Znaczenie biernych środków kinezyterapii w postępowaniu wobec niektórych objawów chorobowych ich profilaktyce .

Leczenie ułożeniowe – polega na stosowaniu specjalnych ułożeń całego ciała, lub poszczególnych jego odcinków. Stosowane we wczesnych okresach choroby (postępowanie profilaktyczne, korekcyjne, pielęgnacyjne)

Pozycje ułożeniowe dotyczące całego ciała stosowane są głównie u pacjentów pulmonologicznych, ale i nie tylko. Najczęściej są to ułożenia ściśle boczne, albo boczne z rotacja ku przodowi lub tyłowi tzw. pozycje wg Bruce’a, a także ułożenia w tzw. pozycji Trendelenburga – z niższym ułożeniem górnej części ciała(w leżeniu tyłem, przodem lub bokiem, także z ewentualną rotacją.)

W ułożeniach bocznych chory leży na boku zdrowym, pod który podkłada się wałek o kilkunastocentymetrowej grubości. Pozycja ta obowiązuje całą dobę, ale 3 – 4 krotnie wykonuje się rotację do przodu i do tyłu (na około 30 do 45 minut). Celem takiego postępowania jest poprawa mechaniki oddychania i zapobieganie utrwalaniu się nieprawidłowości w tym zakresie.

Pozycje antalgiczne (zmniejszające objawy bólowe), stosowane np. w ostrym okresie zespołów bólowych kręgosłupa. Typowym przykładem takiej pozycji jest tzw. pozycja Perlscha, stosowana najczęściej w leżeniu tyłem, ale często też w leżeniu bokiem. Pozycja ta, z ugiętymi w biodrach i kolanach nogami, poprzez zmianę ustawienia miednicy działa delordotyzująco i w ten sposób odbarcza uciśnięte korzenie nerwowe .

Ułożenie przeciwodleżynowe

Polega na częstych – co 2 godz. zmianach ułożenia ciała (np. u paraplegików).Zmiany te mogą być wykonywane ręcznie lub na specjalnych stołach (łóżkach) obrotowych.

Drenaż ułożeniowy - Stosowany w stanach przebiegających ze znacznym zaleganiem wydzieliny w drzewie oskrzelowym.

Istota postępowania polega na stworzeniu takich warunków, w których zalegająca wydzielina będzie mogła być wydalona z drzewa oskrzelowego(przy pomocy siły ciążenia ).

W trakcie wykonywania tego zabiegu trzeba nieraz kilkakrotnie zmienić pozycję. Wynika to z konieczności usuwania wydzieliny od oskrzeli mniejszych do większych a dalej aż do tchawicy i na zewnątrz.

W trakcie drenażu wydzielina ma odpływać dzięki sile ciążenia więc musi być dostatecznie płynna, a drzewo oskrzelowe drożne. Dlatego drenaż poprzedza się często inhalacją z leków upłynniających śluz, zmniejszających napięcie powierzchniowe oraz rozszerzających oskrzela. W trakcie drenażu wykonuje się masaż klatki piersiowej(oklepywanie, wstrząsanie wibracje) w celu ułatwienia odrywania się lepkiej wydzieliny od ściany oskrzeli oraz dla ułatwienia jej odpływu.

Drenaż wykonuje się 2 -3 razy dziennie, w czasie ok. 1 godziny, jednak postępowanie to rozpoczyna się raczej od seansów krótszych (15-20 minut).Drenaż w pozycji Trendelenburga nie powinien trwać dłużej niż 30 min (początkowo około 10 min).

Nie należy stosować drenażu u osób z objawami niewydolności krążenia i oddychania oraz u osób w podeszłym wieku.

Duszność

W przypadku duszności bądź niektórych zaburzeń ze str. Układu krążenia stosuje się „wyższe ułożenia” – od uniesienia górnej części tułowia, poprzez pozycję półsiedzącą na płaskim podłożu, aż po wysoką z opuszczonymi i pół zgiętymi nogami.

Odcinkowe ułożenia profilaktyczne i korekcyjne

Odcinkowe ułożenia profilaktyczne i korekcyjne służą zapobieganiu tworzenia i utrwalania się przykurczy (profilaktyka), a jeżeli jest to nieuniknione – ułożenia te powinny stworzyć takie warunki, aby ewentualne ograniczenie ruchomości dawało możliwie jak najmniejsze upośledzenie funkcji.

Są to ułożenia funkcjonalne, hiperkorekcyjne. Zabezpieczenie (utrzymanie) odpowiedniego ułożenia wymaga zastosowania odpowiednich pomocy. Najczęściej stosuje się rozmaite wałki, krążki z waty, podkładki, woreczki z piaskiem. W części przypadków odpowiednie ułożenie uzyskuje się po zastosowaniu pomocy ortopedycznych - np. łusek czy szyn stabilizujących bądź korygujących.

