127

Wiskirska-Woźnica B. Możliwości obiektywizacji badania foniatrycznego w zaburzeniach mowy

Możliwości obiektywizacji badania foniatrycznego

w zaburzeniach mowy

Opportunities for objectification of phoniatric examination in speech

disorders

Bożena Wiskirska-Woźnica

Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mowa dźwięczna jako główny sposób porozumiewania się,

wymiany informacji i myśli, spełnia zasadniczą rolę w procesie

komunikatywnym. Ocena foniatryczna narządu mowy obok

dokładnego wywiadu, wymaga pełnego badania, które można

podzielić na podstawowe oraz uzupełniające, zwiększające

obiektywność oceny.
Do metod, które dają możliwości obiektywizacji badania

foniatrycznego podstawowego w zaburzeniach mowy należy

rhinospirometria, nazometria, która pozwala automatycznie

określić tzw. wskaźnik nosowania otwartego, palatografia

polegająca na badaniu śladów na podniebieniu, które zostawia

język podczas artykulacji poszczególnych głosek oraz nowsza

elektropalatografia. Badanie radiologiczne obwodowego na-

rządu mowy umożliwia ocenę ułożenia języka oraz zachowanie

się podniebienia miękkiego podczas artykulacji, podobnie jak

mniej inwazyjne badanie ultrasonograficzne, które uwidocznia

zarys powierzchni języka i jego strukturę mięśniową w pozycji

spoczynkowej oraz w czasie ruchu. Również badanie elektro-

miograficzne w sposób obiektywny ocenia stan czynnościowy

obwodowego narządu mowy oraz pozwala na zróżnicowanie

porażeń neurogennych od zmian miogennych.

Słowa kluczowe: zaburzenia mowy, nazometria, EMG,

palatografia, USG, CT, NMR

Loud speech as the main means of communication, exchange

of information and ideas plays an essential role in the process

of communication. To increase the objectivity of evaluation

of the organ of speech, in addition to detailed history-taking,

complete phoniatric assessment is necessary. The latter one can

be divided into basic and supplementary examination. Methods

facilitating objective basic examination in speech disorders in-

clude rhinospirometry, nazometry, which enable automatically

determine the nasality of speech sounds, palatography involving

the recording of the traces left on the palate by the tongue during

the articulation of individual sounds, as well as the more recent

electropalatography. Radiological examination of the peripheral

organ of speech allows the assessment of language position and

behavior of the soft palate during the articulation, while the

less invasive ultrasound examination facilitates visualization of

the outline of the tongue and its muscular structure at rest and

during movement. Also electromyography makes it possible to

assess objectively the functional state of the peripheral organ

of speech and permits to distinguish between the neurogenic/

paralytic lesions and the myogenic changes.

Key words: speech disorders, nazometry, EMG, palatography,

USG, CT, NMR

Adres do korespondencji / Address for correspondence
Prof. dr hab. med. Bożena Wiskirska-Woźnica

Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego

im. K. Marcinkowskiego

ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań

tel./fax [phone], [e-mail]

© Otorynolaryngologia 2014, 13(3): 127-130
www.mediton.pl/orl

Wprocesiekomunikatywnymmowadźwięczna

spełniazasadnicząrolęjakonajważniejszysposób

porozumiewaniasię,wymianyinformacjiimyśli.

Ocenastrukturalnaiczynnościowanarządumowy

obok dokładnego wywiadu szczególnie istotnego

wdiagnostyce zaburzeń nerwowo-mięśniowych

mowy,wymagaszerokichbadań,tzn.podstawowe-

gouzupełnionegoometodyobiektywne[1].

Samafunkcjamówieniatopowstanieszybkiej

sekwencjidźwięków,którewymagająskoordynowa-

nego,skomplikowanegoidokładnegoruchuwszyst-

kichmięśniaktywniebiorącychudziałwartykulacji.

