ROK V

Wykład 1

PPCC ( pomiar porannej ciepłoty ciała )

Warunki miarodajności PPCC:

1. 6 godzin snu

2. pomiar na śluzówkach - pod językiem w pochwie w odbycie )

3. bezpośrednio po obudzeniu

Wykres temperatury

Dwufazowy - prawidłowy

1. Temp. powyżej 36° C

↓ ok. 0.2 °C w dniu owulacji ( ok. 14 dnia )

2. Temp. 36.7 - 37.4 ° C

Jednofazowy - świadczy o braku owulacji.

Seminarium 1

Początek cyklu - 1 dzień krwawienia miesięcznego. ↓ poziom wszystkich hormonów płciowych na 48 h przed .

Zmiany w warstwie podstawnej endometrium - niedokrwienie i złuszczenie warstwy odnawialnej - zewnętrznej.

Podwzgórze wydziela gonadotropinę ( GnRH ) jedyny hormon - 90 min w to cykl podstawowy. W zależności od sposobu wydzielania działa stymulująco lub hamująco na przysadkę.

Podwzgórze cały czas wydziela GnRH gonadoliberyny → krążenie wrotne podwzgórzowo - przysadkowe → przysadka → wydzielanie FSH ( w pierwszej fazie rośnie aż do niewielkiego spadku → wydzielanie LH

↑ FSH → ↑ wydzielania estrogenów → wzrost endometrium.

Pik LH powoduje pęknięcie pęcherzyka Graffa.

I faza cyklu - FSH ( jest to podstawowa gonadotropina stymulująca wzrost pęcherzyków jajnikowych i wydzielanie estrogenów przez jajniki. ( estrogeny powstają z androgenów w nadnerczach ). Pierwsza faza cyklu jest zdominowana przez estrogeny.

II faza cyklu - stała faza - zdominowana przez progesteron.

Owulacja jest na 14 dni przed miesiączką.

LH - pik przed owulacją trwający najczęściej 24 godziny , najczęściej też na 24 godziny wyprzedza owulację. Pik ten nie jest dowodem owulacji. Po owulacji działanie gonadotropin jest znikome. W kilkanaście godzin po owulacji zaczyna rosnąć ilość progesteronu ( który jest produkowany przez ciałko żółte ).

Na dzień przed miesiączką dochodzi do spadku estrogenów.

Receptory dla estrogenu i progesteronu są umieszczone w cytoplaźmie. Ich liczba jest zmienna w czasie cyklu. W drugiej fazie ↑ się liczba receptorów dla progesteronu.

Jeśli nie dojdzie do zapłodnienia przed miesiączką dochodzi do spadku zarówno poziomu estrogenu jak i progesteronu.

Najczęściej owulacja odbywa się na zmianę, raz z jednego, raz z drugiego jajnika.

Z pęcherzyków pierwotnych w każdym cyklu rozpoczynają rozwój 3- 4 pęcherzyki ( 8 dzień cyklu ) , dalszym przemianom podlega tylko 1 pęcherzyk ( możliwy do oceny w USG za pomocą sondy transwaginalnej od 12 dnia cyklu) .

Dodatkowo można wykonać badania hormonalne ( pik LH ) .

Po owulacji pęcherzyk staje się mniejszy i zmienia się jego kształt. W zagłębieniu Dauglasa pojawia się niewielka ilość płynu.

Prawidłowa wielkość pęcherzyka gotowego do owulacji - pow. 20 mm.

Estrogeny wpływają na prawidłowy rozwój endometrium i zmiany śluzu szyjkowego .

Progesteron wpływa na rozwój gruczołów endometrium i ich wydzielanie. Chroni też ciążę przed wydaleniem z jamy macicy ( podnosi próg pobudliwości , ma działanie rozkurczające na mm. gładkie ) .

Zapłodnienie

Dużą rolę odgrywa tu perystaltyka jajowodów i ruchy rzęsek . 24 godziny to czas od momentu owulacji w którym komórka jajowa jest zdolna do zapłodnienia.

Do zapłodnienia dochodzi w końcowej części jajowodu (bańce ). Możliwe są 2,3 owulacje w cyklu ale w jednym momencie ( stąd bliźniaki niejednojajowe ) . Do zapłodnienia konieczna też jest odpowiednia liczba prawidłowych plemników w nasieniu.

Plemniki ze sklepienia tylnego pochwy przedostają się przez śluz szyjkowy ( tu ma miejsce kapacytacja - przygotowanie do zapłodnienia ) . Istotny jest prawidłowy śluz szyjkowy.

Norma : 20 mln plemników /ml nasienia w tym 50 % plemników o prawidłowej ruchliwości ( prawidłowy jest ruch postępowy ). Plemniki powinny być wydzielone w prawidłowym płynie nasiennym. Plemniki są żywe i ruchliwe do 48 h po ejakulacji. Mogą też zagłębiać się do gruczołów szyjkowych co jeszcze przedłuża ich żywotność.

Do macicy wchodzi morula.

Zagnieżdżenie - ok. 10 dnia od zapłodnienia ( morula przechodzi w blastulę) .

Od chwili zagnieżdżenia endometrium jest nazywane doczesną :

Doczesna ( recidua ) :

• ścienna

• podstawna

• torebkowa lub pokrywkowa

W miarę rozwoju ciąży dochodzi do połączenia się doczesnej ściennej z torebkową i zamknięcia jamy macicy ( ok. 12 tygodnia ciąży ).

Objawy ciąży wczesnej

• nudności , wymioty ( wysoki poziom gonadotropiny kosmówkowej )

• brak miesiączki

• częstsze oddawanie moczu

• zmienność nastroju, senność lub bezsenność

• potrzeby smakowe

• powiększenie się i bolesność piersi oraz przebarwienia sutków

• wzdęcia i uczucie pełności, zaparcia

• zmiana koloru przedsionka pochwy, zasinienie szyjki macicy

W badaniu ginekologicznym:

• zmiana koloru cz. pochwowej szyjki macicy

• zasinienie sromu

• potem badanie 2 ręczne :

lekko powiększona macica

zmiana kształtu trzonu na okrągły , w dotyku ciastowata

- Objaw Hegana I - w 6 tyg. , objaw uczucia oddzielenia szyjki macicy od trzonu odchylenie trzonu od szyjki macicy.

- Objaw Piskacka - gdy ciąża nie zagnieżdża się na przedniej bądź tylnej ścianie macicy tylko w rogu w badaniu mamy jakby guz macicy .

Badanie dodatkowe:

- β HCG

- USG - pęcherzyk ciążowy w jamie macicy, echo środkowe w pęcherzyku , tętnienie

Seminarium 2

Mięśnie macicy ułożone są spiralnie od rogów macicy. Pokryta jest omaciczem czyli otrzewną ścienną.

Nabłonek cieśni ma niższe komórki niż nabłonek trzonu.

Więcej mięśni jest w trzonie niż w cieśni bo tu 50% to tkanka łączna kolagenowa.

Mięśnie macicy kurczą się od rogów.

Cieśń jest bardzo ważnym odcinkiem liczącym 5 - 7 mm.

Pierścień Bundla - oddziela część czynną od biernej, jest na granicy trzonu i cieśni. Pierścień Bundla - powstaje na początku akcji porodowej, początkowo może być niewyczuwalny .

Dolny odcinek - cieśń, która ulega przekształceniu tak, że z odcinka kilkumilimetrowego robi się odcinek kilkucentymetrowy. Tworzy się od 24 tygodnia i kończy się w 38 tyg. ciąży. Potem stanowi część kanału rodnego.

< 22 tygodnia ciąży mamy poronienia

> 23 tygodnia - poród przedwczesny

Ujście zewnętrzne anatomiczne i histologiczne - przejście nabłonka macicy w nabłonek kanału szyjki .

Tuż po urodzeniu przewaga szyjka macicy nad trzonem. U noworodka hormony matki powodują przerost macicy.

Macica :

• endometrium - nabłonek 1 warstwowy walcowaty

• 2 lub 3 warstwy włókien mięśniowych : podnaczyniowa , naczyniowa, nadnaczyniowa

• omacicze = otrzewna ścienna

• trzon , cieśń i szyjka macicy

• decidua - warstwa zbita i gąbczasta

Zmiany ciążowe

1. wzrost tkanki mięśniowej macicy ( hiperplazja, hipertrofia )

powiększają się i wydłużają istniejące komórki mięśniowe oraz powstają nowe.

Pogrubienie x 3. Wydłużenie x 10.

Wzrost masy macicy z 30 - 60 g do 1000 - 1500 g.

2. zmiana endometrium w doczesną

• podstawna

• torebkowa

• ścienna

3. tworzenie dolnego odcinka = cieśń + górna część szyjki

Zmiany kształtu i wielkości ciężarnej macicy

I - III miesiąc z gruszkowatego na kulisty

IV - IX wysokość dna macicy według punktów orientacyjnych

a ) spojenie łonowe

b ) pępek

c ) wyrostek mieczykowaty

8 - 10 tydzień macica wyczuwalna pod spojeniem łonowym

12 tydz. - 2 palce nad spojeniem

16 tydz. - dno macicy między spojeniem a pępkiem

20 tydz. - na wys. pępka

24 tydz. - 2 palce nad pępkiem

28 tydz. - między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym

36 tydz. - na wys. wyrostka mieczykowatego

40 tydz. - 2 palce poniżej wyrostka

Objawy wczesnej ciąży

1. objawy z dolnego odcinka

1. objaw Hegana I - znaczne rozpulchnienie w obrębie ujścia wewnętrznego stwierdzane w badaniu zestawionym.

2. objaw Hegana II - fałdowanie się przedniej ściany trzonu.

3. objaw tętniczy Osiandera

2. objawy z trzonu

1. powiększenie trzonu

2. rozpulchnienie

3. objawy z otrzewnej - słabsza przesuwalność otrzewnej w stosunku do stanu przed ciążą

4. objaw Piskacka - asymetria trzonu

3. objawy pochwowe

1. zasinienie przedsionka

2. zasinienie pochwy

3. zmiana powierzchni komórek śluzowych pochwy

4. większa rozciągliwość i obszerność pochwy

Seminarium 3

Poród fizjologiczny w położeniu podłużnym główkowym.

Do 10 -12 tyg. ciąży wzrost HCG, potem HPL

Objawy porodu

• skurcze porodowe

• odpłynięcie płynu owodniowego - powinien odpłynąć po rozwarciu na kilka cm.

Rodzaje skurczów w ciąży

• skurcze ciążowe - w II połowie ciąży, nieregularne, rzadkie, krótkotrwające, niebolesne, nie powodują postępu porodu

• skurcze przepowiadające - nieregularne , rzadkie, trwające do 30 sek., bolesne, nie powodujące postępu porodu

• skurcze porodowe - regularne, co 2-3-5 min., trwające >40 sek. do 1 min ( skurcz trwający dłużej to skurcz tężcowy ), powodują postęp porodu.

Postęp porodu

• rozwieranie się ujść szyjki wewnętrznego i zewnętrznego

• obniżanie się części przodującej w kanale rodnym

Pierwszy okres porodu - główka ustalona, płaszczyzna miarodajna znajduje się w płaszczyźnie wchodu.

Płaszczyzna miarodajna - największa płaszczyzna dla danego ułożenia główki.

Ułożenie - stosunek główki do tułowia - możemy je określać dopiero przy ustaleniu się w płaszczyźnie wchodu.

Główki nieustalone:

1. Przyparta - można ją odepchnąć w badaniu wewnętrznym.

2. Zaklinowana - tuż przed ustaleniem się . Płaszczyzna miarodajna jest tuż nad płaszczyzną wchodu.

3. Balotująca.

Główka ustalona - jej płaszczyzna miarodajna znajduje się w płaszczyźnie wchodu. Jeżeli dojdzie do ustalenia główki to znaczy , że poród odbędzie się siłami natury. Do jej ustalenia dochodzi na 2 tygodnie przed porodem u pierwiastki a u wieloródki w trakcie porodu.

Ustalenie badamy badaniem wewnętrznym lub chwytami Leopolda II, III, IV.

Punkt prowadzący - najniżej płożony punkt , badany w badaniu wewnętrznym.

Rozróżnianie ciemiączek :

• małe ma 3 szwy

• duże ma 4 szwy

Zwroty główki odbywają się w kanale rodnym.

1 zwrot - przygięcie bródki do tułowia - płaszczyzna miarodajna - podpotyliczno - ciemieniowa.

2 zwrot - zwrot główki z wymiaru poprzecznego przez skośny do prostego ( w płaszczyźnie próżni i cieśni )

Punkt podparcia - guzowatość potyliczna

3 zwrot - odgięcie się główki - rodzenie się główki

Nacięcie krocza w trakcie porodu jest głównie wykonywane w celu ochrony główki przed narastającym ciśnieniem oraz ochroną krocza przed rozerwaniem.

4 zwrot - zwrot główki z wymiaru prostego do podłużnego poza kanałem rodnym

Mechanizmy urodzenia łożyska

Schulzego - krwiak pozałożyskowy tworzy się centralnie ( łożysko rodzi się pępowiną ) . 80% porodów.

Dunkana - krwiak tworzy się z boku.

Do urodzenia łożyska powinno dojść nie później niż 30 minut po porodzie.

Pierścień Bundla - powstaje na początku akcji porodowej, początkowo może być niewyczuwalny .

Omówienie płaszczyzn miednicy znajduje się w skrypcie.

Ustawienia w płaszczyźnie poprzecznej

• główka po lewej - położenie poprzeczne I

• główka po prawej - położenie poprzeczne II

Zależne od położenia grzbietu

• grzbiet z przodu - położenie grzbietowo - przednie

• grzbiet z tyłu - położenie grzbietowo - tylne

• grzbiet w dnie macicy - położenie grzbietowe - górne

• grzbiet na dole - położenie grzbietowe - dolne

Obliczanie terminu porodu wg daty ostatniej miesiączki ( zmodyfikowana reguła Noeglego ) = data pierwszego dnia ostatniej miesiączki - rok - 7 dni - 3 miesiące +/- X dni ( X - liczba dni o które różni się cykl od cyklu 28 dniowego )

USG

W pierwszym trymestrze ciąży brak jest wskazań do jego wykonania.

