Wytyczne dotyczące leczenia mięśniaków macicy opracowane zgodnie z zasadami EBM

C. Farquhar, B. Arroll, A. Ekeroma, G. Fentiman, A. Lethaby, L. Rademaker, H. Roberts, L. Sadler, J. Strid - Working Party of the New Zealand Guidelines Group
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001; 41: 125-140
Data utworzenia: 13.05.2002
Ostatnia modyfikacja: 18.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2001/06

Tłumaczył lek. Paweł Walicki
Konsultował prof. dr hab. med. Marek Spaczyński
Reprinted with kind permission of The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology

Wprowadzenie

Mięśniaki macicy (włókniaki lub włóniakomięśniaki) należą do niezłośliwych nowotworów mięśnia macicy rozwijających się często u kobiet w wieku rozrodczym. Spośród objawów związanych z mięśniakami należy wymienić obfite miesiączki oraz objawy uciskowe. Obfite miesiączki u kobiet z mięśniakami macicy przez długi czas uważano za wskazania do usunięcia macicy.[1,2,3] U 1 na 5 mieszkanek Nowej Zelandii przed 54. rokiem życia wykonano histerektomię[4], czyli operację, która wymaga zwykle 4-6-tygodniowej rekonwalescencji.[5] Chociaż nie są znane dokładne dane, w wielu przypadkach mięśniaki macicy nie powodują żadnych dolegliwości, a zabieg operacyjny jest wówczas niczym nieuzasadniony. Nawet jeżeli kobieta zgłasza jakieś objawy związane z mięśniakami, istnieją obecnie nowe możliwości terapeutyczne, dzięki którym wykonanie operacji nie zawsze jest konieczne.

Cel wytycznych

Celem niniejszych wytycznych jest przedstawienie zaleceń popartych dowodami, ułatwiających podejmowanie decyzji dotyczących sposobu leczenia kobiet z mięśniakami macicy. Są one skierowane zarówno do lekarzy pierwszego kontaktu, położników, ginekologów, jak i kobiet szukających dodatkowych informacji na temat opcji terapeutycznych w przypadku mięśniaków macicy. W opracowaniu nie znalazły się natomiast zalecenia dotyczące rozpoznawania dotychczas niezdiagnozowanych guzów w jamie brzusznej.

Proces powstawania wytycznych

Wielodyscyplinarna grupa robocza (Working Party of the New Zealand Guidelines Group), z przedstawicielami zarówno profesjonalistów, jak i pacjentów, podjęła się przygotowania tych wytycznych wspólnie z Nowozelandzką Grupą ds. Wytycznych (New Zealand Guideline Group - NZGG). Po przeprowadzeniu 3 spotkań w ciągu 8 miesięcy w 1999 roku przygotowano dokument wstępny, a następnie opracowano jego ostateczną treść. Wytyczne te otrzymały akceptację zarówno ze strony Royal New Zealand College of General Practitioners, jak i New Zealand Comitee of the Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG). Pełny dokument, zawierający tabele i załączniki, dostępny jest na stronie internetowej Nowozelandzkiej Grupy ds. Wytycznych (http://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/gynae_uterinefibroids/index.cfm#contents).

Pytania kliniczne

Grupa robocza postawiła następujące pytania kliniczne:

 Jak często stwierdza się mięśniaki macicy?

 Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia mięśniaków macicy?

 Jakie są objawy kliniczne mięśniaków macicy?

 Jak przebiega naturalny rozwój mięśniaków macicy?

 Jaka metoda jest najlepsza w diagnostyce mięśniaków macicy?

 Czy istnieją skuteczne nieoperacyjne sposoby leczenia mięśniaków macicy?

 Czy terapia farmakologiczna przed przystąpieniem do zabiegu jest korzystna?

 Które techniki chirurgiczne są najlepsze?

 Czy mięśniaki macicy mają wpływ na płodność kobiety oraz skuteczność technik wspomaganego rozrodu?

 Co można poradzić kobietom z bezobjawowymi mięśniakami macicy?

 Co można poradzić ciężarnym z mięśniakami macicy?

 Co można poradzić kobietom po menopauzie z mięśniakami macicy stosującym hormonalną terapię zastępczą?

Identyfikacja i dobór dowodów

Omówienia problemów szukano w publikacjach naukowych, systematycznych przeglądach lub metaanalizach. Odpowiedzi na pytania dotyczące badań diagnostycznych szukano w badaniach porównawczych oraz w badaniach z randomizacją. Na drodze elektronicznej przeszukiwano głównie bazę MEDLINE (1966-1999), ale również EMBASE oraz mniejsze bazy danych, jak Current Contents, Biological Abstracts, Social Sciences Index, PsychLIT i CINAHAL. Pełny opis procesu zbierania danych wraz z podsumowaniami dostępny jest w Internecie. Grupa robocza zgodziła się, że należy uszeregować dowody i podzielić zalecenia według systemu gradacji Revised SIGN Grading System (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000; tab. 1). Poziomy dowodów odnotowano w nawiasach po każdym odnośniku w tekście, a stopień zaleceń zapisany został w nawiasach po każdym zaleceniu w podsumowaniu. Badania dotyczące metodologii lub badania laboratoryjne bez znaczenia klinicznego nie były brane pod uwagę.

Tabela 1. Poziomy dowodów i stopniowanie zaleceń według Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2000)

1++    wysokiej jakości metaanalizy, systematyczne przeglądy badań z randomizacją lub badania z randomizacją o małym ryzyku zafałszowania wyników

1+    dobrze przeprowadzone metaanalizy, systematyczne przeglądy lub poprawne metodologicznie badania z randomizacją (albo dobrze przeprowadzone badania przekrojowe dotyczące metod diagnostycznych)

1-    metaanalizy, systematyczne przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub też badania z randomizacją o dużym ryzyku zafałszowania wyników (albo dobrze przeprowadzone badania przekrojowe dotyczące metod diagnostycznych)

2++    wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, wysokiej jakości badania kliniczno-kontrole lub kohortowe o bardzo małym ryzyku zafałszowania wyników i dużym prawdopodobieństwie, że zależność jest przyczynowa

2+    dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub o małym ryzyku zafałszowania wyników lub występowania czynników zakłócających oraz średniego stopnia prawdopodobieństwie, że zależność jest przyczynowa

2-    badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe o dużym ryzyku zafałszowania wyników i dużym prawdopodobieństwie, że stwierdzona zależność nie jest przyczynowa

3    badania nieanalityczne, np. opisy przypadków, opisy serii przypadków

4    opinia ekspertów

Stopień A*    co najmniej 1 metaanaliza, systematyczny przegląd lub badania z randomizacją ocenione na 1++, z możliwością bezpośredniego odniesienia do populacji docelowej lub zespół dowodów, składający się głównie z badań ocenionych na 1+, z możliwością bezpośredniego odniesienia do populacji docelowej i cechujący się jednoznacznością wyników

Stopień B    zespół dowodów składający się głównie z badań ocenionych na 2++, z możliwością bezpośredniego odniesienia do populacji docelowej i cechujący się zwartością wyników tych badań lub ekstrapolacja dowodów z badań ocenionych na 1++ lub 1+

Stopień C    zespół dowodów składający się głównie z badań ocenionych na 2++, z możliwością bezpośredniego odniesienia do populacji docelowej i cechujący się zwartością wyników tych badań lub ekstrapolacja dowodów z badań ocenionych na 2+

Stopień D    poziom dowodów 3 albo 4 lub ekstrapolacja dowodów z badań ocenionych na 2+

* System stopniowania SIGN został zaadaptowany tak, aby uwzględnić porównawcze badania przekrojowe, które spełniają kryteria jakości diagnostycznej. Tekst pisany kursywą stanowi modyfikację Autorów wytycznych.

Podsumowanie dowodów

Częstość występowania

Mięśniaki są niezłośliwymi nowotworami wywodzącymi się z mięśni gładkich. Można je podzielić w zależności od umiejscowienia na trzy grupy: podśluzówkowe, śródścienne i podsurowicówkowe (rys. 1).

Rys. 1. Rodzaje mięśniaków macicy

Często nie powodują żadnych dolegliwości, czym można tłumaczyć skąpą ilość danych dotyczących częstości ich występowania. Przyjmuje się, że rozwijają się u 25-40% kobiet w wieku rozrodczym, jednak pochodzenie tych informacji nie jest do końca jasne.[6(3)]
Mięśniaki wykrywano w rutynowych badaniach histologicznych usuniętych operacyjnie macic u 40% kobiet w Nowej Zelandii (przed 46. rż.)[3(2-)], chociaż rzeczywista częstość ich występowania może być jeszcze większa. Zastosowanie cięć co 2 mm w 100 kolejnych usuniętych operacyjnie macicach pozwoliło ocenić częstość występowania mięśniaków na 77% (649 zmian w 77 spośród 100 zbadanych macic) w porównaniu z 52% określonymi na podstawie rutynowego badania histologicznego.[7(3)]
Badania histeroskopowe wykazały mięśniaki podśluzówkowe u 6-34% kobiet, u których wykonano je z powodu nieprawidłowych krwawień z macicy,[8,9,10,11,12 (wszystkie 3)] u 2-7% badanych z powodu niepłodności[13,14(wszystkie 3)] i tylko u 1,5% kobiet, które nie zgłaszały żadnych objawów, a u których przeprowadzono zabieg ubezpłodnienia drogą histeroskopową.[15(3)] Wyniki te sugerują, że lokalizacja mięśniaka może mieć wpływ na wystąpienie konkretnych objawów. Według danych z Oxford Family Planning Association Study[16(2-)] i Healthcare Cost and Utilisation Project, przeprowadzonych w USA[17(2-)], u około 10-15% kobiet wykonano histerektomię z powodu mięśniaków między 25. a 64. rokiem życia. W badaniach, które miały na celu określenie częstości występowania zespołu wielotorbielowatych jajników u kobiet między 18. a 45. rokiem życia, na podstawie badania ultrasonograficznego stwierdzono mięśniaki u mniej niż 3% z nich.[18(2-),19(2-),20(2-)]

Czynniki ryzyka (tab. 2)

Tabela 2. Czynniki ryzyka rozwoju mięśniaków macicy

pochodzenie * Amerykanki pochodzenia afrykańskiego i karaibskiego	zwiększone ryzyko
wywiad rodzinny mięśniaki macicy u krewnej pierwszego stopnia	zwiększone ryzyko
mała liczba ciąż/bezpłodność	zwiększone ryzyko
nadwaga	zwiększone ryzyko

* W badaniach przeprowadzonych w Nowej Zelandii (n = 350) kobiety z Maori i wysp Pacyfiku miały taki sam wskaźnik częstości rozwoju mięśniaków jak kobiety z Europy.