Zaburzeniaczynnościtychmięśnizarównoobwodo-

we,jakiośrodkowewynikającezuszkodzenianer-

wowo-mięśniowegosąpowodemzaburzeńocha-

rakterze dyslalii lub dyzartrii. Zaburzenia mowy

Artykuły POGLĄDOWE

128

Otorynolaryngologia 2014, 13(3): 127-130

płytki nerwowo-mięśniowej (m.in. w miastenii),

wuszkodzeniachprzewodzenianerwowegoobwo-

dowego(neuropatia)orazwatrofiimoto-neuronów

ruchowych (m.in. stwardnienie zanikowe boczne

– SLA). W badaniu ocenia się amplitudę i czas

trwania aktywności elektromiograficznej mięśni.

Wzaburzeniachczynnościowychrejestracjaelektro-

miograficznajednostekruchowychmożeprzejawiać

sięzwiększonąamplitudąEMGrejestrowanąprzy

całkowitej relaksacji oraz obniżeniem amplitudy

iczęstotliwościwwarunkachwysiłkowych[3-5].

Kolejnymbadaniemobiektywnymwzaburze-

niachmowyjestglosometria,jesttooptoelektro-

nicznypomiarszerokościwysklepieniajęzykaijego

ruchówwjamieustnejpodczasartykulacji.Podob-

nie palatometria i palatografia, która rejestruje

kontakt językowo-podniebienny badając ślady

na podniebieniu podczas artykulacji samogłosek

ispółgłosek. Rejestrację kontaktu językowo-pod-

niebiennego uzyskuje po pokryciu podniebienia

odpowiednim środkiem kontrastującym np. talk,

papkabarytowa,wpalatografiibezpośredniejlub

przeznałożenietychśrodkównapłytkęnapodnie-

bieniuwpalatografiipośredniej.Nowszebadanie

palatograficznetoelektropalatografia(EPG)zukła-

demelektrodumieszczonychnapłytceprzylegającej

do podniebienia miękkiego. Do przeprowadzenia

badaniakoniecznejestwykonanieindywidualnej,

innej dla każdego badanego płytki, zawierającej

elektrody rejestrujące kontakt z językiem w trak-

cie artykulacji poszczególnych głosek w izolacji,

wsylabachiwwyrazach.Płytkatakamusibyćdo-

brzedopasowanadopodniebieniabadanego,aby

dokładnie odwzorowywać miejsce zbliżenia arty-

kulacyjnegojęzykazpodniebieniem.Wmomencie

kontaktu języka zpodniebieniem generowane są

impulsyelektryczne,rejestrowaneprzezodbiornik

zewnętrzny.Elektropalatografiaprzydatnajestwna-

uceprawidłowychwzorcówartykulacjiwzaburze-

niachrozwojowychmowyprzedewszystkimdzieci

niedosłyszącychiimplantowanych,wdiagnostyce

i rehabilitacji zaburzeń artykulacyjnych i języko-

wychwrozszczepachpodniebienia,wzaburzeniach

dyzartrycznych.Palatografiastosowanajestjużod

1960rokuijakjużwspomniano,jejtechnologiajest

ciągle ulepszana i coraz szerzej wykorzystywana,

ostatnionawetdomodyfikacjiipoprawyartykulacji

iakcentuwnaucejęzykówobcych[1,6].

