Rashid Hashmi, M.D., Masataka Uetani, M.D., Kuniaki Hayashi, M. D.
Związek pomiędzy zmianami
w kościach i długoterminowym rokowaniem pozostaje kontrowersyjny.
Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest układową chorobą zapalną charakteryzującą się przerostem błony maziowej. Powoduje ono do zniszczenie kości i chrząstki prowadząc do pogorszenia funkcjonowania pacjenta. Rokowanie w rzs jest niepomyślne. Manifestacja kliniczna choroby jest różnorodna. Początek rzs jest skryty, tak więc postawienie diagnozy może trwać kilka miesięcy. Dominującymi objawami są ból, sztywność i obrzęki stawów obwodowych. Przebieg kliniczny jest różnorodny, obejmuje postaci charakteryzujące się łagodnym, samoograniczającym się zapaleniem jak również szybko postępujące, wieloukładowe zapalenie z dużą chorobowością i śmiertelnością.
Samoistny przebieg rzs w czasie pierwszego roku od momentu rozpoznaniu choroby pozostaje słabo poznany. Zapalenie błony maziowej może nasilać się w tym czasie, prowadząc do zniszczenia chrząstki i kości aż 47% pacjentów, w wyniku czego dochodzi do niepełnosprawności. Rentgenogramy, są często prawidłowe, nie wykrywają wczesnego zapalenia błony maziowej, które zwiastuje uszkodzenie stawów. Uwidocznienie zniszczenia kości dłoni i stopy na zdjęciach rentgenowskich jest głównym kryterium diagnozy rzs. Do czasu jednak kiedy to zniszczenie jest widoczne choroba jest często rozpoznana i zaawansowana. Ponadto wczesna diagnoza oraz zastosowanie leków przeciwreumatycznych są obecnie uznane za ważny czynnik poprawiający rokowanie. Postępowanie koncentruje się na zwolnieniu postępu choroby zanim zajdą nieodwracalne zmiany strukturalne.
MR jest bardziej czuły niż konwencjonalny rentgenogram w ocenie zaawansowania choroby w stawach i wokół nich. Jest to możliwe przede wszystkim dzięki dużemu kontrastowi uzyskanemu przy pomocy techniki, który ułatwia ocenę kości, chrząstki, ścięgien, więzadeł i błony maziowej. W rezultacie MR ma wyższą czułość niż radiografia w wykrywaniu niewielkich nadżerek w reumatoidalnym zapaleniu stawów i jest ważną techniką uzupełniającą diagnostykę rzs. Strukturalne i zapalne zmiany w stawach włączając te, które poprzedzają tworzenie nadżerek, są wyraźnie i szczegółowo widoczne przy użyciu tej techniki. To jest szczególnie ważne w początkowym okresie rzs, kiedy pacjent nie ma objawów uszkodzenia stawów jak również cech radiologicznych utraty chrząstki i/lub kości. Postawienie diagnozy na tym etapie umożliwiłoby włączenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego i zapobiegłoby dalszemu niszczeniu kości.
Znaczenie MR w diagnozie rzs do tej pory jest niecałkowicie poznane. Zdjęcia rentgenowskie nie są szczególnie użyteczne w ocenie wczesnych stadiów choroby. Radiogramy zazwyczaj pozostają prawidłowe przez przynajmniej 12 miesięcy po objawowym rozpoznaniu choroby. W jednym z badań (42 osoby badane, średni czas trwania bólu 4 miesiące) zdjęcia rentgenowskie ujawniły erozję kości u 15% pacjentów z wczesnym rzs, zaś MR u 45%. Po roku MR ujawnił zniszczenie kości u 75% pacjentów z tej grupy podczas gdy rentgenogramy uwidoczniły je u zaledwie 29% pacjentów. McGonagle i współpracownicy donieśli, że obrazy MR 19 pacjentów którzy mieli od niecałego roku objawy wykazały nadżerki dominującej ręki u 18 osób z tej grupy.
