W tym temacie

rak piersi

,

mastektomia

,

amputacja

,

leczenie radykalne

,

amputacja podskórna

,

metoda Halsteda

Operacje radykalne w chirurgii raka piersi

Opublikowane: 2008-06-01 w chirurg.pl

Słowa kluczowe:

rak piersi

mastektomia

amputacja

leczenie radykalne

amputacja podskórna

metoda Halsteda

Dziedzina :

chirurgia

onkologia

rak piersi

,

mastektomia

,

amputacja

,

leczenie radykalne

,

amputacja podskórna

,

metoda Halsteda

I. Leczenie radykalne a oszczędzające

Leczenie radykalne w chirurgii onkologicznej to takie, którego

intencją jest uzyskanie miejscowego i regionalnego wyleczenia z

choroby nowotworowej (ang. „loco-regional tumor control”), a

przez to – dążenie do uzyskania okresu przeżycia takiego

samego lub zbliżonego do osoby zdrowej. Takie postępowanie może wiązać się z oszpeceniem lub kalectwem,

a także z pogorszeniem jakości życia, lecz dzięki technikom chirurgii rekonstrukcyjnej możliwe jest odtworzenie

funkcji lub(i) wyglądu tkanki.

Wyleczenie chorej z rakiem piersi jest możliwe, jeżeli stopień zaawansowania klinicznego (TNM) nowotworu

zawiera się pomiędzy stadium I a III. Pięcioletnie przeżycia u chorych w stadium IIIC (każde T, N3, M0 wg 6.

Wydania Klasyfikacji TNM guzów [1]) wynosi poniżej 50%. U chorych w stopniu IV choroby stosuje się leczenie

paliatywne. Około 6% raków piersi jest pierwotnie przerzutowych.

Punktem wyjścia do decyzji o wykonaniu amputacji piersi jest negatywna odpowiedź na pytanie „czy chorą

można zakwalifikować do leczenia oszczędzającego?”. Leczenie lub terapia oszczędzająca (ang. breast

conserving therapy, BCT) składa się dwóch elementów: operacji zachowującej pierś (ang. breast conserving

surgery, BCS) i następowej radioterapii (śródtkankowej, brachyterapii, ze źródeł zewnętrznych, teleterapii lub

jako połączenie obu tych metod). BCS polega na szerokim wycięciu (ang. wide excision, z marginesem

zdrowej makroskopowo tkanki wynoszącym minimum 1 cm) lub kwadrantektomii [2] (ang. segmental

mastectomy, z marginesem zdrowej makroskopowo tkanki wynoszącym minimum 2 cm). Proste wycięcie guza

(ang. tumor excision) nie jest elementem leczenia oszczędzającego, gdyż nie zakłada uzyskania marginesu

zdrowej tkanki (jest to więc sprzeczne z jedną z zasad chirurgii onkologicznej). Stosuje się ją w guzach

łagodnych.

Odpowiedniej długości cięcie wokół otoczki brodawki albo nad guzem, poprzecznie do linii skóry, rozdzielenie

tkanek piersi na ostro (ułatwia to patologowi ocenę marginesów), nie pozostawianie żadnych tkanek piersi

przed i za preparatem przy prowadzeniu cięcia z góry na dół (do powięzi) to główne zasady szerokiego

wycięcia w BCS [2].

Kwadrantektomia nie musi oznaczać usunięcia kwadrantu piersi, ponieważ nie wielkość a sposób jej

wykonania (cięcie promieniste od brodawki do obwodu piersi) jest główną cechą tego zabiegu [2].

Następnie patolog ocenia brzegi wycięcia w określony sposób (np. „krótka nić: dogłowowo”, „długa nić:

bocznie”). Ocenie histopatologicznej (skrawki mrożone) podlega wyznakowany i wycięty węzeł chłonny

wartowniczy (ang. sentinel lymph node, SLN). Jeżeli stwierdza się w nim przerzut, wykonuje się

limfadenektomię pachową. Po BCS stosuje się radioterapię, ponieważ udowodniono, że zwiększa ona kontrolę

miejscową w porównaniu z samym zabiegiem chirurgicznym [3].

Wskazania do BCT obejmują: rak in situ (Tis), rak do stopnia IIB (T0-T2, N0-N1, M0) [1], guz poniżej 3cm w

największym wymiarze.

BCT jest wskaźnikiem skuteczności badań przesiewowych. W krajach o wysokiej kulturze profilaktyki raka

piersi odsetek tych zabiegów wynosi ok. 70% [4]. Procent ten zależny jest również od wdrażania skutecznej

chemioterapii neoadjuwantowej [4]. Pozostałe 30% stanowią amputacje.

II. Amputacja prosta i podskórna gruczołu piersiowego

Niepowodzenie BCT (wznowa choroby) jest jednym ze wskazań do wykonania amputacji prostej. Nazywa się

ją wtedy „operacją ratującą” (ang. salvage mastectomy).

Amputację prostą wykonuje się techniką dużego eliptycznego cięcia albo małego, zachowując fałd podsutkowy

celem rekonstrukcji. Gruczoł odpreparowuje się w granicach anatomicznych, następnie przecina się powięź

mięśnia piersiowego większego i w kierunku od góry do dołu oddziela się cały gruczoł wraz z powięzią od

mięśnia. Dodatkowo do amputacji prostej piersi można wykonać biopsję węzła wartowniczego [5].

Oprócz nawrotu miejscowego po terapii oszczędzającej, wskazania do amputacji prostej piersi obejmują:

stwierdzenie wieloogniskowego raka wewnątrzprzewodowego Tis (DCIS) (m), raka wewnątrzprzewodowego

z indeksem prognostycznym wg van Nuys’a równym 8 lub 9 punktów, mięsaka piersi bez limfadenopatii oraz

guza liściastego. Operację tą wykonuje się także jako zabieg paliatywny u kobiet z zaawansowanym rakiem

piersi (ang. toilet mastectomy).

Drugim z zabiegów amputacyjnych omawianych w tym artykule jest amputacja podskórna (ang. skin sparing

Operacje radykalne w chirurgii raka piersi, Openmedica Chirurgia

hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7579/drukuj/

1 z 2

2010-02-17 04:00

W tym temacie

rak piersi

,

mastektomia

,

amputacja

,

leczenie radykalne

,

amputacja podskórna

,

metoda Halsteda

mastectomy, SSM). Jeszcze niedawno znajdowała się ona w zestawieniu zabiegów diagnostycznych [6]. Dla

pewnej wybranej grupy chorych jest alternatywą dla konwencjonalnej amputacji, w której usuwa się skórę

pokrywającą gruczoł piersiowy.

W podskórnej mastektomii gruczoł piersiowy jest usuwany (z powięzią mięśnia piersiowego większego)

poprzez cięcie wokół otoczki brodawki, a w znacznym stopniu zaoszczędzona skóra stanowi pokrycie ubytku

wypełnianego endoprotezą [7].

Wskazaniami histologicznymi dla podskórnej mastektomii są: rak in situ przewodowy wieloośrodkowy i

wieloogniskowy Tis (DCIS) (m), rozległe łagodne zmiany w piersi oraz stwierdzenie mutacji w genach BRCA-1

i BRCA-2 (ang. breast cancer susceptibility gene). W tym ostatnim przypadku mówimy o tzw. profilaktycznej

mastektomii [8].

III. Zmodyfikowane amputacje radykalne

Zasadnicze elementy wspólne łączą kilka operacji określanych mianem zmodyfikowanych operacji radykalnych

(zmodyfikowanych w stosunku do operacji Halsteda, zob. niżej). Są nimi: całkowite usunięcie piersi wraz z

powięzią mięśnia piersiowego większego oraz limfadenektomia pachowa.

