężarnych

i dla matek, poradniki dla kobiet w ciąży i matek małych dzieci.

Profilaktyka depresji poporodowej polega także na leczeniu depresji

w ciąży, jeżeli wtedy wystąpiła, tak więc monitorowanie czynników

ryzyka od początku ciąży jest bardzo wskazane.

6. a) Depresja poporodowa (postpartum depression)

Depresja poporodowa występuje u 10-20% matek małych dzieci,

pojawia się na przełomie pierwszego i drugiego miesiąca życia dziecka

(Steiner 1999). Ponieważ niejednoznaczna jest etiologia, klasyfikacja

depresji poporodowych także nie jest jednolita. W obowiązującej

w Polsce klasyfikacji chorób (ICD-10), depresja poporodowa

nie występuje jako odrębna jednostka chorobowa, rozpoznaje się ją,

gdy pojawi się do 6 tygodni po porodzie. Zalicza się ją do zaburzeń

depresyjnych o podłożu somatycznym, z podkreśleniem wagi czynników

reaktywnych, genetycznych i psychospołecznych.

Depresja poporodowa może jednak dotknąć i te kobiety, które

przed urodzeniem dziecka dobrze sobie radziły i nie miały żadnych

poważniejszych emocjonalnych problemów, więc nie znajdowały się

w żadnej z grup ryzyka. Z drugiej strony nie wszystkie matki z grup

ryzyka zachorują na depresję.

Objawy depresji poporodowej to w dużej części typowe objawy

depresyjne, takie jak w innego rodzaju zaburzeniach afektywnych

(Pużyński 2002):

stały nastrój przygnębienia - kobiety zwykle przeżywają smutek,

ale w poważniejszych przypadkach zdarza się też poczucie braku

emocji (anaesthesia dolorosa);

negatywne myśli - depresyjna ocena rzeczywistości, wszystkie wydarzenia

interpretowane są jako niepomyślne, groźne lub szkodliwe;

poczucie beznadziejności - matka deklaruje brak nadziei na zmianę

i poprawę samopoczucia;

poczucie winy - postrzeganie siebie w negatywnym świetle, przeświadczenie

kobiety, że do niczego się nie nadaje albo, iż ponosi całą

winę za to, że jest chora;

Czynniki ryzyka depresji poporodowej można podzielić na trzy grupy

(Boyce 2003, Hannah 1992):

Psychiatryczne

depresja w rodzinie;

przebyta DPP -

35-50% ryzyko nawrotu

przy następnej ciąży;

inne zespoły depresyjne:

w przebiegu CHAJ - 30%

ryzyko, CHAD 25-60 %;

stan euforyczny po

porodzie - 10% kobiet

rozwija DPP;

objawy BB - 70% kobiet

z DPP wcześniej przebyło

BB.

Związane z ciążą

niechciana ciąża;

ciąża zagrożona;

traumatyczne doświadczenia

w poprzednich

ciążach;

ciężki lub urazowy

poród.

Psychospołeczne

trudne wydarzenia

życiowe niezależne

od ciąży;

samotne macierzyństwo;

złe relacje z matką;

problemy finansowe;

złe relacje w rodzinie.

BB - Baby blues, DPP - depresja poporodowa, CHAJ - choroba afektywna jednobiegunowa, CHAD

- choroba afektywna dwubiegunowa.

4System serotoninergiczny - system w Ośrodkowym Układzie Nerwowym odpowiedzialny za patogenezę zaburzeń

lękowych i depresyjnych, główną rolę odgrywa w nim neuroprzekaźnik - serotonina. 29

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 30 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 31

złe samopoczucie fizyczne, bolesność ciała (piersi, pleców, głowy,

brzucha) bez wyraźnej somatycznej przyczyny, hipochondria;

znaczne osłabienie energii życiowej - stałe uczucie zmęczenia;

pogorszenie koncentracji lub/i zdolności do podejmowania decyzji;

bierność, wynikająca ze zmęczenia lub z problemów z podejmowaniem

decyzji;

anhedonia - niezdolność do przeżywania radości;

zaburzenia snu: trudności w zasypianiu, wczesne budzenie się,

sen przerywany lub ucieczka w sen i nadmierna senność;

zaburzenia łaknienia: utrata apetytu, co z kolei może pogłębić

problemy ze zmęczeniem i drażliwością lub wzmożone łaknienie

- niektóre kobiety jedzą, żeby czuć się lepiej, a następnie czują się

źle z powodu przybieranych kilogramów;

niepokój i ciągłe pobudzenie;

drażliwość, szczególnie w stosunku do najbliższych;

izolowanie się i unikanie kontaktów;

myśli samobójcze - wyobrażenia na ten temat i plany popełnienia

samobójstwa.

Obserwowana jest także specyficzna grupa objawów związanych bezpośrednio

z macierzyństwem i relacją z nowo narodzonym dzieckiem:

poczucie bezwartościowości w roli matki;

zaburzony kontakt z niemowlęciem:

- przewrażliwienie na punkcie jego zdrowia i rozwoju, wyolbrzymianie

drobnych trudności (zamartwianie się o karmienie, sen, płacz),

sprawdzanie, czy dziecko śpi, nasłuchiwanie, czy oddycha;

- obojętność wobec potrzeb potomstwa;

- trudność w odczytaniu i zrozumieniu sygnałów wysyłanych przez

dziecko;

- postrzeganie dziecka jako wyjątkowo kłopotliwego;

- rozdrażnienie i lęk w kontakcie z dzieckiem;

- brak odczuwania przyjemności - pozytywnego wzmocnienia przy

zajmowaniu się dzieckiem;

- niemożność zajęcia się niemowlęciem lub opiekowanie się nim

w sposób mechaniczny;

- chęć oddania dziecka z poczucia braku kompetencji.

nawracające myśli o śmierci własnej lub/i dziecka.

U wszystkich kobiet, cierpiących na depresję poporodową,

konieczne jest wnikliwe zebranie wywiadu internistycznego oraz

badanie fizykalne. Ważna jest ocena czynności tarczycy, ponieważ

zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tego gruczołu, mają

duży wpływ na nastrój.

Leczenie depresji poporodowej

Pierwszym krokiem jest podjęcie decyzji, gdzie leczenie ma

być prowadzone: w domu czy w szpitalu. W Polsce nie istnieją

jeszcze ośrodki, w których możliwa byłaby hospitalizacja matki

z dzieckiem. Decyzja o skierowaniu pacjentki do szpitala w naszych

warunkach wiąże się więc z dodatkową traumą dla matki i dziecka,

jaką jest rozstanie, wymaga zatem dokładnego rozważenia okoliczności.