Częstość występowania mięśniaków macicy zwiększa się wraz z wiekiem, aż do osiągnięcia przez kobietę wieku menopauzalnego, kiedy to dochodzi do stopniowego zmniejszenia wydzielania estradiolu.[16(2-)] Po menopauzie w macicy stwierdza się już mniej mięśniaków, a ich wielkość jest mniejsza.[7(3)] Ryzyko rozwoju tego nowotworu zależy również od czynników genetycznych i rośnie 3-krotnie, gdy mięśniaki stwierdzono u krewnej w pierwszej linii.[21,22(wszystkie 2-)] Mięśniaki rozpoznaje się częściej u Amerykanek pochodzenia afrykańskiego i karaibskiego niż u kobiet białych. U tych pierwszych stwierdza się również więcej zmian i są one zwykle większe; u kobiet z tej grupy większe jest także ryzyko wykonania histerektomii w młodym wieku.[23(2-)] Nie odnotowano natomiast różnic pod względem częstości występowania mięśniaków u kobiet pochodzących z Maori, wysp na Pacyfiku i Azjatek poddanych histerektomii w National Women's Hospital.[3(2-)] Kolejny ważny czynnik ryzyka stanowi otyłość.[24(2-)] U kobiet ważących ponad 70 kg ryzyko rozwoju mięśniaków jest 3-krotnie większe niż u kobiet, których masa ciała nie przekracza 50 kg.[16(2-)]
Istnieje zależność między niezachodzeniem w ciążę a rozwojem mięśniaków oraz odwrotna zależność między liczbą ciąż a ich obecnością. Ryzyko wystąpienia mięśniaków jest 4-krotnie mniejsze u kobiet, które urodziły 5 lub więcej dzieci, w porównaniu z kobietami, które nie rodziły nigdy.[16(2-)] Wiek, w którym kobieta po raz pierwszy zaszła w ciążę, pozostaje bez wpływu na to ryzyko, natomiast im późniejsza ostatnia ciąża, tym ryzyko to jest mniejsze.16(2-) Nie jest jasne, czy duża liczba ciąż wywiera ochronny wpływ na macicę, zapobiegając powstawaniu mięśniaków, czy też jest to raczej zależność wynikająca z faktu, że nowotwór ten może być przyczyną niepłodności. W przypadku niepłodności ryzyko rozwoju mięśniaków jest 2-krotnie większe.[25(2-)]
Także stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, ubezpłodnienie, wykonywanie częstych badań cytologicznych i wyższe wykształcenie wiążą się ze zwiększeniem częstości występowania mięśniaków macicy. Czynniki te są jednak również wyznacznikami dobrego dostępu do służby zdrowia i najprawdopodobniej odzwierciedlają wysoki wskaźnik wykrywalności.[21,26,27(wszystkie 2-)] Wyniki badania Oxford Family Planning Association Study wykazały jednak, że ryzyko rozwoju mięśniaków zmniejszało się wraz z wydłużeniem okresu stosowania doustnej antykoncepcji.[16(2-)] Parazzini i wsp.[25(2-)] nie stwierdzili żadnego związku między przyjmowaniem doustnych leków antykoncepcyjnych a częstością występowania mięśniaków. Jedno z dużych badań kliniczno-kontrolnych nie wykazało ogólnego wzrostu wykrywalności mięśniaków po 3 miesiącach przyjmowania przez kobiety dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych.[26(2-)] Te sprzeczne wyniki nie pozwalają na jednoznaczną odpowiedź na pytanie, czy stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej zwiększa czy zmniejsza ryzyko rozwoju mięśniaków. Zastosowanie Depo-Provery (octan medroksyprogesteronu) wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju tego nowotworu (RR = 0,44, tj. efekt ochronny).[21(2-)]

Przebieg choroby

Niewiele wiadomo na temat rozwoju bezobjawowych mięśniaków. Ich wzrost wydaje się powolny i często pozostaje niezauważony aż do czasu, kiedy kobieta zgłosi się do lekarza na badanie cytologiczne lub zajdzie w ciążę. Mięśniaki rozpoznaje się najczęściej między 30. a 40. rokiem życia.[16(2-)] Istnieją dowody, że mięśniaki powodujące dolegliwości przyczyniają się do narastania problemów zdrowotnych. Na przykład w grupie kobiet przed menopauzą z objawowymi mięśniakami macicy, które początkowo stosowały leczenie zachowawcze, około 25% decyduje się na histerektomię w ciągu 12 miesięcy od rozpoznania.[28(2-)] Po wyłuszczeniu do nawrotów dochodzi nawet w 27% przypadków w ciągu 10 lat od ostatniego zabiegu.[29(3)] Wskaźnik nawrotów jest niższy (15%) u kobiet, które urodziły dziecko po miomektomii, niż u tych, które nie zaszły w ciążę (30%). Wskaźnik ten jest również niższy u kobiet, u których podczas operacji stwierdzono mniej mięśniaków.
Prospektywne badania dotyczące współistnienia mięśniaków i ciąży wykazały, że w 80% przypadków dochodzi do ich zmniejszenia lub nie stwierdza się żadnych zmian ich wielkości.[30,31,32,33(wszystkie 3)] Jeżeli zaś rosną, wzrost ten nie przekracza 25%. Chociaż często podejrzewa się degenerację w obrębie mięśniaka, badanie histologiczne rzadko potwierdza takie rozpoznanie. Do zmniejszenia liczby i rozmiarów mięśniaków dochodzi również po okresie menopauzy.[7(3)]
Mięsaki wywodzące się z mięśni gładkich (złośliwa postać mięśniaka) należą do rzadkości. Nie wiadomo, jak często dochodzi do przemiany mięśniaka w mięsak. Wziąwszy jednak pod uwagę, że u wielu kobiet z mięśniakami nie wykonuje się histerektomii, wartość tę oszacowano na mniej niż l na 1000 przypadków.[13(3)] Tego typu nowotwory częściej występują u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Charakteryzują się gwałtownym wzrostem i objawiają bolesnością oraz krwawieniami w okresie pomenopauzalnym. W jednym z przeglądów przypadków mięsaka wywodzącego się z komórek mięśni gładkich macicy, obserwowanych na przestrzeni 20 lat w National Women's Hospital, odnotowano krwawienia u 60% kobiet po okresie menopauzy (L. Sadler, doniesienie własne).[34(3)] The American College of Obstetricians and Gynecologists uważa, że ryzyko przemiany złośliwej mięśniaka jest na tyle małe, że nie usprawiedliwia decyzji o wykonaniu histerektomii.[35(4)]

Objawy kliniczne

Chociaż wiadomo, że część przypadków mięśniaków macicy przebiega bezobjawowo,[36(4)] nie można dokładnie ustalić częstości ich występowania, ponieważ nie przeprowadzono stosownych badań.

Obfite miesiączki

Wpływ mięśniaków macicy na występowanie obfitych miesiączek nie został całkowicie wyjaśniony. U około 50% kobiet skarżących się na obfite miesiączki nie wykrywa się żadnej nieprawidłowości w obrębie macicy, z kolei obfite miesiączkowanie stwierdza się u 30% kobiet z mięśniakami.[13(3)] U 40% objętych jednym z prospektywnych badań kobiet w okresie przedmenopauzalnym, które zostały poddane histerektomii z różnych wskazań, stwierdzono mięśniaki macicy, jednakże pozostawało to bez związku z dużą utratą krwi w okresie miesiączki.[3(2-)] Istnieją dowody potwierdzające fakt, że u kobiet z obfitymi miesiączkami mięśniaki występują częściej; w jednym z badań rozpoznano je u 40% pacjentek, u których utrata krwi przekraczała 200 ml (norma <80 ml), i jedynie u 10% kobiet z utratą krwi rzędu 80-100 ml.[37(2-)]
Istnieją ograniczone dowody na związek lokalizacji mięśniaków macicy z wywoływaniem określonych objawów. Jak się wydaje, szczególnie mięśniaki podśluzówkowe mogą powodować utratę krwi miesiączkowej przekraczającą 350 ml.[38(2-)] Częstość występowania mięśniaków podśluzówkowych u 323 kobiet, które nie zgłaszały żadnych objawów i poddane zostały sterylizacji, wynosiła 1,8%,[15(2+)] podczas gdy u kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami z macicy zmiany te wykrywano znacznie częściej (6-34%).[8,9,10,11,12(wszystkie 2-)] Związek mięśniaków z obfitymi lub nieprawidłowymi krwawieniami z macicy wynika najprawdopodobniej ze zwiększonej powierzchni endometrium, choć działanie takie mogą wykazywać zarówno mięśniaki podśluzówkowe, jak i śródścienne. Według innej hipotezy mięśniaki zmieniają miejscową produkcję czynników endometrialnych, do których należą na przykład prostaglandyny.[36(3)]
Niedokrwistość częściej stwierdza się u kobiet z obfitymi miesiączkami wywołanymi mięśniakami macicy niż u kobiet z obfitymi miesiączkami spowodowanymi innymi przyczynami.[32(2-)]

Histerektomia

Mięśniaki stwierdzano w 27,1% macic kobiet poddanych histerektomii w Australii,[6(3)] 27% w USA,[17(3)] 50% w Finlandii[39(3)] i 40% w Nowej Zelandii.[3(3)]

Niepłodność

Zależność między mięśniakami macicy a niepłodnością nie została całkowicie wyjaśniona. W przeglądzie 9 serii przypadków kobiet poddanych miomektomii Buttram i Reiter stwierdzili u 27% z nich niepłodność w wywiadzie.[13(3)] Odsetek ten jest prawdopodobnie zawyżony wskutek wykonywania wyłuszczenia mięśniaków z powodu niepłodności i obejmuje kobiety, u których mogły współwystępować inne przyczyny niepłodności. Nie przeprowadzono niestety jak dotąd badań z randomizacją potwierdzających zależność między występowaniem mięśniaków a niepłodnością. Podstawę przeświadczenia o związku mięśniaków z niepłodnością stanowią wyniki licznych badań, opisów serii przypadków, w których usunięcie mięśniaków u niepłodnych kobiet pozwoliło na zajście w ciążę (30-80%).[13,36,40(wszystkie 3)] Chociaż stwierdzono odwrotną zależność między liczbą donoszonych ciąż a występowaniem mięśniaków macicy,[16(2-)] to być może czynnikiem odpowiedzialnym jest w tym przypadku wiek pacjentek.
Zaobserwowano również zależność między występowaniem mięśniaków a uzyskiwaniem słabych wyników w zakresie technik wspomagania rozrodu. Wyniki te poprawiała natomiast miomektomia.[41,42,43(wszystkie 3)] Aby jednak ostatecznie stwierdzić, czy mięśniaki mogą być przyczyną niepłodności, konieczne jest przeprowadzenie badań z randomizacją.

