OGÓ LNE INFORMACJE MEDYCZNE

DROGOWSKAZY
Program psychoedukacji pacjentów
i opiekunów osób chorych na schizofrenię

Moduł dla terapeuty

Anna Klimkiewicz, Marcin Wojnar

2. Niezdolność do pracy; renta, zakłady pracy chronionej, ośrodki samopomocy

3. Opieka długotrwała; skierowanie do Domu Pomocy Społecznej/Zakładu

Opiekuńczo-Leczniczego

4. Ogólne informacje zdrowotne; warunki bytowe, higiena, zdrowie somatyczne

5. Ciąża; rola terapeuty w opiece nad ciężarną; leczenie w ciąży, zdrowie potomstwa,

opieka nad dzieckiem

6. Zapobieganie ciąży

Stany nagłe, postępowanie w przypadku pogorszenia stanu psychicznego,
pobudzenia, agresji.

Prowadzenie pojazdów, obsługa maszyn

1. Zatrudnienie, świadczenia finansowe, terapeuta wobec postawy rodziny

7.

8.

01

OGÓ LNE INFORMACJE MEDYCZNE

02

04

04

05

06

07

08

09

02

Zatrudnienie, świadczenia finansowe,
terapeuta wobec postawy rodziny

Ważną rolą terapeuty w procesie opieki nad pacjentem ze schizofrenią jest

motywowanie go do aktywnego funkcjonowania. Z pewnością powrót to pracy
po przebytym epizodzie psychotycznym stanowi ważny moment, decydujący o roli osoby
chorej w życiu społecznym. Ocena tego, czy stan pacjenta pozwala na bezpieczny powrót
do zajęć zawodowych nie jest łatwa. Badania oceniające funkcjonowanie chorych
na schizofrenię na rynku pracy dowiodły, że zdecydowana większość z nich traci pracę.
Według niedawnych szacunków pracę po pierwszym zachorowaniu utrzymuje jedynie
co czwarty. Podtrzymywanie przekonania o niezdolności do samodzielnego funkcjonowania,
w tym pracy zarobkowej jest niezwykle szkodliwa i prowadzi do niepotrzebnej inwalidyzacji
wielu chorych. Szczególne znaczenia ma tu motywowanie pacjenta do podejmowania
adekwatnych do stanu zdrowia wyzwań zawodowych. Zachęta do kontaktów z innymi
osobami i aktywności w swoim środowisku pozwala w dużej mierze zmniejszyć wymiar
społecznej izolacji. Bywa, że przeszkodą w powrocie do pracy po ustąpieniu objawów
psychotycznych jest wstyd. Nierzadko bowiem współpracownicy są świadkami objawów
psychozy. Szacuje się, iż średni czas nieleczonej psychozy wynosi wśród pacjentów, u których
ostatecznie rozpoznano schizofrenię około roku. Oznacza to, że zanim chory trafi
pod opiekę psychiatry objawy są obecne, a co za tym idzie, widoczne dla otoczenia
przez długi okres. Często dochodzi wówczas do podejmowania przez pacjentów
nieadekwatnych działań, wycofywania się, podejrzliwości wobec innych, a czasem nawet
jawnej agresji, czy pobudzenia. Jeżeli możliwe jest uświadomienie współpracownikom
przyczyny takiego zachowania pacjenta, powrót do pracy nie musi wiązać się z obawą,
osamotnieniem i wycofaniem. Wyobcowanie i podejrzliwość pogłębiają objawy choroby,
w której obrazie poczucie zagrożenia jest powszechne.