Pierwszą modyfikację zawdzięczamy Patey’owi i Dysonowi [9]. Polegała ona na pozostawieniu mięśnia

piersiowego większego. Mięsień piersiowy mniejszy był usuwany celem łatwego dostępu do węzłów chłonnych

pachowych. Następnie Madden w 1965 roku opisał operację, która zachowywała już oba mięśnie piersiowe

[10]. Mięsień piersiowy mniejszy był nacinany. Auchincloss pięć lat później opisał kolejną modyfikację [11].

Obecnie wykonywany zabieg operacyjny polega na usunięciu piersi i węzłów chłonnych pachowych I, II i III

piętra w jednym bloku tkankowym, zachowując mięsień piersiowy mniejszy, który można naciąć albo

odciągnąć do przyśrodka i góry.

Wskazania do tej operacji są przeciwwskazaniami do BCT: ciąża chorej (z powodu napromieniania),

rozproszone mikrozwapnienia (których usunięcie przez szerokie wycięcie lub kwadrantektomię jest

niemożliwe), miejscowo zaawansowany rak piersi (wskazanie dopiero po chemioterapii neoadjuwantowej),

margines R1 pomimo wielokrotnych resekcji, rak zapalny, rozsiew do naczyń chłonnych (wysokie ryzyko

pozostawienia dodatnich marginesów), a także wcześniejsze napromienianie piersi lub klatki piersiowej.

IV. Radykalna operacja metodą Halsteda i amputacje o znaczeniu historycznym

William Halsted jest twórcą zasady leczenia chirurgicznego raka piersi. To jemu zawdzięczamy koncepcję

resekcji blokowej gruczołu wraz ze skórą, węzłami chłonnymi i mięśniami piersiowymi [12].

Inne operacje radykalne to zabiegi Urbana, Dahl-Iversena i Wagensteena, które zakładały usuwanie oprócz

pachowych węzłów chłonnych odpowiednio: węzłów przymostkowych, dodatkowo nadobojczykowych i do

pozostałych jeszcze śródpiersiowych [13].

Operację Halsteda stosuje się bardzo rzadko. Wskazaniami są: naciekanie na mięsień piersiowy większy oraz

zaawansowany proces nowotworowy w jamie pachowej.

V. Powikłania pooperacyjne

Do powikłań pooperacyjnych należą te, które są zależne od znieczulenia ogólnego oraz specyficzne dla

omawianych powyżej zabiegów.

Powikłania zależne od znieczulenia ogólnego to m.in. zapalenie płuc, zaburzenia rytmu serca, reakcja

anafilaktyczna, a miejscowe mogą być związane z intubacją lub z wkłuciem dożylnym.

Powikłania specyficzne to znaczne krwawienie (np. w wyniku nieodpowiedniego zaopatrzenia perforatorów m.

piersiowego większego [14]), torbiel chłonno-przesiękowa (seroma) [15], tzw. „zamrożony bark” (ból barku,

ramienia i ręki powodujący ograniczenie zakresu ruchów), obrzęk chłonny (nieraz wiele lat po zabiegu) [16].

Obrzęk chłonny może występować nawet u co trzeciej pacjentki poddanej limfadenektomii pachowej [17]. Z

obrzękiem chłonnym związane są poważne zaburzenia takie jak ucisk na nerwy [18] oraz zespół Stewarta-

Trevesa [19].

Autor: M arcin Śniadecki, Filip Dąbrowski – Oddział Północny Openme dica

Opublikowany: 2008-06-01

Szukaj takze wg haseł:

rak piersi

,

mastektomia

,

amputacja

,

leczenie radykalne

,

amputacja podskórna

,

metoda

Halsteda

Operacje radykalne w chirurgii raka piersi, Openmedica Chirurgia

hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7579/drukuj/

2 z 2

2010-02-17 04:00