Objawy uciskowe

Objawy uciskowe często opisuje się w związku z mięśniakami macicy, jednak nie są dostępne żadne dane, które mogłyby potwierdzić, że jest to powszechny objaw spowodowany przez ten nowotwór. Mięśniaki (uszypułowane - przyp. red.) mogą wysuwać się przez kanał szyjki macicy do pochwy.

Ból w miednicy mniejszej

Chociaż mięśniaki uważane są za rzadką przyczynę bólu w miednicy mniejszej, badania z randomizacją dotyczące leczniczego stosowania analogów luliberyny (GnRH) wykazały, że wraz ze zmniejszaniem objętości mięśniaków, zmniejszały się również dolegliwości bólowe (głównie bolesne miesiączkowanie).[44(2-)] Możliwe są jednak inne przyczyny tego zjawiska.

Ciąża

Częstość występowania mięśniaków (rozpoznanych w badaniu USG) u kobiet w ciąży wynosi 4-5%.[14,15(wszystkie 3)] Wartości te w bardzo dużym stopniu zależą od wieku matki. Większość mięśniaków nie powoduje powikłań i nie wykazuje wzrostu w okresie ciąży, a w 10% przypadków dochodzi do ich degeneracji, zwykle w II trymestrze. Jest to najczęściej samoograniczający się proces; w takim przypadku konieczny jest co najwyżej odpoczynek w łóżku, odpowiednie nawodnienie i stosowanie leków przeciwbólowych.[45(3)] Nie wiadomo, czy występowanie mięśniaków ma związek z niedonoszeniem ciąży, przedwczesnym oddzieleniem się łożyska, porodem przedwczesnym, przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, nierozwieraniem się szyjki czy też koniecznością wykonania cięcia cesarskiego. Mięśniaki zlokalizowane ponad dolnym segmentem macicy mogą stanowić utrudnienie w czasie wykonywania cięcia cesarskiego.

Związek przyczynowo-skutkowy

Kryteria konieczne do wykazania przyczynowości między istniejącym stanem patologicznym a występującymi objawami[46] stanowią podstawę następujących wniosków: mięśniaki macicy najprawdopodobniej nie są przyczyną niepłodności w większości przypadków, mięśniaki podśluzówkowe zwiększają prawdopodobnie krwawienia miesiączkowe, natomiast inne mięśniaki raczej nie, i wreszcie - mięśniaki mogą wywoływać objawy uciskowe i ból, jednak przeprowadzono niewiele badań dotyczących tego zagadnienia.

Ocena mięśniaków

Dokładna ocena liczby, wielkości i umiejscowienia mięśniaków, szczególnie przed planowaną miomektomią, ma bardzo duże znaczenie, ponieważ warunkuje wybór metody operacyjnej. Nie istnieje jeden prosty sposób oceny mięśniaków. Do dyspozycji jest kilka badań, które różnią się między sobą zarówno pod względem ceny, jak i stopnia niewygody dla kobiet.
Prawdziwa częstość występowania mięśniaków nie została określona, ponieważ w grupach klinicznych mogą znajdować się kobiety, u których nowotwór ten stwierdza się częściej, jeśli rzeczywiście powoduje on dolegliwości. Wartość predykcyjna wyników dodatnich wzrasta wraz z częstością występowania choroby w populacji.[46] Częstość ta waha się od 10[47(1+)] do 94% w wyselekcjonowanych grupach klinicznych.[48(1-)] W większości badanych grup częstość występowania mięśniaków nie przekracza 60%, co sprawia, że prawdopodobieństwo potwierdzenia dodatniego wyniku badania jest duże, a także małe jest prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie ujemnego.
Jakość badań porównawczych, przedstawionych w następnych rozdziałach, oceniano na podstawie następujących kryteriów: niezależna ocena przez dwóch lekarzy, badanie prospektywne oraz konsekwentny dobór kolejnych przypadków. Testom diagnostycznym przyporządkowano odpowiedni poziom dowodów, jeżeli spełniały co najmniej l z wymienionych kryteriów.

Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne

Jedno z dużych prospektywnych badań, którym objęto 770 kobiet w wieku przedmenopauzalnym, wykazało, że w rozpoznawaniu mięśniaków podśluzówkowych czułość przezpochwowego badania ultrasonograficznego (transvaginal ultrasound - TVS) wynosi 0,8, a swoistość 0,7.[12(1+)] Nie rozpoznano 6 przypadków mięśniaków podśluzówkowych, a 31 mięśniaków śródściennych zostało błędnie zdiagnozowanych jako podśluzówkowe. TVS pozwala na wykluczenie rozrostu endometrium (wskaźnik wiarygodności dla wyniku ujemnego 0,02), ma jednak ograniczone zastosowanie jeśli chodzi o wykluczenie mięśniaków podśluzówkowych i polipów (wskaźnik wiarygodności dla wyniku ujemnego 0,29). Kolejne badanie prospektywne, w którym TSV stanowiło badanie wstępne, określające konieczność dalszej diagnostyki wykazało, że dzięki TSV uniknięto wdrożenia innych badań diagnostycznych (zwykle histeroskopii) u około 40% kobiet.[9(1+)] TSV można również uzupełnić badaniem przez powłoki brzuszne, gdyż to ostatnie umożliwia zobrazowanie dużej, mięśniakowato zmienionej macicy oraz mięśniaków uszypułowanych.[49(3)]

Przezpochwowa sonohisterografia

Technika przezpochwowej sonohisterografii (transvaginal sonohysterography - TVSH) polega na wprowadzeniu do macicy 0,9% roztworu NaCl podczas badania przezpochwowego (zob. Med. Prakt. Ginekol. Położ. 2/2001, s. 13 - przyp. red.). Przeprowadzono 7 badań porównujących skuteczność TVSH lub sonohisterografii przez powłoki brzuszne (transabdominal sonohysterography - TASH) z przezpochwowym badaniem USG[8,50(1+)] lub histeroskopią.[47,51,52,53,54(od 1+ do 1-)]
W diagnostyce mięśniaków wskaźnik wiarygodności dla wyniku dodatniego jest bardzo dobry i wynosi od 17,9 do nieskończoności.[47,51,53,53(1+)] Wskaźnik wiarygodności dla wyniku ujemnego mieści się w granicach 0,06-0,12.[47,51,53,54(1+)] Badanie wiąże się z pewnym dyskomfortem, którego przyczyną jest rozszerzenie jamy macicy, i trwa nieco dłużej niż tradycyjna TSV (do 15 minut).[51(1-)] Rzadko dochodzi do takich powikłań, jak zakażenie.[50(1+)] Jak się szacuje, 29-47% pacjentek może uniknąć histeroskopii w przypadku ujemnego wyniku badania TVSH.[8,51(wszystkie 1+)] Wykryto wszystkie przypadki mięśniaków i polipów i chociaż 3 przypadki raka endometrium nie zostały początkowo rozpoznane, istniały przesłanki wskazujące na konieczność wykonania diagnostycznej histeroskopii.[51(1+)] Przyczyną niepowodzenia może być niekiedy zwężenie kanału szyjki.[8(1+)] Istnieją obawy co do rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego w przypadku gruczolakoraka do jamy otrzewnej. Płukanie otrzewnej w 4 przypadkach raka endometrium nie wykazało komórek nowotworowych.[8(1+)] Na wskaźnik przeżycia wśród kobiet chorych na raka endometrium, u których wykonano standardową histerosalpingografię z podaniem środka cieniującego (procedura podobna do TVSH), nie wpływał fakt, czy środek kontrastujący przedostał się do jamy otrzewnej czy też nie.[55(3)]

Histeroskopia

Histeroskopia polega na wprowadzeniu teleskopu (zwykle o średnicy 2,7-4 mm) do jamy macicy. Badanie może być przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych bez znieczulenia, jednak część kobiet (ok. 25%) wymaga zastosowania znieczulenia miejscowego, a część woli znieczulenie ogólne.[56,57(3)] Rozszerzenie jamy macicy wykonuje się dwiema metodami - albo stosując dwutlenek węgla, albo wstrzykując 0,9% roztwór NaCl. Badania z randomizacją, porównujące skuteczność histeroskopii z zastosowaniem dwutlenku węgla i 0,9% roztworu NaCl wykazały, że wykorzystanie tego drugiego medium pozwala na uzyskanie równie dobrego obrazu, a jednocześnie skraca czas badania, które jest również mniej nieprzyjemne dla pacjentek.[58(1+)]
Przeprowadzono duże badanie (A) porównujące histeroskopię z TVS.[12(1+)] Histeroskopia była na ogół dobrze tolerowana. Jedynie 3,6% pacjentek (28/770) stwierdziło, że nie zdecydowałyby się na powtórne badanie z powodu bólu, jakiego doświadczyły. Powikłania występowały rzadko - u l na 770 zbadanych doszło do zapalenia jajowodów. Zarówno TSV, jak i histeroskopia umożliwiły rozpoznanie 2 przypadków raka, jednak druga z metod była skuteczniejsza w wykrywaniu mięśniaków podśluzówkowych. W jednym z badań porównujących TVSH z histeroskopią pierwsze technika okazała się niewiele lepsza w rozpoznawaniu mięśniaków podśluzówkowych, natomiast dzięki histeroskopii wykryto o l przypadek hiperplazji więcej (6/7) niż w TVSH (5/7).[54(1+)] Inne badania porównawcze[12,47(1+)] wykazały jednak, że histeroskopia (bez biopsji) nie jest wiarygodna w rozpoznawaniu hiperplazji endometrium, co uzmysławia konieczność wykonywania biopsji nawet przy prawidłowym endoskopowym obrazie endometrium. W innym badaniu porównawczym (A) dotyczącym mięśniaków podśluzówkowych,[10(1-)] zarówno w TVS, jak i histeroskopii uzyskano podobny wskaźnik wiarygodności dla wyniku ujemnego i dodatniego, przy czym TVS okazała się skuteczniejsza w lokalizowaniu i ocenie wielkości mięśniaków podśluzówkowych i śródściennych niż histeroskopia. Wyniki kolejnego badania (C) porównującego TVSH z histeroskopią wykazały, że TVSH umożliwia uniknięcie diagnostycznej histeroskopii u 47% pacjentek, które mogą następnie od razu zostać poddane planowanej histeroskopii operacyjnej.[8(1+)]

Tomografia komputerowa

Dzięki tomografii komputerowej (TK) uzyskuje się pełny obraz narządów miednicy, w tym również struktur anatomicznych niebędących wewnętrznymi narządami płciowymi kobiety. Nie zapewnia ona jednak wystarczającej rozdzielczości obrazu architektury wewnętrznej narządów płciowych, a ponadto wiąże się z koniecznością napromienienia kobiety.[59(4)] TK, w porównaniu z USG, cechuje mniejsza swoistość w różnicowaniu nieprawidłowych zmian zlokalizowanych w macicy i zmian w jajnikach lub prawidłowego jelita. Obecnie znajduje zastosowanie w ginekologii przede wszystkim w ocenie stopnia zaawansowania oraz kontroli po leczeniu nowotworów złośliwych wywodzących się z narządów płciowych.[60(4)] Nie znaleziono badań porównujących TK, TVS i histeroskopię, umożliwiających ocenę zarówno ich czułości, jak i swoistości. Przeprowadzono jednak jedno badanie porównujące TVS, KT i tomografię rezonansu magnetycznego (MRI),[61(2-)] oceniając jedynie czułość tych technik. MRI okazała się bardziej czuła od TVS i TK w wykrywaniu zarówno zmian niezłośliwych, jak i złośliwych. Autorzy wywnioskowali, że badanie ultrasonograficzne nadal można stosować jako badanie przesiewowe, a MRI powinno się wykonać w przypadku istotnych rozbieżności między obrazem USG a objawami klinicznymi zgłaszanymi przez pacjentkę.