Czasem mimo ciężkiego przebiegu choroby i braku remisji otoczenie chorego

zabiega o wstrzymanie się z wystąpieniem o świadczenia rentowe lub orzeczenie
o niepełnosprawności. Wynika to z nadziei żywionej przez najbliższych, iż pacjent całkowicie
wyzdrowieje i będzie mógł funkcjonować tak dobrze, jak przed zachorowaniem. Postawa
samego pacjenta jest nierzadko ambiwalentna, stąd podjęcie jakichkolwiek kroków
w sprawach opieki socjalnej zależy w dużej mierze od aktywności jego opiekunów.
Ważną rolą terapeuty jest w takich przypadkach wspieranie budowania adekwatnych
przekonań na temat zdolności do podjęcia zatrudnienia i samodzielnego funkcjonowania
pacjenta.

Ważne jest budowanie poczucia niezależności i sprawczości

chorego oraz uznanie, że obiektywna postawa najbliższych wobec
choroby jest niemożliwa. Terapeuta bywa w tych przypadkach osobą,

03

która staje się swoistym adwokatem pacjenta, właściwie ocenia jego możliwości.
Warto w takiej sytuacji poinformować chorych i ich rodziny o możliwościach stopniowej
aktywizacji pacjentów poprzez korzystanie ze środowiskowych domów samopomocy (ŚDS),
czy rozważenia zatrudnienia w zakładach pracy chronionej. Powrót do aktywnego życia
po epizodzie psychozy wymaga wsparcia i poczucia bezpieczeństwa w okolicznościach nowych
dla pacjenta

dziennym

. Jedną z możliwości stopniowej aktywizacji jest również leczenie w

lub całodobowym oddziale rehabilitacji psychiatrycznej. Poza aktywizacją samych chorych
istotnym walorem takiego rozwiązania jest możliwość zapewnienia choć krótkotrwałego
odpoczynku opiekunom pacjentów.

Większa niezależność pacjentów, szersza oferta terapeutyczna i zachęcanie

do aktywnego uczestnictwa w życiu społeczności oddziału stanowią dobry początek
dla odzyskiwania wiary we własne możliwości. Dobra relacja terapeutyczna, oparta
na zaufaniu i poczuciu bezpieczeństwa pozwala pacjentowi na realną ocenę swoich
możliwości, a przede wszystkim otwiera pole do dyskusji na ten temat. Nierzadko bowiem
chorzy poddają się woli i oczekiwaniom rodziny, zapewniając, że chcą i potrafią
samodzielnie funkcjonować. W rzeczywistości zatajają przed najbliższymi utrzymujące
się objawy choroby: lęk, podejrzliwość, obawy w stosunku do przywrócenia relacji z innymi.
Środowisko domowe pacjenta bywa bowiem

jedynym, w jakim czuje się on relatywnie

komfortowo i bezpiecznie, co może najbliższym chorego zniekształacać jego
rzeczywisty stan psychiczny.

Terapeuta jako osoba z zewnątrz ma możliwość rzetelnej oceny, a jego wiedza

pozwala na zaklasyfikowanie pewnych zwiewnych objawów jako chorobowych.
Uświadomienie pacjentowi, że jego odczucia są zrozumiałe, a także zachęcanie
do podzielenia się nimi z opiekunami pozwala na spotkanie się oczekiwań bliskich
z realnymi możliwościami pacjenta.

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi, jak postępować z człowiekiem chorym. Ważne,

aby troska najbliższych nie przybrała jednak postaci wyręczania go we wszystkich sprawach
i traktowania wyłącznie jako podopiecznego, ale w miarę możliwości samodzielnej i zdolnej
do odpowiedzialności jednostki.

Wspomnienia wymaga fakt, iż ostatecznie decyzję o uznaniu pacjenta za zdolnego

do powrotu do pracy po leczeniu (zawsze, jeśli nieobecność w pracy przekroczyła 30 dni)
podejmuje lekarz medycyny pracy, w razie potrzeby korzystając z pomocy psychiatry.
W zależności od wykonywanego zawodu pracownik jest kierowany na różne badania
dodatkowe i konsultacje u lekarzy specjalistów. Na podstawie uzyskanych w ten sposób
informacji, lekarz medycyny pracy decyduje o przywróceniu bądź niemożności przywrócenia
na dotychczasowe stanowisko. Ważne jest, aby pacjent miał świadomość, iż badanie
lekarskie przed powrotem do pracy jest standardową procedurą i dotyczy wszystkich
pracowników wracających do pracy po ponad miesięcznej nieobecności.