Ciążę do 5 tygodnia w obrazie USG cechuje :

1. w powiększonym trzonie macicy widoczny jest pęcherzyk ciążowy

2. pęcherzyk ciążowy otoczony jest przez przestrzeń o wyższej echogeniczności

3. zwraca uwagę asymetria pęcherzyka

USG najwcześniej można wykonać ok. 4 tygodnia ciąży ( USG przezpochwowe )

Ciąża w 6 tygodniu:

1. widoczne są struktury płodu

2. czynność serca musi być zauważalna

3. w tym okresie akcja serca jest względnie wolna

4. obecność pierścienia otaczającego pęcherzyk ciążowy

Seminarium 4

Metody diagnostyki prenatalnej

1. USG

2. Screening biochemiczny

3. Biopsja kosmówki

4. Amniopunkcja

5. Kordocenteza

Ad. 2 - AFP, hCG ( βhCG ) , wolny estriol

AFP - produkowana jest przez pęcherzyk żółciowy potem przez wątrobę

↑ - otwarte wady - cewy nerwowej lub powłok brzusznych może też świadczyć o przecieku płodowo - matczynym.

W czasie ciąży są fizjologicznie bardzo różne stężenia.

W zespole Downa - 72% wartości prawidłowej.

HCG - rośnie do 8 tygodnia potem spada. 2x wzrasta w zesp. Downa. Rośnie także w ciąży mnogiej i zaśniadzie groniastym.

Wolny estriol - cały wolny estriol w krążeniu matki na jakimś etapie jest metabolizowany przez płód - jest wskaźnikiem dobrostanu płodu.

W zespole Downa - 73 % wartości prawidłowych.

Do badań biochemicznych trzeba dokładnie znać wiek ciążowy dlatego też badania biochemiczne muszą być poprzedzone USG.

Wskazania do diagnostyki inwazyjnej :

• wiek > 35 lat

• AFP

• Wolny estriol

• HCG

• wcześniejsze dziecko z aberracją chromosomalną

• wcześniejsze dziecko z wytrzewieniem lub inną wadą

• występująca w rodzinie choroba związana z chr. X

• choroba autosomalna recesywna w rodzinie

• obecność translokacji w rodzinie

20 % ciąż z zesp. Downa nie daje żadnych odchyleń w badaniach.

50% ciąż z aberracjami nie dożywa porodu.

Trisomia 13,18, 21 - pozwala dożyć okresu porodu.

Wiek ciężarnej jest podstawowym parametrem oceny ryzyka urodzenia dziecka z aberracją

Ryzyko ciąży z zesp. Downa powyżej 1 : 250 też jest wskazaniem do skierowania na badania inwazyjne.

20 - 30% dzieci z zesp. Downa ma dwa chromosomy od ojca. Przy czym wiek ojca nie ma znaczenia.

Badania inwazyjne

Biopsja kosmówki - 8 - 12 tydz. ciąży . Wykonuje ją się przezszyjkowo lub przezbrzusznie . Zabieg jest niebolesny. Służy do oceny kariotypu komórek, nie da się ocenić biochemicznie płynu. Badanie jest obciążone dużym- 3% ryzykiem powikłań. Zaletą jest szybkie uzyskanie wyniku badania.

Amniopunkcja - (13) 14 - 18 tydzień ciąży. Wykonywana przezbrzusznie. Pobiera się około 1/10 płynu owodniowego czyli ok.20 ml.

U pacjentek Rh ( - ) przed badaniem inwazyjnym podajemy immunoglobuliny.

Przeciwwskazania do amniopunkcji:

Bezwzględne - duże zaburzenia krzepliwości u matki

Względne - zagrażające poronienie, krwiak pozałożyskowy, infekcja powłok brzusznych

1% niebezpieczeństwa powikłań :

- 0.5% poronienia

• sączenie płynu owodniowego

• infekcja wewnątrzmaciczna

• plamienie/ krwawienie z dróg rodnych

• obumarcie płodu

Płyn:

1. Osad →założenie hodowli komórkowej→ oznaczenie kariotypu

Wynik badania uzyskujemy po 14 - 21 dniach

2. Supernatant - badanie AFP , ACHE i innych

↑ AFP

• wady OUN

• wady powłok brzusznych

• rozszczep wargi i podniebienia

• krwawienie do jamy

↑ ACHE - charakterystyczny dla wad OUN, normalnie nie występuje

Kordocenteza - nakłucie żyły pępowinowej. Od 20 - 21 tygodnia ciąży. Wynik otrzymuje się szybko - ok. 14 dni. Badanie obarczone dużym odsetkiem powikłań- 3%. Duże kłopoty techniczne.

Powikłania :

• tamponada żyły pępowinowej

• skrwawienie

Inne metody diagnostyczne:

• amniofiltracja

• izolacja erytrocytów jądrzastych z krwi matki

• izolacja k. płodowych ze śluzu szyjkowego

Kalendarz badań prenatalnych

11-12 Hbd I USG przezpochwowe z oceną markerów wad genetycznych.

14 -15 Hbd krew matki na grupę p/c anty Rh.

20 - 22 Hbd II USG 9 ocena wzrostu i położenia płodu oraz popłodu . Pojedyncza tętnica pępkowa może świadczyć o aberracjach chromosomalnych

gdy mamy dodatkowe ryzyko to:

do 12 Hbd badanie w poradni genetycznej, w 15 - 16 tygodniu powtórzenie USG przy nieprawidłowym triple test.

14- 18 tydzień - amniopunkcja diagnostyczna

od 20 tygodnia - możliwa kordocenteza

Seminarium 5

Metody monitorowania ciąży i porodu

Osłuchiwanie akcji serca płodu : nieinwazyjnie - głowica do brzucha

NST - test niestresowy :

• Ruchy płodu

• AS płodu

• Czynność skurczowa

Patrzy się na średnia akcję serca płodu - powinno być 120 - 160 /min.

↑ AS to akceleracja ( na kilka sekund ) lub tachykardia , ↓ akcji serca to deceleracja lub bradykardia.

↑↓ to są oscylacje - zmienne krótkoterminowe, kilka, 1 x min., są:

• oscylacje milczące - 1-2 /min. - bardzo złe; często poprzedza śmierć

• oscylacje zawężone - 135 -145 ( +/- 5) np. w czasie snu ( sen - czuwanie po 20 min wydłuża się test o 20 min. Aby zdążył się obudzić

• falująca - +/-10 na minutę - to jest oscylacja prawidłowa

Patrzy się na ilość ruchów i zachowanie się akcji serca po ruchach. Po ruchu powinien być wzrost akcji serca.

Jeśli wszystko jest w porządku test powtarzamy po 24 h. Jeśli coś jest nie tak to po 12h. Gdy jest bardzo niedobrze robimy test oxytocynowy.

Do NST nie ma przeciwwskazań, do OCT są:

• poród przedwczesny zagrażający

• stan po 2 CC

• wzrost RR

• przedwczesne odpłynięcie płynu

Wskazania do OCT

• zły NST

• choroba matki

• ciąża przeterminowana

Daje się 5 jednostek oxytocyny w 500 ml soli fizjologicznej , 2krople /min.

U normalnej kobiety nic nie spowoduje , przy nadwrażliwości wywoła skurcz.

Zwiększa się ilość co 10 min. Po 2 krople lub też podwaja się .

Przy skurczach nie powinno być zwolnienia AS.

Gdy wykrywamy nieprawidłowości zarówno w NST jak i OCT to przerywamy ciążę.

Zawsze w czasie porodu powinien być zapis AS płodu.

W czasie płodu mogą być deceleracje i są:

• wczesne - w skurczu

• zmienne - niezależne od skurczu

• późne - na końcu skurczu

Niedotlenienie płodu daje deceleracje.

Najgorsze są deceleracje późne - trzeba zakończyć poród.

TK - nie ma wskazań w ciąży

MRI - potwierdzenie lub wykluczenie drobnych wad których nie da się wykryć w USG

RTG - nie

Seminarium 6

Prowadzenie i obsługa porodu

Izba przyjęć

1. pierworódka czy wieloródka ?

2. tydzień ciąży ?

3. czy ciąże znosiła dobrze, chorowała, brała leki ?

4. poprzednie porody - z jakiego powodu były cięcia cesarskie ?

5. Tętno płodu - ciąża żywa ?

6. Położenie płodu

7. Zaawansowanie porodu

Szyjka - sformowana ?, skrócona ?, zgładzona ?

Na ile centymetrów jest rozwarcie, gdzie jest punkt prowadzący?

Wypadanie pępowiny - gdy duże rozwarcie, odpłynięcie wód płodowych a główka jest nieustalona.

Porodówka

Wymiary pacjentki, partogram ( tętno płodu , pacjentki , temperatura )

Rozmaz - gdy brak czynności skurczowej przez 5 - 6 h od odpłynięcia płynu owodniowego i antybiotyk

W IV okresie porodu - badamy czy macica obkurcza się prawidłowo.

Macica P/S ew. trochę wyżej i twarda zaraz po urodzeniu popłodu.

W 1 dniu połogu macica podnośi się na wysokość pępka.

Odruch Fergusona - ↑ czynności skurczowej po odejściu wód płodowych.

250 - 300 ml to fizjologiczna utrata krwi podczas porodu.

W mech. Dunkana - łożysko rodzi się stroną matczyną.

Seminarium 7

Fizjologia noworodka

Największe zmiany zachodzą w układzie oddechowym - płuca kanalikowe - gruczołowe - zapadnięte pęcherzyki płucne wypełnione płynem o dużym oporze.

Krążenie płodowe zapewnia foramen ovale i przewód Botala.

Przyczyny 1 oddechu - spadek O2 i wzrost CO2, twarde podłoże, chłodne otoczenie. 1 oddech wymaga dużych ciśnień i dużej pracy.

Układ pokarmowy - smółka powinna odejść w ciągu 24 godzin.

Płód wydala produkty przemiany materii do wód i przez łożysko.

Fizjologiczny spadek wagi ok. 10 %.

Głowa : reszta 1:4

Pępowina musi być czysta i sucha bo może być wrotami zakażenia.

Apgar

• AS 100 - 160

• AO 40 - 60

• Napięcie mięśni

• Odruchy

• Kolor skóry

8 - 10 stan dobry

Temperatura - 37 °C doodbytniczo, 36.5°C na skórze.

RR 60-80 / 40-60

Ht 45 - 65 % , E 5 - 6 mln., leukocyty , przesunięcie w lewo -do 30 tyś.

Glc 45 mg% , pO2 50 -70 mmHg,

Norma ciśnienia zmienia się każdego dnia.

Może być fizjologiczna hipoglikemia - mniejsze zasoby glikogenu, mały dowóz energii z pokarmem, a także u noworodków hipotroficznych i u matek z cukrzycą.

U wcześniaka > 90 % masy ciała to woda. U noworodka donoszonego ok. 70%.

Dużo jest wody zewnątrzkomórkowej - może być szybko wydalana lub gromadzona co daje dużą skłonność do obrzęków, bo nerki nie są jeszcze w pełni wydolne. U noworodków wzrost wody wewnątrzkom. Odbywa się kosztem zewnątrzkom.

Kolejne noworodki ( w kolejnych ciażach ) są cięższe. Chłopcy są ciężsi o 100 -150 g

Hipotrofia

1. asymetryczna - niedobór tylko wagi . Przyczyna jest w III trymestrze ciąży

2. symetryczna - niedobór masy i długości - czynniki szkodliwe działające przez cały okres ciąży

Skala Dubowicza oceny noworodka . Cechy dojrzałości:

• mało mazi

• wystająca brodawka

• bruzdy podeszwowe na całej stopie

• różowa skóra

• widoczne tylko większe naczynka

• mało meszku

• dobrze rozwinięta chrząstka uszna

• jądra w mosznie

• skóra moszny pofałdowana

• wargi sromowe większe zasłaniają mniejsze

• kk. Czaszki dość twarde, trudno się przemieszczają

Noworodki mają dużo słabszą termoregulację niż ludzie dorośli. Noworodek nie poci się , nie zaczerwienia się ,nie blednie, stąd noworodek łatwo się przegrzewa lub traci ciepło.

Ocena stanu neurologicznego: ułożenie zgięciowe, nie zrobimy pięty do ucha ani objawu szala u donoszonego.

Obj. Szela - łokieć dociągnięty do linii pośrodkowej ciała.

Może być obrzęk hormonalny sutków, krwawienia z dróg rodnych, żółtaczka fizjologiczna.

Żółtaczka fizjologiczna

I dzień - 6 mg

II dzień - 9 mg

III dzień - 12 mg

Fizjologicznie nie powinno być zażółcenia na poziomach 4 , 5 , tylko na 1,2,3.

Każda żółtaczka w I dobie - patologiczna.

Powyżej I tygodnia - przedłużająca się .

Smółka - czarna , gęsta.

Nawet jeśli matka jest przeziębiona to i tak powinna karmić - bo są przeciwciała.

Testy : na fenyloketonurię i na wrodzoną niedoczynność tarczyc - obowiązkowe testy bibułowe w lub po 3 - 4 dobie życia.

Reanimacja noworodka - przywrócenie oddechu i ewentualnie krążenia.

Resuscytacja - też OUN.

Resuscytacja przy braku AS

Dexaven

Narcan - gdy matka jest narkomanką.

Wydzielinę z j. ustnej należy odessać już podczas rodzenia się główki. Oczyścić, ogrzać , umieścić pod promiennikiem ciepła.

Maski nie można stosować jeśli doszło do aspiracji lub gdy mamy do czynienia z przepukliną przepony.

Rozintubowanie na wdechu.

Wentylacja 40 x min., masaż 100 - 120 /min.

Uciskanie worka daje ciśnienie

2 palce - 20 cm wody

3 palce - 30 cm wody

4 palce - 40 cm wody

5 palców - 50 cm wody

Najczęstszą przyczyną zatrzymania AS jest spadek poziomu tlenu.

Długa intubacja jest wskazaniem do intubacji przez nos.

Patomorfologia

Zapalenie - w 90 % poronień lub porodów przedwczesnych ,zawsze trzeba badać popłód.

Na podstawie budowy histologicznej kosmka można określić wiek ciąży

< 10 tyg - brak naczyń

10 tydz. - angioblasty

10 - 16 tydz. - pojawiają się naczynia

Ważne na skierowaniu jest rozpoznanie bo w zależności od choroby różnie pobiera się wycinki.

Mięśniaki robią się z mięśniówki naczyń.

Aby zbadać czy w hiperplazji nie ma raka trzeba zbadać całą jamę ( 30 wycinków ).