Tomografia rezonansu magnetycznego

Uważa się, że MRI cechuje lepsza rozdzielczość kontrastowa w porównaniu z TK i USG oraz lepsza rozdzielczość przestrzenna niż TK.[59,60,62(wszystkie 3 lub 4)] Badaniami porównującymi skuteczność MRI z innymi metodami obejmowano niewielkie grupy pacjentek; w żadnym z 31 przeprowadzonych badań nie uczestniczyły więcej niż 43 kobiety, a w większości zdecydowanie mniej[63,64,65,66,67,68(wszystkie 2- lub 3)] (nie podano wszystkich pozycji referencyjnych). Jedno z badań oceniających skuteczność MRI u 93 kobiet poddanych histerektomii lub miomektomii wykazało, że czułość tej metody wynosi l, a swoistość 0,94.[69(1+)] Smith i wsp. przeprowadzili badanie porównujące MRI, TK oraz TVS i stwierdzili, że MRI była bardziej dokładna niż TK czy TVS.[61(1+)] MRI umożliwia także wykrycie innych stanów patologicznych, takich jak endometrioza.[64(2-)] Do czasu przeprowadzenia kolejnych dużych badań porównujących TVS lub histeroskopię z MRI nie można jeszcze ustalać żadnych zaleceń dotyczących stosowania MRI jako narzędzia diagnostycznego.

Leczenie farmakologiczne (bez następczej operacji)

Zwyczajowo kobietom z dużymi lub objawowymi mięśniakami macicy proponowano histerektomię lub miomektomię. Ponieważ jednak wiele kobiet odkłada zajście w pierwszą ciążę na 3. lub 4. dekadę życia oraz ze względu na potrzebę stosowania mniej inwazyjnych technik, opracowano również szereg alternatywnych, nieoperacyjnych metod leczenia. Kiedy poznano czynniki wpływające na wzrost i rozwój mięśniaków, przeprowadzono wiele badań nad zastosowaniem różnych metod leczenia farmakologicznego. Ponieważ zarówno wzrost, jak i rozwój mięśniaków stymulują estrogeny, a na procesy te mają również wpływ cykliczne zmiany stężenia hormonów, wiele terapii opiera się na supresji estrogenów. Do najczęściej stosowanych należą metody, w których wykorzystuje się analogi luliberyny (GnRH), badaniom poddano jednak również inne. Idealna terapia powinna doprowadzić do całkowitej regresji mięśniaków macicy, w praktyce jednak głównym zadaniem jest złagodzenie objawów poprzez zmniejszenie wielkości macicy i mięśniaków.

Pochodne progesteronu

Brakuje dowodów na skuteczność stosowania pochodnych progesteronu w leczeniu mięśniaków macicy. Mięśniaki zawierają receptory dla progesteronu[70] i z tego powodu, teoretycznie, leki te powinny być skuteczne. Pochodne progesteronu stosuje się często w celu zatrzymania wzrostu mięśniaków i złagodzenia objawów, nie przeprowadzano jednak żadnych badań, które uzasadniałyby takie postępowanie.

Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna

Nie przeprowadzano badań z randomizacją dotyczących stosowania dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej (DTA) w leczeniu mięśniaków macicy. Dostępne dane pochodzą z kilku dużych, kohortowych badań.[16,26,27(wszystkie 2-)] Niestety, błędy metodologiczne dotyczące zarówno doboru kobiet, jak i rozpoznawania mięśniaków ograniczają przydatność tych wyników. W trwającym rok badaniu bez randomizacji kobiety z mięśniakami macicy przyjmujące DTA porównywano z kobietami, które nie poddano takiej terapii. Nie wykazano istotnej zmiany wielkości macicy, chociaż stwierdzono znaczne skrócenie czasu trwania miesiączki (z 5,8 do 4,4 dnia) oraz istotny wzrost wartości hematokrytu u kobiet przyjmujących leki.[71] Autorzy wycofali jednak opis badania z czasopisma miesiąc później.[72]

Antyprogestageny

Mifepryston (RU486) jest syntetycznym lekiem steroidowym wykazującym aktywność antyprogestagenową, który, jak wykazano, hamuje owulację oraz zaburza czynność endometrium. Ponieważ rozwój mięśniaków pozostaje pod wpływem steroidów jajnikowych, RU486 może powodować ich regresję. W jednym z badań bez randomizacji wielkość mięśniaków zmniejszyła się o 49% w ciągu 12 tygodni, a działania niepożądane występowały rzadko i w miernym nasileniu.[73(3)] Terapia nie miała wpływu na gęstość mineralną kości. Wczesne wyniki wydają się zachęcające, zanim jednak będzie można rekomendować ten sposób leczenia, trzeba jeszcze przeprowadzić dalsze badania kontrolne. RU486 nie jest obecnie dostępny w Nowej Zelandii (ani w Polsce - przyp. red.).

Androgeny

W jednym z badań bez randomizacji 3-miesięczna terapia danazolem doprowadziła do regresji mięśniaków.[74(2-)] W innym badaniu bez randomizacji ten sam lek okazał się jednak mniej skuteczny od analogu GnRH, buzereliny, w zmniejszaniu wielkości mięśniaków.[75(2-)] Donoszono również, że podawanie danazolu po terapii analogami GnRH zapobiega wzrostowi mięśniaków na zasadzie efektu z odbicia.[76(2-)] Zastosowanie danazolu jako metody leczniczej jest jednak ograniczone, ponieważ lek ten wywołuje wiele objawów niepożądanych związanych ze swoimi właściwościami androgennymi oraz ze względu na fakt, że można go stosować jedynie przez 6 miesięcy.

Gestrinon

Gestrinon jest lekiem o działaniu antyprogesteronowym i antyestrogenowym, który może znaleźć zastosowanie w leczeniu mięśniaków macicy. W jednym z badań całkowita objętość macicy zmniejszyła się u 73% kobiet, a do zatrzymania miesiączki doszło u 53% pacjentek po 8 tygodniach terapii.[77(1+)] Przez kolejny rok leczenia obserwowano zmniejszanie wielkości mięśniaków. Do innych korzyści wynikających z tego leczenia należy również zwiększenie stężenia hemoglobiny. Większość kobiet zgłaszała wystąpienie działań niepożądanych związanych z działaniem androgennym, takich jak trądzik, hirsutyzm czy zwiększenie masy ciała, jednak objawy te ustępowały po odstawieniu leku. Pytanie, czy taki sposób terapii może być zaakceptowany przez pacjentki, które chcą rozpocząć leczenie z powodu mięśniaków, nadal pozostaje jednak bez odpowiedzi. Główną zaletą stosowania gestrinonu może się okazać długotrwałe zmniejszanie wielkości mięśniaków, utrzymujące się po przerwaniu terapii.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą być przydatne w leczeniu obfitych miesiączek niezwiązanych z występowaniem mięśniaków macicy, nie są jednak skutecznym sposobem terapii samych mięśniaków.[78(1-),79(1-)]

Analogi GnRH

Zmniejszenie wielkości mięśniaków w okresie menopauzy, a więc w czasie fizjologicznego zmniejszenia stężenia estrogenów, doprowadziło naukowców do rozważenia zastosowania leczenia analogami GnRH. Ten sposób terapii jest najczęściej poddawany ocenie w badaniach z randomizacją. Poprzez supresję przysadki, a co za tym idzie blokowanie czynności jajników, agoniści GnRH wywołują stan hipoestrogenny, dzięki czemu dochodzi do zmniejszenia wielkości mięśniaków i macicy oraz ustąpienia obfitych krwawień miesięcznych. W wielu badaniach potwierdzono regresję mięśniaków; najczęściej ich wielkość zmniejszała się o 50% w stosunku do wielkości wyjściowej, a do całkowitej regresji dochodziło jedynie w przypadku niewielkich zmian. Redukcja wielkości mięśniaków wydaje się zależeć od stopnia supresji estrogenowej,[80(1-),81(2+)] przy czym kobiety o większej masie ciała (czyli z większym stężeniem estrogenów we krwi) wymagają zastosowania odpowiednio większych dawek analogów GnRH.[82(1+)] Niezależnie od tego zmniejszenie objętości macicy mieści się w zakresie 25-80% w różnych badaniach i jest osiągane maksymalnie po 12 tygodniach.
Chociaż w około 50% przypadków mięśniaki rozwijają się bezobjawowo, do rozpoznania dochodzi najczęściej wtedy, gdy kobieta szuka pomocy z powodu występowania takich dolegliwości, jak objawy uciskowe, obfite miesiączkowanie, bóle zlokalizowane w miednicy lub bolesne miesiączkowanie. Terapia analogami GnRH pozwala na złagodzenie objawów uciskowych.[83(3)] Umożliwia także zlikwidowanie obfitych miesiączek poprzez zahamowanie owulacji oraz atrofię endometrium; niestety dolegliwość ta szybko powraca po przerwaniu terapii.
Do częstych objawów mięśniaków należą również ból w miednicy oraz bolesne miesiączkowanie. W badaniach z randomizacją, w których porównywano 3-miesięczne leczenie buzereliną z placebo, 26,5% kobiet otrzymujących placebo stwierdziło złagodzenie objawów bólowych podczas miesiączki w porównaniu z 91% kobiet w grupie leczonej buzereliną.[44(1+)] Podobnie w odniesieniu do bólu zlokalizowanego w miednicy wartości te wynosiły odpowiednio w grupie leczonej placebo i buzereliną 45 i 72%. Oznacza to, że zastosowanie analogów GnRH może znacznie złagodzić dolegliwości bólowe u kobiet z mięśniakami macicy.
Niestety monoterapia analogami GnRH ma jednak również pewne istotne ograniczenia. Okres leczenia nie może być dłuższy niż 6 miesięcy z powodu gwałtownej demineralizacji kości związanej ze zmniejszeniem stężenia estrogenów.[84(3)] Ponadto wystąpienie działań niepożądanych spowodowanych zmniejszeniem stężenia tych hormonów, głównie uderzeń gorąca i suchości w pochwie, jest nieprzyjemne i może znacznie upośledzać jakość życia. Po odstawieniu analogów GnRH dochodzi do ponownego wzrostu mięśniaków i macicy, niemal do rozmiarów sprzed leczenia, oraz do nawrotu objawów u większości kobiet.[84(3)] Z tego powodu leczenie GnRH okazało się niezadowalające.
Problemy utraty masy kostnej oraz złej tolerancji analogów GnRH były przyczyną przeprowadzenia wielu badań nad jednoczesnym zastosowaniem analogów GnRH i dodatkowej terapii estrogenami oraz pochodnymi progesteronu (addback therapy). Dzięki dodaniu samego tylko progesteronu do terapii uzyskano redukcję w zakresie działań niepożądanych, w tym uderzeń gorąca, choć nie udało się doprowadzić do zmniejszenia objętości macicy i mięśniaków.[85(2+)] Dzięki jednoczesnemu zastosowaniu estrogenów i pochodnych progesteronu możliwe było utrzymanie zmniejszenia wielkości macicy i mięśniaków przy jednoczesnym kontrolowaniu działań niepożądanych.[86(1-)] Taką terapię włącza się najczęściej po 12 tygodniach leczenia analogami GnRH, ponieważ w tym czasie dochodzi do maksymalnego zmniejszenia macicy. Przedstawiony sposób leczenia pozwala na prowadzenie długotrwałej terapii wówczas, gdy postępowanie operacyjne jest niewskazane lub niemożliwe do przeprowadzenia. Konieczne jest jednak przeanalizowanie kosztów i korzyści takiego postępowania. Obecnie w Nowej Zelandii analogi GnRH nie są refundowane w leczeniu mięśniaków macicy (ani w Polsce - przyp. red.)

