Stefan Tyski
Mycie oraz dezynfekcja rąk przed operacjami chirurgicznymi
SURGICAL HANDS WASH AND HANDS DISINFECTION
Streszczenie
Postępowanie dotyczące mycia i dezynfekcji rąk przed operacjami chirurgicznymi jest specyficzne i, oprócz dłoni, obejmuje również przeguby i obszar przedramion - do zgięcia łokciowego. Stosowane są odpowiednie procedury postępowania, dotyczące zarówno procesu chirurgicznego mycia rąk, jak i chirurgicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania. W pierwszym przypadku stosowane są roztwory wodne, w drugim alkoholowe antyseptyki. Preparaty do chirurgicznego mycia lub chirurgicznej dezynfekcji rąk powodują odpowiednią redukcję liczby bakterii na skórze, bezpośrednio po zastosowaniu, a także po trzech godzinach noszenia rękawic ochronnych (działanie przedłużone). Istnieją różnice między procedurami zalecanymi w standardach europejskich a rekomendacjami CDC.
Summary
Surgical hands wash and hands disinfection before operations involve hands palms and dorsums as well as forearms areas. Standardised procedures are applied. Water solutions of antiseptics are applied for hands wash, while alcohol based antiseptics are used when surgical hand scrub is performed. All antiseptics reduce skin bacteria count in the degree, which depends on applied standard, immediately after application as well as after 3 hours of surgical gloves wearing (sustained effect). There are some differences between procedures described by European Standards and by American - CDC recommendation.
Słowa kluczowe/Key words
chirurgiczne mycie rąk ç chirurgiczna dezynfekcja rąk ç preparaty antyseptyczne ç antyseptyka ç procedury standardowe
surgical hands wash ç surgical hands scrub ç antiseptics ç antisepsis ç standardised procedures
Na temat higieny rąk i procedur związanych z ich myciem oraz dezynfekcją napisano już wiele artykułów. Istnieją amerykańskie przewodniki (guidelines), opisujące postępowanie dotyczące mycia i dezynfekcji rąk [1, 2, 3]. Na szczególną uwagę zasługuje CDC Guideline for hand hygiene In bealth-care z 2002 roku [3], który zastąpił wcześniejsze wytyczne amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom ZakaĄnym (CDC) w Atlancie, Stany Zjednoczone, z 1985 roku. Ponadto, problem ten jest omawiany na każdej konferencji czy szkoleniu dotyczącym higieny w placówkach służby zdrowia. CDC uznało, że zwykłe mycie rąk jest podstawowym, prostym i najważniejszym sposobem ograniczania rozprzestrzeniania się chorób zakaĄnych.
Mimo tak szerokiego propagowania konieczności zachowania prawidłowej higieny rąk, nadal w wielu placówkach służby zdrowia czynności związane z myciem i antyseptyką rąk są wykonywane nieprawidłowo, dość rzadko oraz nie są prowadzone w określonych wskazaniach. Istnieje cała lista przyczyn, którymi pracownicy usiłują tłumaczyć taki stan rzeczy [4, 5, 6].
Mycie pozwala w sposób mechaniczny usunąć drobnoustroje znajdujące się na powierzchni skóry i zapobiega ich przenoszeniu, w sposób bezpośredni - między osobami (personel medyczny Ö chory) oraz pośredni - od osób do środowiska, które może stanowić rezerwuar zarazków. Stosowanie bieżącej wody, mydła, w razie potrzeby antyseptyków, odpowiedni czas mycia czy dezynfekcji rąk oraz określenie sytuacji, w jakich takie postępowanie jest konieczne, a także właściwe rozplanowanie umywalek, sprzyja poprawie stanu sanitarnego placówek służby zdrowia.
Klasyczne, socjalne mycie rąk zapewnia codzienną czystość rąk i przeprowadzane jest za pomocą zwykłego mydła kosmetycznego i wody (najlepiej bieżącej). Zazwyczaj trwa około 10-20 sekund i ma na celu pozbycie się widocznych zanieczyszczeń oraz usunięcie, w sposób fizyczny - mechaniczny, drobnoustrojów obecnych na powierzchni skóry. Umożliwia ono obniżenie liczby drobnoustrojów przejściowo występujących na powierzchni skóry rąk mniej więcej o 60-90%.
