ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI REANIMACYJNE

(ALS - ADVANCED LIFE SUPPORT)

Migotanie komór - defibrylacja jest najlepszą (jedyną?) metodą postępowania.

Zatrzymanie akcji serca związane jest z:

1. zaburzenia rytmu: migotanie komór (VF) (najczęściej), częstoskurcz komorowy (VT)

2. asystolia - nie stosuje się defibrylacji

VT - beztętnowy częstsoskurcz komorowy

PEA - czynność elektryczna bez tętna

Defibrylacja - definicja: zakończenie fibrylacji po 5 sekundach od oddania strzału.

Prąd dwufazowy: faza pierwsza powoduje ↓ impedancji tkanek i dlatego faza druga ma większą skuteczność przy mniejszej energii.

Skuteczność defibrylacji maleje o 7-10% z każdą minutą zatrzymania akcji serca (z powodu wyczerpywania się zapasów energetycznych m. sercowego). Proces ten można zwolnić przez skuteczny BLS. W pierwszej kolejności reanimacji należy (o ile jest to możliwe) określić charakter zaburzenia rytmu. Defibrylację przeprowadzamy (o ile mamy VF) jak najszybciej. BLS prowadzi się jeśli oczekujemy na defibrylację, ale nie może opóźniać on przeprowadzenia defibrylacji. Jeśli nie ma możliwości użyć defibrylatora należy wykonać jedno silne uderzenie w klatkę piersiową w okolicę przedsercową.

1. Oceń niebezpieczeństwo

2. Smarowanie żelem

3. Defibrylacja - 3 razy w ciągu 1 minuty:

1. 200 J - mniejsza energia spowoduje mniejsze uszkodzenie mięśnia sercowego i jest wystarczająca w większości przypadków w których defibrylacja ma być skuteczna

2. 200 J - również mniejsza energia, bo po pierwszym strzale zmniejsza się impedancja klatki piersiowej i większa energia dociera do serca

3. 360 J

Prądem dwufazowym:

1. 120 J

2. 120 J

3. 200 J

Pomiędzy kolejnymi defibrylacjami elektrody pozostają przyłożone do ciała pacjenta i obserwujemy, czy nie nastąpiła zmiana rytmu.

Po każdej defibrylacji sprawdzamy tętno na t. szyjnej o ile monitorowanie serca wskazuje na powrót hemodynamicznie skutecznej akcji serca.

Skuteczna defibrylacja zawsze powoduje krótkotrwałą asystolię (ogłuszenie elektryczne m. sercowego).

4. Udrożnienie dróg oddechowych

5. Kontrola oddechu

6. Sztuczna wentylacja

7. Kontrola tętna

8. Masaż serca

Defibrylujemy tak długo, jak długo trwa migotanie komór.

BSL przez 1 minutę. Jeśli po tym czasie migotanie komór nadal się utrzymuje → 3 kolejne defibrylacje 360 J z kontrolą rytmu po każdej z nich.

9. Leki

Po podaniu leku do tętnicy obwodowej należy podać co najmniej 20 ml 0.9% NaCl w celu ułatwienia przedostawania się leku do krążenia centralnego.

1. Epinefryna 1 mg iv lub 2-3 mg rozpuszczone w 10 ml wody przez rurkę intubacyjną do dróg oddechowych + 5 oddechów po podaniu co 3 minuty (po każdej serii defibrylacji). Dawkowanie u dzieci: 10 µg/kg. Działanie Epinefryny: skurcz naczyń → ↑ perfuzji mózgowej i w m. sercowym

2. Wazopresyna 40 j. iv

3. Amiodaron - 300mg w 20 ml glukozy 5% iv - w VF, przed czwartą defibrylacją, o ile nie opóźni to czwartej defibrylacji. W nawracającej VF - 1 mg/min przez 6 godzin, 0.5 mg/min do łącznej dawki 2 g.

4. Magnez - 8 mmol, 2-4 g - przy podejrzeniu hipomagnezemii (np. po stosowaniu diuretyków nieoszczędzających potasu)

5. Lidokaina (100 mg, 3 mg/kg) - nie łączyć z Amiodaronem, ale może być użyta zamiast niego.

6. Procainamid - 30 mg/min do łącznej dawki 17 mg/kg, jw.

7. Dwuwęglan sodu (8,4% - 1ml zawiera 1mEq HCO₃^-) - 50 mmol - jeśli pH <7,1 i/lub gdy zatrzymanie akcji serca jest spowodowane zatruciem trójcyklicznymi antydepresantami lub hiperkaliemią.

Na⁺HCO₃^- → HCO₃^- + H⁺ (dysocjacja kwasu) → H₂CO₃ → anhydraza → H₂O + CO₂ → H₂CO₃ → H⁺ + HCO₃^-

8. O₂

9. Ca²⁺

Jeśli nie można wykonać gazometrii należy rozważyć podanie dwuwęglanu sodu po 20-25 minutach reanimacji, zwłaszcza jeśli była ona późno rozpoczęta.

Po podaniu dwuwęglanu sodu rośnie produkcja CO₂ (może wzrosnąć kwasica) - należy zintensyfikować wentylację.

Asystolie

Brak skutecznego postępowania jeśli nie można określić przyczyny asystolii i jej usunąć.

Algorytm:

1. Reanimacja przez 1 minutę

2. Kontrola tętna

3. Potwierdzenie asystolii → leki i reanimacja przez 2 minuty

Jeśli nie ma pewności, że na pewno jest to asystolia - postępować należy jak przyz VF (bo ryzyko nie leczenia VF jest większe niż ryzyko związane z zastosowaniem 3 niepotrzebnych defibrylacji).

Postępowanie:

1. Atropina 3 mg iv lub 6 mg (rozcieńczone w 10-20 ml wody) przez rurkę intubacyjną - w celu zablokowaniu nerwu błędnego

2. Uderzenie w okolicę przedsercową (w okolicy lewej dolnej krawędzi mostka), nieco słabsze niż przy VF, z częstością 70/min

3. Adrenalina 1 mg

Cztery „H”:

1. Hipoksja

2. Hipowolemia

3. Hiperkaliemia, hipokalcemia, kwasica

4. Hipotermia - najpierw ogrzać, potem defibrylować, nie ma sensu defibrylacja przy temperaturze ciała <28°C

Cztery 'T':

1. Tension pneumothorax - odma opłucnowa ciśnieniowa

2. Tamponada serca

3. Toksyczne

4. Thromboembolic or mechanical obstruction (e.g., pulmonary embolus) - zator

2/2

---