Forma patvirtinta Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos direktoriaus 2003 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr.V-500

	DANIEL
	(vardas)

	BABINSKI
	(pavardė)

Adresas ŪMĖDŽIŲ 60-1, VILNIUS
	Telefono Nr. 8-69963071

Asmens kodas

37301220427

Valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo serija

SL

Nr.

36427

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
	skyriui

	PRAŠYMAS
	2	0	0		-			-
	(data)

PRAŠAU SKIRTI LIGOS PAŠALPĄ

1. PATEIKIU ASMENS TAPATYBĘ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ

žymėjimo pavyzdys

Pasą/asmens tapatybės kortelę

Leidimą nuolat gyventi Lietuvoje

Kitą asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą

2. NURODAU SAVO DARBOVIETES:

Darboviečių pavadinimus ir adresus	UAB ,,LANGURAS", PARKO 12,B. VOKĖ, VILNIAUS RAJ.
			Telefono Nr. 5-2352733
			Telefono Nr.

3. PRAŠAU PAŠALPĄ PERVESTI Į BANKĄ. NURODAU:
Banko pavadinimą	AB SEB Vilniaus bankas
Banko filialo (skyriaus) pavadinimą
Banko kodą	70440
Asmeninės sąskaitos numerį	LT277044060004721863
Kortelės numerį

ŽINAU, kad permokėtos pašalpų sumos įstatymų nustatyta tvarka išieškomos iš asmenų, dėl kurių kaltės Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniai skyriai neteisėtai išmokėjo apdraustiesiems pašalpas. Ligos pašalpos apskaičiuojamos ir mokamos vadovaujantis Ligos ir motinystės socialinio draudimo įstatymu (Žin., 2000-12-29, Nr.111-3574) bei Ligos ir motinystės socialinio draudimo pašalpų nuostatais, patvirtintais Vyriausybės 2001 m. sausio 25 d. nutarimu Nr.86 (Žin., 2001-01-31, Nr.10-284).

4. LAIKINAI NEDARBINGU TAPAU DĖL KITO ASMENS KALTĖS: (žymima tik esant žemiau nurodytoms aplinkybėms)

1. Eismo įvykio metu

2. Dėl smurtinių kito asmens veiksmų

5. GAUNU VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO INVALIDUMO PENSIJĄ

Taip

Ne

Jeigu taip, nurodykite invalidumo grupę

TVIRTINU, kad pateikta informacija yra teisinga.

ŽINAU, kad permokėtos pašalpų sumos įstatymų nustatyta tvarka išieškomos iš asmenų, dėl kurių kaltės Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniai skyriai neteisėtai išmokėjo apdraustiesiems pašalpas.

	Parašas	Prašančio asmens vardas ir pavardė

Pateikti dokumentai (pildo VSDF valdybos teritorinio skyriaus darbuotojas)
1. Nedarbingumo pažymėjimas	vnt.
2.	vnt.
3.	vnt.

Darbuotojo priėmusio prašymą ir dokumentus							vyresn. specialistas
							(pareigos)							(parašas)		(vardas ir pavardė)
Dokumentų priėmimo data	2	0	0		-				-

Papildomai pateikti dokumentai (pildo VSDF valdybos teritorinio skyriaus darbuotojas)
1.	vnt.
2.	vnt.

Darbuotojo priėmusio prašymą ir dokumentus							vyresn. specialistas
							(pareigos)							(parašas)		(vardas ir pavardė)
Dokumentų priėmimo data	2	0	0		-				-

Prie 200__-___-___ prašymo papildomai reikalingi šie dokumentai (pildo VSDF valdybos teritorinio skyriaus darbuotojas)
1.		vnt.
2.		vnt.

Darbuotojo priėmusio prašymą ir dokumentus							vyresn. specialistas
							(pareigos)							(parašas)		(vardas ir pavardė)
Dokumentų priėmimo data	2	0	0		-				-

---