Rys. 2. Algorytm postępowania w przypadku mięśniaków macicy

Lewonorgestrel w postaci wkładki domacicznej

Nie przeprowadzano żadnych badań z randomizacją dotyczących stosowania lewonorgestrelu uwalnianego z wkładki wprowadzonej do jamy macicy w leczeniu kobiet z mięśniakami tego narządu. Ponieważ same mięśniaki mogą zaburzać wewnętrzną architekturę macicy, ich obecność jest przeciwwskazaniem do prowadzenia takiej terapii. W dużym wieloośrodkowym badaniu porównywano skuteczność lewonorgestrelu (Mirena) i wkładki wewnątrzmacicznej TCu 380AG i stwierdzono, że u kobiet, u których zastosowano Mirenę, wskaźnik rozwoju mięśniaków był niższy i rzadziej konieczne było przeprowadzanie operacji czy nawet histerektomii po 5 latach terapii.[87(1-)] Jak wykazały wyniki małego pilotowego badania, u 5 kobiet, u których zastosowano lewonorgestrel domacicznie, doszło do zmniejszenia wielkości mięśniaków po 6-18 miesiącach leczenia.[88(3)] Lewonorgestrel uwalniany z wkładki może wpływać na wielkość mięśniaków poprzez hamowanie czynników wzrostu endometrium.[89,90] W celu potwierdzenia tych wstępnych wyników potrzebne są jeszcze dalsze badania.

Hormonalna terapia zastępcza

Nie dysponujemy wieloma danymi dotyczącymi wpływu hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) na rozwój mięśniaków. W jednym z badań z randomizacją, którym objęto kobiety po okresie menopauzy z małymi, bezobjawowymi mięśniakami (stwierdzonymi w TVS), porównywano wpływ, jaki na wielkość mięśniaków wywiera leczenie 50 ug estrogenów w postaci przezskórnych plastrów i 5 mg octanu medroksyprogesteronu podawanymi w sposób ciągły oraz 0,625 mg końskich estrogenów stosowanymi łącznie z 2,5 mg medroksyprogesteronu w sposób ciągły doustnie.[91(1+)] Po roku stwierdzono znaczne zmniejszenie wielkości mięśniaków w wyniku leczenia za pomocą przezskórnych plastrów estrogenowych, nie zaobserwowano jednak istotnych zmian po doustnym podawaniu estrogenów. W innym badaniu z randomizacją porównywano wpływ tibolonu i placebo na wzrost mięśniaków oceniany w TVS u 40 kobiet po okresie menopauzy, niezgłaszających żadnych objawów, z co najmniej jednym mięśniakiem o średnicy przekraczającej 20 mm.[92(1+)] Nie zaobserwowano istotnych różnic pod względem wielkości mięśniaków po leczeniu tibolonem i placebo.
Nie wiadomo, w jakim stopniu HTZ może zwiększać częstość występowania nieprawidłowych krwawień u kobiet przed menopauzą i po niej, a różnice w wynikach badań wynikają częściowo z zastosowania odmiennych definicji nieprawidłowego krwawienia oraz różnych schematów leczenia.

Leczenie przed planowanym zabiegiem operacyjnym

Analogi GnRH wywołują hipoestrogenizm poprzez supresję przysadki. Związane z tym kurczenie się mięśniaków i macicy wywołało zainteresowanie naukowców możliwością zastosowania tych leków w terapii przygotowującej do zabiegu operacyjnego. Szereg badań z randomizacją dał podstawy do systematycznego przeglądu Cochrane, oceniającego zastosowanie analogów GnRH jako leczenia przygotowawczego do operacji, histerektomii lub miomektomii, z powodu mięśniaków macicy.[5(1+)] Do punktów końcowych uwzględnionych w tych badaniach należały: ocena przedoperacyjna, obejmująca morfologię krwi oraz wielkość mięśniaków i macicy (ze względu na wpływ tych danych na planowaną operację), parametry dotyczące operacji (czas trwania samej operacji i hospitalizacji, utrata krwi, częstość niezbędnych transfuzji) oraz parametry pooperacyjne (częstość powikłań, nawrót mięśniaków). Parametry te oceniano niezależnie dla histerektomii i miomektomii.

Punkty końcowe dotyczące okresu przedoperacyjnego

Wartości parametrów morfologii krwi (hemoglobiny i hematokrytu) znacznie wzrastały, a wielkość macicy i mięśniaków, a także wielkość ciążowa były znacznie mniejsze po przeprowadzeniu terapii za pomocą analogów GnRH 2-4 miesięcy przed planowanym zabiegiem. Terapia złagodziła również dolegliwości bólowe miednicy, jednak kobiety częściej skarżyły się na działania niepożądane związane z zastosowanym leczeniem, takie jak bóle głowy, uderzenia gorąca czy suchość w pochwie.

Punkty końcowe śródoperacyjne

Utrata krwi była średnio o 60 ml mniejsza u kobiet, które poddano wcześniej leczeniu przygotowawczemu za pomocą analogów GnRH, a czas trwania histerektomii i hospitalizacji uległ skróceniu odpowiednio średnio o 6 minut (mniej niż 10% całkowitego czasu operacji) i l dzień. Nie zmieniła się liczba koniecznych transfuzji krwi, jednak mniejszy był odsetek operacji uznanych przez chirurgów za trudne. Liczba cięć pionowych w porównaniu z poprzecznymi zarówno w przypadku histerektomii, jak i miomektomii zmniejszyła się co najmniej o 2/3 u kobiet, które otrzymywały wcześniej analogi GnRH, natomiast prawdopodobieństwo przeprowadzenia histerektomii drogą pochwową było u tych kobiet 8 razy większe.

Punkty końcowe pooperacyjne

Wartości parametrów morfologii krwi były po operacji nieznacznie wyższe u kobiet, które otrzymywały wcześniej analogi GnRH, niż u kobiet bez terapii przygotowującej, chociaż nie stwierdzono żadnego wpływu wcześniejszego leczenia na liczbę powikłań lub jakość życia. Pewne dowody wskazują jednak na to, że u kobiet, u których zastosowano terapię przygotowującą do zabiegu, częściej dochodzi do nawrotów mięśniaków (średnio 4-krotnie), najprawdopodobniej z powodu przeoczenia małych mięśniaków podczas operacji. Nie stwierdzono, aby terapia przygotowująca poprawiała płodność kobiet po miomektomii; zagadnienie to wymaga jeszcze dalszych badań.
Niezależnie od wykazanych korzyści nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać terapię przygotowującą za pomocą analogów GnRH wszystkim kobietom poddawanym histerektomii lub miomektomii z powodu mięśniaków. W jednym małym badaniu objętość macicy została zmniejszona o 350 ml u kobiet, których wyjściowa wielkość tego narządu odpowiadała 14.-18. tygodniowi ciąży, ale o 1304 ml u tych pacjentek, których macica była większa niż w 18. tygodniu ciąży.[93(1-)] Z tego powodu analogi GnRH mogą być zalecane jako terapia przygotowująca do zabiegu u kobiet, u których stwierdzono znacznie powiększoną macicę lub niedokrwistość, albo wówczas, gdy planuje się wykonanie cięcia raczej pośrodkowego niż poprzecznego. Ponadto w niektórych przypadkach można by w ogóle uniknąć cięcia powłok, usuwając macicę drogą pochwową.[5(1+)]

