GORCZKA 2000-04-06
Prawidowa temperatura ciaa - do 37 °C mierzona w jamie ustnej, wahania dobowe s róne u poszczególnych osobników: od 36 do 37,8 °C (w rectum temperatura wysza o okoo 0,6 °C)
Dobowe wahania temperatury - najnisza temperatura wystpuje wczesnym rankiem, a najwysza pomidzy pónym popoudniem a wczesnym wieczorem (godz. 16-20), wahania temperatury zwykle nie przekraczaj 1°
Gorczka a hipertermia: s to dwa odmienne stany o rónych patomechanizmach
Temperatury letalne: < 26 °C i > 43 °C
Najczstszym czynnikiem ekstremalnych temperatur s infekcje, rzadziej zaburzenia termoregulacji lub wspóistnienie obu tych przyczyn. Najczciej s to zakaenia bakteriami G+, choroba legionistów, pyelonephritis abakteryjne, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, dur brzuszny.
Nastpstwem jest:
biosynteza interferonów,
! granulocytopoeza szpikowa,
! biosynteza biaka w wtrobie (take biaka ostrej fazy),
! fagocytoza,
nasilenie odpowiedzi komórkowej i humoralnej,
aktywacja osi przysadkowo-nadnerczowej.
Wzrost temperatury ciaa o 1° powoduje:
! podstawowej przemiany materii,
! katabolizmu biakowego o 20%,
! perspiratio insensibilis o 500 ml / 24h,
! zuycia tlenu o 15%,
! HR o 8-12%,
upoledzenie funkcji wtroby (synteza biaka, detoksykacja).
Gorczka ciga:
utrzymuje si przez ca dob, a wahania nie przekraczaj 1°,
dreszcze nale do rzadkoci,
najczciej towarzyszy utrwalonej obecnoci bakterii we krwi,
klasycznie w durze brzusznym, patowym zapaleniu puc, nieraz w durze wysypkowym i pierwotnym, take w ziarnicy zoliwej.
Gorczka zwalniajca:
temperatura najnisza nie wraca do wartoci prawidowych, wahania dobowe wynosz 1,1 do
1,5 °,
odmian jest gorczka trawica utrzymujca si przez wiele tygodni, wahania dobowe s tu wiksze (2-4 °),
w roponerczu, ropniaku pcherzyka óciowego, zapaleniu dróg óciowych, zapaleniu szpiku, posocznicach, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, róy, niekiedy w biaaczkach, kolagenozach, grulicy puc; czsto taka gorczka wskazuje na ognisko ropne; te u chorych z nadwraliwoci na leki.
Gorczka przerywana:
napady gorczki poprzedzone dreszczami,
utrzymuje si kilka godzin i jej spadkowi towarzysz poty,
okresy gorczki s przedzielone dniami, w których temperatura ciaa jest prawidowa,
typowa wystpuje w malarii (w trzeciaczce - Plasmodium vivax, w czwartaczce - Plasmodium malariae),
z reguy poprzedzone objawami zwiastunowymi: dreszcze, blado, u dzieci drgawki,
take w posocznicy, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia.
Gorczka falista:
temperatura w cigu kilku dni wzrasta do wysokiego poziomu, a nastpnie litycznie opada,
tzw. Pel-Ebsteina spostrzegana w ziarnicy zoliwej.
Gorczka dwugarbna:
charakteryzuje si wzrostem temperatury ciaa z przejciowym powrotem do normy,
w odrze, poraeniu nagminnym dziecicym, chorobie bornholmskiej (Coxsackie, silne bóle mini), leptospirozach.
Kiedy nie obnia gorczki:
niewielka, pacjent dobrze toleruje, a mona obserwowa przebieg choroby i efektywno ewentualnego leczenia.
Kiedy obnia gorczk:
w celu uniknicia potencjalnych efektów szkodliwych jak: tachykardia nasilajca zastoinow niewydolno serca, drgawki gorczkowe u dzieci < 3-4 lat, hiperkatabolizm, hiperwentylacja, nadmierne pocenie i utrata pynów, u osób wyniszczonych ze wspóistniejcymi chorobami ukadu oddechowego lub odwodnionych, u encefalopatów,
w celu zapewnienia komfortu osobom nie tolerujcym gorczki.