Jeśli jest naciek makroskopowy to bierzemy wycinki z nacieku, jeśli nie to badamy cały materiał.

Metrorrhagia - patologiczne krwawienie z jamy macicy.

Guz Krukenberga - meta z żołądka do jajnika

Endokrynologia

Metafaza 1- go podziału - komórka jajowa w owulacji.

Gdy nastąpi zapłodnienie to dokończy się podział i powstaną dwa ciałka kierunkowe. Jeśli widoczne są dwa przedjądra to dowód na zapłodnienie. Komórka jajowa może być zapłodniona na 24 h po owulacji.

Pik LH - szczyt na 24 h przed owulacją, jego początek na 36 godzin przed - to czas na dojrzewanie komórki jajowej.

HCG - zbudowana z 1 podj. α i jednej podj. β - to glikoproteina podobna w budowie do TSH, LH, FSH, - identyczne α , β różni się jednym aminokwasem

T1/2 hCG to 6 - 11 h dlatego oznaczanie poziomu musi być seryjne a nie jednorazowe

Zastosowanie:

• wykrywanie i monitorowanie ciąży i kosmówczaka

• wykrywanie obumarłej ciąży

• nie można wykazać ani ciąży ektopowej ani mnogiej - będzie tu wzrost lub spadek ale zakres normy jest b. Szeroki.

• 1,5 - 2 tyś. Jednostek hCG podaje się przy ciąży zagrożone 2x/tydzień. To jednak zaburza monitorowanie

• u kobiet służy do indukcji owulacji

• u mężczyzn w azoospermii

Dojrzewanie plemników trwa 72 dni.

Inseminacja a zapłodnienie pozaustrojowe

Żeby uzyskać dużo pęcherzyków, szybka stymulacja FSH . do inseminacji w 5 dobie. Podaje się Klomifen.

Może dojść do hiperstymulacji niekontrolowanej - bardzo duże jajniki, płyn w jamie brzusznej i opłucnej, mikrozakrzepy, zgon, zaburzenia czynności wątroby. Ok. 2 % powikłań - głownie u kobiet z zespołem policystycznych jajników.. występuje głównie po HCG - przy podejrzeniu powikłań podawać mało lub w ogóle. Jest to wskazanie do rekombinowanego LH.

Testy immunologiczne są kompetycyjne i niekompetycyjne

RIA - test kompetycyjny - mogą być albo z przeciwciałem albo z antygenem związanym z podłożem. Do detekcji używany jest licznik oscylacyjny

ELISA

IF - najczulsza , w bezpośrednim wykrywa ruchomy antygen w pośrednim przytwierdzony do podłoża

Test Meya - stosuje się kuleczki lateksowe ,

Plemniki

N> 20 mln /ml plemników lub > 40 mln w ejakulacie.

PH 7,2 - 8,0 po upłynnieniu

Ruchy plemników :

• postępowy

1. szybki po linii prostej , najlepszy

2. wolniejszy , zygzakowaty

• C - obrotowy ( w miejscu wokół własnej osi )

• D - nieruchome ≠ martwe, żeby je rozróżnić trzeba wybarwić.

Seminarium 8

USG w ginekologii i położnictwie

1. przezbrzuszne

2. przezpochwowe

USG należy unikać w okresie organogenezy . Nie jest to więc 1 badanie do wykrywania ciąży. Pierwsze USG do wykrycia ciąży robimy dopiero po 3 tygodniach.

Chyba że są wskazania :

• poprzednie ciąże ektopowe

• krwawienia

• dolegliwości bólowe

2 tygodnie po owulacji głowicą przezpochwową możemy zobaczyć bezechowy pęcherzyk z białym pierścieniem.

5 tydz. ciąży - już widać echo płodu w pęcherzyku

6 tydz. ciąży - echo AS ( szybko migające punkty )

Skreening USG - ocena przejaśnienia karkowego w 8-9 HBD, najlepiej USG dopochwowe. Przejaśnienie powyżej 3 mm - bardzo zwiększone ryzyko i jest to wskazanie do amniopunkcji.

Dopochwowe USG - również w celu oceny owulacji , wzrostu pęcherzyka a potem jego zanik.

Cechy zagrożenia w USG np. zmiejszenie ilości płynu.

W ciąży należy wykonać co najmniej 2 USG:

1. do 20 Hbd - ocena rozwoju ciąży, parametry do oceny wieku ciąży - pomyłka co do 1 tygodnia. W drugiej połowie ciąży już trudno ustalić wiek ciąży.

Ocena :

• wielkość pęcherza ciążowego

• wymiar siedzeniowo - ciemieniowy - do 14 tyg .

• wymiar dwuciemieniowy

• długość kości udowej

• podejrzenie hipotrofii

• obwód brzuszka

Pod koniec ciąży wiek ciążowy oceniany jest z dokładnością do 30 dni.

• ciąża mnoga ?

• lokalizacja łożyska

• ilość płynu owodniowego

• mało :

• dysgenezja nerek i inne wady

• niewydolność łożyskowa

• odpływanie płynu

• dużo ( powyżej 2 litrów ) :

• w 60 % wady płodu - cewy nerwowej i przewodu pokarmowego

• cukrzyca matki

• ciąża mnoga

• konflikt serologiczny

2. USG między 32 - 36 Hbd - wtedy jest najwięcej płynu owodniowego

• ocena kanału kręgowego w przekroju podłużnym i poprzecznym

• ocena mózgowia

• ocena serca

• przepony

• żołądka

• p. moczowego

Badaniem Dopplerowskim ocenia się przepływ krwi w pępowinie. Gdy występuje fala wsteczna w 90% wiąże się to ze zgonem.

Puste jajo płodowe - pęcherzyk ciążowy bez echa płodu + wszystkie objawy ciąży.

Zaśniad groniasty - obraz zamieci śnieżnej , macica większa niż zwykle.

6 rok

Wykład

Fala skurczu

1. rogi macicy

2. trzon macicy

3. rozwieranie ujść szyjki

Pod wpływem skurczów porodowych dochodzi do zaniku cz. Pochwowej i rozwierania ujść zewnętrznego i wewnętrznego z zachowaniem dobrostanu płodu.

W fizjologicznym skurczu nie ma perturbacji przepływu krwi przez macicę - czyli tlen dochodzi do płodu.

Pełne rozwarcie - II okres porodu - faza wydalania - AS płodu 0k. 140 / min.

Odczucie bólu spowodowane jest hipoksją - gdy napięcie spoczynkowe przekracza 30 mmHg. , wówczas ciśnienie wewnątrzjajowe jest ok. 60 - 70 mmHg. Ciśnienie wewnątrzmaciczne może sięgać 200 mmHg.

Przed porodem rosną poziomy oksytocyny i estrogenów.

Przewodzenie bodźców do skurczu jest miogenne.

U pierwiastki I okres porodu trwa ok. 12 h , II okres ok. 6 h.

Mięsień gładki może być pobudzony z każdego punktu pn. pobudzenie z szyjki co daje interferencje , wygaszenie skurczu przez co wydłużenie porodu.

Tkanka łączna zaburza przewodnictwo.

Może też być pierwotna niewydolność odpowiedzi na oxytocynę . Wówczas podawanie oxytocyny przynosi efekty ( tego nie da się przewidzieć ).

Przewidywane komplikacje gdy :

• przebyte operacje

• przebyte częste poronienia.

EPH - gestoza

Etiologia:

1. teoria zatrucia ciążowego

2. teoria zjawisk immunologicznych

3. teoria zaburzeń układu krzepnięcia

4. teoria niedoborów żywieniowych

5. teoria odruchu maciczno -nerkowego (Angiotensyna - Aldosteron )

6. teoria hormonalna

Czynniki sprzyjające :

1. hypoproteinemia

2. niedokrwistość

3. hemoglobinopatie

4. otyłość

5. cukrzyca, zmiany naczyniowe

6. ciąża mnoga ( bo większa masa łożyska )

Czynniki ryzyka :

• Poprzednia gestoza

• Gestoza w rodzinie

• I -ciąża

• Rasa czarna

• Młody wiek matki

• Ciąża mnoga

• Otyłość

Klasyfikacja patogenetyczna

1. Nałożona - wtórna gestoza EPH

1. przy chorobach naczyń

2. przy chorobach nerek

2. Nienałożona gestoza EPH

1. przejściowa ( przemijająca ) gestoza EPH

2. samoistna ( pierwotna ) gestoza EPH

3. Schorzenia współistniejące z ciążą : schorzenia istniejące o objawach niezmiennych w czasie i przewlekłe schorzenia nadciśnieniowo - naczyniowe.

4. Gestoza niesklasyfikowana

Klasyfikacja objawowa :

1. Monosymptomatyczna = E,P,H

2. Polisymptomatyczna = 2 lub 3 objawy

3. EI - punkt 1 lub 2 + objawy obiektywne = rzucawka zagrażająca

1. hyperrefleksja

2. niepokój motoryczny

3. upośledzenie świadomości

4. nagłe pogorszenie stanu ogólnego, sinica + objawy subiektywne:

a ) ból głowy

b ) zaburzenia widzenia

c ) bóle nadbrzusza

4. EC = rzucawka - punkt 3 + drgawki

Obrzęk - nadmierne zatrzymanie wody w tkankach objawiające się przybieraniem masy ciała.

• więcej niż śr. 2000 g na miesiąc

• 500 g na tydzień lub

• 13 kg na ciążę lub

• 20% masy ciała

Obrzęki podudzi są objawem gestozy jeśli nie znikają po odpoczynku.

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych powodują zaburzenia wodno - elektrolitowe.

Proteinuria

• zawartość białka w moczu powyżej 0,5T w dobowej zbiórce moczu.

• 0,3 g/1000ml w dobowej zbiórce lub 0,2% w porcji jednorazowej

• 0,1 % w porcji jednorazowej

Ślad białka w moczu w 2 -giej połowie ciąży , a w III trymestrze to norma.

RR

Ostatnia wartość prawidłowa 135 / 85

Pierwsza wartość patologiczna 140 / 90

W przypadku hipotonii wzrost RR o 30 skurczowego i 15 rozkurczowego.

Indeks gestozy

	0	1	2	3
E	Brak	Podudzi	Uogólnione	Uogólnione
P	< 0,5	0,5 - 2	2 - 5	>5
H skurcz.	< 140	140 - 160	160 - 180	>180
H rozkurcz.	< 90	90 - 100	100 - 110	>110

Postać lekka 1 - 4 pkt.

Postać średnia 5 - 7 pkt.

Postać ciężka 8 - 11 pkt.

Zmiany narządowe :

1. Łożysko

• skrzepy pozałożyskowe

• wylewy krwawe do płyty podstawnej

• zmiany włókniste i szkliste kosmków

• zmiany w naczyniach

• ograniczenie powierzchni wymiany

ta choroba zaczyna się w okresie implantacji ( rozlewisko naczyniowe jest zmniejszone bo inwazja kosmków jest ograniczona )

2. Nerki

• niedokrwienie kłębków

• obrzęk komórek śródbłonka

• zwężenia światła kapilar

• złogi białkowe w wyściółce kanalików

• pogrubienie błony podstawnej

• w ME też obserwuje się zmiany

3. Wątroba

• wylewy krwawe

• uszkodzenie komórek wątrobowych

• zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe

• ogniska martwicy i zakrzepicy

• obrzęk torebki i wylewy podtorebkowe

4. Mózg

• zakrzepy

• nacieki zapalne

• obrzęk mózgu

5. Dno oka

• zaburzenia i ubytki pola widzenia

• skurcz tętniczek

• wzmożony odblask

• wybroczyny

• obrzęk tarczy

• spłaszczenie i przewężenie naczyń

Diagnostyka :

1. Test z wlewem i.v angiotensyny

8 ng /kg / min. Jeśli nastąpi wzrost RR o 20 mmHg to świadczy to o zagrożeniu gestozą.

2. Test obrotowy

Siedzi > leży na lewym boku > na wznak ( + ) po położeniu się na plecy wzrost RR o 20 mmHg . W tym teście jest dużo wyników fałszywie dodatnich.

3. Średnie ciśnienie tętnicze ( MAP )

MAP =	RR skurcz + 2 x RR rozk
		3

Między 18 a 25 Hbd. ( + ) gdy MAP> 90 i wtedy należy wykonać inny test.

4. Poziom kwasu moczowego - badania seryjne

Wartości progowe : do 32 Hbd 3,6 - 4,5 mg% , od 32 Hbd 4,5 - 5,3 mg%

Przepływ krwi w tt. Nerkowych u ciężarnych w III trymestrze z nadciśnieniem indukowanym ciążą nie różni się od przepływu u zdrowych ciężarnych.

Badania laboratoryjne :

1. hematokryt

2. kwas moczowy

3. klirens kreatyniny

4. AspAT

5. ALAT

6. LDH

7. Albuminy

8. Fibrynogen

9. Protamina

10. FDP

11. AT III

12. D - dimery

Ad 1. Wzrost jest nietypowy dla ciężarnych bo mają więcej wody

Leczenie :

1. spoczynkowe

2. dietetyczne

3. leki moczopędne

4. leki obniżające ciśnienie

5. albuminy

6. leki p / krzepliwe

7. siarczan magnezu

8. uspakajające

Ad. 1. 4 godziny przed południem, 4 godziny po południu , 10 h w nocy. W ciężkich przypadkach odpoczynek 24 h/ dobę.

Ad. 2. Dieta lekkostrawna , wysokobiałkowa, normokaloryczna, płyny kilkaset ml ponad diurezę , oleje słonecznikowy

Ad. 3. Jedynie gdy współistnieją choroby serca i naczyń

• bezpiecznie 500 ml / 5 - 6 h lub 1000 ml / 10 - 12 h

Ad. 4. Nie szybciej obniżyć RR niż 20 % na godzinę. Granicą włączenia leków jest 160/170 - 100/110 . Włączamy dihydralazynę ( Nepresol ) , Aldamet.

Nepresol

• działa głównie obwodowo, na ścianę naczyń a mało centralnie

• głównie obniża RR rozk.

• Przeciwdziała skurczom małych tętniczek

• Zwiększa amplitudę skurczowo - rozkurczową

• P.o. efekt po 0.5 - 2h

• I.m efekt po 15 - 30 min

• I.v efekt po kilku sekundach

• Dawki : 10 - 12.5 mg co 4 h

• Dawka maksymalna 150 - 200 mg / dobę

• Objawy uboczne : bóle głowy, zaczerwienienie twarzy

Aldamet

• głównie w gestozie nałożonej na nadciśnienie

Diazoksyd

• przy bardzo wysokim ciśnieniu

• działa głownie obwodowo

• obniża też przepływ nerkowy

Ad.5. albuminy ewentualnie dextran nisko cząsteczkowy co 2- gi dzień 500 ml.