04

Niezdolność do pracy; renta, zakłady pracy
chronionej, ośrodki samopomocy

Opieka długotrwała; skierowanie do Domu Pomocy
Społecznej/Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

Nie każdy pacjent mimo chęci i właściwego leczenia uzyskuje zdolność

do całkowitej niezależności i pracy zawodowej. Ubieganie się o uzyskanie orzeczenia
o niepełnosprawności i rentę stanowi ważny przełom w życiu pacjenta i jego rodziny.
Zwłaszcza jeśli chodzi o pierwszorazowe zwrócenie się o takie świadczenia. Jeżeli decyzja
taka została podjęta, istotne pozostaje uświadomienie choremu, że nie jest ona dożywotnia
i nieodwracalna. Świadomość, że o niepełnosprawności i przyznaniu świadczeń rentowych
orzeka się obecnie jedynie na pewien okres czasu jest bardzo ważna. Terapeuta jest osobą,
której rolą jest w tym przypadku utrwalanie poczucia, że okres niezdolności do pracy,
czy też niepełnosprawności jest etapem zdrowienia, a nie ostatecznym potwierdzeniem
nieodwracalności choroby.

Terapeuta, jako jeden z profesjonalistów znajdujących się najbliżej pacjenta i jego

rodziny ma istotny wpływ na sposób postrzegania przez nich choroby, jaką jest schizofrenia.
Uświadomienie, że jest ona przewlekła i często przebiega z zaostrzeniami i remisjami,
pozwala rodzinie na przygotowanie właściwej strategii pomocy pacjentowi, a w niektórych
przypadkach zaplanowanie niezbędnej opieki.

Sytuacja konieczności przekazania chorego na schizofrenię pod opiekę Domu

Pomocy Społecznej lub Zakładu Opiekuńczo Leczniczego jest trudna dla samego pacjenta,
a także jego opiekunów. Ważnym aspektem staje się wówczas zapewnienie chorego,
że nie jest on „oddawany” pod opiekę obcych ludzi w ramach kary za chorobę. Stworzenie
atmosfery troski i uwagi może ułatwić choremu odnalezienie się w nowej sytuacji.
Jeżeli rodzina decyduje się na taki krok wbrew woli pacjenta jest ona szczególnie
skomplikowana, bowiem sam chory może czuć się zdradzony i zaniedbany również
przez swojego terapeutę, który według niego nie podołał zadaniu opieki nad nim.
To odpowiedni czas na rozmowę z chorym o realiach obrazu choroby i rzeczywistych
przyczynach skierowania do Domu Pomocy Społecznej. Utrzymywanie
kontaktu terapeutycznego mimo zmiany miejsca pobytu chorego
staje się wówczas wykładnikiem solidarności z nim i zapewnia
poczucie stałości opieki.

05

O przyznanie pacjentowi miejsca w DPS występuje pracownik właściwego Ośrodka Pomocy
Społecznej na wniosek rodziny, opiekunów lub z własnej inicjatywy. Oznacza to, iż może
to zrobić również na wniosek terapeuty. Jeśli w wyniku oceny sytuacji i potrzeb pacjenta
przez pracowników ośrodka, znajdą się przesłanki świadczące o niemożności samodzielnego
funkcjonowania rozpoczyna się procedurę ubiegania się o zapewnienie opieki w DPS.