Mycie higieniczne i chirurgiczne, stosowane w jednostkach służby zdrowia, różni się tym od zwykłego postępowania (socjalnego), że używane są odpowiednie środki antyseptyczne (obecnie zaliczane do grupy produktów leczniczych) i stosuje się znormalizowane procedury mycia higienicznego lub chirurgicznego, oparte na schemacie Ayliffe. W środowisku medycznym spotykane są różne procedury mycia i dezynfekcji rąk. W wyniku stosowania antyseptyków skóra nie staje się sterylna, lecz w dużej mierze pozbawiona drobnoustrojów. Ponadto, środki antyseptyczne hamują proces namnażania pozostałej flory skórnej.
Normy EN i PN
W celu osiągnięcia większej skuteczności czynności higienicznych, a także ujednolicenia stosowanego postępowania, opracowano standardową procedurę mycia rąk oraz ich dezynfekcji metodą wcierania. Sposób postępowania w obu przypadkach jest podobny, a schematy poszczególnych czynności zamieszczone są w odpowiednich normach europejskich (EN) i polskich (PN) [7, 8, 9, 10].
Należy jednak wiedzieć, że chociaż stosowanie norm EN czy PN nie jest obowiązkowe, to jednak postępowanie zgodne z normami jest zalecane, bowiem procedury wypracowało wiele osób zajmujących się danym zagadnieniem, a opracowane metody zostały zwalidowane. Z tego powodu wygodnie jest przyjąć i wdrożyć metodę znormalizowaną, niż opracowywać nową i wkładać trud w jej walidację.
Postępowanie dotyczące mycia i dezynfekcji rąk przed operacjami jest specyficzne i oprócz dłoni obejmuje również przeguby i obszar przedramion. Ten zwiększony obszar skóry, podlegający dekontaminacji jest jedną z cech odróżniających postępowanie higieniczne od chirurgicznego.
Dwa projekty norm europejskich [9, 10] dotyczą problemu przygotowania rąk przed operacjami chirurgicznymi. W jednym z nich [10] proponuje się, aby przed operacjami stosować alternatywnie metodę chirurgicznego mycia rąk albo tylko metodę chirurgicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania lub zastosować kombinację obu metod. Ponadto, w tych przypadkach istotne jest, aby procedura postępowania była przeprowadzona zgodnie z projektem normy, a jakość i skuteczność działania stosowanych preparatów odpowiadała znormalizowanym wymaganiom.
Mimo dowolności, jaką dopuszcza cytowany projekt normy [10], wydaje się, że postępowanie stosowane w większości polskich szpitali, polegające na połączeniu dwuczęściowego mycia chirurgicznego rąk (etap brudny), a następnie ich dwukrotnej dezynfekcji metodą wcierania (etap czysty), jest jak najbardziej prawidłowe [11].
Chirurgiczne mycie rąk
Przed przystąpieniem do mycia rąk należy zdjąć obrączki, pierścionki, zegarki i bransoletki, w celu zastosowania preparatów antyseptycznych na całą powierzchnię skóry - aż do zgięcia łokciowego. Istnieją jednak publikacje, w których nie stwierdzono, aby noszenie obrączek w trakcie mycia rąk było istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko rozprzestrzeniania się zakażeń szpitalnych. Paznokcie powinny być krótko obcięte, czyste i nie polakierowane (nie dopuszcza się używania sztucznych paznokci).
Szorowanie rąk szczotką przed przystąpieniem do zabiegów chirurgicznych, często stosowane w przeszłości, nie jest obecnie zalecane ze względu na możliwość uszkodzenia skóry, większe jej rozpulchnienie i wydostawanie się dużej liczby komórek drobnoustrojów z głębszych warstw skóry na jej powierzchnię. Używanie szczotek może powodować powstawanie aerozolu i rozprzestrzenianie zanieczyszczenia. Jednakże w sytuacji, gdy po przyjściu do pracy ręce (szczególnie obszary pod paznokciami) są zabrudzone, należy przeprowadzić szorowanie za pomocą szczotki. Wygodne w tym przypadku są sterylne, miękkie szczoteczki jednorazowego użycia z gąbką nasączoną preparatem myjąco-dezynfekującym.