• zwiększenie objętości minutowej i rzutu

• wzrost objętości osocza

• spadek oporu obwodowego

• opóźnienie krzepnięcia i przyśpieszenie fibrynolizy

Ad.6. Aspiryna 75 mg / d ewentualnie Heparyna lub Fraxiparyna

Ad.7. 20% Magnesium sulfuricum

i.m ewentualnie i.v

1. 20 - 30 ml

2. po 4 h

3. po 4 h

4. po 6 h

5. po 12 h

Ad.8

Np. Relanium

Zespoły podobne do gestozy:

HELLP

• hemoliza

• wzrost enzymów wątrobowych

• małopłytkowość

AFLP ( ostry ciążowy żółty zanik wątroby )

• ostre zwyrodnienie tłuszczowe wątroby ciężarnych

Badania nad przydatnością:

• Powierzchni trombocytów w cytometrze

• Stosunki kreatyniny w 13 i 20 Hbd

• Mikroalbuminuria

• Interleukin , głównie IL- 12

• Badanie genetyczne

• Endotelina i NO

Rak trzonu macicy

W krajach rozwiniętych 2-gi po sutku neo kobiet.

5 - 15 zachorowań na 100.000

Jest hormonozależny ( hiperestrogenizm )

Czynniki ryzyka :

• niezrównoważone tabletki antykoncepcyjne ( stare )

• niewydolność wątroby

• feminizujące neo jajnika

• otyłość

• cykle bezowulacyjne ( rak rzadziej u wieloródek )

• zaburzenia receptora dla estrogenów ( względny nadmiar estrogenów )

• czynniki genetyczne

• zespół nadnerczowo - płciowy

• z. Cushinga

• zesp. Stein - Edentala

Estron ( E1 ) ma wpływ na karcynogenezę.

Dotyczy głównie kobiet po menopauzie, nieródek, otyłych.

Rozwija się ze stanu przedrakowego np.:

• rozrost torbielowaty - cystica pyperplasia

• rozrost gruczołowy - glandularis

• rozrost gruczołowaty - adenomatosa

to są typy rozrostu błony śluzowej.

Są też polipy błony śluzowej.

Stopnie dojrzałości - G1 - G3 . G1 - utkanie neo przypominające tkankę. Dużo lepiej rokują dojrzałe neo zwłaszcza gdy mają receptory estrogenowe.

Jest to rak wolnorosnący.

Pierwsze objawy:

• plamienie

• powiększenie trzonu macicy

Neo często rozrasta się po błonie śluzowej. Głownie nacieka miejscowo ( ściana macicy, szyjka )

Przerzuty

Drogą chłonną : ww. miednicze, międzybiodrowe, aortalne , lub wzdłuż jajowodu , ew. pachwinowe. Wszystko zależy od lokalizacji

Drogą krwionośną : płuca, wątroba, srom, pochwa

Przez wszczepienie - w trakcie operacji

Krwawienie świadczy o zaawansowaniu - nadżarcie naczyń.

Krwawienie z trzonu mogą dawać też mięśniaki.

Przyczyna zgonu : przerzuty i krwawienia.

Rozpoznanie hist - pat.

• wyłyżeczkowanie trzonu i kanału szyjki

W 40 - 50 % raka można wykryć cytologią

W 70 - 80 % wykrycie pobierając wymaz z kanału szyjki

Histerografia - badanie kontrastowe RTG macicy

Histeroskopia - wziernikowanie z pobraniem wycinków

USG - z oceną rozległości i ekspansji neo.

Limfografia - ocena węzłów chłonnych.

TK

MRI

Leczenie - zależy od stopnia zaawansowania

• chirurgia

• rtg -terapia

• chemioterapia

• hormonoterapia

FIGO

Iº - dotyczy 1/3 trzonu macicy

IIº - dotyczy jeszcze szyjki

IIIº - dotyczy przymacicza

IVº- przerzuty

Ca in situ - proste wycięcie macicy , ewentualnie zachowawcza hormonoterapia.

Rozrost gruczołowaty lub z atypią jest wskazaniem do wycięcia macicy.

Gdy nacieka więcej niż 1/3 macicy - wycięcie macicy + obustronne wycięcie ww. chłonnych miednicy mniejszej.

Rak powyżej Iº - operacja Werthauma = macica + przydatki a przymacicze odcina się na wysokości skrzyżowania t. macicznej z moczowodem + standardowa radioterapia. Ewentualnie operacja poszerzona. Trzeba usunąć zasadniczą masę guza.

Rtg - i chemioterapia wtedy gdy naciek jest < niż 0.5 cm.

Hormonoterapia - pochodne progesteronu ( działają bezpośrednio na błonę śluzową )

1. Konkurencja o rec. Estrogenowy → hamowanie jego syntezy→ porządkowanie architektury tkanki neo, mniejszą liczbę mitoz, spadek atypii, zwiększenie dojrzewania.

2. Działanie na jądro komórek - hamowanie syntezy DNA i RNA

3. Hamowanie syntezy gonadotropin i wzrost 5 -α - reduktazy (zmniejsza konwersję androgeny → estrogeny )

Czyli generalnie następuje stabilizacja postępu choroby i poprawa jakości życia.

Szerokość endometrium pow. 12 mm jest wskazaniem do wyłyżeczkowania.

Gdy rozrost endometrium:

• wyłyżeczkowanie

• progesteron 2 - 3 miesiące

• ponowne wyłyżeczkowanie

• lub ciągłe podawanie hormonów przez 2 -miesiące następnie krwawienie z odstawienia ( samoistne wyłyżeczkowanie )

• gdy leczenie jest nieskuteczne proste wycięcie macicy.

Rozwój płciowy dziewcząt

Okresy :

I. Noworodek jest pod wpływem hormonów matki - do 20 dnia życia

• obrzęk gruczołów sutkowych, nawet wydzielanie mleka

• rozpulchnienie sromu , powiększenie warg sromowych

• błona dziewicza żywoczerwona, postrzępiona

• wydzielina z pochwy

gdy nagle spadnie poziom hormonów - krwawienie z jamy macicy.

2/3 stanowi trzon, 1/3 to szyjka ( jak w wieku pokwitania ).

Jajniki w miednicy większej

2. Okres ciszy hormonalnej od 1 m.ż do 8 roku.

Srom zanikowy, biały, błona dziewicza nie zasłania wejścia do pochwy.

Trzon 1/3 szyjka 2/3

Dziecko nie ma estrogenów , gonadotropin, gonadoliberyn ( jak ją to przy guzach ).

3. Okres pokwitania

1. przedpokwitaniowy

2. pokwitania - początek pulsów gonadotropin

3. młodzieńczy

Ad 1) 10 -11 lat.

Pierwsze objawy - pączek na piersiach ( ciemne otoczki + guzek ), dość intensywny wzrost. Wygląd podlotka - długie nogi , krótki tułów.

2/3 szyjka , 1/3 trzon.

Wydzielina z pochwy - fluor pubertalis o pH kwaśnym co daje swędzenie. ( 1 łyżka sody oczyszczonej na 1 litr wody - nasiadówka.

W USG jajniki stepują do miednicy mniejszej i wystają jak w zespole policystycznych jajników, nawet do 17 r.ż.

Ad 2) 12 - 14 r.ż.

Początek fazowości. Dodatnie sprzężenie estrogeny - gonadotropiny.

Menarche - pierwsza miesiączka a potem miesiączki mogą być nieregularne i tego się przez 3 lata nie leczy ( chude się leczy, grube nie ) bo trwa budowanie szczytowej masy kostkej ( do 10 cm na rok). Pojawia się owłosienie pod pachami i na sromie . Następuje przyrost masy mięśniowej. Wzrost piersi. Masa krytyczna 47 kilo ( 42 kg min) - wtedy wystąpi menarche, rozwija się łechtaczka i wargi sromowe.

Powiększa się macica. Trzon do szyjki 1:1

Ad 3) po menarche 15 - 17 r.ż.

Koniec wzrostu ( po pierwszej miesiączce max. 5 cm )

Intensywne tycie typu kobiecego ( biodra , uda )

Dysfunkcje psychiczne wieku młodzieńczego związane z odchudzaniem. Czasem aż do utraty miesiączki i może nigdy nie odzyskać równowagi hormonalnej ( przez 3 lata po 1 miesiączce nie odchudza się dziecka ).

Koniec fazy młodzieńczej to pojawienie się cykli owulacyjnych.

Wiek ginekologiczny - ilość lat od pierwszej miesiączki.

Schorzenia występujące w II okresie:

Zrost sromu ( synechia bulbae ) - pod wpływem b. małych ilości hormonów. Może doprowadzić do zakażenia dróg moczowych.

Leczenie - smarowanie maścią z estriolem - wargi sromowe rozlepiają się . Może nawracać. Czasem trzeba rozlepiać mechanicznie w znieczuleniu ogólnym.

Współżycie jest legalne od 15 r.ż.

Mettrorrhagia juvenilis - krwawienie młodocianej - przyczyną jest względny nadmiar estrogenów → przerost endometrium→ złuszczanie się łatami→ krwawienie

Bezwzględne p/wsk do łyżeczkowania ( zarośnięcie, infekcja, wtórna bezpłodność ).

Techniki endoskopowe w położnictwie i ginekologii

Wskazania do badania laparoskopowego :

1. planowanego

1. diagnostyka różnicowa guzów przydatków klinicznie niejasnego pochodzenia

2. profilaktyka raka jajnika

3. ocena po chemioterapii ( second look )

4. diagnostyka niepłodności pierwotnej i wtórnej pochodzenia jajnikowego, jajowodowego, macicznego

5. rozpoznanie wad rozwojowych narządów rodnych

6. diagnostyka ciąży ektopowej

7. rozpoznanie endometriozy i ocena leczenia

8. diagnostyka różnicowa ostrych i przewlekłych bólów podbrzusza

9. ocena stanu miejscowego przed planowaną operacją

2. ze wskazań nagłych

1. rozpoznanie ciąży ektopowej i różnicowanie z wewnątrzmaciczną

2. różnicowanie ostrego zapalenia przydatków z zapaleniem wyrostka i niedokrwieniem jelit i skrętem szypuły

3. ostre dolegliwości bólowe wczesnej ciąży

4. podejrzenie przebicia macicy podczas łyżeczkowania

5. diagnostyka urazów miednicy mniejszej

6. ewakuacja płynu po samoistnym pęknięciu torbieli jajnika

7. stany po tępym urazie brzucha

3. leczniczo

1. uwolnienie ze zrostów

2. torbiel jajnika

3. mięsaki podsurowicówkowe i śródścienne

4. zaawansowana endometrioza

5. niepłodność pochodzenia jajowodowego

Przeciwwskazania :

1. Bezwzględne

1. niewyrównana niewydolność oddechowo - krążeniowa

2. zap.otrzewnej

3. skaza krwotoczna

4. wstrząs krwotoczny w fazie koagulopatii

5. stan po rozległych operacjach.

2. Względne

1. nadciśnienie 3 lub 4 stopnia

2. przewlekła niewydolność krążeniowo - oddechowa

3. stan po zawale

4. choroba wieńcowa

5. zaburzenia przewodnictwa

6. guzy pow. 10 cm średnicy

7. ciąża pow. 12 Hbd

8. nadmierna otyłość

9. podeszły wiek

Rozrosty i neo trofoblastyczne

( ciążowa choroba trofoblastu )

Definicja : Rozrosty i neo trofoblastu:

1. zaśniad groniasty całkowity i częściowy

2. zaśniad inwazyjny

3. rak kosmówki

4. trofoblastyczny guz miejsca łożyskowego

Wspólną cechą schorzeń o odmiennym obrazie morfologicznym i przebiegu klinicznym jest ich związek z ciążowym trofoblastem.

Neo trofoblastu, zaśniad inwazyjny i rak kosmówki które rozwijają się po ciąży zaśniadowej to przetrwała choroba trofoblastu.

Zaśniad groniasty całkowity najczęściej występuje na Dalekim Wschodzie, w Polsce ok. 1 : 1000 ciąż

• zależy od geografii

• rasa ( większa zachorowalność wśród azjatów i czarnych )

• wiek ( kobiety starsze, zwłaszcza po 40 r.ż , też poniżej 20 r.ż)

• ojciec pow. 45 r.ż

• przebyte poronienia, zwłaszcza nawykowe

• niedobór karotenu

• praca przy komputerze

Współistnienie zaśniadu groniastego z żywym płodem to rzadkość.

Zaśniad groniasty całkowity

Najczęstsze objawy

• krwawienie z dróg rodnych po uprzednim zatrzymaniu miesiączki ( 80 - 90 % )

• nieadekwatne powiększenie macicy ( 30 % ) ( też bliznowce lub inne guzy ). W 30 % prawidłowa wielkość a w 30% macica jest mniejsza

• najczęściej kariotyp 46,XX , homozygotycznie lub heterozygotycznie

• torbiele tekaluteinowe ( wielokomorowe torbiele jajników) 25 - 30 % związane z wysokim hCG.

• Nadciśnienie indukowane ciążą ( klasycznie po 20 Hbd , tu może być wcześniej spadek nadwrażliwości E1 i EP

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych ( pow 6 - 8 , spadek masy ciała, zaburzenia elektrolityczne)

• Złe samopoczucie ogólne

• Nadczynność tarczycy - zwłaszcza skojarzona z bardzo wysokim poziomem hCG ( pow. 1000j)

• Bardzo rzadko wydalanie gronek

Rozpoznanie

• obraz kliniczny

• USG

• Poziom hCG ( niski poziom nie wyklucza , pojedynczy wysoki wynik nie potwierdza )

Zaśniad groniasty całkowity - cała masa macicy wypełniona zaśniadem, nie stwierdza się tk. Płodu

Zaśniad groniasty częściowy

• są tkanki płodu ( od fragmentu do całego )

• znacznie rzadszy ( 1: 12000 )

• rozrost trofoblastu jest ogniskowy , dotyczy niewielkiej ilości kosmków - czasem trudno wykryć w USG

• najczęściej płód obumiera, często jest triploidia

• krwawienie z dróg rodnych

• kariotypy najczęściej 69XXY i 69 XXX ( 1/3 od matki , reszta od ojca) - zapłodnienie przez 2 lub nawet 3 plemniki

• przebiera raczej łagodniej niż zaśniad całkowity

Dużo czulszy jest βhCG niż hCG bo nadprodukcja podjednostek beta.