Innymzaburzeniemmowywymagającymbadań

obiektywnychjestzaburzenierezonansunosowego

spowodowane niewydolnością podniebienno-

gardłową.Istniejądwiekategoriemetodpośrednie

ibezpośrednie.Metodybezpośrednietoinwazyjna

cineradiografia,nasoendoskopia,badaniezapomo-

cąelektromechanicznychluboptomechanicznych

spowodowaneprzezzmianystrukturalnenarządów

mowy–dysglosja,występująuosóbdorosłychpo

chirurgicznymleczeniuguzówjamyustnejigardła,

pozabiegachpalato-faryngo-plastycznych,również

wwadachwrodzonychnarząduartykulacyjnego,jak

rozszczepypodniebieniaiinnewadydysmorficzne

twarzoczaszki. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

artykulacji,zaburzeniadyzartryczne,charakteryzuje

osłabienie,spowolnienieidyskoordynacjaruchów

artykulacyjnych.Zaburzeniatezewzględunarodzaj

iobjawy,głównienapięciemięśnioweipłynnośćru-

chów,klinikaMayodzielina:zaburzeniaspastyczne,

wiotkie, mieszane wiotko-spastyczne, ataktyczne,

hipokinetyczneihiperkinetyczne[1,2].

Wprowadzenie badań obiektywnych w diag-

nostycetegotypuzaburzeńmowyjestszczególnie

przydatne, ponieważ nie tylko mogą one ułatwić

postawienie rozpoznania i różnicowanie zmian

ośrodkowych z obwodowymi, nerwowo-mięśnio-

wychzmięśniowymilubstrukturalnymi,alerów-

nieżusprawnićprocesleczniczo-rehabilitacyjny.

Wśródmetodobiektywizującychbadaniefonia-

trycznezaburzeńmowynależałobywymienić:

1. badanieelektromiograficzne,

2. metodyrhinospirometryczne,aerodynamiczne,

nazofiberoskopię,nazometrię,

3. badaniapalato-ielektropalatograficzne,

4. metodyobrazowania:ultrasonografięklasycz-

ną i dopplerowską, tomografię komputerową

(CT),magnetycznyrezonansjądrowy(NMR),

pozytronową tomografię emisyjną (PET), vi-

deofluoroskopię podniebienną (Palatal Video-

fluoroscopy,PVF),

5. artykulografięelektromagnetyczną(EMA).

Badanie elektromiograficzne jest badaniem,

którenaogółwykonujesięwznieczuleniumiejsco-

wympowierzchniowym,alemożebyćwykonane

wznieczuleniuogólnymprzypomocyelektrod:

1. igłowych,któreumieszczasięwbadanymmięś-

niu,

2. drutowych haczykowatych (intramuscular ho-

oked-wire),

3. płytkowych, mocowanych na skórze podczas

artykulacjilubpołykanianp.wokolicywarg,

4. samoprzylepnych wprowadzonych na rurce

dotchawiczej.

Wykonującbadanieelektromiograficznenależy

zdawać sobie sprawę, że stan spoczynku jest też

stanem aktywności mięśniowej, tzw. aktywności

spoczynkowej, a nawet, że w niektórych stanach

patologicznych stan spoczynku może wykazywać

nawetwiększąaktywnośćmotorycznąniżwczasie

wysiłku.BadanieEMGjestszczególnieprzydatne

wzaburzeniachartykulacjiwprzebieguuszkodzenia

129

Wiskirska-Woźnica B. Możliwości obiektywizacji badania foniatrycznego w zaburzeniach mowy

przetwornikówrejestrującychruchomośćpodniebie-

nia.Pomiarypośrednietogłówniebadaniaaerody-

namiczne.Metodybezpośredniesątrudnodostępne

idośćrzadkowykonywanewprzeciwieństwiedo

metod aerodynamicznych pośrednich [1,2,7]. Ba-

danie aerodynamicznerejestrująceistotneróżnice

ciśnieniapodczasprzepływupowietrzaprzezjamę

ustnąinosowąwczasiewymawianiakompleksu

spółgłosowo-samogłoskowegotorhinospirometria.