Chirurgiczne mycie rąk ma na celu szybkie pozbycie się flory przejściowej oraz obniżenie liczby drobnoustrojów, bytujących stale w warstwie skóry, a także utrzymanie niskiego poziomu drobnoustrojów na rękach w ciągu co najmniej trzech godzin po nałożeniu jednorazowych rękawic ochronnych [10].
W krajach europejskich przede wszystkim stosowane są preparaty myjąco-dezynfekujące, zawierające w swoim składzie chemiczne związki o przedłużonej do kilku godzin aktywności bakteriobójczej. Projekt normy europejskiej [10] dopuszcza stosowanie do tego celu również preparatów bez działania przedłużonego. W zaleceniach CDC [3] zwraca się uwagę, że w przypadku mycia chirurgicznego rąk nie jest konieczne stosowanie antyseptyków w sytuacji, gdy następnie wykonuje się chirurgiczną dezynfekcję rąk metodą wcierania (antyseptyków alkoholowych).
Znormalizowane chirurgiczne mycie rąk należy wykonywać zgodnie ze standardową procedurą mycia. Powinno ono przebiegać dwustopniowo i łącznie trwać pięć minut (chyba że wytwórca preparatu wykazał, że czas ten może być krótszy i trwać np. tylko trzy minuty).
Ręce należy najpierw zmoczyć wodą, nalać około 5 ml odpowiedniego preparatu na dłonie ułożone w kształt kubka, namydlić ręce do zgięcia łokciowego, zapewniając całkowite ich pokrycie, dodając taką ilość letniej wody, jaka jest konieczna do wytworzenia piany. Mycie należy przeprowadzić według schematu Ayliffe, przedstawionego również w normach [7, 8, 10], wykonując każdy etap pięciokrotnie. Całą procedurę należy powtórzyć (procedura dwustopniowa), utrzymując ręce zwilżone preparatem przez pięć minut. Wytwórcy niektórych preparatów do chirurgicznego mycia rąk zalecają następnie płukanie rąk przez 15 sekund, aby zmniejszyć potencjalne działanie alergizujące. Inni natomiast uważają, że rękawice ochronne można nakładać na ręce bez ich płukania i bez przeprowadzania dezynfekcji metodą wcierania. Czas kontaktu oraz ilość stosowanego preparatu są określane przez wytwórców antyseptyków (produktów leczniczych) dopuszczonych do obrotu w Polsce, dlatego istotne jest wcześniejsze zapoznanie się z materiałami informacyjnymi dostarczonymi wraz z preparatem.
Po myciu ręce do zgięcia łokciowego należy wznieść w górę, aby zapobiec ściekaniu wody na dłonie. Mokre ręce należy wycierać jałowym ręcznikiem (z materiału), poczynając od dłoni w kierunku łokci, wykorzystując każdą powierzchnię ręcznika do innej ręki. Wycieranie można prowadzić również za pomocą ręczników papierowych, jeżeli następnie będzie prowadzona dezynfekcja rąk metodą wcierania.
Zgodnie z wymaganiami norm europejskich, preparaty do chirurgicznego mycia rąk powinny co najmniej 1000-krotnie redukować liczbę drobnoustrojów występujących na skórze (redukcja 99,9%; o 3 log10) maksymalnie po pięciu minutach ekspozycji na ten środek. Niski poziom drobnoustrojów na skórze powinien się utrzymywać co najmniej przez trzy godziny w przypadku osłonięcia rąk rękawicami ochronnymi.
W ocenie skuteczności działania bakteriobójczego in vitro preparatów stosowane są cztery szczepy bakteryjne [6]: S. aureus ATCC 6538, E. hirae ATCC 10541, E. coli NCTC 10538 oraz P. aeruginosa ATCC 15442.
Zwykle antyseptyki do chirurgicznego mycia rąk zawierają te same związki czynne o przedłużonym działaniu (diglukonian chlorheksydyny lub jodofor) co alkoholowe preparaty do chirurgicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania.