• rzadko przechodzi w neo trofoblastu

Ciąże zaśniadowe - usunięcie przez łyżeczkowanie kiedy bardzo duży - wpierw indukcja „ porodu” następnie oczyszczanie jamy macicy ( zagrożenie formami bardziej inwazyjnymi ) Następnie kontrola hCG i beta hCG co tydzień . Przy trzech wynikach prawidłowych kontrola co 2 tygodnie i znowu 3 prawidłowe to kontrola raz na miesiąc, aż do kontroli raz w roku ( może już zajść w ciążę.

Guz - usunięcie macicy i chemioterapia

Poziom hCG normalizuje się ok. 10 tygodnie w ciąży niezwiązanej z zaśniadem , po zaśniadach 4 tygodnie.

Diagnostyka neo trofoblastu - na podstawie poziomu hCG jest to zaśniad inwazyjny lub rak kosmówkowy - gdy w 3 badaniach nie ma spadku lub wzrostu hCG to chemioterapia.

Zaśniad inwazyjny to neo trofoblastu bez histologicznych cech złośliwości. Za to klinicznie jest złośliwy.

Rozpoznanie: stwierdzenie tkanek trofoblastu w macicy lub np. przy łyżeczkowaniu.

Rak kosmówki - rozpoznanie histologiczne z łyżeczkowania lub z mm macicy, jest bardzo złośliwy, szybko daje przerzuty drogą krwi: głownie płuca, pochwa , nerki, śledziona, mózg

Zaśniad inwazyjny też może przerzutować drogą krwi głownie do płuc i pochwy.

Podstawowe leczenie

METOTREXAT ( 50 mg i.m co 2 dni ) następnie Leukovarin ( 5mg) ewentualnie Aktynomycyna D - gdy dojdzie do uszkodzenia wątroby trzeba dawać środki p/wymiotne.

Czasem naprzemiennie Metotrexat + Aktynomycyna D , ewentualnie polichemioterapia:

EMACO -

Etopozyd

Metotrexat

Aktynomycyna

Cyklofosforan

Onkovin

FIGO:

I - choroba ograniczona do trzonu macicy

I a - bez czynników ryzyka

I b - 1 czynnik ryzyka

I c - 2 czynniki ryzyka

II choroba trofoblastu przechodzi na przydatki poza macicę ale ograniczona do narządu rodnego

II a

II b

II c

III przerzuty do płuc z zajęciem lub bez narządów rodnych

III a

III b

III c

IV wszystkie inne lokalizacje przerzutów

IV a
IV b
IV c

Czynniki ryzyka hCG > 100000

• czas trwania choroby powyżej 6 miesięcy licząc od poprzedzającej ciąży

Wskazania do leczenia operacyjnego

• oporność na chemię

• wiek pow. 40 r.ż

• skręt lub pęknięcie torbieli tekolutealnej

• masywny krwotok nie poddający się farmakoterapii

Przyczyny krwawień w pierwszym trymestrze ciąży

9. cykliczne

2. acykliczne

Ad. I Występuje w terminie spodziewanej miesiączki bo:

• jeszcze doczesna pokrywająca jajo nie zrosła się z doczesną ścienną ( nie jest to patologia )

Ad. II

• najczęściej poronienia

• ciąża ektopowa ( poza jamą macicy )

• zaśniad groniasty

• uszkodzenie części miękkich narządów rodnych ( np. po współżyciu )

• patologia szyjki np.:

• polip szyjki

• nadżerka cz. Pochwowej szyjki

• rak szyjki macicy

Diagnostyka :

1. wywiad

2. badanie :

1. we wzierniku na przykład polip , nadżerka, neo szyjki, krwawienia z kanału, szyjka rozdęta

2. oburęczne zestawione - wielkość macicy, opory patologiczne

3. badania pomocnicze:

• USG - czy ciąża prawidłowa?

• Kolposkopia - gdy nieprawidłowości w obrębie szyjki

• Hormony - głównie hCG ( badanie seryjne )

Poronienie - wydalenie jaja płodowego = zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodnie.

Powyżej 22 tygodni to poród przedwczesny.

Przyczyny poronienia:

I anatomiczne ok. 15 %

II zaburzenia hormonalne 25 - 50 %

III zaburzenia genetyczne 10 %

IV zakażenia

V inne np. immunologiczne, metaboliczne, schorzenia układowe

Poronieniom ulega 20 - 30 % ciąż, ale część pozostaje niezauważalna bo np.: jest wewnątrzcyklowa ( w terminie miesiączki )

Ad I.

1. wady macicy:

• macica podwójna

• jednorożna

• dwurożna

• z częściową przegrodą

• łukowata

Jeśli kobieta straciła 2 ciąże i ma wadę macicy a nie ma innych przyczyn to jest to wskazanie do operacji.

Daignostyka wad :

• Badanie kliniczne

• Histerosalphingografia

• Laparoskopia

2. mięśniaki macicy podśluzówkowe - należy je wyłuszczyć

3. zrosty wewnątrzmaciczne, bo :

• powikłania wyłyżeczkowania ( rozpoznanie - objaw duży - brak miesiączki, mały - histerosalphingografia. Leczenie - przeciwzapalne przy niewielkich zmianach i przecięcie w histeroskopii, spirala na krótki czas, hormony w celu spowodowania prawidłowego nabłonkowania jamy macicy.

4 niewydolność cieśniowo - szyjkowa - dochodzi do bezbolesnego krwawienia i rozwierania szyjki - odchodzą wody i rodzi się dziecko bez skurczów macicy bo:

• towarzyszy wadom rozwojowym macicy

• niedorozwój narządu rodnego

• zab. hormonalne, zwłaszcza niedomoga II - giej fazy cyklu

• amputacja szyjki

• powtarzające się poronienia, szybkie przebyte porody, porody zabiegowe, kleszczowe

w histerografii kanał szyjki macicy przechodzi pełnym światłem w jamę. W ciąży obserwacja szyjki we wzierniku lub w USG ( długość szyjki i szerokość ujścia wewnętrznego)

Leczenie - zakładanie szwu okrężnego na szyjkę i zdejmowanie go na 2 tygodnie przed porodem

Objawy 16 - 20 Hbd

Przeciwwskazania do szwu:

Stan zapalny na szyjce

Krwawienia

Czynność skurczowa

Ad. II

1. Niewydolność ciałka żółtego

Występuje u :

Leczących się z powodu niepłodności bo mają cykle bezowulacyjne lub niedomogę II - giej fazy cyklu ( niedorozwój ciałka żółtego lub przedwczesny zanik )

Diagnostyka przed ciążą :

• hormony II fazy

• ocena błony śluzowej macicy ( hist - pat ) w stosunku do dnia cyklu

Diagnostyka w czasie ciąży : poziom progesteronu

Leczenie : leki podtrzymujące ciąże.

Trzeba też oznaczyć poziom prolaktyny ( wzrost też powoduje niewydolność ciałka żółtego )

Ad. III

1. dotyczące samego płodu

2. dotyczące rodziców

nieprawidłowa liczba i struktura chromosomów - najczęściej każde poronione jajo powinno mieć zbadany kariotyp

Ad. V

Odrzucenie płodu jako przeszczepu, palenie papierosów, schorzenia układowe, alkohol

Ad. VI

Chlamydie

Mykopazmy

Toxoplazmoza

Listerioza

Poronienie

• całkowite - gdy ciąża do 8 Hbd - jednoczasowe wydalenie płodu i popłodu

• częściowe

Postacie poronienia

1. zagrażające ( abortus iminens ) szyjka o prawidłowej długości , ujście wewnętrzne zamknięte, występowanie krwawienia.

Odklejanie jaja na b.małym odcinku. Leczenie daje szansę na utrzymanie się ciąży

2. Zaczyniające się - w badaniu jak wyżej ale w USG jajo płodowe prawie w całości jest odklejone

3. W toku - jajo całkowicie odklejone w kanale szyjki macicy, ujście rozwarte. U niektórych pierwiastek tzw. poronienie szyjkowe ( jajo zsuwa się do szyjki i tam krwawi )

4. Niezupełne - jajo płodowe zostało wydalone , a pozostały resztki łożyska, wielkość macicy nieadekwatna

5. Resztki po poronieniu - macica mała, miękka, ujście już się zamknęło.

6. Ciąża obumarta - krwawi lub nie, wielkość macicy nieadekwatnie mała, w USG brak AS płodu

2 - 6 jedyne leczenie to oczyszczenie jamy macicy i wysłanie na hist - pat.

Ciąża ektopowa = pozamaciczna

Ciąża nie jest w jamie macicy tylko poza nią.

Definicja

Ciąża ektopowa - zagnieżdżenie się jaja lub blastocysty wszędzie poza prawidłową jamą macicy np.:

• W szyjce ( szyjkowa )

• W rogu ( śródścienna)

• Cieśniowa

• Bańkowa

• Jajowodowa ( 90 % )

• Brzuszna ( = otrzewnowa )

Jest to bezpośrednie zagrożenie życia kobiety z powodu krwawienia,

Zakończenie tej ciąży :

• Ewakuacja do jamy brzusznej

• b.rzadko urodzenie zdrowego dziecka

Ciąża brzuszna - b.b.rzadko, rozpoznanie ciąży ektopowej brzusznej:

• anemizacja

• wstrząs

• niewielkie objawy otrzewnowe

• ( + ) próba ciążowa

• wzrost hCG i beta - hCG

W 90 % rozpoznanie oparte na wywiadzie

USG - żywa ciąż poza jamą macicy = ciąża ektopowa, każdy inny obraz to tylko podejrzenie

Postępowanie

• USG

• Beta - hCG

• wzrost i średnica guza pow. 3,5 cm to robimy laparotomię

• wzrost i średnica guza poniżej 3,5 cm to obserwujemy a potem Metotrexat.

Porażenie cz. Szyjkowej ( rozwija się całkowicie w szyjce )

W części szyjkowej krwawienie jasna krwią b. Obfite i po łyżeczkowaniu - nadal - wskazanie do usunięcia macicy.

Usunięcie ciąży szyjkowej bez usunięcia macicy to kazuistyka.

Rozpoznanie ciąży szyjkowej - wstępnie USG , potem hist - pat po usunięciu macicy

Ciąża heterotopowa = ciąża ektopowa + wewnątrzmaciczna

Ciąża ektopowa - przyczyny:

• mechaniczne bariery w jajowodzie

• defekt płodu

• zmiany zapalne na tle endometriozy, odczyny na obecność guza

• stany po zabiegach chirurgicznych

• podwiązanie jajowodów

Ciąża ektopowa a antykoncepcja

Hormonalne - bezpieczne

Wkładki wewnątrzmaciczne - wzrost ryzyka ( bo zmiana perystaltyki jajowodu )

Okres przekwitania

1. dzieciństwo

2. dojrzałość

3. starość

Okres przekwitania - fizjologiczna faza przejściowa między II a III

OM = menopauza - po której przez 6 miesięcy jest brak miesiączki

O.P :

1. premenopauza - 6 lat przed menopauzą

2. postmenopauza - 6 lat po menopauzie

Średnio 49 rok życia ( od 46 - 52 )

Przedwczesne przekwitanie - przed 45 r.ż

Opóźnione po 55 r.ż

Zespół pokastracyjny - sztuczne usuniecie jajników lub po rtg - terapii. Objawy od 6- 30 dni po operacji , im kobieta młodsza tym przebieg burzliwszy.

Przyczyny przekwitania

1. izolowane starzenie się jajników ( faza rozrodcza i wegetatywna ), następuje

• niewydolność ciałka żółtego

• cykle bezowulacyjne

• spadek estrogenów i równocześnie wzrost poziomu gonadotropin

Stan endokrynologiczny okresu przekwitania

• spadek progesteronu ( bo spadek cykli owulacyjnych ) w 35 r.ż ilość cykli owulacyjnych obniża się do połowy a w 45 r.ż do 5%, czyli jest względny hiperestrogenizm w premenopauzie.

• Spadek Estrogenów powoduje stopniowo powstawanie hipoestrogenizmu, gdy spadną do 10 pp/d to niemożliwa jest miesiączka

• Hipergonadotropizm , który narasta . wpierw mięcej FSH , mniej LH , później wzrost FSH i LH ( 3 x więcej niż w prawdziwym cyklu na 2 - 3 lata przed menopauzą

• Spadek wytwarzania hormonów jajnika

Zaburzenia w okresie premenopauzalnym:

1. nieprawidłowe krwawienia ( oligo - poli - hyper - hypomenorrhea, metrorrhea, menometrorrhea ).

2. Wahania czasu trwania cyklu

3. Przerost endometrium daje przewlekłe krwawienie czynnościowe ( klimakteryjne ) w wyniku złuszczania się spowodowanego spadkiem estrogenów ( a nie jak w prawdziwym cyklu pod wpływem progesteronu ) . Należy to diagnozować ze względu na podejrzenie ca.

4. Bezpłodność ( spadek cykli owulacyjnych , niedoczynność ciałka żółtego )

5. Zaburzenia wegetatywne i psychiczne spowodowane spadkiem estrogenów

Zaburzenia w okresie postmenopauzalnym :

1. zaburzenia neuroendokrynne :

• poty nocne ,

• zaburzenia snu

• uderzenia gorąca

• niepokój

• zaburzenia pamięci

• zaburzenia nastroju z depresją

• rozdrażnienie

2. objawy sercowo naczyniowe :

• tachykardia

• objawy dusznicy

• chwiejne nadciśnienie

• zawroty głowy

3. układ moczowo - płciowy:

• zapalenie zanikowe pochwy i cewki moczowej

• bóle przy oddawaniu moczu

• utrata libido - bo spadek estrogenów

• predyspozycja do zakażeń

4. bóle stawowe, suchość skóry i włosów, parestezje, ścieńczenie skóry.

Wyżej wymienione to :

Objawy wypadowe najczęściej na 2 - 3 lata przed menopauzą , bo estrogeny wpływają na układ współczulny i aminy katecholowe podwzgórza.

Wzrost masy ciała, obniżenie głosu, łysienie to też efekt spadku estrogenów.