Niestety, czasem jest konieczna, np. gdy istnieje duże ryzyko

samobójstwa czy nawet samobójstwa rozszerzonego. Najistotniejsze

dla podjęcia tej decyzji, poza oceną nasilenia objawów depresji, jest

ocena możliwości współpracy z rodziną i zapewnienia wsparcia terapeutycznego.

U kobiet z potwierdzonym rozpoznaniem depresji poporodowej,

wskazane jest leczenie lekami przeciwdepresyjnymi (ACOG

Practice Bulletin 2008). Sugeruje się rozpoczęcie terapii od podania

selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI),

ponieważ leki te charakteryzują się niskim ryzykiem wystąpienia

działań niepożądanych. Jeżeli jednak w przeszłości chora pozytywnie

zareagowała na leczenie innym lekiem przeciwdepresyjnym,

powinien być on ponownie zastosowany. Ze względu na podwyższoną

wrażliwość młodych matek na wystąpienie działań niepożądanych

leków, zaleca się stosowanie wyjściowej dawki o połowę mniejszej

niż u innych chorych. Jeżeli skuteczne jest leczenie wstępną

dawką przez 6-8 tyg., powinno być kontynuowane przez następne

6 miesięcy, tzn. do czasu całkowitego wyleczenia. Jeżeli po 6 tyg.

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 32 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 33

nie zostanie uzyskana poprawa stanu psychicznego, konieczna jest

zmiana leków. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) są

lekami drugiego rzutu w terapii depresji poporodowej. Średni czas

trwania nieleczonej depresji poporodowej wynosi 7 mies. Szacuje

się, że u 50-85% chorych epizody depresji mogą się powtórzyć po

przerwaniu leczenia. Dlatego długotrwała terapia powinna być stosowana

u kobiet z 3 lub więcej epizodami depresji w przeszłości.

Farmakoterapia a karmienie piersią

Leczenie farmakologiczne przy karmieniu piersią wiąże się

z wyborem między potencjalnym ryzykiem dla dziecka, jakim jest

podawanie leków jego matce, a zagrożeniem, jakie wiąże się z jej

nieleczeniem (ACOG Practice Bulletin 2008). Wielu psychiatrów

i pediatrów uważa, że konieczność podjęcia leczenia przeciwdepresyjnego

u matki stanowi wskazanie do odstawienia dziecka od piersi,

ze względu na możliwy szkodliwy wpływ leków na niemowlę. Z oczywistych

przeciwwskazań etycznych nie można przeprowadzać badań

klinicznych w pełnym tego słowa rozumieniu (podwójnie ślepa

próba, podawanie placebo i porównanie jego skuteczności z lekiem

badanym, dawki od maksymalnych do minimalnych) nad podawaniem

leków przeciwdepresyjnych przy laktacji. W wielu ośrodkach

na świecie podejmuje się jednak próby leczenia pewnej liczby przypadków

matek depresyjnych karmiących piersią, zakładając, że większą

korzyścią dla dziecka będzie utrzymanie laktacji i leczenie matki

(Burt 2001, Misri 2000, Berle 2004, Epperson 2003). Przy wyborze

leku można posiłkować się kategoriami ryzyka podawania leków

w trakcie karmienia piersią (Hale 2004), które klasyfikują leki na

pięć grup - od tych najbezpieczniejszych (L1), do przeciwwskazanych

(L5) (patrz: Aneks).

Decyzja o podjęciu leczenia powinna zostać podjęta świadomie

przez kobietę, a także jej partnera. Propozycja lekarza, po indywidualnej

analizie przypadku, powinna być poparta rzetelnym przedstawieniem

wszystkich „za i przeciw”. Niekiedy kobiety karmiące chcą

przeczekać pierwszy okres i podjąć leczenie, gdy dziecko będzie

nieco starsze. Można się na to zdecydować przy dobrej współpracy

z matką, rodziną i przy możliwości wsparcia terapeutycznego. Dość

często pacjentki decydują się na podjęcie farmakoterapii, nie przerywając

laktacji, bacznie obserwując dziecko. W takim przypadku

leki powinny być podawane w najmniejszej skutecznej dawce, przed

najdłuższą przerwą w karmieniu, wskazane jest częste monitorowanie

stanu matki i dziecka. Jako dość bezpieczne oceniane są

niektóre z leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI (Misri 2000,

Berle 2004).

Czasem kobiety z depresją poporodową nie czują się na siłach

karmić piersią, a nie są w stanie same z tego zrezygnować, w związku

z przemożnym poczuciem winy, który to objaw mieści się w obrazie

depresji. Wtedy przyjmują z ulgą zalecenie odstawienia od piersi.

Warto pod tym kątem przyjrzeć się temu problemowi i rozważyć

korzyści i koszty utrzymania laktacji. Jeśli leki pierwszego rzutu są nieskuteczne

i trzeba włączyć silniejsze, ale też bardziej toksyczne, należy

przerwać laktację ze wskazań medycznych.

Psychoterapia

Psychoterapia jest ważnym elementem leczenia depresji poporodowej.

W ogólnym podejściu do depresji uważa się, że najbardziej

efektywne jest leczenie skojarzone, łączące podawanie leków z psychoterapią.

Leki wprawdzie pomagają uporać się z objawami depresji,

ale nie rozwiązują wielu problemów z nią związanych. Kobieta,

u której już ustąpiły objawy depresji poporodowej, zwykle musi jeszcze

stawić czoła innym aspektom choroby - np. swojemu poczuciu

winy wobec dziecka, czy konieczności pogodzenia się z ingerencją

bliskich w jej życie. Stała kontrola sprawowana przez bliskich albo

wypominanie świeżo upieczonej mamie poświęcenia, jakie wiąże się

z opieką nad nią, mogą być dla kobiety źródłem poważnego stresu

i utrudniać jej powrót do pełni zdrowia. Psychoterapia także może

spełniać funkcję profilaktyczną przed przyszłymi okołoporodowymi

zaburzeniami nastroju. O formie i rodzaju psychoterapii decyduje

kobieta wspólnie z terapeutą podczas wstępnej konsultacji. Czasem

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 34 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 35

wystarcza krótkoterminowa interwencja kryzysowa (10-20 sesji), ale

są sytuacje wymagające dłuższej psychoterapii (do 2 lat). Niestety

obecnie psychoterapia indywidualna w małym stopniu jest refundowana

przez NFZ, jej dostępność jest więc ograniczona. Pomocne

i bardziej dostępne są grupy wsparcia dla matek małych dzieci

powstające przy różnych organizacjach pomocowych lub spontanicznie

- z oddolnej inicjatywy.