Chirurgiczna dezynfekcja
rąk metodą wcierania
Chirurgiczna dezynfekcja rąk ma na celu szybkie pozbycie się flory przejściowej oraz obniżenie liczby drobnoustrojów bytujących stale w skórze, a także utrzymanie niskiego poziomu drobnoustrojów w ciągu co najmniej trzech godzin po nałożeniu rękawic ochronnych. Jest to najbardziej skuteczna metoda obniżania liczby drobnoustrojów na rękach. Stosowane są preparaty antyseptyczne, bezpośrednio nalewane lub nakładane (w postaci żeli) na ręce i następnie wcierane, zgodnie z procedurą standardowego postępowania. Wytwórca preparatu powinien dostarczyć informacji o objętości produktu i czasie jego stosowania. Chirurgiczną dezynfekcję rąk metodą wcierania powinno się wykonywać po umyciu dłoni, a także przegubów i przedramion. Nie ma konieczności (lecz nie wyklucza się) stosowania środków myjąco-dezynfekujących. CDC w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia alergii zaleca stosowanie preparatów myjących bez środków bakteriobójczych, przed dezynfekcją rąk metodą wcierania [3]. Przed dezynfekcją rąk antyseptykami alkoholowymi istotne jest, aby skóra była czysta (wcześniejsze mycie), a wcierany środek nie był inaktywowany przez substancje organiczne obecne na skórze. Ważne jest również aby skóra była sucha i preparat alkoholowy nie ulegał rozcieńczeniu wodą nie wytartą po etapie mycia.
W przypadku dezynfekcji rąk metodą wcierania stosuje się preparaty antyseptyczne o aktywności bakteriobójczej przedłużonej do kilku godzin. W trakcie wielogodzinnej operacji drobnoustroje zlokalizowane w głębszych warstwach skóry osłoniętej rękawicami penetrują do warstw powierzchniowych i mogą się tu namnażać, stanowiąc potencjalne Ąródło zakażenia ran w przypadku perforacji rękawiczek. W ciągu długotrwałych zabiegów chirurgicznych duży odsetek rękawic ulega uszkodzeniu, o czym chirurdzy dowiadują się na ogół dopiero po przeprowadzeniu operacji. W przypadku operacji ortopedycznych zaleca się zakładanie dwóch par rękawic ochronnych.
Chirurgiczna dezynfekcja rąk metodą wcierania powinna obejmować również przeguby i przedramiona. Zgodnie z normami europejskimi powinna być dwustopniowa (procedurę należy powtórzyć), przeprowadzona w sposób standardowy i trwać łącznie 3-5 minut. Ręce w tym czasie powinny być zwilżone preparatem. Po wtarciu preparatu w skórę rąk nie płucze się ich wodą. Używane są preparaty antyseptyczne, bezpośrednio nakładane i wcierane w ręce.
Preparaty do chirurgicznej dezynfekcji rąk powinny co najmniej 100 000-krotnie redukować liczbę drobnoustrojów występujących na skórze (redukcja 99,999%; o 5 log10), po określonym przez wytwórcę czasie ekspozycji na ten środek - maksymalnie pięć minut. Zgodnie z normami, aktywność bakteriobójcza antyseptyków do chirurgicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania jest więc około 100-krotnie większa niż aktywność antyseptyków do chirurgicznego mycia rąk.
Jako kontrolę skuteczności działania preparatów do chirurgicznej dezynfekcji rąk stosuje się wcieranie 60% n-propanolu. Średnie różnice w liczbie kolonii bakteryjnych przed i po przeprowadzeniu dezynfekcji skóry oraz różnice w stosunku do kontroli świadczą o skuteczności bakteriobójczej badanych antyseptyków.
Zastosowanie preparatów, które - pozostając na skórze oraz wewnątrz rękawic - mają przedłużone działanie bakteriobójcze lub bakteriostatyczne, zapewnia utrzymanie czystości mikrobiologicznej skóry rąk przez dłuższy czas.