Gonadotropiny działają na jajnik po menopauzie ale powodują tylko wydzielanie androgenów ale nie estrogenów.

Osteoporoza - uogólniona choroba kości - spadek masy i zaburzenia ich mikroarchitektury.

Jogurty , ser żółty - dużo wapnia.

Niedobór E → wzrost PTH→ uwalnianie Ca i Mg z kości → obniżenie PTH → spadek D 3 →spadek wchłaniania Ca →ujemny bilans wapnia → spadek masy kości.

E i PTH →↑D3

Spadek E →↓ kalcytoniny→↑ aktywności osteoklastów → spadek masy kości.

↓E2 →↑ LDL i↑ cholesterolu i zwłaszcza w okresie postmenopauzalnym ↓HDL

Spadek prostacyklin , wzrost tromboksanu i wzrost agregacji płytek powoduje większą skłonność do zakrzepów i miażdżycy.

Okres premenopauzalny predysponuje do :

• krwawienie czynnościowe

• rak szyjki

• zmiany dysplastyczne w piersiach

• polipy szyjki

W okresie postmenopauzalnym :

• rak trzonu macicy

• choroby sromu

• zmiany zanikowe

• wzrost RR

• cukrzyca

• osteoporoza

• gościec stawowy

Wskaźnik Coopermana- do oceny zaawansowania objawów menopauzy. Powyżej 20 pkt. Konieczna terapia estrogenowa.

Leczenie zespołu klimakteryjnego i pokastracyjnego :

Leczenie uzdrowiskowe i uświadamiające lub psychotropy i hormony

HTZ - hormonoterapia zastępcza - jako leczenie dolegliwości lub jako zapobieganie zmianom organicznym.

E2 E3 lub E1 ( wycofywane ) nie poleca się E syntetycznych ( niedobre dla wątroby ) gdy jest zachowana macica to trzeba też dawać progestageny ( bo jest ryzyko przerostu i raka endometrium ) stosuje się syntetyczne pochodne progesteronu.

Schematy leczenia :

• terapia estrogenowa : tylko gdy usunięto macicę ( wyjątek - duża miażdżyca

1. cyklicznie

2. ciągłe podawanie

• E + P : u kobiet z macicą lub bez gdy był neo endometrium lub endometrioza

1. cyklicznie

2. E ciągle , P cyklicznie

HTZ - obniża ryzyko zawału , udaru, Alzhaimera ale zwiększa ryzyko chorób piersi ( (dlatego przed HTZ trzeba zrobić mammografię ) oraz choroby zakrzepowej.

Czyli przed HTZ :

• badanie ginekologiczne

• cytologia

• USG przezpochwowe

• RTG jamy brzusznej

• Lipidogram

• Układ krzepnięcia

• Próby wątrobowe

• Glukoza we krwi

• Pomiar RR

• Mammografia

• Densydometria

Badania hormonalne :

• poziom E2

• ewentualnie FSH

• prolaktyna

• TSH

Biofizyczne monitorowanie ciąży

1. przeciwwskazania do szwu okrężnego

• odejście płynu owodniowego

• krwawienie

• brak ciąży

• wady płodu

• ciąża obumarła

• infekcja w pochwie

• infekcja wewnątrz macicy

• czynność skurczowa

• rozwarcie pow. 3 cm ?

• całkowite zgładzenie szyjki

2. ciąża u narkomanki : nie leczymy w ciąży dziecka narkomanki - gdy na bezdechu to pod respirator

3. cholestaza wewnątrzwatrobowa ciężarnych . Nie ulegają przemianie E , dochodzi do ich kumulacji co daje uczulenie mięśnia macicy na działanie oxytocyny co powoduje gwałtowny poród

4. podział neo sromu wg FIGO

5. Warunki do założenia kleszczy

• żywe dziecko

• całkowite rozwarcie

• pęknięty pęcherz płodowy

• główka ustalona

6. Długość trwania ciąży ( reguła Negelego )

7. NST , oscylacje

8. Leki w nadciśnieniu w ciąży , w porodzie przedwczesnym o zagrażającym

9. Cukrzyca w ciąży - diagnostyka , leczenie, intensywna insulinoterapia gdy średni poziom glukozy jest powyżej 110 mg % ( makrosomia płodu )

Rak sromu

Patogeneza :

• mechanizm powstawanie nieznany

• kobiety raczej starsze ( głównie raki wysokozróżnicowane i rzadko związane z infekcją HPV ) , mutacja w genie p53 i Rb , także młode ( postacie niskozróżnicowane ) HPV, VIN III ( stan przedrakowy ) . mechanizm - inhibicja supresorów onkogenów przez HPV.

Około 2 / 100 tyś.

Rasa głównie latynoamerykańska , najrzadziej japończycy

głównie 7-8 dekada życia

Stany przedrakowe :

• Definicja - każdy proces chorobowy w którego przebiegu może dochodzić do VIN, ale związek VIN i raka jest nieudokumentowany

• VIN I, II, III

• Choroby uważane za stan przedrakowy :

• choroba Bowena

• Erytroplazja Queyrata

• Choroba Pageta

Neo :

• płaskonabłonkowy

• gruczołowy

• czerniak

• tłuszczaki

• przerzuty np. z raka trzonu

Operacje są 2 lub nawet 3 zespołowe . po tak rozległej operacji - w 90 % gojenie przez ziarninowanie.

Objawy raka sromu :

• Guz

• Ból

• Świąd

• Upławy

FIGO z 88 roku

0 - ca przedinwazyjny

I - guz ograniczony do sromu lub krocza o max 2 cm bez przerzutów do węzłów chłonnych.

I a - naciek podścieliska nie większy niż 1 mm

II b - naciek podścieliska większy niż 1 mm

II - guz jak wyżej o średnicy powyżej 2 cm , bez przerzutów do ww. chłonnych

III - naciek przez ciągłość dolnej części cewki i / lub naciekanie pochwy lub odbytu i / lub jednoczesne przerzuty do ww. chłonnych regionalnych

IV a - naciek górnej cz. cewki , śluzówki pęcherza, odbytnicy , kk. miednicy i / lub przerzuty do obustronnych węzłów regionalnych

IV b - guz każdej średnicy z odległymi przerzutami włączając ww .chłonne miednicy

Najczęściej mamy do czynienia z II stopniem zaawansowania.

Rodzaje zabiegów w obrębie sromu ( limfadektomia pachwinowa obustronna w wyjątkiem I a )

1. całkowite wycięcie sromu

2. zmodyfikowane wycięcie tylnej części sromu

3. szerokie wycięcie zmiany miejscowe

4. zmodyfikowane obustronne wycięcie przedniej części sromowej

5. obustronne wycięcie przyśrodkowej części sromu

6. jednostronne wycięcie sromu

Średnio 5 lat przeżywa 60 % kobiet.

Na rokowanie wpływa :

1. FIGO

2. Obecność przerzutów

3. Wiek

4. Wymiar guza

5. Zajęcie cewki moczowej

6. Stan menopauzalny

7. Ból w wywiadzie

8. Cecha T

9. Stan sprawności

10. Przerzuty w węzłach miedniczych

11. Typ operacji

12. Przetaczanie krwi

13. Odczyn limfatyczny wokół tkanki guza

Węzły chłonne

Spływ do pachwinowych (powierzchowne grupa pozioma, powierzchowne grupa pionowa, wężły pachwinowe głębokie = udowe, węzeł Rosenmillera - Kroketa to strażnik )

Unaczynienie sromu

- tętnica sromowa wewnętrzna i zewnętrzna

Niepłodność

Niepłodność - niemożność urodzenia zdrowego dziecka , stan który wynika z nieprawidłowości mechanicznych warunków zapłodnienia i zagnieżdżenia się jaja

Dotyczy około 20 % małżeństw

Kryterium rozpoznania 1 rok regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji

Ciąża w małżeństwie

1 rok - 50 % małżeństw

• rok - 20 %

• 3 rok - 10 %

Podział niepłodności

1. pochodzenia ośrodkowego ( podwzgórzowo - przysadkowy ) zwłaszcza z utratą zdolności cyklicznego wydzielania LH

2. jajnikowe

3. jajowodowe

4. maciczne

5. szyjkowe

6. męska

7. immunologiczna

8. psychogenna

ad. 1. Patogeneza

1. Zaburzenia ujemnego sprzężenia zwrotnego →↑wrażliwości podwzgórza na estrogeny , prawidłowe stężenie estrogenów ↑↓wydzielania gonadotropin.

2. Niewydolność podwzgórza , brak + sprzężenia z estrogenami→ zaburzenie dojrzewania pęcherzyków i wytwarzania estrogenów , brak cyklicznego wydzielania LH

3. ↑PRL → defekt sprzężenia z estrogenami→ ↓ cyklicznego uwalniania LH

4. ↑androgenów →nieprawidłowy wpływ na cykliczne wydzielanie LH →↓tworzenia receptorów dla FSH w pęcherzyku.

5. Zaburzenia czynności tarczycy .

Hipotyreoza →↓ spadek wrażliwości przysadki na gonadotropiny →↓ wrażliwości jajników na gonadotropiny

Hipertyreoza powoduje zaburzenia równowagi testosteron/ estrogeny co powoduje wzrost stężenia i wydzielania LH

6. czynniki emocjonalne i psychiczne

7. jatrogenne ( leki hormonalne , psychotropy )

ad. 2. Mechanizmy wewnątrzjajnikowe:

1. dysgenezja gonad ( mniejsze np.: zespół Turnera )

2. zmiany zapalne

3. neo

4. endometrioza

Ad.3. Zmiany zapalne

1. zmiany wrodzone - agenezja, atrezja

2. zmiany nabyte - neo, endometrioza, stany pozapalne, stany pooperacyjne, tbc, rzeżączka, chlamydia trachomatis

3. zmiany czynnościowe

• skurcz maciczno - jajowodowy

• obecność śluzu, skrzepów krwi, przerost lub obrzęk błony śluzowej

Ad.4. przyczyny

1. wady wrodzone

2. zrosty śródmaciczne

3. zapalenie endometrium

4. mięśniaki

5. zaburzenia kurczliwości

6. endometrioza

Ad.5. przyczyny:

1. nieprawidłowości śluzu szyjkowego

2. zmiany czynnościowe np.; skurcz mięśni

3. zmiany organiczne : wrodzone zarośnięcie szyjki, niedorozwój, rozdarcie, blizny, nadżerki

Ad.7. przyczyna męska: autoimmunizacja własnych plemników, p/c p/spermie, p/c p/akrosomalne

Diagnostyka

Schemat

1. wywiad

• wiek

• zawód zwłaszcza męża

• przebyte choroby

• przebyte choroby narządów płciowych

• przebyte operacje

• krwawienia miesięczne, długość cyklu, porody , poronienia

• częstość stosunków płciowych

• warunki socjalno - ekonomiczne

• stan psychiczny i stresy

2. Badanie ogólne partnerów

Ocena budowy i typu ciała, ocena owłosienia, tkanki podskórnej, gruczołu tarczowego, płuc i reszty

3. Badanie ginekologiczne

1. ocena cytologiczna tarczy i kanału szyjki

2. badanie bakteriologiczne pochwy i śluzu szyjkowego

3. ocena anatomiczna szyjki i pochwy

4. ocena trzonu pochwy

5. ocena zatoki Douglasa

6. badanie gruczołów sutkowych

4. Badanie andrologiczne

5. Ocena cyklu miesięcznego

6. Ocena stanu jajowodów

7. Ocena jamy macicy i endometrium

8. Testy penetracyjne

9. Badania immunologiczne

Ad.5.

1. odczucia subiektywne w cyklu owulacyjnym

2. PPCC

3. Ocena rozmazów cytohormonalnych

4. Badanie śluzu szyjkowego ( skala Inslera )

5. USG

6. PRL

7. E i P

8. Monitoring poziomu LH

9. Badanie endometrium w II fanie cyklu

10. Ewentualnie laparoskopia lub laparotomia

Ad.6.

1. persuflacja z zapisem kimograficznym

2. histerosalfingografia

3. kuldoskopia

4. pneumopelwigrafia

Ad.7.

1. histerosalfingografi

2. biopsja endometrium

3. histeroskopia

Ad.8

1. test Sims'a i Huhnera'a

2. test Kramera

3. pełen test inwazyjności

Cytodiagnostyka raka szyjki

Dotyczy wczesnch postaci raka ( późne mogą dawać komórki martwe i cytologia jest o.k.

Klasyfikacja Papanicolau

Grupa

1. komórki prawidłowe powierzchownej warstwy nabłonka macicy i pochwy

2. jak I oraz komórki głębszych warstw nabłonka, zwyrodniałe lub pobudzone komórki nabłonkowe oraz komórki zapalne . stwierdzenie komórek zapalnych budzi już pewne podejrzenia

3. komórki budzące podejrzenie o charakter neo, nie mające jednak dostatecznie nasilonych morfologicznie cech złośliwości.

4. Komórki bardzo zbliżone do neo ale nieliczne

5. Liczne komórki o morfologicznych cechach złośliwości.

Badanie 1 x rok to ideał dobrze jest gdy 1 x na 3 lata.

Do badania używamy 3 gaziki : kanał szyjki, tarcza, sklepienie

Jądro i stosunek jądro /cytoplazma jest to cytologia złuszczeniowa w powiększeniu 100x.

We wzierniku widać erytroplakię ( czyli zmiany o charakterze czerwonym ) a nie nadżerkę ( to dopiero na podstawie obrazu kolposkopowego)

Też można pobrać materiał z jamy macicy i cytologię - w diagnostyce raka trzonu macicy.

Gdy grupa III - V pobieramy wycinki z miejsc podejrzanych, łyżeczkowanie kanału szyjki.

W ciąży, antykoncepcji, niektórych zapaleniach i menopauzie są komórki warstw głębszych

Warstwa powierzchowna komórki duże żaglowate o małych piknotycznych jądrach.

Barwienie eozyna - hematokrynina

Wkładki wewnątrzmaciczne usposabia do promienicy.

Koilocytoza - gdy jest infekcja wirusowa

Candida - przeważnie bezobjawowe

CIN I - lekka dysplazja < 10 %

CIN II - średnia dysplazja 10 - 20 %

CIN III - ciężka dysplazja 20 - 30 %

Ca in situ > 30 %

Oprócz tego są jeszcze inne metody czytania cytologii.