Stosowanie wszelkich pomocy zabezpieczających pożądane ułożenie wymaga ciągłej kontroli i dbałości o stan skóry. Zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czucia i trofiki oraz u tych z którymi kontakt jest utrudniony. Szczególnie niekorzystne w tych przypadkach są sytuacje , w których nacisk przedmiotu przypada na mała powierzchnie skóry.

Według Pąchalskiego, jako pozycje funkcjonalne kończyny górnej przyjmuje się :

Staw Barkowy: zgięcie 40 st, odwiedzenia 60 st, rotacja zew. 30 st

Staw łokciowy: zgięcie 90 st (80 st – 100 st)

Przedramię: pozycja pośrednia pomiędzy nawróceniem a odwróceniem

Nadgarstek: zgięcie grzbietowe 30 st

Kciuk: odwiedzenie i przeciwstawienie

Palce: zgięcie w stawach śródręczno paliczkowych i międzypaliczkowych ok. 30 st

Pozycje funkcjonalne kończyny dolnej:

Staw biodrowy: zgięcie 20-30 st, odwiedzenie 5-10 st, pozycja pośrednia pomiędzy rotacją wewnętrzną a zewnętrzną.

Staw kolanowy: zgięcie 5-10 st

Stopa: zgięcie podeszwowe 10 st, pozycja pośrednia pomiędzy nawróceniem a odwróceniem oraz przywiedzeniem a odwiedzeniem

Kręgosłup: dąży się do zachowania prawidłowych krzywizn i utrzymania wyprostowanej pozycji.

Ćwiczenia wg Bürgera

Ćwiczenia wg Bürgera stosowane są głównie w chorobach naczyń obwodowych i służą poprawie krążenia obwodowego. W swej istocie są najbliższe odcinkowemu leczeniu ułożeniowemu. Polegają one na trzykrotnej kilkuminutowej zmianie ułożenia kończyn dolnych, powodującej ich bierne niedokrwienie (spowodowane ich uniesieniem), następnie przekrwienie (spowodowane ich opuszczeniem) oraz odpoczynek.

Ćwiczenia bierne

Ćwiczenia bierne są wykonywane przez terapeutę (porusza on różnymi odcinkami ciała pacjenta ), stosowane w sytuacji, w której ruch czynny jest całkowicie niemożliwy do wykonania, możliwy do wykonania tylko w pewnym niefizjologicznym zakresie, bądź jest przeciwwskazany.

Ćwiczenia bierne wykonuje się w pozycjach izolowanych, ograniczając ruch do jednego stawu i jednej płaszczyzny ruchu, zawsze w fizjologicznej osi stawu.

Obecnie ręce terapeuty zastępowane są maszynami dawkującymi ruch bierny tzn. aparat CPM ( Continuous Passive Motion – ciągły bierny ruch )

Cele ćwiczeń Biernych

• zmiana ruchu biernego na ruch czynny

• oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy przez udrażnianie szlaków torowania proprioceptywnego czyli czucia głębokiego

[udrażnianie polega na dociskaniu powierzchni stawowych podczas ćwiczeń lub na rozciąganiu mięśni ]

• oddziaływanie na czucie powierzchowne, które uaktywnia się na drodze drażnienia eksteroreceptorów skóry pacjenta poprzez kontakt z ręką terapeuty

• dzięki torowaniu opartemu na czuciu głębokim i powierzchownym ćwiczenia bierne pełnią rolę stymulatora ideomotorycznego

[stymulator to czynności prowadzące do nauki zapamiętywania i utrwalania nowych nieznanych ruchów]

• wspomaganie działania pompy mięśniowej

[gdy pełnosprawny mięsień podczas skurczu wywiera nacisk na układ żylny dochodzi do sprawniejszego odejścia krwi żylnej z obwodu, w następstwie tego następuje poprawa trofiki mięśnia, torebki stawowej, stawów i skóry]

• utrzymywanie naturalnej długości i elastyczności mięśni

• utrzymanie pełnego zakresu ruchomości

• zapobieganie tworzeniu się przykurczów i deformacji

Wskazania

• porażenia i niedowłady mięśni

• zwiększone patologiczne napięcie mięśniowe

• nie utrwalone ograniczenie ruchomości w stawach

• zła trofika tkanki miękkiej w okolicy objętej procesem chorobowym

• stan po długotrwałym unieruchomieniu kończyny

• po zabiegu operacyjnym

• gdy siła mięśni wg. Testu Lovetta jest mniejsza niż dwa

Przeciwwskazania

• stany pourazowe po złamaniach z niepełnym zrostem

• stany zapalne stawów i tkanek okołostawowych

• stany po zwichnięciu i innych urazach stawowych i śródstawowych

• stany zapalne żył, rany skóry, mięśni i tkanek miękkich

• stany po zabiegach operacyjnych przed wyjęciem szwów (konsultacja z lekarzem)