Leczenie operacyjne

Histeroskopowe leczenie mięśniaków

Istnieje związek między występowaniem mięśniaków podśluzówkowych i obfitych miesiączek. Ponieważ mięśniaki podśluzówkowe wpuklają się do jamy macicy, mogą być usuwane histeroskopowo poprzez ablację lub resekcję. Stopień uszkodzenia endometrium zależy od tego, jak głęboko mięśniak wrasta w błonę mięśniową.
Donoszono o 11 seriach przypadków resekcji mięśniaków podśluzówkowych (jedynie klinicznie subiektywna poprawa). Wszystkie zostały podsumowane przez Brilla,[94(3)] który wykazał, że wskaźnik porażek (np. nieustąpienie obfitych krwawień miesięcznych) mieści się w granicach 0-35%. Największa seria retrospektywnie oceniała odległe wyniki u nieprzerwanie uczestniczących w badaniu pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami miesięcznymi związanymi z występowaniem mięśniaków podśluzówkowych (n = 196) lub polipów endometrialnych (n = 65).[95(3)] Zadowolenie z wyników operacji zgłosiło 86% kobiet z polipami oraz 81% z mięśniakami. Derman i wsp.[96(3)] przeprowadzili analizę, na podstawie której stwierdzili, że łączne prawdopodobieństwo uniknięcia kolejnej operacji 4 lata po pierwszym zabiegu wynosi 84%.
Wyniki prospektywnego badania, którym objęto 51 kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami z macicy i mięśniakami podśluzówkowymi, wykazały, że uzyskanie kontroli krwawień wymagało przeprowadzenia do 3 zabiegów, w zależności od stopnia wrastania mięśniaka w błonę mięśniową macicy.[97(3)] Po 1. zabiegu krwawienia ustąpiły u 69% pacjentek, a u 88% po 3 resekcjach. Hart i wsp.[98(3)] stwierdzili, że u 79% kobiet (n = 122) poddanych histeroskopowej miomektomii nie było konieczne wykonanie kolejnego zabiegu w ciągu pierwszych 4 lat. Stopień wpuklania się mięśniaka do jamy macicy i jego wielkość (<4 cm) określały prawdopodobieństwo skuteczności resekcji histeroskopowej. Do powikłań związanych z zabiegiem należały: niepełna resekcja (n = 9), absorpcja płynu >2000 ml (3), uszkodzenie szyjki macicy (1), transfuzja krwi (1) i przebicie macicy (1); 86% kobiet zgłaszało poprawę w zakresie obfitego, a 72% w zakresie bolesnego miesiączkowania. Jedynie 10% pacjentek nie było zadowolonych z wyników zabiegu. Wcześniejsze leczenie przygotowujące endometrium uważa się za niepotrzebne. Tylko w jednym badaniu mierzono wielkość utraty krwi miesiączkowej przed i po histeroskopowej miomektomii (wielkość mięśniaka 1-4 cm).[99(3)] U 4 kobiet stwierdzono zmniejszenie utraty krwi miesiączkowej ze średnio 261 ml (zakres 127-454 ml) przed zabiegiem do średnio 57 ml 6 miesięcy po jego przeprowadzeniu (zakres 41-100 ml).

Wyłuszczenie mięśniaków (miomektomia)

Miomektomia jest operacją mającą na celu usunięcie samych mięśniaków i zachowanie macicy; stanowi alternatywną metodę operacyjną w stosunku do histerektomii. Celem miomektomii jest zachowanie zdolności rozrodczej kobiety i jednoczesne złagodzenie takich dolegliwości, jak obfite miesiączki, objawy uciskowe, a także zmniejszenie znacznie powiększonej macicy.

Obfite miesiączki

Nie przeprowadzono badań z randomizacją wskazujących na skuteczność miomektomii w zmniejszaniu obfitego miesiączkowania czy też poprawie płodności. W przeglądach serii przypadków miomektomii wykonanych z powodu obfitych miesiączek 80% i więcej kobiet zgłaszało poprawę po operacji.[13(3)] Miejsce, z którego usuwano mięśniaki, nie zostało w tym badaniu dokładnie określone.

Nawykowe poronienia

U kobiet z rozpoznanymi mięśniakami, które planują zajście w ciążę, miomektomia nie jest zalecana, ponieważ występowanie tych zmian pozostaje zwykle bez wpływu na przebieg ciąży.[45,100(oba 3)] U kobiet z nawykowymi poronieniami i rozpoznanymi mięśniakami rola miomektomii nie jest znana. W jednym z badań obejmujących dużą grupę kobiet wskaźnik poronień po miomektomii wynosił 19% w porównaniu z 41% u tych samych kobiet przed miomektomią.[13(3)]

Ciąża po miomektomii

Przebieg ciąży po miomektomii jest na ogół prawidłowy; rzadko dochodzi do pęknięcia ściany macicy w miejscu blizny w okresie późnej ciąży lub w czasie porodu (0,5% przypadków).[85(3)] Jeżeli konieczne było wykonanie wielu cięć mięśnia macicy lub jeżeli naruszono ciągłość jamy macicy, zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego, choć brakuje dowodów potwierdzających słuszność takiego postępowania.[101(4)]

Nawrót mięśniaków po miomektomii

W jednej serii 622 przypadków kobiet po miomektomii wskaźnik nawrotów w ciągu 10 lat od przeprowadzenia operacji wynosił 27%.[102(3)] U kobiet, które urodziły dziecko, prawdopodobieństwo nawrotu mięśniaków było mniejsze niż u kobiet, które nie rodziły (15% vs 30%).

Techniki miomektomii

Do czasu wprowadzenia technik laparoskopowych wszystkie miomektomie wykonywane były laparotomijnie. Opisywano wprawdzie przypadki laparoskopowych operacji mięśniaków śródściennych, zabiegi te trwają jednak dłużej od otwartej laparotomii i wymagają precyzyjnego zakładania szwów.[103,104(oba 3)] Mięśniaki, których wielkość przekracza 6 cm, uważa się zwykle za zbyt duże, aby można je było operować metodą laparoskopową.[105,106(3),107(1-)] W jednym z badań z randomizacją porównującym miomektomie wykonywane metodą otwartej laparotomii i laparoskopowo nie stwierdzono istotnych różnic pod względem czasu trwania operacji, utraty krwi czy występowania powikłań pooperacyjnych.[107(1-)]
Doniesiono o przypadkach przerwania ściany macicy w czasie ciąży po miomektomii laparoskopowej[106,108,109(wszystkie 3)] z powodu niezałożenia szwów głębokich. Z tego względu przydatność tej techniki u kobiet, które chcą zachować płodność, jest ograniczona.

Metody zapobiegające powstawaniu zrostów po wyłuszczeniu mięśniaków

Chociaż zastosowanie materiałów przeciwzrostowych (Interceed, GorTex) ogranicza powstawanie zrostów, stwierdzanych podczas kontrolnej laparoskopii, ocena tego problemu w badaniu z randomizacją napotkała na trudności. W żadnym z badań z randomizacją nie uwzględniono ponadto ciąży jako punktu końcowego.[110(1-)] Obecnie badaniom poddawane są nowe, ciekłe produkty (np. Intergel). Zastosowanie wlewu 0,9% roztworu NaCl po zakończeniu operacji nie poprawia wskaźników zajścia w ciążę.[111(1-)]

Metody ograniczające utratę krwi podczas miomektomii

Zastosowanie wazopresyny ograniczyło utratę krwi podczas miomektomii w większym stopniu niż zastosowanie opaski uciskowej (turniketu) lub placebo,[112,113(oba 1-)] jednak wyniki innych badań nie wykazały różnicy między skutecznością wazopresyny i turniketu.[114(1-)]

Nowe techniki operacyjne leczenia mięśniaków

Termoterapia laserowa

Termoterapia laserowa (laser-induced interstitial thermotherapy) polega na wprowadzeniu za pomocą laparoskopu włókna laserowego do łożyska naczyniowego zaopatrującego mięśniaka i skoagulowaniu go. Po zabiegu mięśniak znacznie się zmniejsza lub zanika całkowicie.[115(3)] Oczekiwane są dalsze doniesienia.

Mioliza

Podczas laparoskopii wprowadza się bipolarną elektrodę w mięśniaka (elektrokoagulacja) i włącza się diatermię.[116(3)] Technika ta nie była jednak oceniana w ramach badań klinicznych. Dzięki jej zastosowaniu można było uniknąć ponownej operacji u 95% kobiet z mięśniakami macicy.[117(3)] Zgłaszano jednak przypadki pęknięć ściany macicy w okresie ciąży w miejscu, w którym uprzednio wykonywano miolizę,[118(3)] i z tego powodu metoda ta nie zyskała powszechnej aprobaty.[119(4)]

Kriomioliza

Technika ta polega na wprowadzeniu kriosondy do mięśniaka w celu jego zamrożenia. Nie przeprowadzano jednak dużych badań dotyczących skuteczności tej metody leczenia.

Usunięcie macicy

Usunięcie macicy (histerektomia) jest najczęściej wykonywaną operacją u kobiet z mięśniakami macicy. Choć jest oczywiście w pełni skuteczna, uniemożliwia posiadanie potomstwa w przyszłości. Wielkość macicy odpowiadająca rozmiarom tego narządu po 12. tygodniu ciąży stanowiła dawniej wskazanie do wykonania histerektomii ze względu na obawy przed rozwojem mięśniakomięsaka gładkokomórkowego (leiomyosarcoma), a także z powodu ucisku na sąsiadujące narządy (moczowody) oraz trudności techniczne związane z zabiegiem w przypadku większej macicy. Brakuje danych wskazujących na zasadność takiego postępowania; nie ma również dowodów na to, aby usunięcie znacznie powiększonej macicy w celu ułatwienia wykrycia nowotworu jajnika w przyszłości przynosiło kobietom jakiekolwiek korzyści.[120(3)] Także sama operacja nie jest trudniejsza mimo większej macicy.[121(2-)] Jeśli chodzi o wykrywanie mięśniakomięsaka gładkokomórkowego we wcześniejszym stadium rozwoju, ryzyko związane z histerektomią przeważa nad ryzykiem rozwoju tego nowotworu u kobiet z mięśniakami macicy.[120,122(oba 3)]

Embolizacja mięśniaków

Nową metodą leczenia objawowych mięśniaków macicy u kobiet, które chcą zachować możliwość zajścia w ciążę, jest embolizacja tętnicy macicznej (uterine artery embolisation - UAE), którą wykonano po raz pierwszy we Francji w 1991 roku. Zabieg przeprowadzany jest przez wyszkolonych radiologów i polega na odcięciu dopływu krwi do mięśniaka, w wyniku czego dochodzi do jego zaniku.
Wykazano, że zmniejszenie przepływu krwi wskutek embolizacji tętnicy ogranicza wzrost mięśniaków.[123(3)] Przez cewnik wprowadzony w miejscowym znieczuleniu, pod kontrolą rentgenowską, przez tętnicę udową do tętnicy zaopatrującej mięśniaka w krew wprowadza się cząsteczki o wielkości 300-600 mikronów. Opublikowano 7 serii przypadków wykonania UAE[123,124,125,126,127,128(wszystkie 3)] oraz 11 w postaci abstraktów. Do chwili obecnej zabiegowi temu poddano ponad 1000 pacjentek. Nie przeprowadzono badań z randomizacją porównujących skuteczność embolizacji tętnic macicznych z innymi metodami chirurgicznego leczenia mięśniaków, jak miomektomia czy histerektomia; 2 takie badania zostały zapowiedziane.[129,130] Po zabiegu dochodzi do ustąpienia lub zmniejszenia obfitego miesiączkowania w 64-96% przypadków (najkrótszy czas kontroli wynosił 2 miesiące, najdłuższy 48 miesięcy). Dane uzyskane od 80 kobiet wskazywały, że 71-94% z nich było zadowolonych z wyników leczenia. Powikłania, do których należały: "rodzący się" mięśniak przez szyjkę macicy z koniecznością wykonania histerektomii, martwica mięśniaka, bardzo silne dolegliwości bólowe i gorączka, zmuszające do pobytu w szpitalu, stwierdzono w 4-25% przypadków. Przez pierwsze tygodnie po zabiegu pacjentkom może jeszcze dokuczać uczucie dyskomfortu.[125(3)] Odnotowano tylko 1 przypadek zajścia w ciążę po wykonaniu UAE.
Chociaż UAE jest powszechnie stosowana w celu zahamowania krwawienia, istnieje konieczność przeprowadzenia badań klinicznych w celu określenia przydatności tej techniki w usuwaniu mięśniaków z jednoczesnym zachowaniem lub przywróceniem płodności. UAE wydaje się obiecującą alternatywą w stosunku do innych metod operacyjnych, potrzeba jednak dłuższego okresu kontroli, aby ocenić długotrwałe wyniki oraz określić, które kobiety są najlepszymi kandydatkami do tego zabiegu.[124(3)]