Konizacja jako zabieg diagnostyczno - leczniczy

Może przeszkadzać w rozwieraniu szyjki podczas porodu ale też może powodować bezpłodność.

Najlepiej jest wymrozić nadżerki albo jeszcze elektrokoagulować lub laser

Rak trzonu i jajnika - rozmaz z zatoki Douglasa, otrzewnej pęcherzowej, otrzewna ścienna prawej i lewej strony , kopuła przepony - dla oceny zaawansowania.

Mięśniaki macicy

Najczęściej między 30 - 50 r.ż, dotyczy 20 - 30 % kobiet

Myoma uteri

Leyomyoma

Fibromyomata

W mech powstania najprawdopodobniej odgrywa rolę hiperestrogenizm. Mięśniaki po menopauzie ulegają inwolucji.

Podział:

• Podśluzówkowe

• Śródścienne

• Podsurowicówkowe

Śródścienne - zwykle nie dają dolegliwości.

Podsurowicówkowe - też zwykle bez objawów, czasem objawy ucisku na odbytnicę , esicę ( zaparcia ) objawy bólowe gdy wzrasta w więzadle szerokim

Podśluzówkowe - największe dolegliwości , krwawienia międzymiesiączkowe, obfite i przedłużające się krwawienia miesięczne, często ze skrzepami

Rozpoznanie mięśniaków

• przypadkowe : w badaniu trzon powiększony , nierówny (worek z ziemniakami ) o wzmożonej konsystencji.

Sarcomata mają konsystencję bardziej miękką, występują w 50 - 70 r.ż.

Trzeba zrobić USG w którym obraz jest bardzo charakterystyczny.

Mięśniaki różnicujemy z adenomyosis - jest to postać endometriozy „wewnętrznej”, trzon jest powiększony ale gładki, bardziej miękki, USG rozstrzyga .Postępowanie jest takie same jak przy mięśniakach, objawy jak przy mięśniakach podśluzówkowych.

Budowa hist - pat :

Włókna mięśniowe + tkanka łączna

Rosną wolno, czasem ulegają zmianom wstecznym , np.:

• martwicy - najczęściej żółtej, często czerwonej ( rozpływnej, tak się dzieje np.: w ciąży )

• obrzękowi

• zwapnieniu

• torbielowatemu zwyrodnieniu

czasem mogą wykazywać aktywność mitotyczną , choć raczej jest ona niewielka oraz nie występuje pleomorfizm komórek.

U 40 - 90 % kobiet leczonych metodą zachowawczą dochodzi do nawrotu.

Leczenie zależy od :

• dolegliwości

• lokalizacji

• wieku - młode kobiety staramy się leczyć zachowawczo

U kobiet po menopauzie macicę usuwamy z jajnikami.

Mięśniaki a ciąża

W ciąży dochodzi do wzrostu poziomu estrogenów i stymulacji mięśniaków czasem więc rosną bardzo szybko czasem jednak wcale. Konieczność ingerencji ( operacji ) - gwałtowny wzrost mięśniaków, nie ma to większego wpływu na ciążę ale nie można usuwać m. podśluzówkowych .

Powikłania w ciąży:

• poronienia

• poród przedwczesny

• w trakcie porodu : zaburzenia czynności skurczowej , przedwczesne odklejenie się łożyska, przeszkoda mechaniczna w porodzie

• w połogu - gorsze obkurczanie się macicy ( krwotok III okresu porodu i później )

Szczególna postać mięśniaków : nasilające się krwawienie z dróg rodnych = rodzący się mięśniak

Andrologia

I . Niemoc płciowa ( impotentia cocundi ) - wady prącia, zaburzenia potencji, wytrysk przedwczesny

II. Niezdolność płodzenia ( impotentia generandi )

1. ekskrecyjna - niedrożność dróg odprowadzających nasienie bo np.: zakażenie zwłaszcza rzeżączkowe zapalenie najądrzy

2. sekrecyjna - zaburzenia spermogenezy bo:

• choroby przemiany materii

• choroby endokrynologiczne

• nieprawidłowa budowa jąder

• choroby zakaźne np.: zapalenie przyusznic = orchitis

• żylaki powrózka nasiennego

• przyczyny techniczne

Badanie nasienia ( spermiogram ) - uzyskanego przez masturbację po 4 - 5 dniach abstynencji seksualnej

1. ocena makroskopowa

2. mikroskopowa

3. biochemiczna : fruktoza, kwaśna fosfataza, karnityna i inne

4. mikrospektrofotometria : ocena DNA

5. obecność p/c p/plemnikom

pH 7 ,1 - 7,6

lepkość < 1 ml

objętość 2 - 6 ml

Normozoospermia

• 20 mln / ml

• 60% ruchliwych

• 60 % postaci prawidłowych

Oligozoospermia

< 20 mln / ml

< 60% ruchliwych

< 60% postaci prawidłowych

Astenospermia

< 60% ruchliwych

Teratospermia

< 60% postaci prawidłowych

Azoospermia - brak plemników w ejakulacie

Aspermia - brak ejakulatu

Polizoospermia

• 200 mln/ml

Należy oznaczyć następujące hormony : FSH, LH, PRL, testosteron wolny, całkowite TSH, T3, T4

Testy obciążeniowe : hCG, LH-RH, Clomifenem

Mężczyźni po przecięciu nasieniowodów często produkują p/c p/plemnikom

Testy immunologicze w surowicy krwi i w śluzie szyjki

USG jąder i gruczołu krokowego

RTG

Biopsja jąder

Badania genetyczne

Testy penetracyjne

Leczenie :

- Przyczynowe - chirurgiczne, hormonalne, psychologiczne, chemioterapia

• preparaty testosteronu

• cytrynian klomifenu

• prep. HCG

• prep. HMG

• prep. Kalikreiny

Badanie seminologiczne → azoospermia →FSH,PRL,testosteron,17KOH,β-estradiol → wycinek z 1 jądra→ wazografia → HCG ( mieszanka FSH i LH

→ cystocele

Leczenie impotencji :

Psychoterapia

Farmakoterapia :

• iniekcje do ciał jamistych - papaveryna , prostaglandyny

• środki miejscowe : nitrogliceryna, metanabol na prącie

• środki doustne i injekcje dożylne:

• antagoniści receptora alfa 2 : johimbina

• antagoniści opiatów : naloxon

• agoniści D : bromokryptyna

Położenie narządów płciowych

Przodozgięcie macicy :

Kąt miedzy osią długa trzonu a szyjki jest rozwarty. Może też być przodozgięcie nadmierne ( kąt jest ok. 90 ˚ lub mniej )

Tyłozgięcie

Pochylenie : w stosunku do osi ciała , mamy: przodopochylenie, tyłopochylenie ,boczne pochylenie

Skręt ( torsio ) najczęściej nieco prawoskrętna, ważne podczas cięcia cesarskiego żeby nie przeciąć pęczka naczyniowego

Uniesienie macicy

Obniżenie lub wypadanie macicy

1˚ macica w całości przemieszczona ku dołowi, część pochwowa nie przekracza linii międzykolcowej

2˚ do szpary sromowej lub przed sromem wysuwa się cz. Pochwowa

3˚ wypadanie ( prolapsus) - przed sromem w worku przepuklinowym znajduje się cała macica

Też mogą nastąpić pooperacyjne zmiany w położeniu macicy i wynicowanie macicy - głównie przy wyciskaniu macicy ( zabieg Credego )

Nietrzymanie moczu - często poprzedzone trudnościami z rozpoczęciem mikcji

Leczenie obniżenia lub wypadania pochwy:

• zaszycie pochwy La Forta- u starych

• podwieszenie macicy -operacja Manchester - gdy jest przerost i elongacja szyjki

1. plastyka przednia

2. skrzyżowanie więzadeł górnych

• metoda Sturmdorfa - po odcięciu szyjki zakłada się specjalny szew

• plastyka krocza

problemem też jest wypadanie kikuta pochwy po wycięciu macicy

Rak szyjki macicy

Zachorowalność 16 / 100 tyś

Umieralność 8 / 100 tyś

FIGO - z podręcznika

Szczyt zachorowań 45 - 50 r.ż

Leczenie:

• Dla I i IIa operacyjne

• Operacja + rtg

• Operacja + chemia ( jako uwrażliwianie na rtg )

Operacja Wertheima - Meltsa : wycięcie macicy i przydatków, ewentualnie ww. chłonnych biodrowych wspólnych i zewnętrznych z dołu zasłonowego

Modyfikacja : usunięcie węzłów zmienionych lub nie.

RTG pooperacyjna : brachyterapia ( rad lub cez ) i / lub teleterapia

Typy hist - pat:

1. rak płaskonabłonkowy wielkokomórkowy rogowaciejący

2. rak płaskonabłonkowy wielkokomórkowy nierogowaciejący

3. rak drobnokomórkowy

4. rak wewnątrzszyjkowy

5. rak mieszany

Meta ad:

• płuca

• kręgosłup

• stawy biodrowe

• OUN

Zajęcie ww. chłonnych miednicy jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym.

Jeśli tak - konieczne jest napromienianie

Kolposkopia - oglądanie tarcz szyjki macicy pod dużym powiększeniem 15 - 35 x

Powikłania III okresu porodu

Krwawienie poporodowe : utrata powyżej 500 ml krwi 5 - 8 % porodów o czasie, przyczyna 20% zgonów okołoporodowych matek

Przyczyny krwawień :

1. Zatrzymanie łożyska w macicy

1. ł. Uwięźnięte ( incarceratio placentae )

2. ł. Przytwierdzone ( placenta adherens )

3. ł. Przyrośnięte ( p.acreta)

4. ł. Wrośnięte (p.increta)

5. ł. Niszczące ( p.destruens )

6. resztki łożyska ( residua placentae post partum )

2. Bezwład i niedowład macicy ( atonia et hypotonia uteri )

Najczęstsza przyczyna ręcznego wydobycia łożyska to łożysko przytwierdzone.

(c) czasem daje się wyłyżeczkować i jest o.k.

(d) nie daje się wyłyżeczkować i trzeba usunąć macicę

Do usunięcia macicy dochodzi w czasie 0,5% porodów fizjologicznych

Czasem krwawienie w d-e może być opóźnione - bo po rozkurczeniu macicy

Łożysko

• wielopłatowe - sprawdzić jamę macicy czy nie ma więcej płatów, ale to żadna tragedia

• przyczep brzeżny łożyska - też nie problem, czasem może dojść do oderwania tego przyczepu ( bardzo rzadko )

• przyczep błoniasty - stosunkowo duże ryzyko rozerwania naczyń - nie tylko krwawienie po porodzie ale i w trakcie porodu.

3. Uszkodzenie narządu rodnego i dróg rodnych:

1. pęknięcie macicy w obrębie trzonu

2. pęknięcie szyjki macicy - najczęstsza przyczyna krwawienia po porodzie

3. uszkodzenie dróg rodnych

• oderwanie macicy od pochwy

• pęknięcie sklepienia pochwy

• pęknięcie pochwy

• pęknięcie krocza

• pęknięcie żylaków sromu, pochwy, odbytnicy

• krwiak sromu, krocza ,pochwy

• krwawienie ze zmian neo dróg rodnych

4. Skazy krwotoczne ( typu hypofibrynogenemii ) i inne choroby prowadzące do zaburzeń krzepliwości krwi

Poród uliczny - wydalenie płodu i popłodu za jednym skurczem.

Niekontrolowany poród może spowodować uszkodzenie cewki moczowej, narządu rodnego, odbytnicy.

Zabieg Credego - może być niebezpieczny ze względu na ryzyko krwotoku wewnętrznego.

Mechanizm hemostazy w miejscu łożyskowym :

1. skurcz mięśnia macicy - retrakcja i kontrakcja - zwężenie i zaciśnięcie naczyń spiralnych

2. z tkanek doczesnowych i tkanek jaja płodowego - masywne ilości zaczynów tromboplastycznych + elementy morfotyczne krwi - płaszcz fibrynowy na całej powierzchni jamy macicy

3. anatomiczne przewężenia naczyń spiralnych doczesnej i warstwy podoczesnowej

4. korki skrzepu w naczyniach

5. rozrost endometrium w naczyniach tętniczych pod koniec ciąży

Łyżeczkowanie usuwa mikrozakrzepy - skaza jeśli będziemy je powtarzać w odstępach czasu

Po cięciu cesarskim w następnej ciąży blizna może się rozejść:

• cicho - bez bólu

• głośno - z bólem

Techniki wspomagania rozrodu

Diagnostyka prenatalna:

1. preimplantacyjna

2. prenatalna

3. postnatalna

Cel:

• wykrycie wad

• ewentualna kontynuacja ciąży

• określenie postępowania w trakcie porodu i po porodzie

Metody:

1. USG

• duże wady wykrywa między 16 - 20 Hbd

• drobne wady ( anomalie )

2. badania hormonalne - triple test 18 - 22 tyg.

3. badania genetyczne

ad.2.

- AFP : wady cewy nerwowej, wady przewodu pokarmowego, z. Downa.

najczęstszą przyczyną podwyższonego AFP jest źle odkreślony tydzień ciąży.

- beta -hCG - rośnie w zespole Downa

• nieskoniugowany estriol

Triple test wykrywa ok. 60% Downów , 5% to wyniki fałszywie (+)

Wyników nie podajemy w jednostkach tylko w wielokrotnościach mediany dla danego tygodnia.

USG w ciąży wysokiego ryzyka:

12 Hbd - określenie tygodnia i grube wady

22 Hbd - drobne wady

32 - 36 Hbd - przed porodem

ad.3.

• tkanki kosmówki 9 - 13 Hbd , 0.5 - 1% strat, uszkodzenie kk.płodu

• k-ki płynu owodni 14 -20 Hbd ( amniopunkcja )

• k-ki krwi płodu z krwi pępowinowej od 20 Hbd ( kordocenteza )

• k-ki płodu z krwi matki od 12 Hbd

- k-ki trofoblastu

- leukocyty

- jądrzaste erytroblasty płodu

• płytki krwi ( nie zawierają materiału genetycznego )

Techniki wspomaganego rozrodu

1. Inseminacja

1. nasieniem męża

2. nasieniem dawcy

2. Dojajowodowe przeniesienie gamet GIFT

3. Transfer zygoty do jajowodu ZIFT

4. Transfer zarodków do jajowodu TET

5. Pozaustrojowe zapłodnienie i transfer zarodka IVF -ET

6. Pozaustrojowe zapłodnienie z zastosowaniem mikromanipulacji ICSI

Stosunkowo opłacalne : Klomifen + IHI - ok. 8 % porodów w cyklu.