Ogólne informacje zdrowotne; warunki bytowe,
higiena, zdrowie somatyczne

Sytuacja ekonomiczna pacjentów chorych na schizofrenię jest w Polsce bardzo

trudna. Brak umiejętności wykorzystania przez nich możliwości wsparcia finansowego
i zwrócenia się o nie jest częsta. Sama choroba i jej objawy powodują często znaczną
redukcję potrzeby dbałości o swój wygląd i warunki funkcjonowania. Terapeuta może stać
się tą osobą, która zachęca do zabiegania o godne warunki życia oraz uświadamia chorych,
iż mogą i powinni oni starać się dążyć do poprawy swojej sytuacji.

Często osoby ze schizofrenią zaniedbują różne, także zdrowotne aspekty swojego życia.

Postrzegają je jako zewnętrzne i nieistotne.

koncentracji

Dzieje się tak między innymi z powodu

na doznaniach i przeżyciach chorobowych, które w zupełności pochłaniają uwagę pacjentów.

Z uwagi na częstą niechęć do kontaktów społecznych unikają oni wizyt

w placówkach opieki zdrowotnej. Powszechne jest także bagatelizowanie przez tę grupę
pacjentów objawów chorób somatycznych, a te występują u chorych na schizofrenię
istotnie częściej aniżeli u pozostałej części społeczeństwa. Wiedza terapeuty, ułatwiająca
mu oddzielenie przeżyć chorobowych od rzeczywistych dolegliwości powinna skłonić go
do reagowania w sytuacjach, gdy pacjent wymaga opieki lekarskiej. Ustalenie terminu
wizyty, czy wybranie właściwego miejsca, do którego pacjent powinien się zgłosić mogą
pomóc przekroczyć ważną barierę i umożliwić właściwe postępowanie i leczenie.
Warto również zadbać o zapewnienie pacjentowi dostępu do podstawowej opieki
zdrowotnej tak, aby w razie zachorowania miał on swojego lekarza, do którego będzie
mógł zwrócić

w razie potrzeby.

się

Trudnością dla chorych bywa bowiem poruszanie się w systemie opieki zdrowotnej.

Wynika to z wielu względów, w tym między innymi z braku doświadczenia w kontaktach
z placówkami, co jest nierzadko spowodowane wstydem wynikającym z choroby
psychicznej lub zaburzenia funkcji poznawczych.

06

Brak właściwych nawyków higienicznych jest kolejną przyczyną częstszych

problemów zdrowotnych,

chorych. W odbiorze społecznym pacjenci chorzy

ale także izolacji,

psychicznie to osoby często zaniedbane, dziwaczne i niebezpieczne. Praca nad zmianą tego
stereotypu wymaga udziału samych pacjentów. Udzielenie podstawowych informacji
dotyczących dbania o wygląd i higienę należy do zadań lekarzy, terapeutów oraz
opiekunów. Ważne jest zaangażowanie w działanie pacjenta i wywoływanie w nim potrzeby
zwrócenia uwagi na właściwe nawyki higieniczne. Podobnie, przekazywanie informacji
na temat właściwego odżywania, przygotowywania posiłków, czy kontrolowania masy ciała
są prostymi, lecz niezwykle skutecznymi metodami dbania zdrowie somatyczne
i zapobiegania chorobom cywilizacyjnym.

Ciąża; rola terapeuty w opiece nad ciężarną;
leczenie w ciąży, zdrowie potomstwa,
opieka nad dzieckiem

Ciąża pacjentki ze schizofrenią jest sytuacją wymagającą wzmożonej czujności,

zarówno ze strony samej chorej, jak i jej najbliższych, lekarza i terapeuty. Okres ten wymaga
wyjątkowego nadzoru, z uwagi na możliwość nagłych zmian stanu psychicznego oraz
wpływu objawów i stosowanych leków na rozwój dziecka. Fakt choroby psychicznej nie
determinuje zdrowia potomstwa i nie jest wskazaniem do przerwania ciąży. Choć ryzyko
zachorowania na schizofrenię dziecka pacjentki jest znacznie wyższe aniżeli w populacji,
szansa na jego prawidłowy rozwój i zdrowie jest znacznie większa aniżeli zagrożenie
zachorowaniem. Należy uświadomić pacjentce, że mimo, iż sama jest chora ma duże
szanse na urodzenie zdrowego dziecka. Poniżej znajduje się tabela, w której wymieniono
szacowane ryzyko zachorowania w zależności od stopnia pokrewieństwa z osobą chorą
na schizofrenię.