Leczenie mięśniaków u ciężarnych kobiet

Coraz częściej bezobjawowe mięśniaki rozpoznawane są przypadkowo przez położników podczas badania USG w czasie ciąży. W wielu przypadkach zmiany te nie stanowią dla kobiet żadnego problemu. Coraz więcej kobiet odkłada moment, w którym zachodzi w pierwszą ciążę, na koniec 4. dekady życia, kiedy to ryzyko rozwoju mięśniaków jest największe.[45(3)]

Ryzyko powikłań położniczych

Retrospektywny przegląd danych medycznych i ultrasonograficznych uzyskanych od 12 708 kobiet w ciąży wykazał, że mięśniaki macicy nie mają wpływu na sposób porodu i wzrost płodu, nie zwiększają również ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.[45(3)] Jednak w grupie kobiet z mięśniakami macicy stwierdzono statystycznie znamienny odsetek zagrażających przedwczesnych porodów, wiążących się z koniecznością zastosowania dożylnej tokolizy.
Ryzyko wystąpienia poszczególnych powikłań wydaje się zależeć od lokalizacji i wielkości mięśniaków, a także od tego, czy zmiany te należą do podśluzówkowych, śródściennych czy też podsurowicówkowych.[45(3)]
Oddzielenie się łożyska zostało uznane za szczególne powikłanie w przypadku mięśniaków o wielkości przekraczającej 20 cm, bezpośrednio przylegających do łożyska.[45(3)] Inne badanie dotyczące ryzyka oddzielenia się łożyska nie wykazało, aby wielkość nowotworu miała na to jakiś wpływ.[131(3)] Ci sami badacze stwierdzili również, że u kobiet z mięśniakami podśluzówkowymi częściej zachodzi konieczność wykonania cięcia cesarskiego.
Również ból w miednicy występuje częściej w przypadku mięśniaków o wielkości przekraczającej 20 cm.[45(3)] Ból może się nasilać wraz z postępem ciąży, a niekiedy niezbędne jest zastosowanie leczenia przeciwbólowego. Jak się uważa, ból spowodowany jest ostrym odcięciem dopływu krwi do mięśniaka.
Opisywano także zatrzymanie moczu i ucisk cewki moczowej w wyniku łącznego oddziaływania mięśniaków i rosnącej ciąży,[132(3)] jak również przypadek, w którym mięśniak zmienił swoje umiejscowienie, powodując rotację macicy.[133(3)] Powikłania te zdarzają się jednak bardzo rzadko.

Przerwanie ciąży

Chirurgiczne przerwanie ciąży może w bardzo rzadkich przypadkach stanowić problem u kobiet z mięśniakami macicy, szczególnie jeżeli zmiany te są duże lub liczne. Osiągnięto pewne sukcesy, stosując RU486 w celu zakończenia ciąży, gdy zabieg chirurgiczny był przeciwwskazany.[143(3)] Lek ten nie jest jednak dostępny w Nowej Zelandii (ani w Polsce - przyp. red.).

Leczenie chirurgiczne w czasie ciąży

Operacja usunięcia mięśniaków w okresie ciąży jest niewskazana z powodu znacznego ryzyka krwotoku. Czasami wykonuje się miomektomię podczas cięcia cesarskiego, jeżeli mięśniak zlokalizowany jest powyżej dolnego odcinka macicy. W jednym z badań[45(3)] u 19 kobiet wykonano operację podczas porodu. U 9 z nich przeprowadzono miomektomię podczas cięcia cesarskiego, która doprowadziła w 3 przypadkach do poważnych krwotoków zmuszających do wykonania histerektomii. U kolejnych 9 kobiet wykonano histerektomię podczas cięcia cesarskiego, a w l przypadku po porodzie drogami natury.

Powikłania w okresie pre- i postnatalnym

Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem przebiegu samej ciąży, sposobu porodu i stanu noworodka u kobiet z mięśniakami podśluzówkowymi i podsurowicówkowymi w porównaniu z grupą kontrolną.[131(3)] Jednak posocznica po porodzie wystąpiła u 3,5% kobiet z mięśniakami i tylko u 0,4% kobiet z grupy kontrolnej.
Opisano również rzadki przypadek pacjentki, u której rozwinęła się gorączka połogowa z powodu masywnej martwicy mięśniaków spowodowanej zmianami hormonalnymi w czasie ciąży i połogu.[135(3)]

Zalecane sposoby leczenia

Chociaż mięśniaki macicy zwiększają częstość występowania powikłań w czasie ciąży, w piśmiennictwie przeważa pogląd, że ryzyko tych powikłań jest wyolbrzymione.[36(3)]
Jak się obecnie przyjmuje, profilaktyczna interwencja rzadko bywa wskazana[126(3)], a u większości ciężarnych z mięśniakami macicy wystarczający jest nadzór położnika. Nie ma dowodów, aby kwestionować obecny sposób postępowania.

Wpływ mięśniaków na skuteczność technik wspomaganego rozrodu

Przeprowadzone w 1998 roku w Australii retrospektywne badanie porównawcze wykazało, że wskaźnik ciąż i implantacji był znacznie niższy u kobiet z mięśniakami podśluzówkowymi i śródściennymi, nawet jeżeli macica nie została zmieniona lub zniekształcona.[41(2-)] Mięśniaki podsurowicówkowe nie miały wpływu na wspomniane wskaźniki. To i inne przeprowadzone wcześniej, podobne badanie[43(3)] pozwala wnioskować, że u kobiet z niepłodnością w wywiadzie i mięśniakami podśluzówkowymi lub śródściennymi należy przed zastosowaniem metod wspomaganego rozrodu usunąć mięśniaki chirurgicznie lub przeprowadzić terapię farmakologiczną. Brakuje jednak badań z randomizacją potwierdzających słuszność tego twierdzenia.

Terapie alternatywne

W leczeniu kobiet z mięśniakami macicy zaproponowano szereg terapii alternatywnych, do których należy leczenie ziołami, środkami homeopatycznymi, a także zmiana stylu życia. Chociaż wyniki niektórych badań wydają się obiecujące, to jednak większość z nich nie była przeprowadzana zgodnie z konwencjonalnymi metodami. Nie przeprowadzono również żadnych badań z randomizacją dotyczących skuteczności wspomnianych terapii.

Podsumowanie zaleceń

Ocena mięśniaków

Kobiety z mięśniakami macicy nieodczuwające żadnych dolegliwości, u których wielkość macicy jest mniejsza niż w 16. tygodniu ciąży (po wykluczeniu innych przyczyn guza w miednicy), nie muszą być poddawane dalszym badaniom, powinno się je natomiast poinformować o konieczności zgłoszenia do lekarza w razie wystąpienia objawów (D).
Kobiety z mięśniakami macicy nieodczuwające żadnych dolegliwości, u których wielkość macicy odpowiada rozmiarom tego narządu po 16. tygodniu ciąży, powinny zgłosić się na konsultację specjalistyczną w celu rozważenia różnych opcji leczenia, z obserwacją włącznie (D).
Kobiety, u których mięśniaki zostały rozpoznane w czasie ciąży, powinny zgłosić się na konsultację specjalistyczną, nie jest jednak konieczne sprawowanie nad nimi specjalnego nadzoru, chyba że dojdzie do ujawnienia się objawów w czasie ciąży (D).
Chociaż nie udowodniono, aby u kobiet z mięśniakami macicy, której wielkość odpowiada rozmiarom tego narządu po 20. tygodniu ciąży, większe było ryzyko wystąpienia powikłań w przyszłości, należy w ich przypadku rozważyć histerektomię lub miomektomię (D).
Przed przeprowadzeniem histeroskopii u kobiet, u których podejrzewa się stany patologiczne jamy macicy, jak mięśniaki podśluzówkowe lub polipy, należy wykonać TVSH, ponieważ badanie to pozwala na uniknięcie nawet 40% diagnostycznych histeroskopii (A).
TVS jest skutecznym narzędziem umożliwiającym wykluczenie rozrostu endometrium, często jednak nie pozwala różnicować mięśniaków podśluzówkowych i polipów (A).
Badanie ultrasonograficzne przez powłoki brzuszne powinno być wykonane wówczas, gdy wielkość macicy odpowiada rozmiarom tego narządu po 12. tygodniu ciąży, ponieważ w takiej sytuacji nie jest możliwa jej ocena za pomocą badania przezpochwowego (D). Zarówno TVS, jak i TVSH są bardziej dokładne w lokalizowaniu mięśniaków niż histeroskopia (A).
Wykonując histeroskopię, powinno się zastosować:
- 0,9% roztwór NaCl, ponieważ powoduje mniej dolegliwości, które utrzymują się ponadto krócej niż w przypadku zastosowania dwutlenku węgla (A);
- miejscowe znieczulenie, czy to w postaci blokady okołoszyjkowej, czy też maciczno-krzyżowej lub podania leku znieczulającego do jamy macicy (A).
Nie ma wystarczających dowodów potwierdzających zasadność stosowania MRI jako początkowego badania w przypadku podejrzenia patologii wewnątrzmacicznej (D).
MRI powinna być wykonywana u tych kobiet, u których lokalizacja lub rodzaj mięśniaków nie jest znany po przeprowadzeniu TVS lub TVSH, a także u tych, które chciałyby uniknąć tego ostatniego badania ze względu na związane z nim uczucie dyskomfortu (D).
Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać TK do oceny mięśniaków macicy (D).

