1

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI

Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

CZĘŚĆ I

1.1.

DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O USTALENIE PRAWA DO

JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

IMIĘ I NAZWISKO

1)

RODZIC, OPIEKUN PRAWNY

1.1)

, OPIEKUN FAKTYCZNY

1.2)

(odpowiednie podkreślić)

PESEL

*

)

OBYWATELSTWO

TELEFON

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)

2)

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

*)

W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

1.2. DANE DRUGIEGO RODZICA

IMIĘ I NAZWISKO

1)

PESEL

*

)

OBYWATELSTWO

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA NA (aktualnego lub ostatniego)

2)

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

*)

W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA

1)

dowód osobisty lub karta pobytu

1.1)

orzeczenie sądu ustanawiające opiekuna prawnego

1.2)

informacja sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka

2)

dokument potwierdzający zameldowanie stałe (aktualne lub ostatnie)

3) akt urodzenia dziecka/ci
4)

zaświadczenie o pozostawaniu pod opieką medyczną nie później niż, od 10 tyg ciąży do porodu (nie dotyczy: opiekunów
prawnych i faktycznych dziecka)

2.

WNOSZĘ O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU

URODZENIA

SIĘ DZIECKA NA NASTĘPUJĄCE DZIECI:

Imię i nazwisko dziecka

Numer

PESEL*)

Data

urodzenia

1

2

3

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w

sprawie świadczeń rodzinnych

PREZYDENT MIASTA KATOWICE

Data wpływu/nr wniosku

Adres

: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ

UL. JAGIELLOŃSKA 17,

40-032 KATOWICE

2

3.

Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które

ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje
świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie
zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego
w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

Imię i nazwisko

PESEL*)

Stopień pokrewieństwa

1

Wnioskodawca

2

Współmałżonek /rodzic dziecka/ci

wspólnie wychowujący dziecko/ci

3

D

zieci, które uzyskały pełnoletność

przed lub w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy

4

5

6

Pozostałe dzieci

7

8

9

10

*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA

1)

zaświadczenia z właściwego urzędu skarbowego albo oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny o dochodzie podlegającym

opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych
osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowych (zaświadczenia/oświadczenia powinny być wypełnione dla każdej osoby
indywidualnie);
2)

oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób

fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
3)

zaświadczenia albo oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie

zdrowotne;
4)

oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów

osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
5)

zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach

przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
6)

umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na

podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w
związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji
Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej;
7)

umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię

produkcyjną.

4. Inne dane

4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła
w roku……………*) ……………………….zł…....gr.

*) wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA

1)

odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu, zasądzającego alimenty na rzecz osób poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia

zawierającego treść ugody sądowej lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na
rzecz osób poza rodziny;
2)

przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów.

3

4.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku

nastąpiła /nie nastąpiła **) utrata dochodu***).

**) niepotrzebne skreślić

IMIĘ I NAZWISKO

osoby, która utraciła dochód

Przyczyna utraty dochodu

***) wpisać jedną z poniższych możliwości

Należy dostarczyć

dokument

określający datę utraty

dochodu oraz

miesięczną

wysokość utraconego

dochodu.

1

2

***) Utrata dochodu -

zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992,

z późn. zm.), zwanej dalej ‘’ustawą’’, oznacza utratę dochodu spowodowaną:
a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,
d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
e) nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także
f) emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą
gospodarstwa rolnego,
g) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,
h) utratą zasiłku chorobowego,
i) świadczenia rehabilitacyjnego lub
j) zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
k)

utratą zasądzonych alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń.

4.3.

W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku

nastąpiło /nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu****).

**) niepotrzebne skreślić

****) Uzyskanie dochodu - zgodnie z art. 3 pkt 24

ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz.

992, z późn. zm.), zwanej dalej ‘’ustawą’’, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
a) zakończeniem urlopu wychowawczego,
b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,
d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
e) nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także
f) em

erytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą

gospodarstwa rolnego,
g) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,
h) uzyskaniem zasiłku chorobowego,
i) świadczenia rehabilitacyjnego lub
j) zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

.………………………………..………………

(data, podpis osoby ubiegającej się)

IMIĘ I NAZWISKO

osoby, która uzyskała dochód w/po roku kalendarzowym

poprzedzającym okres zasiłkowy (roku bazowym)

Data i przyczyna uzyskania

dochodu

****) wpisać jedną z poniższych

możliwości

Informacja o dokumentach

koniecznych do dostarczenia

1

Uz

y

s

k

an

ie

do

c

ho

d

u

w

r

o

ku

ba

z

owy

m

W przypadku uzyskania dochodu w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy:

dokument

określający

wysokość dochodu uzyskanego(np.
PIT

) oraz liczbę miesięcy, w których

dochód był osiągany(np. umowa o
pracę, zaświadczenie pracodawcy).

