Rak piersi
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem kobiet w Polsce. Stanowi około 20% zachorowań na wszystkie nowotwory złośliwe u kobiet i jest przyczyną ok. 15% zgonów. U mężczyzn jest rzadki i stanowi 1%. Rocznie w Polsce stwierdza się 11 000 zachorowań ( 30 zachorowań na 100 000 mieszkańców). Z powodu raka piersi umiera rocznie 5000 kobiet. Częstość zachorowań związana jest z poziomem cywilizacyjnym społeczeństwa. Liczba zgonów jest odwrotnie proporcjonalna, co zależy od wczesnego wykrywania.
Do czynników ryzyka raka piersi zalicza się:
- liczbę przebytych cykli miesiączkowych w ciągu życia kobiety, czyli całkowity czas trwania aktywności hormonalnej. Wczesne rozpoczęcie miesiączkowania ( np. 12 rż) i późne zakończenie (np. w 50 rż) zwiększa ryzyko 2-krotnie w stosunku do kobiet, które późno rozpoczęły miesiączkowanie (np. w 15 rż) i wcześnie je zakończyły (np. 40 rż)
- liczb przebytych, pełnych ciąż zakończonych porodem oraz wczesna pełna ciąża. Kobiety nieródki oraz te, które zaszły w pierwszą ciążę po 30 rż. Mają zwiększone ryzyko zachorowania 2-5 razy.
- poronienia samoistne i sztuczne ( ciąże niepełne) nie działają ochronnie, tak jak ciąże pełne, natomiast mogą zwiększać ryzyko ze względu na brak działania ochronnego progesteronu w drugiej fazie ciąży
- doustne hormonalne środki antykoncepcyjne. Dostępne dane nie są rozstrzygające. Przypuszcza się, że nie mogą w pewnym stopniu zwiększyć ryzyko, lecz tylko przy długotrwałym stosowaniu powyżej 8 lat)
- hormonoterapia zastępcza po menopauzie, podobnie jak w przypadku doustnych środków antykoncepcyjnych, powoduje niewielkie zwiększenie ryzyka zachorowań, pojawia się ono przy długotrwałej hormonoterapii trwającej powyżej 10 lat.
- aktywność fizyczna. Duża aktywność fizyczna kobiet zmniejsza ryzyko raka piersi prawdopodobnie przez wpływ hamujący na czynność jajników ( mniejsze wytwarzanie estrogenów)
- wywiad rodzinny. Rodzinne występowanie raka piersi u bliskich krewnych (matka, siostra) zwiększa ryzyko 1,5-2 razy. Ryzyko zachorowania największe jest w przypadku bliźniaczek jednojajowych. Większa liczba dotkniętych krewnych w rodzinie jeszcze bardziej zwiększa ryzyko (np. 2 osoby chore w bliskiej rodzinie zwiększają ryzyko 9 razy)
- obustronny rak piersi w rodzinie zwiększa ryzyko zachorowania 3 razy u kobiet miesiączkujących
- współwystępowanie z innymi nowotworami, takimi jak rak trzonu macicy, rak jajników, rak jelita grubego. Zwiększa ryzyko 3 razy. Dość często stwierdza się także współwystępowanie z chłoniakami o małej złośliwości. Promieniowanie jonizujące na obszar piersi w dawkach poniżej 9 Gy stosowane przed 50 rż. Po długim okresie latencji ryzyko zwiększa się 5 razy.
- picie alkoholu. Picie co najmniej 2 „drinków” dziennie powoduje niewielkie zwiększenie liczby zachorowań u kobiet przed 30 rż
- spożywanie dużych ilości tłuszczów w diecie nie zostało potwierdzone jako czynnik zwiększonego ryzyka.
Profilaktyka i badanie przesiewowe: największe znaczenie we wczesnym wykrywaniu raka piersi ma mammografia, która umożliwia wykrywanie postaci przedklinicznych. Wykazano, że u kobiet powyżej 50 r.ż przesiewowe badania mammograficzne pozwalają zmniejszyć ryzyko zgonu o 30%. Najprostszym i najtańszym sposobem pozostaje nadal regularne samodzielne badanie piersi przez kobiety.