Wskazania do stosowania
związków czynnych w chirurgicznej
antyseptyce rąk
Chirurgiczne mycie oraz chirurgiczną dezynfekcję rąk metodą wcierania prowadzi się przed wszystkimi zabiegami chirurgicznymi, inwazyjnymi, a także w sytuacji, gdy rękawice ochronne będą noszone przez kilka godzin. Postępowanie to powinno być przeprowadzane przez wszystkie osoby zespołu operacyjnego (nie tylko chirurga) - włączając anestezjologa i pielęgniarki.
Ze względu na efekt przedłużonego działania antyseptyków, zasadniczo stosuje się dwie podstawowe substancje czynne: związki chlorheksydyny i jodofory. W preparatach do chirurgicznego mycia rąk są to roztwory wodne, a w preparatach do chirurgicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania - roztwory lub żele alkoholowe.
Jodofory to kompleksy jodu w związkach powierzchniowo czynnych lub polimerach (np. poliwinylopirolidon), spełniających rolę nośnika [12]. Zwiększają one rozpuszczalność jodu i stabilizują go w roztworach. Jodofory nie są inaktywowane przez elektrolity i mieszają się w każdym stosunku z wodą. Antyseptyki jodoforowe zachowują stosunkowo długo aktywność przeciwdrobnoustrojową w kwaśnym pH. Wodne roztwory jodoforów mają szerokie spektrum działania - bakterie, grzyby i wirusy zazwyczaj są wrażliwe na jod. Podatność form przetrwalnikowych drobnoustrojów jest zróżnicowana. Jodofory wykazują działanie natychmiastowe, a także przedłużone - ograniczają florę przejściową oraz stałą.
Chlorheksydyna, najczęściej w postaci diglukonianu, należy do kationowych związków powierzchniowo czynnych i również wykazuje efekt przedłużonego działania, dzięki tworzeniu cienkiej powłoki na skórze. Jeżeli związek jest stosowany w roztworach 4%, może niekiedy powodować podrażnienia skóry, natomiast w roztworach 2% jest całkowicie bezpieczny. Antyseptyczne związki powierzchniowo czynne skutecznie działają przede wszystkim na bakterie Gram(+), natomiast prątki, formy przetrwalnikowe oraz wirusy hydrofilne są oporne. Podatność bakterii Gram(-), grzybów i wirusów lipofilnych jest zróżnicowana. Aktywność przeciwbakteryjna chlorheksydyny niewiele się zmniejsza w obecności zanieczyszczeń organicznych (w tym krwi). Jednakże ze względu na to, iż chlorheksydyna ma formę kationu, jej aktywność jest neutralizowana zwykłymi mydłami (formy anionowe), kremami do rąk zawierającymi anionowe związki emulgujące, a także niejonowymi surfaktantami.
W celu zwiększenia działania przeciwdrobnoustrojowego opracowano preparaty złożone, zawierające oprócz diglukonianu chlorheksydyny także czwartorzędowy związek amoniowy - chlorek lub bromek benzalkoniowy.
Opracowano wiele preparatów, w których zastosowano dwa lub więcej związków biobójczych, np. alkoholowe roztwory jodoforów czy chlorheksydyny. Mogą one mieć szersze zastosowanie: służyć do postępowania higienicznego i chirurgicznego, charakteryzować się szerszym spektrum biobójczym.
Roztwory alkoholi, zwłaszcza propanolu, również mogą być stosowane do dezynfekcji rąk metodą wcierania [13]. Co prawda, nie charakteryzują się przedłużonym działaniem, lecz redukcja drobnoustojów na skórze bezpośrednio po pięciominutowym użyciu tych roztworów jest tak duża, że liczba bakterii, które penetrują z głębszych warstw skóry na jej powierzchnię w ciągu trzech godzin noszenia rękawic ochronnych, jest stosunkowo niewielka. Roztwory alkoholi bez dodatków zasadniczo nie powodują reakcji uczuleniowych. Roztwory alkoholi zawierające dodatek butanodiolu, difenylolu czy chlorowodorku octenidyny także stosowane są w preparatach do chirurgicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania [13].