Stopień pokrewieństwa

z osobą chorą

Ryzyko zachorowania

na schizofrenię

Rodzeństwo (z wyjątkiem bliźniąt)

Jedno z rodziców

Bliźniak dwujajowy

Obydwoje rodziców

Bliźniak jednojajowy

8%

12%

12%

40%

47%

07

Regularna i stała opieka terapeuty nad ciężarną chorą, poza dostępnością wsparcia

pozwala na szybkie wykrycie ewentualnego nawrotu choroby oraz włączenie właściwego
leczenia, jeśli jest ono potrzebne. Jeżeli ciąża była nieplanowana, należy motywować
pacjentkę do zgłoszenia się pod opiekę położnika. Należy również poinformować
o tym fakcie lekarza psychiatrę.

Jeżeli stan psychiczny pacjentki jest dobry i dotychczasowy przebieg choroby

na to pozwala, lekarz może zalecić próbę przerwania, bądź ograniczenia leczenia
farmakologicznego na czas ciąży, lub jedynie na okres tzw. organogenezy. Są to trzy
pierwsze miesiące ciąży, podczas których powstają narządy płodu. Wtedy również
ewentualny negatywny wpływ leków przyjmowanych przez matkę na rozwój dziecka jest
największy. Potencjalne odstawienie leków neuroleptycznych do czasu porodu powinno być
zawsze skonsultowane z lekarzem. Choć żaden z leków przeciwpsychotycznych nie został
uznany za całkowicie bezpieczny do stosowania w ciąży, czasem ich przyjmowanie bywa
konieczne. Leczenie farmakologiczne jest w tym przypadku wyborem mniejszego zła i może
stanowić mniejsze zagrożenie aniżeli objawy choroby.

Ważnym aspektem kontaktu z ciężarną jest poznanie stosunku pacjentki

do nienarodzonego dziecka i wyczulenie na jej ewentualne urojeniowe nastawienie wobec
niego. Może się zdarzyć, iż pacjentki zinterpretują obecność płodu jako element systemu
urojeniowego i potraktują dziecko jako zagrożenie. Wroga postawa pacjentki wobec ciąży,
lęk, pobudzenie powinny skłonić do podjęcia decyzji o leczeniu szpitalnym.

Zapobieganie ciąży

Często to właśnie terapeuta jest pierwszą osobą, która dowiaduje się o nowym

związku pacjentki i jedyną osobą, z którą może ona w odpowiednim czasie poruszyć temat
zapobiegania ciąży. Rodziny osób chorych mają bowiem tendencję do bagatelizowania
lub wręcz niezauważania ich potrzeb seksualnych. Choć leki stosowane w schizofrenii mogą
zmniejszać popęd seksualny, nie można zakładać, że pacjenci ze schizofrenią nie podejmują
współżycia. Zapobieganie nieplanowanej ciąży pozostaje często tematem tabu i jego
poruszenie przez terapeutę bywa bardzo pomocne. Omówienie przez niego metod
antykoncepcji, a czasem uświadomienie podstawowych informacji dotyczących prokreacji
bywa trudne, ale pozostaje niezbędne w przypadku niektórych chorych.