Z kolei badaniem aerodynamiczno-akustycznym

wydolności podniebienno-gardłowej jest badanie

nazometryczne,któregoprzykłademjestnazome-

tria wg Gąsiorka[7].Badanietopozwalaautoma-

tycznieokreślićwskaźnikudziałurezonansunoso-

wego podczas artykulacji, wyrażając procentowy

stosunek energii akustycznej przechodzącej tylko

przeznosdocałkowitejenergiiakustycznejwczasie

artykulacji.Stopień–procentnosowościjestwyni-

kiempodzieleniaenergiiakustycznejrejestrowanej

znosaprzezsumęenergiiakustycznejnosaijamy

ustnejpomnożoneprzez100%.Takiwzórporaz

pierwszyprzedstawiłFletcherw1970roku:

R=En:(En+Eu)x100%,

gdzieR–nosowość,En–energiaakustycznazka-

nałunosowego,aEu–energiaakustycznazkanału

ustnego.

dłuższą obserwację z możliwością wielokrotnego

powtarzania,jestbadanieultrasonagraficzne(USG).

Ultrasonografiaklasycznalubkomputerowaumoż-

liwiaocenąkonturuistrukturymięśniowejjęzyka

w pozycji spoczynkowej i w czasie artykulacji.

Podczastworzeniagłosekgłównietylnojęzykowych

w izolacji i w mowie spontanicznej dochodzi do

szybkichruchówjęzyka,amaksymalneinajbardziej

widocznewUSGruchyjęzykaobserwujesiępodczas

artykulacji/k/do/a/.Wniektórychprzypadkach

dajesięzaobserwowaćrównieżruchypodniebienia

miękkiego.BadanieUSGmożesłużyćnietylkodo

diagnostykiiocenynarządumowy,alerównieżdo

rehabilitacjiwmetodziebiofeedback,kiedychory

obserwującobraznamonitorzesamkorygujeusta-

wienienarząduartykulacyjnegonajbardziejzbliżone

dowzorcowego[8-10].

Videofluoroskopia jest również techniką

obrazowania radiologicznego. W podniebiennej

videofluoroskopiidonosawprowadzasiębar,aby

umożliwićobrazstrukturzapewniającychsprawną

wydolność podniebienno-gardłową (podniebienie

miękkie, tylną i boczną ścianę, gardła), podczas

artykulacjigłosekustnych.

Z technik obrazowania bardziej dostępnych

należywymienićrezonansmagnetyczny(MRI).Ba-

danietoumożliwiaocenęczynnościowąpołożenia

narząduartykulacyjnegowczasiewymowygłosek

językapolskiegoorazprzestrzennąprezentacjęcałe-

goobwodowegonarząduartykulacyjnego,również

tkanek miękkich, podczas czynności tworzenia

głosekmowy[11].

Natomiasttomografiakomputerowa(CT),aleteż

rezonansmagnetyczny(MRI)mogąnietylkobezpo-

średniooceniaćfunkcjęnarządumowy,alerównież

stanowią obiektywną ocenę zmian wośrodkach

sterujacychmowąwukładzienerwowymmi.in.dy-

namikizmianafatycznych.Tądrogąmożnaokreślić

prognostyczniecofaniesięzaburzeńafatycznychna

Ryc.1.NazometrakustycznywgGąsiorka–skompute-

ryzowaneurządzeniedoobliczaniaudziałurezonansu

nosowego(nosowości)podczasartykulacji(zmateriałów

KlinikiFoniatriiiAudiologii)

Schemat blokowy

aparatu własnej

konstrukcji do

badania nosowości

1. zestaw mikrofonów ZM2

2. elektroniczny układ

pomiarowy UP2

3. komputer klasy IBM

4. drukarka

5. wyjście szeregowe kom-

putera

6. wyjście sterujące kompu-

tera

Dobadanianosowościoraznosowaniaotwarte-

gozostałyprzygotowanespecjalnetesty,zawierajace

w różnym określonym procencie głoski nosowe

iustne.Podczasczytaniatychtestów(ryc.2)zare-

jestrowana większa niż to określa test zawartość

głosek nosowych (większa energia akustyczna

zkanałunosowego)świadczyoniewydolnościpod-

niebienno-gardłowejinosowaniuotwartym[7].