6. b) Zaburzenia stresowe pourazowe (PTSD)

Zaburzenia stresowe pourazowe (Posttraumatic Stress Disorder,

PTSD) występują w 1,5% do 5,6% przypadków. Ich etiologia jest

wieloczynnikowa, za wystąpienie tego specyficznego zespołu odpowiadają

(Ballard 1995):

natężenie i siła stresu związanego z porodem;

zmienne biologiczne (specyficzne cechy ośrodkowego układu nerwowego

[OUN] i zmiany hormonalne);

zmienne psychologiczne (cechy osobowości, umiejętności społeczne).

PTSD to lękowe zaburzenie, występujące po zdarzeniu, które było

psychicznie wyczerpujące i traumatyczne, takie jak klęska żywiołowa,

wypadek, wojna, gwałt, czy poród. Objawy obejmują:

ponowne przeżywanie urazów w snach - koszmarne sny, dotyczące

porodu i związanych z nim okoliczności;

powracające myśli i obrazy - wspomnienia porodu o charakterze

intruzywnym;

pewien rodzaj psychicznego odrętwienia przy współwystępowaniu

zmniejszenia uczucia zaangażowania w sprawy otaczającego świata;

wzmożenie reakcji przestrachu;

zaburzenia poznawcze (luki pamięciowe, które przybierają postać

psychogennej amnezji, trudności w koncentracji uwagi);

ponowne przeżywanie porodu (flashback, halucynacje, iluzje,

także przysenne);

intensywną reakcję na zewnętrzne czynniki lub wewnętrzne objawy,

przypominające lub symbolizujące uraz - poród;

unikanie okoliczności, przypominających poród;

dystres - wtórny stres związany z wyżej opisanymi wtargnięciami,

czyli natrętnymi wspomnieniami, snami i ponownym przeżywaniem

porodu;

zaburzenia snu;

rozdrażnienie;

wybuchy gniewu;

nadmierną czujność.

Zwykle w diagnozie psychiatrycznej termin ten stosuje się, gdy

objawy trwają co najmniej przez miesiąc. Jeśli występują krócej,

wówczas zaburzenie to nosi nazwę ostrej reakcji na stres. Cechą charakterystyczną

PTSD jest fakt długotrwałego występowania reakcji

po pewnym okresie inkubacji objawów, tak więc objawy PTSD mogą

występować długo - nawet kilka lat po porodzie. Rozpoznanie to

dotyczy kobiet, które na widok białego czy zielonego fartucha lekarskiego

dostają napadu lęku, nie są w stanie przejechać w pobliżu

szpitala, w którym rodziły, boją się pójść do ginekologa na badanie

kontrolne, nadmiernie reagują na sytuacje podobne do sytuacji

porodu (np. na fotelu dentystycznym), stale wspominają poród i nie

mogą przestać o nim mówić, obiecują sobie „nigdy więcej” i planują

cesarskie cięcie jeszcze zanim zajdą w kolejną ciążę.

Badania tego zjawiska wyraźnie wskazują, że przeżywany stres

może powodować powstanie zaburzeń psychicznych. Istnieją doniesienia,

wskazujące na występowanie PTSD jako skutku traumatycznego

porodu, gdzie istotnymi czynnikami, sprzyjającymi pojawieniu

się zaburzeń z tej grupy, były:

ból doznawany w trakcie porodu;

utrata poczucia kontroli nad sytuacją;

brak wsparcia rodziny (partnera, rodziców);

brak wsparcia personelu medycznego (Söderquist 2002).

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 36 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 37

Na rozwój PTSD może wpływać także sposób widzenia świata,

samoocena kobiety, jej dojrzałość, poprzednie doświadczenia

w radzeniu sobie w trudnych sytuacjach i z poczuciem bezradności.

Wymienia się także czynniki psychospołeczne, takie jak wadliwa

sieć wsparcia społecznego lub jego brak, trudne warunki materialne,

samotne macierzyństwo, nieplanowana ciąża, trudne relacje w rodzinie

(Reynolds 1997).

Leczenie PTSD

Tylko część kobiet z objawami PTSD po porodzie trafia do leczenia

specjalistycznego, wiele z nich próbuje poradzić sobie, szukając

wsparcia wśród bliskich, ale taka forma pomocy zazwyczaj nie jest

wystarczająca. Metodą leczenia z wyboru jest praca nad traumą

porodu podczas psychoterapii. W trudniejszych czy powikłanych

przypadkach stosuje się leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe.

Bardzo istotną rolę odgrywają wszelkie grupowe formy terapeutyczne,

jak bardziej lub mniej formalne grupy wsparcia dla matek

z małymi dziećmi, psychoterapia grupowa.

6. c) Psychoza poporodowa

Psychoza poporodowa (połogowa) występuje u 0,1-0,2% kobiet.

Początek choroby zwykle przypada na pierwsze 2 tygodnie po

porodzie. Obraz psychopatologiczny jest mieszany, możliwy jest

jej gwałtowny przebieg (Meder 2003). Do czynników, sprzyjających

wystąpieniu psychozy w tym okresie, należą pierworództwo oraz

występowanie choroby psychicznej w przeszłości lub w rodzinie.

Występowanie niżej wymienionych objawów może świadczyć o rozwijającej

się psychozie. Jeżeli stwierdzimy, że pacjentka:

jest w obniżonym lub podwyższonym nastroju, płacze lub śmieje

się nieadekwatnie do sytuacji;

ma zaburzenia snu - nie śpi w nocy;

ma zaburzenia łaknienia, prawie nie je;

jest pobudzona, bezładnie przemieszcza się w swoim otoczeniu;

jej zachowanie jest niezrozumiałe, wykonuje różne niepotrzebne

rzeczy, nagle krzyczy, wychodzi z domu nieadekwatnie ubrana, nie

poznaje osób bliskich;

przeżywa silny niepokój i lęk, chowa się przed ludźmi;

wypowiada treści urojeniowe np. że pójdzie do więzienia, bo nie

dość dobrze zajmuje się dzieckiem, albo że ciągle jest w ciąży i wcale

jeszcze nie urodziła, a to nie jest jej dziecko, lub że ktoś chce ukraść

jej synka lub córeczkę;

halucynuje - rozmawia z nieistniejącymi osobami;

wypowiada myśli samobójcze, nawet jeśli zaprzecza zamiarom

samobójczym;

wtedy konieczna jest szybka konsultacja psychiatryczna.

Choroba ta zwykle wymaga hospitalizacji, ponieważ niesie

zagrożenie dla życia i zdrowia zarówno matki, jak i dziecka. W ekstremalnych

sytuacjach istnieje wysokie ryzyko samobójstwa, dzieciobójstwa,

lub samobójstwa rozszerzonego. Może być konieczne

wtedy umieszczenie pacjentki (także wbrew jej woli) w zamkniętym

oddziale psychiatrycznym.