Dane z MR wykonanych w ciągu pierwszych 6 miesięcy - roku trwania rzs wskazują, że zapalenie błony maziowej jest pierwszą zmianą w zajętych stawach, następnie dochodzi do obrzęku szpiku kostnego, który prowadzi do powstania nadżerek kostnych. Obrzęk szpiku kostnego we wczesnym rzs jest silnie związany z następczą erozja kości w tych obszarach. W badaniach pacjentów z nowo rozpoznanym zapaleniem stawów, McGonagle i współpracownicy stwierdzili, że stawy ze szczególnie nasilonym zapaleniem błony maziowej charakteryzują się obrzękiem szpiku, sugerując, że zmiany w kościach następują wkrótce po powstaniu zapalenia maziówki.
Odpowiednie sekwencje
Sekwencja T2-zależna MR z supresją tłuszczową oraz sekwencja ze wzmocnieniem kontrastowym z supresją tłuszczową są szczególnie istotnymi sekwencjami dla oceny zmian związanych z rzs. Badania porównawcze wskazują, że ostre zapalenie maziówki jest lepiej widoczne na obrazach z później kontrastowanych. Chociaż MR nie uwidacznia prawidłowej błony maziowej, ułatwia on różnicowanie pomiędzy przekrwiona błoną maziową, włóknistą błoną maziową i obrzękiem w reumatoidalnym stawie.
Różnicowanie pomiędzy błoną maziową z hyperplazją naczyniową i płynem stawowym jest zazwyczaj trudne na niekontrastowanych obrazach, ponieważ obydwa stany charakteryzują się niskim sygnałem na T1- zależnych sekwencjach oraz wysokim sygnałem na T2-zależnych sekwencjach. Jednakże T2-zależne obrazy umożliwiają wykrycie zapalenia błony maziowej które ma niższą intensywność sygnału niż obrzęk stawu.
Błona maziowa z hyperplazją naczyniową uwidacznia się szybko i wyraźnie po iniekcji kontrastu, podczas gdy obrzęk stawu w początkowej fazie nie charakteryzuje się wzmocnieniem (pierwsze 4-6 minut po podaniu). Wzmocnienie sygnału z płynu maziowego jest widoczne w późnej fazie, osiągając plateau po 30 minutach i trwa przez godzinę. To opóźnione wzmocnienie może być związane z dyfuzją kontrastu do przestrzeni międzykomórkowych. Włókniste synowium widoczne zaostrzonych przypadkach rzs objawia się jako z hyponaczyniowe we wczesnej i późnej fazie po podaniu kontrastu. Charakteryzuje się średnią do niskiej intensywnością sygnału na kontrastowanych obrazach, co odróżnia je od synowium hypervascularnego z wysoką intensywnością sygnału.
Nadżerki kostne są identyfikowane na T1-zależnych sekwencjach MRI jako ogniskowe utraty niskiej intensywności sygnału z części korowej kości. T2-zależne obrazy ukazują wzrost sygnału, podczas gdy następczo kontrastowanych skany sugerują obecność nieprawidłowej, zapalnej błony maziowej. Diagnoza nadżerek jest potwierdzona tylko po uwidocznieniu uszkodzenia w dwóch płaszczyznach oraz stwierdzeniu przerwania części korowej kości przynajmniej w jednej płaszczyźnie. Erozja kości musi być zróżnicowana z wewnątrzkostnymi cystami, które wyglądają jak wyraźnie ograniczone, okrągłe ubytki kostne jednak nie są związane z ubytkiem części korowej kości.
Obrzęk szpiku kostnego przedstawia się na obrazach MR jak regiony zmian kostnych bez wyraźnych ograniczeń, które wytwarzają wysoki sygnał na T2-zależnych obrazach. T1-zależne obrazy prezentują bądź niski do umiarkowanego sygnał lub są prawidłowe.
Ocena zaawansowania choroby
Dotychczas zostały stworzone różne systemy oceny jakościowe, półilościowe oraz ilościowe oceny zmian w MR analogiczne do ocen radiologicznych stworzonych przez Sharp i Larsen. Oddzielnie oceniane są erozja, zapalenie błony maziowej, obrzęk szpiku kostnego, zapalenie ścięgien wg rozległości procesu i w zależności od obszarów zajętych a następnie na podstawie ocen cząstkowych szacowany jest całościowy obraz MR. Objętość przekrwionej błony maziowej obliczana jest na obrazach poddanych późniejszej obróbce kontrastowej. Badania dynamiczne oceniające przerost błony maziowej, mają znaczenie w określeniu aktywności zapalnej maziówki.