Drogi szerzenia się nowotworu.
Droga limfatyczna do okolicznych węzłów chłonnych i droga krwionośna : płuca 55%, kości 50%, wątroba 50%, skóra 35%, jajniki 12%, OUN 10%
Objawy kliniczne:
- stwardnienie lub zgrubienie w piersi (60%)
- bóle lub ucisk w piersi (20%)
- objawy zapalne (skóra pomarańczy)
- zniekształcenie brodawki sutkowej (wciągnięcie)
- wydzielina z brodawki sutkowej
- objawy będące wynikiem przerzutów odległych
* bóle samoistne lub (i) uciskowe kości
* duszność, kaszel, guzki przerzutowe w płucach lub płyn w opłucnej
*bóle, powiększenie wątroby, żółtaczka
* zaburzenia neurologiczne
* guz w jamie brzusznej
* powiększone węzły chłonne lub guzki w skórze
- inne
Nie każdy rak piersi jest rakiem, lecz do chwili wyjaśnienia jego natury powinien być traktowany, jako potencjalny nowotwór złośliwy. Dość często występują zmiany włóknisto-torbielowe, które są zmianami łagodnymi. W 5% przypadków rozpoznanie raka piersi ustala się na podstawie biopsji zmienionych węzłów chłonnych pachowych niekiedy bez wyczuwalnego guza w piersi.
Diagnostyka badanie fizykalne.
- oglądanie z oceną wielkości i symetrii piersi, wyglądu skóry i brodawek sutkowych
- obmacywaniem należy ocenić wielkość, granice i spoistość zmiany, jej przesuwalność względem skóry i ściany klatki piersiowej oraz umiejscowienie w piersi według kwadrantów, minimalna średnica guza, którą można wyczuć palpacyjnie, wynosi 2 cm.
- ocena dołu pachowego z podaniem liczby i wielkości powiększonych węzłów chłonnych z opisem ich bolesności i ruchomości względem otaczających struktur
Badanie dodatkowe:
- mammografia lub(i) ultrasonografia obu piersi z dołami pachowymi, mammografia lepsza jest u kobiet po 40rż (piersi tłuszczowe), a ultrasonografia lepsza u kobiet młodych (piersi gruczołowe). W obrazie mammograficznym widoczne są nieregularne zwapnienia, nieostre zmiany, naciek skóry
- biopsja cienkoigłowa lub grubo igłowa, a przy zmianach małych ewentualnie pod kontrolą USG lub mammografii
Rak piersi należy różnicować ze:
- zmianami łagodnymi, takimi jak: torbiele, gruczolako-włókniakowatość, brodawczaki i gruczolaki
- zmianami pourazowymi
- zmianami zapalnymi (grzybica, gruźlica, zakażenia bakteryjne)
- innymi nowotworami piersi, takimi jak : chłoniaki, mięsaki, mięsakoraki
DCIS - rak przewodowy In situ. Zazwyczaj ta postać wykrywana jest mammograficznie. Mastektomia daje 99% wyleczeń. W przypadku, w którym zmiana przekracza 1-2 cm lub stwierdza się wąski margines wokół niej, wymagane jest napromienianie po leczeniu oszczędzającym (tj. tumorektomii lub kwadrantektomii). W celu oznaczenia granic zmiany pod mammografem zakłada się kotwicę z drutu otaczającego zmianę. Po usunięciu fragmentu miąższu piersi wykonuje się mammografię pooperacyjną w celu stwierdzenia, czy zmianę usunięto w całości, ewentualnie wykonuje się także zdjęcie mammograficzne usuniętego miąższu piersi.
LCIS 0 rak zrazikowy In situ. Zmiany takie występują często wieloogniskowo i obustronnie. Nie mają cech charakterystycznych w mammografii. Chore miejsce można poddać obserwacji licząc się z 30% ryzykiem rozwoju nowotworu, lub też można wykonać profilaktyczna, obustronna mastektomię.