Obiektywnymi metodami badań również

narządu artykulacyjnego są oczywiście techniki

obrazowania.Najmniejinwazyjne,pozwalającena

Ryc.2.Testydobadanianosowości(zmateriałówKliniki

FoniatriiiAudiologii)

130

Otorynolaryngologia 2014, 13(3): 127-130

podstawiestopniacofaniasięuszkodzeniaorganicz-

nego mózgu, a zwłaszcza wyspy płaszcza półkuli

mózgowia,którabierzeudziałwprogramowaniu

właściwychsekwencjiczasowychwczasieartyku-

lacji[1,2].

W artykulografii elektromagnetycznej (EMA)

stosowanejjużodlat80.ub.stuleciainowszych

wersji, jak 3D Electromagnetic Articulograph,

używa się miniaturowych cewek umieszczonych

wwielu punktach na grzbiecie języka lub brze-

gachpodniebieniacelemrejestracjiruchówjęzyka

ipodniebienia podczas artykulacji, jak również

połykania[12].Badanietojestszczególnieprzydat-

ne w postępowaniu foniatryczno-logopedycznym

wwadzierozszczepowejnarządumowy.

Przydatność badań obiektywnych w zabu-

rzeniach mowy, jak wspomniano na początku,

wsposóbistotnypoprawiazarównodiagnostykę,

jakiułatwiapostępywrehabilitacjitychzaburzeń,

trudnościąpozostajejednakdostępnośćtychmetod

jakiwniektórychprzypadkachichinwazyjność.

1. Obrębowski A, Kraśny J. Foniatryczna ocena narządu

mowy.Borgis–NowaMedycyna2000:3.

2. PruszewiczA(red.).FoniatriaKliniczna.PZWL,Warszawa

1992.

3. Chow PYL. Comparison of Concurrent and

Electromyographic Biofeedback on the Training of

Laryngeal Muscle Relaxation. Speech and Hearing

Sciences,TheUniversityofHongKong,2002.

4. GębskaM.Aplikacjabadańelektromiograficznych(EMG)

mięśni nadgnykowych dla celów rehabilitacji u osób

narażonychnazwiększonąemisjęgłosu.Pracamagisterska,

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego

wPoznaniu,2009.

5. HorowitzSH.Overviewofelectromyography.http://www.

uptodate.com/home.Accessed,2012,Dec.18

6. McAuliffeMJ,WardEC.Theuseofelectropalatography

in the assessment and treatment of acquired motor

speechdisordersinadults:currentknowledgeandfuture

directions.NeuroRehabilitation2006;21(3):189-203.

Piśmiennictwo

7. GąsiorekJ,PruszewiczA,ObrębowskiA.Urządzeniedo

obiektywnejocenynosowaniaotwartegozautomatycznym

zapisem.OtolaryngPol1994;48(4):385-90.

8. BöhmeG.UltrashalldiagnostikderZunge.Laryngo-Rhino-

Otol1992;69:381.

9. Obrębowski A, Kordylewska M, Kraśny J, Łączkowska-

Przybylska J, Wika T. Próba oceny ultrasonograficznej

czynności obwodowego narządu mowy u dzieci

niedosłyszących. Otolaryng Pol 1994; 48(supl 18):

374-6.

10. WeinB,BöcklerR,KlajmanS,ObrębowskiA.Ultrasonografia

językawrehabilitacjizaburzeńartykulacyjnych.Otolaryng

Pol1991;45(2):133-40.

11. WeinB,AngersteinW,Neuschaefer-RubeC,Obrębowski

A, Klajman S. Badanie obwodowego narządu mowy

przy wymowie głosek polskich za pomocą jądrowego

rezonansumagnetycznego(NMR).OtolaryngPol1994;

48(2):178-98.

12. VanLieshoutPHHM,MoussaW.Theassessmentofspeech

motorbehaviorsusingelectromagneticarticulography.The

Phonetician2000;81(1):9-22.