Mycie i dezynfekcję chirurgiczną rąk metodą wcierania na terenie bloku operacyjnego przeprowadza się w wydzielonym pomieszczeniu przygotowawczym operatorów, przylegającym do sali operacyjnej.
Biorąc pod uwagę możliwość ograniczania zakażeń szpitalnych, korzystne jest, aby preparaty do postępowania chirurgicznego umieszczone były w dozownikach (np. łokciowych), pozwalających na bezdotykowe korzystanie. Zaleca się, aby preparat był umieszczony w opakowaniu bezpośrednim, zawierającym zawór uniemożliwiający zasysanie powietrza z otoczenia po wypuszczeniu porcji preparatu z opakowania. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia [14], preparaty do chirurgicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania powinny być sterylne. Wymóg ten nie dotyczy preparatów do chirurgicznego mycia rąk, w przypadku których nie stosuje się sterylnej wody do mycia oraz sterylnych jednorazowych ręczników papierowych.
Należy zauważyć, że chociaż wymagania amerykańskie (CDC) oraz europejskie podane w normach (PN i EN) lub ich projektach dotyczących chirurgicznego mycia i dezynfekcji rąk metodą wcierania różnią się w pewnym stopniu, to jednak zasadniczy cel - znaczne obniżenie liczby drobnoustrojów obecnych na skórze rąk - zostaje osiągnięty w obu przypadkach. n
Piśmiennictwo:
1. Larson E. L.: APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health-care settings, Am J Infect Control, 1995, 23, 251-269.
2. CDC Guideline for prevention of surgical site infection, Infection Control and Hospital Epidemiology, 1999, 20 (4), 247-278. www.cdc.gov/ncidod/hip/ssi/ssi.pdf
3. CDC Guideline for hand hygiene in health-care settings, MMWR, 2002, 51 (RR-16), 1-45.
4. Hugonnet S., Pittet D.: Hand hygiene - beliefs or science? Clinical Microbiology and Infection, 2000, 6 (7), 350-356.
5. Pittet D., Boyce J. M.: Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy, Lancet Infectious Diseases, 2001, 0 (1), 9-31.
6. Tyski S.: Higiena rąk i antyseptyki w ochronie człowieka przed szczególnie groĄnymi patogenami, Biuletyn Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, 2002, 1 (18), 33-38.
7. Polski Komitet Normalizacyjny: Chemiczne środki dezynfekcyjne i antyseptyczne - Higieniczne mycie rąk - Metoda badania i wymagania (faza 2/ etap 2), PN-EN 1499, PKN 2000.
8. Polski Komitet Normalizacyjny: Chemiczne środki dezynfekcyjne i antyseptyczne - Higieniczna dezynfekcja rąk metodą wcierania - Metoda badania i wymagania (faza 2/etap 2), PN-EN 1500, PKN 2000.
9. European Committee for Standardisation CEN/TC 216: prEN 12054. Chemical Disinfectants and Antiseptics - Quantitative suspension test for the evaluation of bactericidal activity of products for hygienic and surgical handrub and handwash used in human medicine - Test method and requirements (phase 2/ step 1), CEN, Brussels 2001.
10. European Committee for Standardisation CEN/TC 216: prEN 12791. Chemical Disinfectants and Antiseptics - Surgical hand disinfectants - Test method and requirements (phase 2/ step 1), CEN, Brussels 2003.
11. Praca zespołowa pod redakcją G. Dulny i E. Lejbrandt: Higiena w placówkach opieki medycznej, Verlag Dashofer Sp. z o.o. Warszawa, Marzec 2003, cz. 7, rozdz. 5, podrozdz. 7.4, 19-20.
12. Tyski S.: Zastosowanie jodu w antyseptyce, Zakażenia, 2003, 2, 55-62.
13. Bocian E., Tyski S.: Zastosowanie alkoholi w antyseptyce, Zakażenia 2003, 3, 68-74.
14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2003 W sprawie określenia grup produktów leczniczych oraz wymagań dotyczących dokumentacji wyników badań tych produktów, Dz. U. 2003, nr 125, poz. 1169.
prof. n. farm. dr hab. n. med. Stefan Tyski
kierownik Zakładu Antybiotyków i Mikrobiologii Narodowego
Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie