Mięśniaki macicy

Łukasz Chmyłko

Katedra i Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej GUMed

Najczęstsze łagodne nowotwory żeńskiego

narządu płciowego, wychodzące z trzonu

macicy;

Dotyczą 25% kobiet;

Między 30-40 r.ż. wykrywane najczęściej;

Powyżej 30 r.ż. u 20-30% kobiet

(badania histopatologiczne pośmiertne

– ok. 77 % kobiet);

Rasa czarna – 3-9 x częściej.

[1] Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36: 433–45.
[2] Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990; 94: 435–38.

Etiologia i patogeneza - nie została do końca
poznana

- Monoklonalny rozrost komórki mięśni gładkich
(1 mięśniak z 1 komórki macierzystej )

komórki mięśni gładkich = myoblastu lub ściany
naczynia myometrium

Dobrze odgraniczone, twarde guzy
wielkości od kilku mm do 15 i więcej
cm, rosnące powoli

Pseudotorebka!

Często współistnieją komponenty
mięśniaka i włókniaka

W badaniu histologicznym – rozrost
komórek mięśni gładkich( leiomyoma
cellulare, leiomyoma epithelioides…)

A. Prawidłowe myometrium
B. Mięśniak
C. Mięśniakomięsak (strzałki – figury mitotyczne;
widoczne hiperchromatyczne powiększone jądro
komórkowe)

Czynniki zwiększające ryzyko



Rasa czarna (częściej i wcześniej)



Wczesna menarche



Obciążony wywiad rodzinny



Otyłość



Dieta bogata w czerwone mięso



Kobiety spożywające alkohol



DTA 13 – 16 r. ż., ale ogólnie obniżają ryzyko



Nierództwo

Czynniki zmniejszające ryzyko



liczne porody



wczesna menopauza



DTA



palenie tytoniu



warzywa zielone

Patogeneza - teoria hormonalna

MIĘŚNIAKI TO GUZY HORMONOZALEŻNE –
ESTROGENOZALEŻNE , MNIEJ PROGESTAGENOZALEŻNE
(wyższe stężenia estrogenów = wyższe ryzyko rozwoju

mięśniaka)

(dłuższe działanie estrogenów = wyższe ryzyko rozwoju

mięśniaka)

- nie opisano ich rozwoju de novo przed pokwitaniem i po

menopauzie

- wzrost mięśniaków w okresie reprodukcyjnym,
- regresja po zastosowaniu leków GnRH, po menopauzie (wyj.

podczas przyjmowania HTZ)

- częściej u kobiet długo miesiączkujących

- wyższe osoczowe stężenie estrogenów ?
- większa gęstość rec. ER i PR w mięśniakach ?(opinie rozbieżne)

- związek między polimorfizmem genu ER a zmiennością

etniczną ?



W ciąży i podczas stosowania DTA jest wysokie stężenie E i PG –
a są to czynniki zmniejszające ryzyko powstawania mięśniaków



W związku z tym wydaje się, że to nie stężenie tych hormonów
jest odpowiedzialne za rozwój mięśniaków



Istnieje teoria [3], że w wyniku uszkodzeń mięśniówki macicy
powstającej na wskutek niedotlenienia w trakcie miesiączki
dochodzi do rozwoju mięśniaka



Rein i wsp. podają, że wzrost mięśniaków jest spowodowany
wyższym stężeniem receptorów E i PG w mięśniu macicy [4] i
modulacją aktywności mitotycznej mięśniaka przez zwiększenie
ilości czynników wzrostu i białek antyapoptycznych w miocycie
[5].



[3] Stewart EA, Nowark RA. New concepts in the treatment of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol 1998; 92: 624–27.



[4] Rein MS, Friedman AJ, Stuart JM, MacLaughlin DT. Fibroid and myometrial steroid receptors in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist
leuprolide acetate. Fertil Steril. 1990 Jun;53(6):1018-23.



[5] Rein MS, Barbieri RL, Friedman AJ. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. Am J Obstet Gynecol. 1995 Jan;172(1 Pt
1):14-8.

Patogeneza
-teoria związana z otyłością



Związek z otyłością:

Możliwe przekształcenie mioblastu w

adipocyt pod wpływem czynników

transkrypcyjnych PPAR  i C/EBP -

produktem adipocyta jest leptyna –

mająca swoje receptory także na

mięśniaku

Ekspresja genu leptyny i jej rec. w mięśniakach i

otaczającej tkance - auto i /lub parakrynny udział w

patogenezie

( Markowska i wsp. )

Patogeneza
teoria prozapalna

Cytokiny: - czynniki stymulujące rozwój:

Indukcja IGF 1 przez ER alfa; VEGF
Ekspresja IL- 8, R IL–8 w mięśniakach macicy i

otaczającej mięśniówce

FGF, TGF - beta, GM – CSF

Patogeneza i epidemiologia
teoria genetyczna



zaburzenia genetyczne
- aberracje chromosomów 6,7,12,14
wg literatury: obecność aberracji w 40 % zbadanych

mięśniaków

- heterogenność anomalii cytogenetycznych
- zaburzenia w regulacji niektórych genów HMG – high
mobility protein HMGA2, HMGA1

Badania nad mięśniakami w rodzinach wykazały ich

częstsze występowanie u krewnych I stopnia. (Van-der

Heiden O. et al )

Patogeneza



Dwie komponenty powstania
mięśniaków



I. transformacja prawidłowego
miocyta w nieprawidłowego



II. wzrost nieprawidłowych miocytów
i utworzenia guza (wzrost klonalny)



Transformacja złośliwa – inna droga
powstawania

Klasyfikacja



Mięśniaki – liczebność:

- pojedyncze

- częściej mnogie guzy

(mięśniakowatośc macicy)



Umiejscowienie:

Początkowo rozwój śródścienny

- podsurowicówkowe – 50 %

- śródścienne – 30 %

- podśluzówkowe - 14 %

trzon macicy > 90 %

szyjka macicy - 4 – 7 %

więzadła obłe,

mięśniaki międzyblaszkowe

Myoma pedunculum

= mięśniak uszypułowany

- Mięśniaki podsurowicówkowe bądź podśluzówkowe
mogą ulegać uszypułowaniu

Myoma nascens

= mięśniak rodzący się

Podśluzówkowe uszypułowane mięśniaki mogą wrastać
do jamy macicy, rozszerzać kanał szyjki i osiągać światło
pochwy
Mięśniakom rodzącym się towarzyszy ból przypominający
skurcze porodowe oraz nieprawidłowe krwawienie

Rozpoznanie



Wstępne – badanie podmiotowe i przedmiotowe
(dwuręczne bądź we wziernikach – m. nascens),
badania obrazowe (USG – TV, USG –TA , MRI, TK,
histeroskopia, sonohisterografia)



Ostateczne – tylko na podstawie badania
histologicznego
materiału operacyjnego

Objawy kliniczne



U większości kobiet nie wywołują żadnych objawów chorobowych



U 20-24 % kobiet stwierdza się objawy zagrażające zdrowiu
i niekorzystnie wpływające na jakość życia



Zgłaszane dolegliwości są zależne od:
- umiejscowienia guzów
- wielkości
- liczebności

- tempa wzrostu
- zachodzących zmian zwyrodnieniowych w mięśniakach

- współwystępującego zakażenia



[1] Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet. 2001 Jan 27;357(9252):293-8.



[2] Markowska J, Mądry R. Objawy kliniczne. W: Markowska J. (red.) Mięśniaki macicy. MedPharm Polska, 2008, 15-21.

Objawy kliniczne

Objawy dotyczą 30 % pacjentek. Wyróżnia się 3 grupy objawów [1, 2]:



nieprawidłowe krwawienia maciczne

o charakterze: menorrhagia, menometrorrhagia,

metrorrhagia;

zależą od umiejscowienia się mięśniaka (podśluzówkowe);

+/- niedokrwistość wtórna dotyczą 1/3 – 1/2 pacjentek



zaburzenia rozrodu

( płodności - dyskusyjne; patologia okresu

ciąży – ból, poród przedwczesny, przedwczesne odklejenie się

łożyska; porodu [3, 4])



objawy uciskowe miednicy i ból

mechaniczny ucisk na sąsiadujące narządy powiększonej macicy

- pęcherz moczowy ( częste oddawanie moczu, potrzeba

nagłego oddania moczu, nietrzymanie, zatrzymanie moczu

- cewkę moczową ( niemożność oddania moczu )

- moczowody (niedrożność – wodonercze)

- jelita (okresowe objawy niedrożności - bardzo rzadko)



[1] Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet. 2001 Jan 27;357(9252):293-8.



[2] Markowska J, Mądry R. Objawy kliniczne. W: Markowska J. (red.) Mięśniaki macicy. MedPharm Polska, 2008, 15-21.



[3]

Rice JP, Kay HH, Mahony BS. The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1212–16.



[4] Garcia CR, Tureck RW. Submucosal leiomyomas and infertility. Fertil Steril 1984; 42: 16–19.

Objawy kliniczne



Ból

- dysmenorrhoea, nasilenie bólu podczas miesiączek
- bolesne współżycie płciowe – rzadko
- ostry ból towarzyszący skrętowi uszypułowanego
mięśniaka
- dyskomfort związany z objawami uciskowymi
(zaburzenia odpływu moczu, zaparcia)



Inne:

krwawienie do jamy brzusznej – rzadko;



zakażenia – m. podśluzówkowe, rodzące się



zniekształcenie zarysu brzucha,

Diagnostyka



Badanie podmiotowe



Badanie przedmiotowe – wielkość macicy mięśniakowatej

określać można w porównaniu do ciężarnej macicy; w

przeciwieństwie do macicy w ciąży macica mięśniakowata

ma nieregularny kształt i wzmożoną konsystencję



Badania pracowniane:
USG – badanie z wyboru; sonda dopochwowa,

przezbrzuszna

inne techniki:
kolorowa USG dopplerowska
technika Power Doppler w różnicowaniu mięśniaków i mięsaków

macicy

Sonohisterografia (Saline InfusionSonohysterography – SIS); SIS-2D,

SIS-3D
Histeroskopia – różnicowanie polipów endometrialnych/ mięśniaków

podśluzówkowych
MRI – różnicowanie mięśniaków uszypułowanych z guzami przydatków



W przypadku chorych z podejrzeniem
mięśniaków macicy i nieprawidłowymi
krwawieniami macicznymi w wywiadzie –
przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego –
obligatoryjne wyłyżeczkowanie diagnostyczne
kanału szyjki i jamy macicy !

Różnicowanie



guzy przydatków



guzy jelit



ciąża



ropień miednicy



mięsaki ( w badaniu histologicznym )



endometrioza wewnętrzna (adenomyosis uteri)
- często współwystępuje z mięśniakami macicy



mięśniaki podśluzówkowe do różnicowania
z polipem endometrialnym

Leczenie



Głównie operacyjne !
- chirurgia otwarta
- endoskopia



Metody małoinwazyjne
- embolizacja tętnic macicznych

- inne metody zabiegowe



Leczenie zachowawcze - jako przygotowanie przed

planowanym leczeniem operacyjnym

- umożliwienie zastosowania technik mniej

inwazyjnych

(laparoskopia, histeroskopia)