Operacja klasyczna. Wykonuje się zmodyfikowana mastektomię radykalną sposobem Pateya z limfangiektomią pachową. Należy usunąć cały miąższ piersi ze skórą. Limfangiektomia jest wykonywana prawidłowo, jeśli w preparacie pooperacyjnym można znaleźć powyżej 8 węzłów chłonnych.
Alternatywne zabiegi oszczędzające. Tumorektomia (tylektomia) lub kwadrantektomia wykonywane są w I i II stopniu zaawansowania. Zabieg wymaga następowej radioterapii i niekiedy chemioterapii.
Warunkami leczenia oszczędzającego są:
- odpowiednie umiejscowienie guza w piersi
- wynik badania histopatologicznego (czy rak nie jest wieloogniskowy)
- marginesy zdrowych tkanek minimum 1 cm
- dobry wynik kosmetyczny leczenia
Przed leczeniem miejscowym wymagana jest chemioterapia wstępna, która w przypadku raka piersi pełni funkcję indukcyjną. Założeniem chemioterapii noeadiuwantowej jest wczesne działanie ogólnoustrojowe, istotne ze względu na, możliwość istnienia mikroprzerzutów. Wczesne leczenie chemiczne może je zniszczyć ( zwiększenie odsetka trwałych wyleczeń) lub opóźnić rozwój przerzutów jawnych klinicznie ( wydłużenie okresu wolnego od choroby, czyli czasu do wystąpienia pierwszej wznowy). Chemioterapia indukcyjna powoduje zmniejszenie masy guza i węzłów chłonnych pachowych niekiedy nawet z całkowitą regresją kliniczną zmian, a bywa, że całkowitą regresją patologiczną.
W celu ustalenia dalszego postępowania po radykalnym leczeniu miejscowym należy uwzględnić następujące czynniki prognostyczne:
- liczbę zajętych węzłów chłonnych pachowych w badaniu histopatologicznym
- stopień złośliwości nowotworu, w niektórych ośrodkach nie ocenia się stopnia złośliwości po leczeniu chemicznym, można ocenić, czy i w jaki stopniu nowotworu uległy uszkodzenia po leczeniu
- naciekanie tkanki tłuszczowej, czy są zatory w naczyniach krwionośnych i chłonnych
- stopień zajęcia węzłów chłonnych czy ogniska przerzutowe są drobne, czy rozległe z naciekaniem i niszczeniem struktury węzłów chłonnych i przechodzeniem poza ich torebkę.
Kolejność programów chemioterapii w paliatywnym leczeniu chemicznym. Istnieją dwie szkoły leczenia:
Leczenie należy rozpoczynać od programów najbardziej aktywnych, gdyż wówczas osiąga się najwięcej odpowiedzi terapeutycznych, a czas ich trwania jest najdłuższy. Na przykład leczenie rozpoczyna się od programów z doksorubicyną lub epirubicyną, jak: AC, EC, FAC, FEC, lub programów z doksorubicyną i taksanami
Niegdyś prowadzono leczenie sekwencyjne, rozpoczynając od programów mniej agresywnych (tj. bez doksorubicyny typu CMF, Coopera), natomiast w miarę progresji choroby przechodzono do programów bardziej aktywnych.
Przykładowa sekwencja programów stosowanych obecnie w Polsce: AC, EC, w I rzucie, NF1, NF2 (winorelbina, 5-fluorouracyl) w II rzucie, MM (mitoksantron, metotreksat) lub cisa platyna z trastuzumabem ( w przypadku dostępności trastuzumabu) w II rzucie.
Dla programów powyżej drugiego rzutu leczenia panuje większa dowolność ze względu na niezadowalające wyniki oraz dostępność nowych leków. Za lek aktywny, do niedawna stosowany, uchodzi mitomycyna C. Ważna rola może przypadać takim lekom jak paklitaksel i doceteksel, których zastosowanie w praktyce klinicznej ogranicza ich wysoka cena. Trwają nadal badania kliniczne z ich zastosowaniem, które mają ustalić ich miejsce i rolę w chemioterapii raka piersi. Podobnie nadal nie jest ustalone miejsce wysokodawkowej chemioterapii mieloablatywnej w paliatywnym leczeniu raka piersi. Jest to nadal metoda doświadczalna, ponieważ dotychczasowe wyniki nie wykazały wydłużenia przeżyć u chorych w stosunku do chorych leczonych dawkami klasycznymi.