Leczenie psychozy połogowej

Leczenie polega na podawaniu leków przeciwpsychotycznych

- neuroleptyków, co wymaga zwykle zakończenia laktacji, zwłaszcza

że matka na ogół nie jest w stanie karmić dziecka piersią (Karakuła

2005). Po ustąpieniu objawów i wypisie ze szpitala kobieta wymaga

dłuższego kontaktu z psychiatrą i obserwacji jej stanu psychicznego,

ponieważ psychoza połogowa może (ale nie musi) być początkiem

przewlekłego procesu chorobowego, np. schizofrenii.

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 38 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym

7. Okołoporodowe zaburzenia

emocjonalne a praktyka położnicza

W praktyce ginekologiczno-położniczej rzadko podejmuje się

leczenie kobiety z zaburzeniami emocjonalnymi, natomiast można

w sposób istotny zapobiegać tym zaburzeniom, a także próbować je

rozpoznawać jak najwcześniej.

Podobnie jak w innych dziedzinach medycyny, wszelkie działania

edukacyjne mają istotne znaczenie profilaktyczne. W opiece

nad kobietą w ciąży edukacja przedporodowa w formie „szkoły

rodzenia” to jedna z najbardziej efektywnych strategii profilaktycznych.

Spotkania te są okazją dla przyszłej matki na zdobycie

podstawowych informacji na temat porodu, połogu i pielęgnacji

dziecka. Kobieta może zgłaszać różne istotne dla niej wątpliwości,

a profesjonaliści mają okazję ocenić, w innej sytuacji niż badanie

w gabinecie, czy kobieta znajduje się w grupie ryzyka. W grupach

bardziej kameralnych bliskie więzi zawiązywane między uczestnikami

szkoły mogą stać się podstawą nieformalnej grupy wsparcia

młodych matek po porodzie. Szkoły rodzenia (i ewentualnie indywidualne

konsultacje z położną) powinny być dostępne (czy nawet

obowiązkowe) szczególnie dla kobiet z wywiadem psychiatrycznym,

aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia u nich problemów przy porodzie

i dalszych powikłań okresu poporodowego. Ważne, żeby nie idealizować

porodu, ale też nie straszyć możliwymi powikłaniami.

Poszanowanie potrzeby intymności podczas porodu i zagwarantowanie

rodzącej poczucia bezpieczeństwa (przez odpowiedni,

możliwie „nie szpitalny” wystrój sali porodowej, unikanie obecności

zbyt wielu osób z personelu medycznego podczas porodu, przedstawianie

się lekarzy i położnych, udzielanie dokładnych informacji

i wyjaśnień, pytanie pacjentki o zgodę na zabiegi) pozwalają zminimalizować

„urazowość” porodu. Takie podmiotowe podejście do

rodzącej zajmuje nieco czasu, ale zapewnia lepszą jej współpracę

przy porodzie. Nie zawsze udaje się uniknąć trudnych sytuacji,

problemy medyczne przy porodzie czasem występują i zawsze będą

traumą dla kobiety. Jednak zadbanie o to, aby rodząca rozumiała,

co się z nią dzieje, dlaczego podejmowane są takie, a nie inne czynności

oraz działania, mające na celu uspokojenie jej przy narastającym

napięciu, zdecydowanie mogą poprawić współpracę rodzącej

z personelem medycznym i zmniejszają ryzyko wystąpienia zaburzeń

stresowych czy depresji w okresie poporodowym. Niepotrzebna

medykalizacja porodu i pozbawienie rodzącej wpływu na jego przebieg

istotnie wpływa na pogorszenie jakości okresu połogu i występowanie

rozmaitych zaburzeń emocjonalnych u matki (Kościelska

2005). Poród prawidłowy i bez powikłań także może być, mimo

starań personelu medycznego, traumatycznym przeżyciem - dla

kobiet szczególnie wrażliwych czy obciążonych. W takiej sytuacji

należy pozwolić kobiecie na odreagowanie stresu, wysłuchać jej lub

znaleźć kogoś, kto to zrobi.

W przypadku pracy z konkretną pacjentką najistotniejsze jest

określenie, czy znajduje się ona w grupie ryzyka i czy istnieją

czynniki, które mogą sprzyjać wystąpieniu jakichkolwiek zaburzeń

emocjonalnych w okresie okołoporodowym. Czynniki te określamy

podczas rutynowego zbierania wywiadu - przydatny jest schemat

strukturalizowanego wywiadu, gdzie zaznacza się obecność ryzyka

lub jego brak; taki kwestionariusz daje pewność, że wszystkie pytania

zostały zadane (Patrz: Aneks). Ciężarna z grupy ryzyka powinna

być otoczona szczególną opieką interdyscyplinarną (położna, ginekolog-

położnik, psycholog i ewentualnie psychiatra, położna środowiskowa,

pracownik socjalny w razie potrzeby).

Po porodzie, po raz kolejny należy ocenić czynniki ryzyka,

ponieważ mogły pojawić się nowe (jak ciężki poród) i bacznie

obserwować te matki, u których to ryzyko jest większe.

Pożądanym standardem, wprowadzanym w wielu krajach, jest

możliwość kontaktu z psychologiem. Niestety, jest on jeszcze

39

w Polsce nie osiągalny, dlatego lekarze, położne i pielęgniarki muszą

sobie radzić, kierując się własną intuicją i wiedzą. Pomocnym narzędziem

może być skala depresji poporodowej - Edinburgh Postnatal

Depression Scale (Cox 1987)5.

W wielu ośrodkach na świecie skalę tę wypełniają wszystkie

kobiety i służy ona za narzędzie przesiewowe. Edynburska Skala

Depresji Poporodowej jest skalą samooceny; jest dość prosta i nie

wymaga zbyt długiego czasu na wypełnienie. Badane osoby otrzymują

pytania bez punktacji odpowiedzi. Informacja, której im się

udziela nie powinna sugerować, że skala dotyczy depresji, najlepiej

jest opisać ją jako zestaw pytań, oceniających samopoczucie pacjentki.

Kobietom czasem trudno jest nazwać i powiedzieć, co czują.

Przedstawienie konkretnego pytania ułatwia uzyskanie danych na

temat stanu psychicznego pacjentki. Nie należy obawiać się, że

pytania coś zasugerują pacjentce.

Z badań wynika, że EPDS wykazuje się dużą czułością i specyficznością

niezależnie od kręgu kulturowego, w którym była używana,

koreluje z innymi skalami, oceniającymi depresję - Hamiltona,

Becka (Borysewicz 2001). Wynik 10 punktów i powyżej wskazuje,

że matka prawdopodobnie przeżywa epizod depresyjny. Skala nie

zastąpi badania klinicznego przez profesjonalistę, ale może stanowić

przesiewowe narzędzie, które określi, której badanej zaproponować

kontakt z psychologiem lub lekarzem. Ostatni punkt, dotyczący

myśli samobójczych należy oceniać oddzielnie, odpowiedź twierdząca

wymaga szczególnej uwagi, nawet gdy całościowy wynik nie jest

zbyt wysoki.