• występowanie bólu podczas ćwiczeń

• temperatura powyżej 38°

• ciśnienie rozkurczowe powyżej 100, skurczowe powyżej 160 (spoczynkowe)

• ogólny ciężki stan pacjenta

• stan po tomografii komputerowej z kontrastem

• stan po nakłuciu dolędźwiowym (np. pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego)

Metodyka

• pozycja siedząca

• stabilizacja odcinka bliższego tak aby ruch był wykonywany jedynie z stawie mobilizowanym

• odciążenie i chwyt ćwiczonej kończyny musi być wygodny dla pacjenta, pewny i bezpieczny

• ruch prowadzimy w pełnym biernym fizjologicznym zakresie, zgodnie z normą danego stawu

• ruch w ściśle określonej płaszczyźnie

• liczba powtórzeń 30-50x

• ćwiczymy 2-3x dziennie

• aby ćwiczenia dały efekt , po ćwiczeniach eliminujemy sytuację, które sprzyjają tworzeniu się przykurczy

• pomoce medyczne ( worki, wózki, poduszki)

W ćwiczeniach biernych można wyróżnić następujące techniki:

1. Ćwiczenia bierne właściwe. W ćwiczeniach biernych ruchy w stawach chorego

wykonuje terapeuta (stąd nazwa ćwiczenia bierne) w pozycjach izolowanych,

umożliwiających wykonanie ruchu w pełnym zakresie. Odcinek bliższy ćwiczonego

stawu powinien być ustabilizowany ręką terapeuty lub pasami stabilizującymi.

Pozycje wyjściowe do ćwiczeń biernych, jak w teście Lovetta 0–1, najczęściej dla

kończyny górnej w siadzie, dla kończyny dolnej w leżeniu, np. przy ćwiczeniach

stawu biodrowego, aby nie przenosić ruchu na odcinek lędźwiowy kręgosłupa, trzeba

ustabilizować miednicę. Liczba powtórzeń ruchu w jednej płaszczyźnie wynosi

około 30. Aby zapobiec zmianom patologicznym związanym z unieruchomieniem

chorego funkcjonalną bezczynnością, ćwiczenia bierne powinny być wykonywane

2–3 razy dziennie, we wszystkich stawach porażonej kończyny.

2. Ćwiczenia bierne z rozciągnięciem tkanek okołostawowych. Techniki

oparte na stymulacji bodźców proprioceptywnych, pobudzających układ nerwowy

przez rozciągnięcie mięśni, torebek stawowych i więzadeł. Proprioreceptory, receptory

czucia głębokiego znajdują się w mięśniach (wrzeciona mięśniowe), ścięgnach

(narządy Golgiego), torebkach stawowych, okostnej; pobudzane przez rozciąganie

mięśni, ścięgien oraz ruchy w stawach, są niezbędne do torowania bodźców oraz

czucia ruchu.

3. Ćwiczenia bierne z dociskiem powierzchni stawowych. Ruch bierny z dociskiem powierzchni stawowych pobudza błonę maziową do wytwarzania mazi stawowej, zapobiega powstawaniu zrostów wewnątrzstawowych, zapewniając również stymulację bodźców proprioceptywnych.

4. Ćwiczenia bierne redresyjne. Ćwiczenia te wykonywało się w celu rozciągnięcia przykurczonych tkanek okołostawowych. Czynnikami, które sprzyjają powstawaniu przykurczów tkanek okołostawowych i upośledzenia ruchomości stawów są :

urazy mięśni, więzadeł, torebek stawowych, zmiany zapalne stawu, długotrwałe unieruchomienie, zaburzenie równowagi mięśniowej między agonistami i antagonistami,

uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (niedowłady , porażenia) oraz ból, który zmusza chorego do unieruchomienia stawu.

Ćwiczenia redresyjne znikły z praktyki fizjoterapii.

Dla uzyskania rozciągnięcia używało się odpowiednio dawkowanej siły, praca wykonywana była z bólem. Obecnie stosuje się mniej „agresywne” metody znoszenia przykurczów – co najważniejsze nadrzędną zasadą jest bezbolesna praca np. relaksacja poizometryczna Techniki metody PNF (napnij – rozluźnij, trzymaj – rozluźnij)

Wyciągi redresyjne. Stosuje się je według zasad dotyczących ćwiczeń redresyjnych, jedynie zamiast siły kinezyterapeuty siłę zewnętrzną stanowią obciążniki w systemie bloczkowo-ciężarkowym. Czas trwania wyciągu wynosi około 30 minut. Na 5 minut przed zakończeniem redresji obciążenie stopniowo redukujemy do70%. Wyciągi redresyjne mają zastosowanie głównie w terapii dużych stawów, dlatego bardzo ważna jest dobra, pewna stabilizacja tuż nad redresowanym stawem.