Początkowe badania wykazały związek między podstawowym stanem zapalnym błony maziowej i rozwojem nadżerek po roku. Objętość maziówki oszacowana na podstawie rezonansu magnetycznego również dobrze koreluje jej obrazem histologicznymi oraz klinicznymi oznakami zapalenia i jest użytecznym markerem monitorowania i przewidywania rokowania klinicznego.
Kryteria oceny stopnia zaawansowania procesu w rzs nie zostały jeszcze odpowiednio opracowane i wystandaryzowane. Zespół ekspertów pracuje nad standaryzacją systemu oceny MR w rzs dla użyteczności klinicznej. Oceny stanu zapalnego i zmian degeneracyjnych w stawach nadgarstka i śródręcza u pacjentów z rzs przedstawione przez radiologów w międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniu, były dość spójne pomimo, że pochodzili oni z różnych krajów. Jednakże konieczne jest przeprowadzenie dalszej standaryzacji protokołów opisu, nomenklatury i schematów oceny zaawansowania procesów zachodzących w rzs. Zachodzi również potrzeba przeszkolenia ludzi by uzyskać spójne i powtarzalne wyniki, także poza wyspecjalizowanymi ośrodkami.
Dodatkowa rola MR
Różnicowanie wczesnego RA z innymi artropatiami zapalnych jest również ważną rolą rezonansu. Badanie 20 pacjentów z niedawno rozpoznanym obrzękiem stawu kolanowego ujawniło, że większość pacjentów ze zmianami w kręgosłupie ma wyraźny ogniskowy obrzęk tkanek miękkich przyległych do stawu również poza torebką stawową. Skany MR tych pacjentów wykazały rozległy obrzęk przyległego szpiku kostnego z płynem lub obrzękiem. Kilku pacjentów z wczesnym rzs miało uwidocznione te zmiany. MRI umożliwia przedstawienie stanu zapalnego w stawie we wczesnym okresie choroby, kiedy kliniczne różnicowanie jest jeszcze niemożliwe. Więcej badań musi być jeszcze wykonanych by opracować te wstępne ,,odkrycia’’, które w przyszłości mogą mieć istotne znaczenie dla diagnozy, klasyfikacji oraz poznania mechanizmu zapalenia maziówki.
Inną ciekawą (choć jeszcze nie udowodnioną) obserwacją jest to, że MR może różnicować postacie rzs. Istnieją doniesienia, że u pacjentów z rzs z dobrym rokowaniem (ostry początek) uwidoczniono zajęcie tkanej miękkich i obrzęk szpiku w obszarach przylegających do torebki stawowej. Natomiast pacjenci ze złym rokowaniem (skryty początek choroby) charakteryzowali się zajęciem tkanek miękkich wokół stawu, w stawie oraz w pobliżu przyczepu ścięgien, a obrzęk szpiku był zlokalizowany na obrzeżach stawu. Te dane sugerują, że przy użyciu MR można ocenić rokowanie pacjenta. Wewnątrzstawowe zapalenie charakteryzuje postępujące rzs, zaś zajęcie obszarów poza torebką stawową jest prawdopodobnie związane z remisją.
Chociaż MRI wydaje się być użyteczny w określeniu rozległości zmian strukturalnych we wczesnych stadiach zaawansowania rzs, jego dokładna wartość kliniczna wymaga dalszej oceny. Dokładne znaczenie nieprawidłowości obserwowanych w MR ich związek z długoterminowym przebiegiem rzs pozostaje wciąż niejasny, jest tematem pasjonujących debat i wymaga dalszych badań.
Autorzy pracują na Nagasaki University School of Medicine, Nagasaki, Japonia.
Dr Hashimi – jest pracownikiem klinicznym i naukowym,
Dr Uetani - jest samodzielnym pracownikiem naukowym,
Prof. Hayashi - jest kierownikiem Zakładu Radiologii,
Autor: dzięki uprzejmości diagnosticimaging opracowała lek. Aleksandra Wisłowska
http://www.radiolog.pl/mod/archiwum/3231