Gorczka nie wystpuje pomimo zakaenia:
cikie choroby u noworodków,
osoby starsze,
pacjenci z mocznic,
leczeni kortykosterydami,
leczeni przeciwgorczkowo.
Metody obniania gorczki:
leki przeciwgorczkowe: aspiryna - unika u dzieci z infekcjami wirusowymi np. ospa wietrzna, grypa; zleca acetaminofen,
fizyczne sposoby obnienia gorczki poprzez odpowiednio dobrane kpiele chodzce,
w skrajnej hiperpyreksji (ciepota ciaa " 41 °C) naley szybko obniy temperatur poprzez np. kpiel w wodzie z lodem, by osign temperatur 39,5 °C a potem typowe sposoby. W przypadku zoliwej hipertermii lekiem z wyboru jest dantrolene (2,5-10 mg / kg m.c. i.v.)
GNP (gorczka o nie ustalonym patomechanimie):
choroba gorczkowa trwajca duej ni 3 tygodnie (temperatura > 38,3 °C), przyczyny której nie daje si ustali w cigu pierwszego tygodnia hospitalizacji,
przyczyny:
infekcje 30-40 %: grulica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zlokalizowane procesy zapalne w nerkach, wtrobie, drogach óciowych, ropnie wewntrzbrzuszne, septyczne zakrzepowe zapalenie y miednicy, niektóre choroby wirusowe (CMV,EBV,HIV),
nowotwory 20-30 %: choniaki, biaaczki, rak jasnokomórkowy nerki, guzy przewodu pokarmowego, przerzuty raka jajnika,
kolagenozy 15 %: SLE, RZS, MCTD,
pozostae 15-20 % to gorczka polekowa, zatorowo pucna, zapalne choroby przewodu pokarmowego, sarkoidoza, zapalenie ttnicy skroniowej, gorczki celowo wywoywane przez pacjenta (mode kobiety, winiowie, chorzy, u których nie ma tachykardii zazwyczaj towarzyszcej gorczce),
10 % gorczek u dorosych pozostaje nie zdiagnozowanych, za u dzieci nawet do 30 %,
zakane przyczyny gorczki o nieustalonej etiologii (45-55 %):
grulica, zwykle pozapucna, prosówkowa lub utajona,
posocznica, szczególnie narzdowa lub ropie,
choroby wystpujce sporadycznie lub zawleczone (bruceloza, dur brzuszny),
podostre zapalenie wsierdzia,
choroby odzwierzce o powolnym przebiegu,
nowotworowe przyczyny gorczki o nieustalonej etiologii (12-20 %):
choniaki nieziarnicze i ziarnica zoliwa,
biaaczki, szczególnie monocytowa i mielomonocytowa,
histiocytoza (szczególnie u dzieci),
rak nerki,
pierwotny rak wtroby,
luzak serca (rzadki),
pospolite alergiczne przyczyny gorczki o nieustalonej etiologii:
leki: sulfonamidy, penicyliny, rifampicyna, izoniazyd, streptomycyna, fenytoina, fenobarbital, metyldopa,
czynniki rodowiskowe: zakaenie grzybniami ziaren zbó (puco farmera), biako ptasie (puco hodowców gobi),
rzadkie metaboliczne przyczyny gorczki o nieustalonej etiologii:
porfirie (ostra przerywana i mieszana),
rodzinna nawracajca gorczka ródziemnomorska (polyserositis),
niektóre przypadki guzów jelitowych wytwarzajcych enterohormony,
postpowanie w przypadku GNP:
starannie zebrany wywiad: podróe, ekspozycja na grulic, zwierzta, rodowisko, upodobania, pochodzenie etniczne, ryzyko HIV,
badanie fizykalne:
skóra: np. obwodowe objawy bakteryjnego zapalenia wsierdzia, wysypki, inne zmiany skórne dostpne do biopsji,
wzy chonne,
objawy hepatomegalii,
opory w obrbie jamy brzusznej,
badanie per rectum i per vaginam,
badanie ukadu krenia - obecno szmeru moe przemawia za bakteryjnym zapaleniem wsierdzia,
badania laboratoryjne:
kilkukrotne posiewy krwi,
podstawowe badania laboratoryjne,
biopsja wzów chonnych,
biopsja wtroby,
biopsja zmian skórnych, mini,
badania serologiczne,
CT,
badanie rtg kontrastowe,
badanie radioizotopowe, szczególnie wtroby i ledziony,
USG.