Jeżeli zorientujemy się, na postawie własnych obserwacji lub

z wyniku skali EDPS, że matka przeżywa istotne problemy emocjonalne,

należy z nią o tym porozmawiać. Nawet jeżeli uważamy, że

kobieta przesadza, przerysowuje swoje problemy i jest uciążliwa dla

otoczenia - to sam ten fakt też może świadczyć o pogarszaniu się jej

stanu psychicznego. Spokojna rozmowa wyjaśniająca często stanowi

wystarczające wsparcie. Dostarczenie broszurek czy ulotek na temat

zaburzeń emocjonalnych pomaga pacjentkom uzyskać dystans do

ich problemów i zrozumieć, że nie są jedynymi tak przeżywającymi

swój poród i połóg. Pomaga to zdjąć piętno „wyrodnej matki” i zaakceptować

pojawiające się trudności.

Czasem, mimo dobrej opieki, matki noworodków czują się zagubione,

mało kompetentne, stale przeżywają niepewność i doświadczają

lęków, macierzyństwo i kontakt z dzieckiem nie przynoszą im

oczekiwanych gratyfikacji, nie potrafią się nimi cieszyć. W takiej

sytuacji propozycja kontaktu z psychologiem czy psychiatrą, podana

w sposób taktowny, ze względu na występujące w społeczeństwie

stereotypy na temat zaburzeń psychicznych i zajmujących się nimi

profesjonalistów, może być dobrym rozwiązaniem.

5Polskie tłumaczenie skali EPDS ukazało się w książce Meir Steiner i Kimberly Yonkers „Depresja u kobiet” (tłum.

Maria Bnińska, wyd. Via Medica, Gdańsk 1999). Użytkownicy skali mogą ją powielać bez uzyskania dodatkowej

zgody, pod warunkiem respektowania praw autorskich należących do British Journal of Psychiatry (podanie praw

autorskich i pełnego tytułu skali oraz wyżej wymienionego źródła).

Działania profilaktyczne wobec kobiety po porodzie

- rady dla położnej środowiskowej, pediatry i ginekologa-położnika

Zbierz dokładny wywiad (czasami należy przeznaczyć na to kilka

kolejnych spotkań, aby uniknąć obcesowego wypytywania);

Zachęć pacjentkę do opowiedzenia o przebiegu porodu - znajdź na to czas, lub

kogoś, kto ma czas - jest to istotne źródło informacji przydatnych do oceny ryzyka

pojawienia się zaburzeń psychicznych, a także sposób odreagowania stresu;

Regularnie monitoruj czynniki ryzyka za pomocą Kwestionariusza „Czynniki

ryzyka dla poporodowych zaburzeń afektywnych” (patrz: Aneks);

Używaj narzędzi do oceny stanu psychicznego pacjentki (ESDP) (patrz: Aneks);

Zaproponuj w razie wątpliwości konsultację psychiatryczną,

doprowadź do niej i nawiąż kontakt z psychiatrą;

Zachęcaj do korzystania z psychoterapii i innych niemedycznych form pomocy

(grupy wsparcia dla matek małych dzieci, przekaż kobiecie ulotkę o emocjach po

porodzie oraz adresy miejsc, w których prowadzone są grupy wsparcia);

Edukuj matkę i jej rodzinę - przekaż materiały informacyjne.

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 42 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 43

Konsultacja psychiatryczna jest potrzebna, gdy pacjentka:

o to poprosi (nie zdarza się to często, ale kobieta może mieć

świadomość tego, co się z nią dzieje i skutecznie ukrywać przed

otoczeniem swoje problemy - także przed nami, więc jeżeli prosi

o psychiatrę, nie należy dyskutować, czy na pewno jest to konieczne,

tylko sprawnie zorganizować konsultację, uruchamiając procedury

obowiązujące w takich wypadkach);

ujawni myśli samobójcze;

leczy lub leczyła się psychiatrycznie;

poinformuje, że używała w przeszłości substancji psychoaktywnych

(narkotyki) lub leków psychotropowych;

zacznie zachowywać się w sposób nieprzewidywalny;

osiągnie w skali EDPS wynik powyżej 10 punktów;

mimo rozmów wspierających ciągle źle się czuje.

Z danych o częstotliwości występowania okołoporodowych zaburzeń

emocjonalnych wynika, iż prawdopodobieństwo pojawienia się

takich problemów w danym oddziale położniczym jest dość duże.

Matki, które mają problemy ze zdrowiem psychicznym oraz te,

które mają obniżoną sprawność fizyczną lub umysłową, napotykają

na dodatkowe trudności, podczas opieki nad nowo narodzonym

dzieckiem. Zadaniem osób sprawujących opiekę medyczną jest

zapewnienie im odpowiednich warunków do zajmowania się dzieckiem

i upewnienie się, że ich własne zdrowie na tym nie ucierpi.

W tym celu może być konieczna współpraca wielu służb i specjalności.

Przy nasilających się zaburzeniach bywa potrzebny kontakt

z rodziną, która także potrzebuje wsparcia i informacji na temat tego,

gdzie dalej szukać pomocy. Dlatego warto, aby w każdym oddziale

położniczym dostępne były materiały informacyjne na temat okołoporodowych

zaburzeń emocjonalnych, przeznaczone dla pacjentek

oraz ich bliskich. Konieczne jest także zebranie informacji o instytucjach

pomocowych działających na danym terenie, kontaktów do

lekarzy psychiatrów oraz psychologów, tak aby informacje te były

zawsze dostępne, gdy pojawi się pacjentka, wymagająca pomocy.

8. Aneks

Instrukcja do kwestionariusza „Czynniki ryzyka zaburzeń psychicznych w ciąży”

Proponowany kwestionariusz służy oszacowaniu ryzyka pojawienia się zaburzeń emocjonalnych

w ciąży. Zacienione pola są istotne dla oceny ryzyka, jeżeli umieszczone są w nich

odpowiedzi, potwierdza to obecność czynnika ryzyka zaburzeń psychicznych w ciąży.

Odpowiedź twierdząca w jednym z punktów od 1 do 8 skłonić powinna lekarza prowadzącego

ciążę do szybkiego kontaktu z psychiatrą, leczącym pacjentkę, a jeżeli kobieta obecnie

się nie leczy, należy ją nakłonić do konsultacji psychiatrycznej.

Po stwierdzeniu obecności jednego z czynników ryzyka, opisanych w punktach 9-14, należy

bacznie obserwować pacjentkę i przy kolejnych wizytach sprawdzać jej stan psychiczny.