Sposoby leczenia farmakologicznego

Progestageny nie powinny być zalecane w leczeniu kobiet z mięśniakami, ponieważ nie udowodniono w wystarczający sposób, aby taka terapia przynosiła jakiekolwiek korzyści (D).
Doustna tabletka antykoncepcyjna nie jest skuteczna w zmniejszaniu wielkości macicy, choć może ograniczyć utratę krwi miesiączkowej, powodując tym samym poprawę hematokrytu (C).
HTZ nie powinna być stosowana w leczeniu kobiet z mięśniakami macicy z powodu nieskuteczności w zmniejszaniu wielkości tych nowotworów (A).
W przypadku kobiet, które krwawią mimo stosowania stałej, zrównoważonej HTZ i u których rozpoznano mięśniaki, należy zmodyfikować leczenie, redukując dawkę estrogenów lub zwiększając dawkę progesteronu (D).
Przezskórne plastry estrogenowe nie powinny być stosowane u kobiet z mięśniakami macicy (A). Mifepryston jest skuteczny w zmniejszaniu wielkości mięśniaków macicy i jednocześnie nie powoduje zmniejszenia gęstości mineralnej kości (D). Danazol nie powinien być zalecany w leczeniu wstępnym kobiet z mięśniakami, ponieważ charakteryzuje się mniejszą skutecznością niż analogi luliberyny, a ponadto wykazuje androgenne działania niepożądane, co ogranicza jego zastosowanie (C). Gestrinon skutecznie zmniejsza wielkość mięśniaków macicy, wykazuje jednak również androgenne działania niepożądane, ograniczające jego zastosowanie (A). Niesteroidowe leki przeciwzapalne nie są skuteczne w zmniejszaniu utraty krwi miesiączkowej u kobiet z mięśniakami macicy (B).
Analogi GnRH skutecznie zmniejszają wielkość mięśniaków i samej macicy, jednak nieprzyjemne działania niepożądane oraz zmniejszenie gęstości mineralnej kości ograniczają ich zastosowanie w monoterapii do 6 miesięcy (A).
Stosowanie analogów GnRH przez 3 miesiące, a następnie rozpoczęcie dodatkowej terapii zastępczej (estrogeny + progesteron) zapewnia zmniejszenie wielkości mięśniaków macicy i stanowi alternatywną metodę leczenia kobiet, u których przeciwwskazane jest leczenie operacyjne, a także tych, które nie wyrażają na nie zgody. Po przerwaniu terapii dochodzi jednak do ponownego wzrostu mięśniaków do wielkości sprzed leczenia (B).
Brakuje dowodów na skuteczność wewnątrzmacicznych systemów uwalniających progesteron w zmniejszaniu mięśniaków macicy (C).

Leczenie chirurgiczne

Podawanie analogów GnRH przed operacją usunięcia mięśniaków macicy zaleca się u kobiet, u których narząd ten ma duże rozmiary (>18. tygodnia ciąży), lub w przypadku niedokrwistości stwierdzonej przed operacją (B).
Kobietom z rozpoznanymi mięśniakami podśluzówkowymi zgłaszającym obfite lub nieprawidłowe krwawienia miesięczne powinno się zaproponować histeroskopową ablację endometrium lub usunięcie mięśniaka jako postępowanie alternatywne w stosunku do histerektomii (C).
Kobietom z rozpoznanymi mięśniakami śródściennymi i podsurowicówkowymi zgłaszającym obfite krwawienia miesiączkowe czy też objawy uciskowe powinno się zaproponować miomektomię jako postępowanie alternatywne w stosunku do histerektomii (D).
Brakuje dowodów na skuteczność rutynowego zastosowania materiałów przeciwzrostowych (B). Brakuje dowodów na skuteczność rutynowego zastosowania wazopresyny w celu zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi (C). Jak dotąd brakuje również dowodów na skuteczność zastosowania śródmiąższowej laserowej termoterapii, miolizy i kriomiolizy (D).
Embolizacja mięśniaków macicy może się okazać skuteczną alternatywą w stosunku do miomektomii i histerektomii, wciąż jednak oczekuje się badań z randomizacją, które by to potwierdziły (D). Niski wskaźnik występowania mięśniakomięsaków gładkokomórkowych u kobiet z mięśniakami macicy niezgłaszających żadnych objawów zaprzecza konieczności operowania mięśniaków macicy w ramach profilaktyki nowotworowej mięsaków (D).
Decyzja dotycząca sposobu operacji (miomektomia lub histerektomia) zależy od woli i wieku kobiety, chęci posiadania potomstwa w przyszłości, a także umiejscowienia i liczby mięśniaków macicy (D).
Kobietom z mięśniakami macicy zgłaszającym takie dolegliwości, jak obfite miesiączki lub objawy uciskowe, powinno się zaproponować miomektomię jako postępowanie alternatywne w stosunku do histerektomii (D). Kobiety, u których mięśniaki rozpoznane zostaną w czasie ciąży, należy skierować na specjalistyczną konsultację, nie trzeba jednak sprawować nad nimi specjalnego nadzoru, chyba że dojdzie do ujawnienia się objawów w czasie ciąży (D).

Podziękowanie. Autorzy są wdzięczni New Zealand Guidelines Group za wsparcie i pomoc okazaną przy przygotowaniu tych wytycznych, w szczególności zaś dr. Ashleyowi Bloomfieldowi.
Chcielibyśmy również wyrazić naszą wdzięczność następującym osobom, które okazały nam pomoc: Vivienne Topping, sekretarka Department of Obstetrics and Gynecology National Women's Hospital; Sue Hali, sekretarka Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group; Sue Furness, koordynator badań Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group; dr Rob Sim i dr Wndy Haddon, radiolodzy, którzy zapoznali się z projektem wytycznych i niejednokrotnie spotykali się z grupą roboczą w celu ich omówienia. Dziękujemy także wielu innym osobom, które wzięły udział w dyskusji nad niniejszymi wytycznymi.

Niniejsze wytyczne zostały zaaprobowane przez The Royal New Zealand College of General Practitioners i New Zealand Committee of RANZCOG 2000.

Komentarz

Artykuł pt. "Wytyczne dotyczące leczenia mięśniaków macicy opracowane zgodnie z zasadami EBM" porusza problemy bardzo aktualne i często występujące w praktyce klinicznej. Autorzy usystematyzowali i logicznie przedstawili dostępną wiedzę na temat mięśniaków, powołując się na bogate piśmiennictwo.
Warto zwrócić uwagę czytelnika na samą formę opracowania, a szczególnie wykorzystane przy odnośnikach do piśmiennictwa poziomy dowodów i stopniowanie zaleceń, umożliwiające zorientowanie się co do istotności i wiarygodności każdego z przytaczanych stwierdzeń.
Mięśniaki macicy już tylko ze względu na samą częstość występowania stanowią istotny problem w praktyce każdego ginekologa. Myślę, że kwestie podziałów, etiologii i epidemiologii tej choroby zostały omówione wyczerpująco. Nasuwa się jedynie kilka uwag dotyczących rozpoznawania i sposobów leczenia.
Zagadnienie stosowanych metod diagnostycznych przedstawiono szczegółowo, trzeba jednak podkreślić, że ze względu na prostotę wykonania, precyzję i dostępność najlepszą techniką jest w tym przypadku ultrasonografia. W diagnostyce nowotworów macicy badanie ultrasonograficzne ma szczególne znaczenie w lokalizowaniu punktu wyjścia zmiany oraz jej rozległości. Dotyczy to zarówno badania przez powłoki brzuszne, jak i przez pochwę. Obie techniki ultrasonograficzne są bardzo pomocne w ocenie macicy. Podczas gdy badanie przez pochwę umożliwia uwidocznienie wielu szczegółów, to jednak powiększoną macicę o średnicy większej niż 10 cm lepiej obserwować przez powłoki brzuszne, przy dobrze wypełnionym pęcherzu moczowym.
Jednym ze wskazań do zastosowania ultrasonografii przezpochwowej jest ocena zmian patologicznych w endometrium lub myometrium, ponieważ metoda ta pozwala na wczesne wykrycie różnych nieprawidłowości macicy, umożliwiając oglądanie tego narządu w wielu płaszczyznach, w tym także w ostatnio wprowadzonej prezentacji trójwymiarowej. Wiadomo, że nowotwory trzonu macicy występują w różnych postaciach, nie mają jednolitego charakteru ani pod względem budowy morfologicznej, ani pod względem przebiegu klinicznego, mogą też być różnie rozmieszczone - wszystkie te czynniki utrudniają rozpoznawanie, postępowanie terapeutyczne oraz ocenę skuteczności leczenia. Dlatego trudno wyobrazić sobie pracę ginekologa położnika bez możliwości zastosowania ultrasonografii; wykorzystanie innych technik obrazowania, takich jak tomografia rezonansu magnetycznego czy tomografia komputerowa, powinno być natomiast ograniczone do wyjątkowych sytuacji klinicznych. Wybierając jeden ze sposobów leczenia, zawsze należy kierować się tym, co jest najkorzystniejsze dla pacjentki. W sytuacjach, gdy mięśniaki powodują dolegliwości, gdy następuje ich nagły wzrost, gdy nie można wykluczyć guza przydatków albo mięśniak jest uszypułowany, leczenie z wyboru stanowi operacja. Jej charakter i rozległość zależą od wieku pacjentki, wielkości i liczby mięśniaków, a także planów macierzyńskich chorej. Dlatego w takich przypadkach kobiety należy operować w ośrodkach specjalistycznych, w których możliwe jest wykonanie śródoperacyjnego badania histologicznego.
Decydując się na leczenie zachowawcze, chirurgiczne (miomektomia) bądź farmakologiczne, zawsze trzeba pamiętać o stosunkowo dużym odsetku nawrotów, kształtującym się na poziomie 30-40%, oraz ryzyku wynikającym z kolejnej operacji czy działań niepożądanych leków. Jak się więc wydaje, leczenie zachowawcze jest zarezerwowane dla tych kobiet, które pragną zachować płodność, nie wyrażają zgody na operację lub w przypadku których istnieją okoliczności uniemożliwiające leczenie operacyjne. Niektórzy twierdzą, że środki farmakologiczne mogą być wykorzystywane również w przygotowaniu do operacji, gdy mięśniaki osiągają duże rozmiary. W ośrodku poznańskim nie stosujemy jednak tej metody, uważając wykonanie operacji za postępowanie pierwszoplanowe.
Gratuluję Redakcji wyboru artykułu i polecam jego lekturę zarówno młodym adeptom ginekologii, jak i doświadczonym lekarzom.

prof. dr hab. med. Marek Spaczyński
Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Ginekologicznej AM
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

---