2

3

1

Uz

y

s

k

an

ie d

oc

h

od

u

p

o

r

o

ku

ba

z

o

wy

m

W przypadku uzyskania dochodu po roku
kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy:

dokument

określający

wysokość dochodu uzyskanego z
miesiąca następującego po miesiącu,
w którym dochód został osiągnięty.

2

3

4

CZĘŚĆ II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się
dziecka
Oświadczam, że:
-

powyższe dane są prawdziwe,

-

zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia

się dziecka,

-

członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się
dziecka, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu,
osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot
realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie

organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych

o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu.

………..............................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1.

…………………………………………………………………………………………………………………………

2.

…………………………………………………………………………………………………………………………

3.

…………………………………………………………………………………………………………………………

4.

………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej

za złożenie fałszywego oświadczenia.

.........................................

…...................................................................................................

(miejscowość, data)

(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje:
1)obywatelom polskim,
2)cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się,
zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie
na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy
z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589
i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony
uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
-

jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują

świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3
ustawy).

5

Jednorazowa zapomo

ga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi

faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty kryterium
dochodowego określonego w ustawie.
Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka,
a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka
przysposobionego -

w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie

później niż do ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy
pozostawia bez rozpoznania.
Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie
z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż
od 10. tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub
faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko).
Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem
wystawionym przez położną. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje się odpowiednio.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.........................................................................................................

(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

FORMY PRZEKAZANIA ŚWIADCZEŃ -

odpowiednie zakreślić

BANKOWE
KONTO
OSOBISTE

Imię, nazwisko, PESEL
właściciela konta:

KARTA
PRZEDPŁACONA

Imię, nazwisko
właściciela karty:

PRZEKAZ
POCZTOWY

I

NFORMACJA

!

Z

ASIŁEK RODZINNY WRAZ Z DODATKAMI

,

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA

Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

,

ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY

,

ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

,

SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY ORAZ ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO PRZYZYNANE JEDNEMU

ŚWIADCZENIOBIORCY MOGĄ BYĆ

WYPŁACANE TYLKO W JEDNEJ FORMIE.

WSZYSTKIE ŚWIADCZENIA BĘDĄ WYPŁACANE ZGODNIE Z FORMĄ WYPŁATY OKREŚLONĄ W OSTATNIM ZŁOŻONYM WNIOSKU

.

PODPIS OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ

Spełniając obowiązek wynikający z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z

2002r. nr 101, poz. 926 z

późn. zm.) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach z siedzibą 40-032 Katowice ul.

Jagiellońska 17, jako administrator danych osobowych, informuje, że pozyskuje dane osobowe w drodze przeprowadzonych
wywiadów środowiskowych oraz w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane
wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla prowadzonych postępowań administracyjnych,
zmierzających do wydania decyzji administracyjnych, w celu przyznania świadczeń rodzinnych. Pozyskane dane nie są
udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane
osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla ww. celów mają prawo dostępu do ich
treści, a także prawo ich poprawiania.

Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz.U. z 2006r. nr 139, poz. 992 z późn. zm.)

POTWIERDZAM PRZYJECIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNO-PRAWNYM

WNIOSKU ORAZ WYSZCZEGÓLNIONYCH DOKUMENTOW

…………………………………………………….

Data, podpis, pieczątka pracownika DPI

6

Brakujące

dokumenty

dostarczono w

terminie:

Tak

Nie

Częściowo

Data

Pieczątka,

podpis pracownika DPI

Podpis wnioskodawcy

1. Wezwanie-
Informacja

2. Wezwanie

3. Wezwanie 2

Data przekazania wniosku…………………………………………………………………

Potwierdzam zgodność danych z wniosku

z danymi wprowadzonymi do programu i wydrukowanymi decyzjami.

...................................

(data, pieczątka,

Podpis pracownika DRA)