Ostatnia grupa pytań opisuje pozamedyczne czynniki ryzyka, które w porównaniu

z poprzednimi są mniej istotne, ale także zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się

zaburzeń. Stwierdzenie dwóch z nich może być sygnałem ostrzegawczym dla położnika.

Kwestionariusz

Czynniki ryzyka zaburzeń psychicznych w ciąży

(aut. Joanna Krzyżanowska-Zbucka)

Czynniki ryzyka w ciąży (w trakcie wywiadu należy ustalić z pacjentką czy:) tak nie

1. Leczyła się ostatnio psychiatrycznie

2. Zażywała jakieś leki uspokajające

3. Zażywała leki przeciwdepresyjne

4. Zażywała leki psychotropowe

5. Ma za sobą próbę samobójczą

6. Dokonywała w przeszłości samouszkodzeń

7. Była kiedykolwiek w szpitalu psychiatrycznym

8. Przyjmowała ostatnio narkotyki (doustne, wziewne, dożylne)

9. W rodzinie ktoś chorował psychicznie

10. W rodzinie były samobójstwa

11. Przyjmowała kiedykolwiek narkotyki (doustne, wziewne, dożylne)

12. W poprzednich ciążach miała problemy emocjonalne

13. Przy poprzednich porodach występowały jakieś problemy

14. Przeżywała depresję poporodową po poprzednim porodzie

15. Przeprowadzała się w ciągu ostatnich 6 miesięcy

16. Jest w stałym związku z ojcem dziecka

17. Jest w dobrych relacjach z własną matką

18. Ma już dziecko specjalnej troski lub chore

19. Ma stałą pracę

20. Ma problemy finansowe

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 44 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 45

Instrukcja do kwestionariusza „Czynniki ryzyka zaburzeń psychicznych po porodzie”

Proponowany kwestionariusz służy oszacowaniu ryzyka pojawienia się zaburzeń emocjonalnych

po porodzie. Zacienione pola są istotne dla oceny ryzyka, jeżeli umieszczone są w nich

odpowiedzi, potwierdza to obecność czynnika ryzyka zaburzeń psychicznych w okresie okołoporodowym.

W dużej części czynniki ryzyka w tym okresie podobne są do tych w ciąży.

Odpowiedź twierdząca w jednym z punktów od 1 do 9 skłoniać powinna położną i lekarza do

szybkiego kontaktu z psychiatrą, leczącym pacjentkę, a jeżeli kobieta obecnie się nie leczy,

należy ją nakłonić do konsultacji psychiatrycznej.

Po stwierdzeniu obecności jednego z czynników ryzyka opisanych w punktach 10-16, należy

bacznie obserwować pacjentkę i często sprawdzać jej stan psychiczny.

Ostatnia grupa pytań (od 17 do 24) opisuje pozamedyczne czynniki ryzyka, które w porównaniu

z poprzednimi są mniej istotne, ale także zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się

zaburzeń. Stwierdzenie dwóch z nich może być sygnałem ostrzegawczym dla położnika.

Kwestionariusz

Czynniki ryzyka zaburzeń psychicznych po porodzie

(aut. Joanna Krzyżanowska-Zbucka)

Edynburska Skala Depresji Poporodowej (ESDP)

wersja dla badanej

Imię i nazwisko..............................................................................Wiek dziecka.........Data.......................

Pytania dotyczą Pani samopoczucia w ciągu ostatniego tygodnia.

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź.

1. Potrafiłam się śmiać z różnych spraw i dostrzegać radosne strony życia

tak często jak zazwyczaj

trochę rzadziej niż zwykle

zdecydowanie rzadziej niż zwykle

zupełnie nie byłam zdolna do radości

2. Patrzyłam w przyszłość z nadzieją

tak jak zawsze

rzadziej niż zawsze

zdecydowanie rzadziej niż zwykle

nie potrafiłam patrzeć w przyszłość z nadzieją

3. Obwiniałam się niepotrzebnie, gdy coś mi się nie udawało

tak, w większości przypadków

tak, czasami

rzadko

wcale

4. Bałam się i martwiłam bez istotnej przyczyny

zupełnie nie

raczej nie

tak, czasami

tak, bardzo często

5. Czułam się przestraszona i wpadałam w panikę bez większych powodów

tak, często

tak, czasami

nie, raczej nie

nie, wcale

6. Wydarzenia przerastały i przytłaczały mnie

tak, prawie wcale nie dawałam sobie rady

czasami nie radziłam sobie tak dobrze jak zwykle

przez większość czasu radziłam sobie zupełnie neźle

radziłam sobie tak dobrze jak zawsze

7. Czułam się tak nieszczęśliwa, że nie mogłam spać w nocy

tak, przez większość czasu

tak czasami

rzadko

nie, wcale nie

Czynniki ryzyka po porodzie (w trakcie wywiadu należy ustalić z pacjentką czy:) tak nie

1. Miała problemy emocjonalne w obecnej ciąży

2. Leczyła się w psychiatrycznie w przeszłości

3. Była kiedykolwiek w szpitalu psychiatrycznym

4. Zażywała jakieś leki uspokajające

5. Zażywała leki przeciwdepresyjne

6. Zażywała leki psychotropowe

7. Ma za sobą próbę samobójczą

8. Dokonywała w przeszłości samouszkodzeń

9. Przyjmowała ostatnio narkotyki (doustne, wziewne, dożylne)

10. W rodzinie ktoś chorował psychicznie

11. W rodzinie zdarzały się samobójstwa

12. Przyjmowała kiedykolwiek narkotyki (doustne, wziewne, dożylne)

13. W poprzednich ciążach miała problemy emocjonalne

14. Przy poprzednich porodach występowały jakieś problemy

15. Przeżywała depresję poporodową po poprzednim porodzie

16. Ostatni poród ocenia jako ciężki i urazowy

17. Przeprowadzała się w ciągu ostatnich 6 miesięcy

18. Chodziła do szkoły rodzenia

19. Jest w stałym związku z ojcem dziecka

20. Ma już dziecko specjalnej troski lub chore

21. Ma stałą pracę

22. Ma problemy finansowe

23. Jest w dobrych relacjach z własną matką

24. Ma wsparcie w dalszej rodzinie czy wśród przyjaciół

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 46 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 47

8. Czułam się smutna i nieszczęśliwa

tak, przez większość czasu

tak, dość często

niezbyt często

nie, wcale nie

9. Czułam się tak nieszczęśliwa, że płakałam

tak, przez większość czasu

tak, dość często

tylko sporadycznie

nie, wcale nie

10. Zdarzało się, że myślałam o zrobieniu sobie krzywdy

tak, dość często

czasami

rzadko

nigdy

Edynburska Skala Depresji Poporodowej (ESDP)

wersja dla profesjonalistów (do sumowania wyniku)