Narodziny. Pojawienie się dziecka zmienia dotychczasowe funkcjonowanie zarówno

zdrowych jak i chorych rodziców. Udzielenie wsparcia i gotowości niesienia pomocy ma
w tym okresie dla nich szczególne znaczenie. Tym większe, gdy ciąża była nieplanowana
i jest nieakceptowana przez rodzinę chorej. Zdarza się, że członkowie rodziny przyjmują

08

wówczas postawę izolowania pacjentki i wręcz karania jej w ten sposób za lekkomyślność,
jaką w ich odczuciu było posiadanie dziecka. Okres po narodzinach jest także czasem
zwiększonego ryzyka nawrotu choroby. Poza opieką nad pacjentką istotną rolą terapeuty
jest wówczas wnikliwa ocena sytuacji domowej i reagowanie na wszelkie zagrożenia
dla dziecka. Pacjentce należy udzielić podstawowych informacji dotyczących pielęgnacji
dziecka i opieki medycznej.

Stany nagłe, postępowanie w przypadku
pogorszenia stanu psychicznego, pobudzenia,
agresji

Pogorszenie stanu pacjenta, którego wynikiem są zachowania agresywne bądź

autoagresywne wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego. Często zdarza się,
że w wyniku zaostrzenia objawów chorobowych pacjent odmawia współpracy, przestaje
przyjmować leki, nie wyraża zgody na hospitalizację psychiatryczną. W sytuacji takiej jest
przyjmowany do szpitala na leczenie wbrew swojej woli. Procedurę i warunki takiego
przyjęcia określa Art. 23 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, który stanowi, iż:

1. Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego

bez zgody wymaganej w art. 22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe
zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio
własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób.

2. O przyjęciu do szpitala osoby, o której mowa w ust. 1, postanawia lekarz

wyznaczony do tej czynności po osobistym jej zbadaniu i zasięgnięciu w miarę
możliwości opinii drugiego lekarza psychiatry albo psychologa.

3. Lekarz, o którym mowa w ust. 2, jest obowiązany wyjaśnić choremu

przyczyny przyjęcia do szpitala bez zgody i poinformować go o jego prawach.

Pełną treść ustawy można znaleźć na stronie
http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19941110535 

W sytuacji, gdy pacjent zachowuje się w sposób zagrażający swojemu życiu,

albo życiu lub zdrowiu innych osób należy wezwać pogotowie ratunkowe, a jeśli zachodzi
taka potrzeba również policję. Przybyłe na miejsce zespoły należy
poinformować o fakcie choroby psychicznej pacjenta, wyjaśniając
również na czym polega zagrożenie wynikające z zachowania pacjenta.
Choć bezpośredni udział terapeuty w kierowaniu pacjenta na leczenie

09

wbrew jego woli może budzić obawy o zniszczenie relacji terapeutycznej, nie należy unikać
wezwania pomocy jeśli jest to konieczne. Chorzy leczeni wbrew woli, w wyniku poprawy
stanu psychicznego nabierają często krytycyzmu wobec swoich zachowań, wynikających
z zaostrzenia choroby, wykazując ostatecznie zrozumienie i akceptację wobec hospitalizacji
wbrew woli.

Prowadzenie pojazdów, obsługa maszyn

Temat ten budzi wątpliwości i zastrzeżenia samych chorych. O ile sama schizofrenia

nie stanowi bezwzględnej przeszkody w kierowaniu pojazdami, o tyle okres jej zaostrzenia
i przyjmowanie niektórych leków mogą poważnie zaburzyć szybkość reakcji. Większość
stosowanych przewlekle leków nie musi (choć może) wpływać negatywnie na zdolność
właściwego reagowania na sytuacje drogowe. Generalną zasadą, której należy przestrzegać
jest całkowity zakaz prowadzenia pod wpływem leków uspokajających i nasennych.
Jeśli zaś chodzi o leki przeciwpsychotyczne zaleca się ocenę indywidualnej reakcji pacjenta
i unikanie kierowania pojazdami w przypadku stwierdzenia objawów spowolnienia,
otumanienia, zaburzeń widzenia i innych mogących powodować zwiększenie ryzyka
wypadku. Warto poradzić, aby na początku pacjent prowadził auto w towarzystwie kogoś
bliskiego.

10

Notatki

PHPL/PSY/1115/0013a