Rak zapalny
Postać określona jest w systemie TNM jako T4d o szczególnie agresywnym przebiegu, rokuje źle. Wymaga szczególnie agresywnego podejścia do leczenia. Jest to postać od początku nieoperacyjna. Leczenie rozpoczyna się od chemioterapii neoadiuwantowej z doksorubicyną 9 np. program AC daje RR[response rate, całkowita liczba odpowiedzi] - 70%, CR [complete response, odpowiedzi całkowite] - 10-15%) lub lepiej także z taksanami. W przypadku dobrej odpowiedzi (tj. uzyskania CR) chore mogą być operowane, następnie uzupełniająco leczone chemicznie do wyczerpania dawki doksorubicyny i napromienianie. Jeżeli nie uzyska się CR można próbować napromieniania na pierś wraz z dorzeczem chłonnym z miejscowym zwiększeniem dawki do 60-70 Gy. Przypadki takie cechują się zazwyczaj bardzo złym rokowaniem.
Rak piersi podczas ciąży i karmienia
Stanowi 3% przypadków raka piersi. Mammografia jest tu nieprzydatna. Należy wykonać USG piersi i biopsję cienkoigłową. W II trymestrze ciąży można przeprowadzić leczenie oszczędzające z radioterapią opóźnioną na okres po porodzie. Mastektomię można wykonać podczas całej ciąży, także w I trymestrze, nie stwierdzono, aby przerwanie ciąży miało wpływ na odległe wyniki leczenia. Zwykle jednak wyniki leczenia raka piersi podczas ciąży i podczas karmienia są gorsze, co wyniki głównie z większego zaawansowania w chwili wykrycia. Następne ciąże nie mają wpływu na zwiększenie ryzyka ponownego zachorowania. Chemioterapia uzupełniająca dopuszczalna jest ze wskazań życiowych. W II trymestrze ciąży jest w miarę bezpieczna, w razie konieczności może być prowadzona także w I trymestrze. Lecz trzeba się liczyć z ryzykiem uszkodzenia płodu. Wiadomo, że dzieci matek leczonych chemicznie w czasie ciąży mają zwykle mniejszą urodzeniową masę ciała.
Rak piersi u mężczyzn
Występuje najczęściej między 60-70 rż i jest w 80% hormonozależny (ER+). Leczenie zasadniczo nie odbiega od leczenia raka piersi u kobiet, jednak ze względu na warunki anatomiczne rak piersi u mężczyzn szybciej nacieka skórę i ścianę klatki piersiowej. Wykonuje się operację Pateya lub Halsteda, a jako leczenia uzupełniające stosuje się tamoksifen.
Szczególne problemy leczenia
Ponieważ przy zajęciu powyżej 10 węzłów chłonnych nie stwierdzono wpływu leczenia uzupełniającego na odległe przeżycia chorych, sytuacje takie stanowią wyzwanie dla onkologii. Próbuje się więc jako leczenie uzupełniające chemioterapii mieloablacyjnej z następowym przeszczepem komórek macierzystych szpiku. Próby tego rodzaju leczenia w ramach badan klinicznych podejmuje się także przy nawrotach raka piersi. Dotychczas nie udowodniono wyższości chemioterapii wysokodawkowej nad klasyczną w stosunku do wydłużenia czasu trwania przeżyć całkowitych u chorych.
Rokowanie
Nawet rak piersi rozsiany i nieleczony może w pewnych przypadkach mieć przebieg wieloletni, co znane jest z porównawczych danych sprzed epoki radio i chemioterapii. Przeżycia 5-letnie, niezależnie od stopnia zaawansowania, sięgają nawet do 60%.