1. Byłam zdolna do radości i dostrzegania radosnych stron życia

tak często jak zazwyczaj (0 punktów)

trochę rzadziej niż zwykle (1 punkt)

zdecydowanie rzadziej niż zwykle (2 punkty)

zupełnie nie byłam zdolna do radości (3 punkty)

2. Patrzyłam w przyszłość z nadzieją

tak jak zawsze (0 punktów)

rzadziej niż zawsze (1 punkt)

zdecydowanie rzadziej niż zwykle (2 punkty)

nie potrafiłam patrzeć w przyszłość z nadzieją (3 punkty)

3. Obwiniałam się niepotrzebnie, gdy coś mi się nie udawało

tak w większości przypadków (3 punkty)

tak, czasami (2 punkty)

rzadko (1 punkt)

wcale (0 punktów)

4. Bez istotnej przyczyny odczuwałam lęk i niepokoiłam się

zupełnie nie (0 punktów)

raczej nie (1 punkt)

czasami (2 punkty)

tak, bardzo często (3 punkty)

5. Czułam się przestraszona i wpadałam w panikę bez większych powodów

tak, często (3 punkty)

czasami (2 punkty)

nie, raczej nie (1 punkt)

nie, nigdy (0 punktów)

6. Wydarzenia przerastały mnie

tak, prawie wcale nie dawałam sobie rady (3 punkty)

czasami nie radziłam sobie tak dobrze jak zwykle (2 punkty)

przez większość czasu radziłam sobie dobrze (1 punkt)

radziłam sobie tak dobrze jak zwykle (0 punktów)

7. Czułam się tak nieszczęśliwa, że nie mogłam spać w nocy

tak, przez większość czasu (3 punkty)

tak czasami (2 punkty)

rzadko (1 punkt)

nie, wcale nie (0 punktów)

8. Czułam się samotna i nieszczęśliwa

tak, przez większość czasu (3 punkty)

tak, dość często (2 punkty)

niezbyt często (1 punkt)

nie, wcale nie (0 punktów)

9. Czułam się tak nieszczęśliwa, że płakałam

tak, przez większość czasu (3 punkty)

tak, dość często (2 punkty)

tylko sporadycznie (1 punkt)

nie, wcale nie (0 punktów)

10. Zdarzało się, że myślałam o zrobieniu sobie krzywdy

tak, dość często (3 punkty)

czasami (2 punkty)

bardzo rzadko (1 punkt)

nigdy (0 punktów)

Instrukcja stosowania Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej EPDS

1. Matkę należy prosić o podkreślenie odpowiedzi najlepiej pasującej do jej samopoczucia

w ciągu ostatnich 7 dni.

2. Należy uzyskać odpowiedzi na wszystkie 10 pytań.

3. Matka powinna udzielać odpowiedzi samodzielnie, nie należy dopuścić do omawiania

odpowiedzi z kimś trzecim.

4. Matka powinna wypełnić ankietę osobiście, chyba że nie zna języka lub ma kłopoty

z czytaniem.

5. Skalę można stosować aż do 6-8 tygodni po urodzeniu dziecka, aby zbadać samopoczucie

pacjentki. Można w takim przypadku skorzystać z okazji, jaką stwarza wizyta matki

z niemowlęciem u lekarza.

6. Wynik graniczny 10 punktów może świadczyć o problemach emocjonalnych u matki,

kobiety które uzyskają 12-13 punktów prawdopodobnie cierpią na depresję poporodową

- wskazana jest konsultacja psychiatryczna, twierdząca odpowiedź na ostatnie pytanie nawet

bez punktacji powyżej 10 wymaga interwencji psychiatry.

Kwestionariusze do wydruku znajdziesz na stronie www.rodzicpoludzku.pl

Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym 48 Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym

Kategorie stosowania leków u kobiet ciężarnych wg FDA

(Food and Drug Administration) 1998

A) Odpowiednie badania kliniczne u kobiet ciężarnych nie wykazały ryzyka dla płodu

w pierwszym trymestrze ciąży i nie ma dowodów na istnienie takiego ryzyka w późniejszych

trymestrach;

B) Badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono odpowiednich

badań u ciężarnych kobiet albo badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane,

ale odpowiednie badania u ciężarnych kobiet nie wykazały ryzyka dla płodu

w pierwszym trymestrze ciąży i nie ma dowodów na istnienie takiego ryzyka w późniejszych

trymestrach;

C) Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane na płód, ale nie przeprowadzono

odpowiednich badań u ludzi; potencjalne korzyści z zastosowania leku u ciężarnych kobiet

mogą być zaakceptowane, pomimo potencjalnego ryzyka dla płodu albo nie przeprowadzono

badań na zwierzętach ani nie wykonano odpowiednich badań u ludzi;

D) Udowodniono działania niepożądane na płód ludzki, ale potencjalne korzyści z zastosowania

leku u ciężarnych kobiet mogą być zaakceptowane, pomimo potencjalnego ryzyka

dla płodu;

X) Badania na zwierzętach lub u ludzi wykazały nieprawidłowości u płodu lub raporty o działaniach

niepożądanych wskazywały na niekorzystny wpływ na płód. Ryzyko z zastosowania

leku u ciężarnych kobiet w sposób oczywisty przeważa nad możliwą korzyścią.

Kategorie ryzyka podawania leków w trakcie karmienia piersią

(Hale T.W. 2004):

L1 - lek najbezpieczniejszy

L2 - lek bezpieczny

L3 - lek umiarkowanie bezpieczny

L4 - lek prawdopodobnie niebezpieczny

L5 - lek przeciwwskazany

Adresy stron, na których można znaleźć pomoc psychologiczną

(ogólnopolską):

www.interwencjakryzysowa.pl - strona z wyszukiwarką Ośrodków Interwencji Kryzysowej

na terenie Polski

www.leczdepresje.pl - strona zawiera adresy ośrodków psychologicznych i psychiatrycznych

na terenie całego kraju oraz użyteczne informacje dotyczące depresji.

www.ptp.org.pl - strona główna Polskiego Towarzystwa Psychologicznego zawierająca listę

licencjonowanych psychoterapeutów.

http://www.przyjaciele.org/pomoc/gdzie_pomoc.php - wyszukiwarka placówek pomocowych,

w tym ośrodków psychologicznych.

http://www.niepelnosprawni.pl/ledge/x/4898 - strona zawiera bazę ośrodków pomocy psychologicznej,

ośrodków pomocy społecznej i innych instytucji pomocowych na terenie Polski.

http://www.openthedoors.pl/mtxt/a,2,2 - strona poświęcona terapii schizofrenii zawierająca

spis placówek psychiatrycznych.

http://www.kopd.pl/ - strona Komitetu Ochrony Praw Dziecka zawiera przydatne informacje

dotyczące kryzysów rodzinnych i wsparcia dla rodziny.

http://www.dobryrodzic.pl/ - jest to strona poświęcona inicjatywie realizowanej przez

Fundację „Dzieci niczyje”, zawiera informacje dla rodziców oraz profesjonalistów dotyczące

trudnych emocji, związanych z sytuacją pojawienie się w życiu rodziny małego dziecka.

http://www.poronienie.pl/ - jest to portal internetowy prowadzony przez Stowarzyszenie

Rodziców po Stracie. Zawiera wiele pomocnych informacji oraz bazę grup wsparcia dla

rodziców po stracie.

www.dlaczego.org.pl - na tej stronie można znaleźć informację dla rodziców, którzy

doświadczyli straty dziecka lub narodzin chorego dziecka.

http://bazy.ngo.pl/search/wyniki.asp?wyniki=1&kryt_nazwa=telefon+zaufania&kryt_

miasto=&kryt_woj=&kryt_pola= - jest to portal organizacji pozarządowych zawierający

numery telefonów zaufania w Polsce.

http://bazy.ngo.pl/search/wyniki.asp?wyniki=1&kryt_nazwa=dom+samotnej+matki&kr

yt_miasto=&kryt_woj=&kryt_pola= - jest to portal organizacji pozarządowych zawierający

dane teleadresowe domów samotnej matki w Polsce.

http://www.codalej.pl/ - strona pomocowa dla kobiet w ciąży. Zawiera informacje dotyczące

domów dla samotnej matki, ośrodków pomocy psychologicznej oraz ośrodków adopcyjnoopiekuńczych.

http://www.adopcja.org.pl/ - jest to strona Fundacji Rodzin Adopcyjnych zawierająca bazę

danych Interwencyjnych placówek opiekuńczych,

Smutek w ciąży

Pomimo wzrostu świadomości kobiet i opinii publicznej na temat depresji, wciąż istnieją obszary, które stanowią tabu. Tak jest z depresją w ciąży, doświadczaną w Polsce nawet przez 60 000 kobiet w ciąży rocznie.
 

W okresie okołoporodowym kilkakrotnie wzrasta ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych. W powszechnej opinii ciąża to czas radosnego oczekiwania na dziecko.

 

Kobietom odczuwającym w tym okresie sprzeczne emocje i znaczne pogorszenie komfortu życia, trudno jest się do tego przyznać, nawet osobom bliskim.

 

Depresja w ciąży bywa ignorowana przez lekarzy ginekologów, którzy takie objawy traktują jako dolegliwości związane z ciążą. Lekarze psychiatrzy natomiast często obawiają się leczenia kobiet w okresie ciąży.
 

Depresję można podejrzewać, jeśli przez okres kilku tygodnia kobieta ma obniżony nastrój, łatwo płacze, ma mniej siły i energii lub odczuwa nieadekwatne pobudzenie, ma kłopoty ze snem, nie ma apetytu lub odczuwa nadmierne łaknienie, ma problemy w koncentracji, depresyjnie ocenia siebie i świat, ma obniżoną samoocenę, nic jej nie cieszy i nie sprawia przyjemności, pojawiają się lęki, a nawet myśli samobójcze.

 

W przypadku pojawienia się objawów depresji konieczny jest kontakt z psychiatrą lub terapeutą.
 

Nieleczona depresja wiąże się z większą liczba powikłań ciążowych i poporodowych. Kobiety w ciąży cierpiące na depresję zaniedbują siebie, częściej sięgają po używki (papierosy, alkohol, środki psychoaktywne), co bardzo niekorzystnie wpływa na stan noworodka.

 

Badania naukowe pokazują, że dzieci kobiet z nieleczoną depresją w czasie ciąży są bardzie płaczliwe i niespokojne, a w późniejszym życiu są bardziej narażone na wystąpienie poważnych zaburzeń, takich jak depresje, fobie, zaburzenia lękowe. Są też bardziej podatne na uzależnienie od alkoholu.
 

Dostępne nowoczesne leki przeciwdepresyjne mogą w szczególnych wypadkach być stosowane w ciąży.

 

Dlatego, jak mówi psychiatra Joanna Krzyżanowska-Zbucka, lekarz psychiatra w porozumieniu z ginekologiem i pacjentką powinien ustalić, czy ryzyko związane z nieliczeniem depresji jest mniejsze niż to związane z ewentualnym wpływem leków na płód.
 

W Polsce kobiety cierpiące na depresję w okresie ciąży mają trudności w otrzymaniu właściwej pomocy medycznej.

 

Lekarze ginekolodzy bądź ignorują problemy emocjonalne pacjentek, bądź przekraczają niekiedy swoje kompetencje, na przykład przepisują leki uspokajające (benzodiazepiny), których przyjmowanie w okresie ciąży niekorzystnie wpływa na płód.

 

Rzadkością jest konsultowanie sytuacji pacjentki z lekarze psychiatrą i współpraca międzydyscyplinarna.

 

Trudny jest dostęp do konsultacji psychiatrycznych refundowanych przez NFZ, a ponadto mała liczba lekarzy psychiatrów czuje się kompetentna w leczeniu kobiet w okresie ciąży.

 

Brakuje placówek psychologicznych, oferujących kompleksową opiekę i wsparcie w okresie okołoporodowym.
 

Jak podkreśliła Joanna Pietrusiewicz, koordynatorka programu wsparcia emocjonalnego dla kobiet w okresie okołoporodowym, prowadzonego w Fundacji Rodzić po Ludzku, ogromnie ważną role odgrywa edukacja samych kobiet i ich rodzin.

 

Fundacja opublikowała ulotkę edukacyjną o najczęstszych problemach emocjonalnych w czasie ciąży i po porodzie, która rozdawana będzie w szkołach rodzenia, poradniach i praktykach położnych.

 

Dostępna jest również bezpłatna broszura dla lekarzy ginekologów, położnych, neonatologów i innych profesjonalistów zaangażowanych w opiekę nad kobietami, zawierająca informacje o zaburzeniach psychicznych w okresie okołoporodowym, czynnikach ryzyka sprzyjających ich wystąpieniu i ich objawach.

 

Publikacje są dostępne w siedzibie Fundacji Rodzić po Ludzku.
 

Projekt „Edukacja i profilaktyka w zakresie okołoporodowych zaburzeń psychicznych” w ramach którego działał telefon wsparcia dla kobiet, opublikowano ulotki i broszurę, został sfinansowany ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu-Fundusz Inicjatyw Obywatelskich.

---