- umożliwienie leczenia oszczędzającego
- umożliwienie przeprowadzenia operacji drogą

przezpochwową

Leczenie zachowawcze
-

Leczenie hormonalne w monoterapii

i terapii skojarzonej

Analogi GnRH

– agonistyczne -antagonistyczne

redukcja całkowitej objętości mięśniaków po 6 miesiącach

terapii

w przybliżeniu 50 % ( 30 – 70 % ), w wybranych przypadkach
zaleca się 3 – miesięczną terapię analogami przed planowaną
operacją
- Selektywne modulatory - ER ( Raloksifen ) – antagonizm
w stosunku do ER w macicy sutku, efekt antyproliferacyjny,
wzmagający apoptozę w mięśniakach, PR – efekt
antyproliferacyjny, indukcja apoptozy
- Antagoniści progesteronu
- Androgeny ( Danazol, Gestrinone )
- Czyste antyestrogeny
- Inhibitory aromatazy

Operacyjne leczenie mięśniaków



Wybór metody operacyjnej i rozległości zabiegu zależy
od

- wieku chorej - bardzo istotne znaczenie !
- chęci zachowania płodności
- stanu ogólnego i chorób współistniejących
- liczby i lokalizacji mięśniaków
- życzenia i zgody chorej

Leczenie operacyjne c.d.



Wskazania do leczenia operacyjnego:

- mięśniaki objawowe
- bezobjawowe, gdy ich łączna objętość
odp. 12 – 14 tyg. ciąży lub większej
- szybko rosnące, powiększające się po menopauzie
- podśluzówkowe
- stwierdzone w przebiegu leczenia niepłodności
- wykazujące znaczny wzrost podczas przyjmowania HTZ
- bezobjawowe klinicznie, ale powodujące znaczny
dyskomfort psychiczny

Metody leczenia operacyjnego

Operacje przez powłoki brzuszne:

1. całkowite wycięcie macicy z /bez przydatków

2. naszyjkowa amputacja trzonu macicy z /bez przydatków

3. wyłuszczenie mięśniaka /mięśniaków macicy

Operacje laparoskopowe:
1. całkowite wycięcie macicy z/bez przydatków

2. nadszyjkowa amputacja trzonu macicy z/ bez

przydatków
3. wyłuszczenie mięśniaków

Operacje pochwowe:

1. usunięcie mięśniaka

uszypułowanego,podśluzówkowego
2. Wycięcie macicy przez pochwę z/ bez przydatków

Leczenie operacyjne



Chirurgia – podstawowe leczenie

mięśniaków macicy !

Najczęściej wykonywaną operacją u pacjentek z mięśniakowato

zmienioną macicą jest całkowite przezbrzuszne wycięcie macicy

Ten rodzaj zabiegu jest zalecany u chorych po 45 r.ż,
gdy dostęp pochwowy stanowi „problem techniczny”.
Równocześnie zaleca się u kobiet po 45 r.ż. usunięcie

przydatków,
nawet jeśli nie są zmienione (zaburzenia ukrwienia, ryzyko

rozwoju

torbieli jajnika,raka jajnika, relaparotomii w przyszłości)

Leczenie



Leczenie chirurgiczne oszczędzające
– wyłuszczenie mięśniaka/mięśniaków:
- u kobiet w wieku rozrodczym
- I faza cyklu miesiączkowego

Wyniki zadowalające:
40-50 % kobiet dotychczas niepłodnych zachodzi w ciążę po

leczeniu operacyjnym wyłuszczenia mięśniaków
Częstość poronień zmniejsza się z 40 % do 20 %

Obserwacja 5 – letnia:
w 30 - 50 % przypadków następuje nawrót choroby
Około 20-26% kobiet wymaga ponownej interwencji

chirurgicznej

Metody małoinwazyjne

Embolizacja tętnic macicznych ( ETA )

( ostre niedokrwienie mięśniaka, martwica –
zmniejszenie objętości mięśniaka 50-60 % w czasie 1
roku, złagodzenie objawów )
- na oddziałach radiologii zabiegowej
- sedacja, znieczulenie nasiękowe
- zazwyczaj embolizacja obustronna
- 1 krok - arteriografia narządów miednicy mniejszej
- 2 krok - embolizacja - (alkohol poliwinylowy, stalowe
płytki,
krążki silikonowe, żelatynowe)
- 3 krok – kontrolne badanie naczyniowe

radiologiczna ETA



Brak jednoznacznych kryteriów kwalifikujących do ETA



ETA do rozważenia w przypadku



duże ryzyko operacyjne



wielokrotnie wykonywane wyłuszczenia



konieczność prowadzenia leczenia p/zakrzepowego



Bezwzględne przeciwwskazania do ETA:



Współwystępowanie zakażenia



Nowotwory złośliwe narządu płciowego



Ostra skaza krwotoczna



Stan po RTX nowotworów miednicy mniejszej



ciąża



Nadwrażliwość na środek cieniujący



Niewyrównana cukrzyca, Niewydolność nerek



Podsurowicówkowe mięśniaki uszypułowane

Radiologiczna ETA



Powikłania zabiegu



zespół poembolizacyjny – 40 %

( ból, obj. dyzuryczne, gorączka, nudności,
wymioty )



zapalenie endometrium



sepsa



krwiak w miejscu wkłucia do tętnicy



wydalenie mięśniaka przez pochwę



niewydolność jajników



zakrzepica tętnic biodrowych



zatorowość płucna

Metody małoinwazyjne c.d.

Klemowanie tętnic macicznych

przezpochwowo, w znieczuleniu POP
klemowanie na okres 6 h – ostre niedokrwienie,
indukcja procesu martwicy w guzie ( materiał

kazuistyczny )
3. Laparoskopowa koagulacja tętnic macicznych

4. Elektromioliza, mioliza laserowa, kriomioliza
5. FUS (focus ultrasound system)

hipertermia w guzie, martwica

Mięśniaki a ciąża

Ok. 3 % kobiet z mięśniakami macicy doświadcza problemów
z zajściem w ciążę przez okres przynajmniej 2 lat

Mięśniaki - zaburzenia rozrodu:

- niepłodność pierwotna
( lokalizacja podsluzówkowa – przewlekłe stany zapale,
zaburzenie w przekształcaniu się endometrium,

mechaniczna
blokada ujść macicznych jajowodów, zaburzone

unaczynienie
endometrium mięśniówki, zwiększona aktywność skurczowa
m. macicy)
- ciąża ektopowa
- poronienie

Mięśniaki a ciąża

nieprawidłowy przebieg ciąży
– krwawienia, IUGR, poród przedwczesny, PROM
przedwczesne oddzielenie łożyska

nieprawidłowy przebieg porodu:
- nieprawidłowa czynność skurczowa m. macicy, brak

postępu

porodu – przeszkoda porodowa, nieprawidłowe

obkurczanie macicy po porodzie

Mięśniaki a ciąża



Powikłania dotyczą 10 – 30 % ciężarnych z mięśniakami

macicy



Ciąża u kobiety z mięśniakami macicy jest ciążą

podwyższonego ryzyka i wymaga szczególnego nadzoru !



Istnieje wiele kontrowersji co do możliwości zachowania się

mięśniaków w czasie ciąży.



Obserwacje kliniczne wskazują, że w ciąży może nastąpić

wzrost mięśniaków ( wg literatury 8 -10 % przypadków )



Wzrost mięśniaków w ciąży prawdopodobnie jest związany
z synergistycznym działaniem E i hPL

Mięśniaki a ciąża



Postępowanie:
Decyzja o leczeniu operacyjnym mięśniaków w ciąży zależna

jest od wieku ciążowego, lokalizacji i wielkości mięśniaków,

zagrożenia dla rozwoju ciąży, stwierdzenia, czy mięśniak

może stanowic przeszkodę porodową

Wyłuszczanie mięśniaków:
- do 16 – 18 Hbd często wiąże się z poronieniem
- po 16 – 18 Hbd rozważa się jako zabieg umożliwiający
dalszy rozwój ciąży, wysokie ryzyko!

- mięśniak stanowiący przeszkodę porodową stanowi
wskazanie położnicze do wykonania cięcia cesarskiego