ICSI - powyżej 20 %

IHI wskazania :

• niemożność odbywania stosunków

• czynnik szyjkowy

• endometrioza

• niepłodność idiopatyczna

IHI - korzyści :

• ominięcie bariery śluzu szyjkowego

• zwiększenia stężenia plemników w jamie macicy

• prosta technika wykonania

Etap I IHI :

• stymulacja owulacji

• brak

• cytrynian klomifenu (CC)- gdy już jest wyselekcjonowany pęcherzyk 5 - 9 dzień cyklu

• CC + gonadotropiny

Etap II IHI :

• indukcja owulacji

• hCG 5000j. - po 36 h - owulacja

• pojedyncza dawka analogu GnRH - występuje wyrzut LH i FSH - coś a la pik LH

m-ce podania : do jamy macicy

Zagrożenia :

• zesp. Hiperstymulacji ( OHSS )

• infekcje ( gdy bakterie w nasieniu )

IHI nasieniem dawcy

Wskazania :

• azoospermia

• powtarzająca się nieskuteczność ICSI

• wskazania genetyczne

Kryteria doboru nasienia:

• parametry nasienia

• płodność, wiek, stan ogólny zdrowia

Kryteria doboru dawcy :

• podobieństwo fenotypowe dawcy: kolor oczu, włosów, karnacja

Objętość ejakulatu zależy od objętości pęcherzyków nasiennych.

IVF - ET wskazania :

• niemożność odbycia stosunku

• czynnik szyjkowy

• endometrioza

• czynnik jajowodowy

• niepłodność idiopatyczna

• brak efektu leczenia innymi metodami

Ocena dojrzałości pęcherzyków:

• Średnica 18 mm

• Punkcja pęcherzyka ( laparoskopia lub przez pochwę )

• Izolacja komórek jajowych z oceną ilości, jakości, dojrzałości i ewentualna dekoronizacja komórki jajowej

Ocena zapłodnienia:

• eliminacja nieprawidłowości zapłodnień

• ocena zarodka rozwój do 8 blastomerów nie wymaga aktywacji genomu

Kobietom do 35 r.ż podajemy 2 zarodki , po 35 r.ż 3 zarodki

TESE: izolacja plemników z jądra

Hormonalne monitorowanie ciąży

Technika nadzoru hormonalnego

Luteoza - 11-14 dni po owulacji ciałko żółte miesięczne zanika. Po zapłodnieniu hCG przekształca ciałko miesiączkowe w ciążowe.

1. Ciałko żółte do 8 Hbd jest odpowiedzialne za rozwój ciąży

2. Klasyczne hormony łożyskowe :

• hCG

• hPL

• też estrogeny , gestageny

βhCG

• wykazanie obecności ciąży w tym ektopowej

• rozpoznanie choroby trofoblastu i monitorowanie leczenia

hPL

• monitoring ciąży w II i w III trymestrze ale czulszy jest estriol ( liniowo narasta od początku ciąży , natomiast hPL od 10 tygodnia )

Krwawienia i krwotoki III trymestru ciąży

1. Związane z jajem płodowym

1. łożysko przodujące

2. łożysko przedwcześnie oddzielone prawidłowo usadowione

3. pęknięcie naczyń błądzących łożyska

4. pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska

2. Niezwiązane z jajem płodowym

1. zewnętrzny

1. uraz mechaniczny pochwy

2. pęknięcie żylaka pochwy

3. rak szyjki macicy

4. erosio colli uteri

2. wewnętrzny ( do jamy otrzewnej )

1. ruptura uteri completa - całkowite pęknięcie macicy

ad.I.1

Def. Łożysko przodujące - łożysko, które znajduje się przed częścią przodującą płodu ( jedyny objaw to krwotok czasem dodatkowo skośne lub poprzeczne ułożenie płodu )

1. centralnie - zajmuje całe ujście wewnętrzne

2. brzeżne

Położyć i do szpitala. Zbadać we wzierniku ale nie wewnętrznie - chyba że na sali operacyjnej

USG :12 - 14 , 24 - 25 , 30 - 32 Hbd

Postępowanie zależy od :

• utraty krwi

• intensywności

• Hbd

• Dobrostanu płodu ( tachy, tachy - brady , brady )

Leżenie w łóżku bądź zakończenie ciąży.

Ad.I.2

Def. - oddziela się lub odkleja przed urodzeniem płodu. Występuje krwawienie ale wcześniej jest skurcz macicy ( macica deskowata ) i bolesność na ograniczonej powierzchni

Macica Couveillera - wybroczyny krwawe na surowicówce

Uszkodzenie macicy - atonia macicy - nasilenie krwawienia - skaza

Zaburzenia tętna płodu

Wstrząs bólowy u ciężarnej

Psychiczny niepokój ciężarnej

Twarz Hipokratesa

Wzrost akcji serca, spadek RR

Chwyty Leopolda : mięsień macicy twardy, w stałym skurczu, ogromna bolesność

USG : krwiak pozałożyskowy

Leczenie : natychmiastowe zakończenie ciąży

Na łożysku stare skrzepy , oglądamy macicę od zewnątrz i widzimy petochie , jeśli są na dużej powierzchni - duże uszkodzenie - atonia macicy. Powinno się podrażnić macicę masażem bo może się obkurczy. Jeśli to nie pomaga podajemy 5 j oxytocyny . Gdy to nie skutkuje trzeba usunąć macicę. Jest to najgorsza patologia w położnictwie dla matki i dziecka.

Krwotok III okresu porodu - masaż macicy, oxytocyna lub metergina gdy już urodzone jest łożysko

Przyczyny

1. nadciśnienie tętnicze a właściwie skoki ciśnienia np.: w EPH gestozie

2. mechaniczny uraz brzucha

3. nieprawidłowości w połączeniach tętnic z macicą

Ad.I.3

naczynia błądzące - naczynia , które znajdują się w błonach płodowych „wychodzą z łożyska i do niego wracają”

krwotok /krwawienie rozpoznaje się w chwili pęknięcia błon płodowych

Leczenie : zakończenie ciąży

Ad.I.4

Bo uraz mechaniczny. Biegnie wokół łożyska od strony pochwowej.

Ad.II.2

1. niecałkowite - surowicówka cała

krwawienie do j. otrzewnowej , płód rodzi się do jamy brzusznej.

Klasyfikacja guzów jajnika

1. Tumores epitheliales generales

1. Tu serosi

1. Benigni

1. cystoadenoma et ca papillare

2. papilloma superficiale

3. adenofibroma et cystoadenofibroma

2. Tumores cum malignisatione limitantis ( borderline malignancy )

a.

b.

c.

3. Maligni

1. adenocarcinoma , adenoca papillare et cystoadenoca papillare

2. carcinoma papillare superficiale

3. adenofibroma et cystoadenofibroma malignum

2. Tumores mucinosi

1. Benigni

1. cystoadenoma

2. cystoadenofibroma et adenofibroma

2. Tumores cum

a.

b.

3. Maligni

1. adenocarcinoma et cystoadenoca

2. adenofibroma malignum et cystoadenofibroma malignum

3. Tumores endometriales

1. Benigni

1. adenoma et cystoadenoma

2. adenofibroma et cystoadenofibroma

2. Tumores cum

a.

b.

3. Maligni

1. carcinoma

• ca adenosquamosum

• adenoca

• adenofibroma et cystoadenofibroma malignum

2. sarcoma stromale endometrioides

3. tu mixtus mesodermalis malignum ( et residuis ductuum Mulleri ortum )

4. Tumores clarocellulares ( mesonephroides )

1. Benigni

1. adenofibroma

2. Tumores cum

3. Maligni

1. carcinoma

2. adenocarcinoma

5. Tumores Breuneri ( pochodzą z ognisk Waltharda , wysp komórek nabłonkowatych w błonach surowicowych jajowodu i jajnika - bardzo rzadkie guzy )

1. Benigni

2. Tu cum

3. Maligni

6. Tumores epitheliales mixti

4. Benigni

5. Tu cum

6. Maligni

7. Carcinoma non differentiatum

8. Tumores epitheliales non classificati

2. tumores stromales chordatum genitalium ( ze sznurów płciowych )

1. Tumores granulosa - stromales cellulae

1. Granulosa cell tumor

2. Tumores in theca fibromata classis

1. thecoma

2. fibroma

3. non classificati

2. Androblastomata : tumores Sertoli , Leydigi cellulare

1. cum differentiatione gradu maioris

1. androblastoma tubulare ( Picka )

2. a.t. cum thessaurosi lipidica

3. Sertoli - Leydig cell tumor

4. Leydig cell tumor

2. cum d.g mediocris

3. cum d.g minoris

4. tu cum contento - elementarum heterologicum

3. Gynandroblastoma

4. Tumores non classificati

3. Lipid cell tumores

1. luteoma stromale

2. Leydig cell tumor

3. Non classificati

4. Germinomata

1. Dysgerminoma

2. Endodermal sinus tumor

3. Carcinoma embrionale

4. Polyembrioma

5. Chorioncarcinoma

6. Teratoma

1. Immatura

2. Matura

• solidi

• cystici

• cystis dermoidalis

• cystis cermoidalis cum transformatione malignum

3. monodermales cum differentiatione specifica

1. struma ovarii

2. carcinoid

3. struma ovarii et carcinoid

4. non classificati

7. Mixta forma

5. Gonadoblastoma

1. purificata

2. mixta cum

6. Tumores non epitheliales non specifica

7. Tumores non classificati

8. Tumores metastatici

9. Conditiones tumores -semilitatis

1. luteoma graviditatis

2. hyperplasia stromae ovarii et hypertherosis

3. oedema massiva

4. c.f solitari et corpus luteum cysticum

5. cystis folliculares

6. c.f luteinicae vel corpora lutea

7. endometriosis

8. carcinoma inclusiva epihtelialis susp.

9. Inflammationes

10. Cystis simplex

11. Cystis paraovariales

Najczęstszy sposób przerzutowania to wszczepienie wewnątrzotrzewnowe , rzadziej droga limfatyczna.

Wszczepy można wyłuszczać.

Najważniejsza rokowniczo jest masa guza neo.

Guz o ograniczonej złośliwości - brodawki są pokryte martwicą nie o 1 lecz o kilku warstwach ,które mogą się oderwać i ulec rozsianiu. Nie ma cech inwazji.

Cukrzyca w ciąży

Najważniejsze czynniki ryzyka w ciąży :

1. na podstawie wyników badań:

1. EPH - gestoza

2. Krwawienie w późnej ciąży

3. Cukrzyca

4. Niezgodność w zakresie grup krwi

5. Ciąża mnoga , ewentualnie patologiczne ułożenie płodu

6. Nwd szyjki macicy

2. na podstawie wywiadu

1. wewnątrzmaciczna śmierć płodu

2. po porodzie dziecko martwe lub uszkodzone

3. porodu przedwczesne

4. stan po operacji macicy

5. wieloródki powyżej 40 r.ż

6. wieloródki powyżej 4 dzieci

Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych charakteryzująca się podwyższeniem stężenia glukozy we krwi , będącego wynikiem zaburzeń w wydzielaniu insuliny i/lub ograniczeniem jej działania. Długotrwała hiperglikemia połączona jest z dysfunkcją i uszkodzeniem różnych narządów, szczególnie oczu, nerwów, serca i układu krążenia.

1. Typ 1 ( zniszczenie komórek beta )

1. immunologiczne

2. idiopatyczne

2. Typ 2 ( oporność na insulinę i zaburzenia wydzielania insuliny )

3. inne postacie cukrzycy

1. genetycznie zależne uszkodzenie kom. Beta

2. genetyczne uszkodzenie działania insuliny

3. choroby trzustki zewnątrzwydzielniczej

4. endokrynopatie

5. leki

6. infekcje

7. inne

8. zespół genetyczny np.: Downa

4. Cukrzyca ciężarnych ( GDM)

Sposoby rozpoznawania cukrzycy:

1. Objawy cukrzycy + przypadkowe stężenie glukozy powyżej 200mg%

2. Stężenie glukozy na czczo pow. 126 ( 7 mmol)

3. Stężenie glukozy w 2 godziny po obciążeniu 75 g glukozy powyżej 200 mg% ( 11 mmol)

Dopiero zniszczenie 90 % komórek beta powoduje wystąpienie hiperglikemii

Stany pośrednie w ciąży taktujemy jako cukrzycę.

Zmiany metaboliczne w ciąży :

1. ogólny koszt energetyczny podnosi się. 70 tyś - 80 tyś kcal., to jest 250 - 300 kcal /dobę

2. organizm matki dodatkowo odkłada 3,5 kg tłuszczu, syntetyzuje 900 g białka na potrzeby płodu i łożyska

3. glukoza - tkanki płodu zużywają 6mg/kg/min

4. stężenie glukozy we krwi płodu jest o około 8 20 mg% niższe niż u matki

5. stan metaboliczny - przyśpieszone głodowanie

Insulina matki nie przechodzi przez łożysko

Wzrost glc u matki = wzrost glukozy u płodu = wzrost wydalania insuliny przez płód = makrosomia

Obecnie nie ma różnic w umieralności okołoporodowej w ciążach z cukrzycą i bez.

Ciąża powikłana cukrzycą to w 80 - 90 % przypadków GDM , 10 - 15 % to typ I, reszta to typ II i inne

GDM - nietolerancja węglowodanów o różnym stopniu ciężkości, która wystąpiła lub po raz pierwszy została rozpoznana w okresie ciąży.

W ponad 90% pacjentek z GDM po porodzie występuje powrót do normoglikemii , ale po latach mają większą szansę na wystąpienie pełno objawowej cukrzycy niż pozostałe kobiety. Musi być stosowana profilaktyka ( kontrola masy ciała, wysiłek, kontrola biochemiczna ).

Cukrzyca w ciąży wiążę się z:

• makrosomią ( większy uraz porodowy, częstsze cięcia cesarskie )

• wielowodziem

• urazem porodowym

• hiperbilirubinemią i hipokalcemią u noworodka

• hipoglikemią urodzeniową u noworodków

• zwiększoną ilością poronień ( do 10 % )

Postępowanie :

1. U wszystkich ciężarnych przy pierwszej wizycie mierzymy stężenie glukozy na czczo. Gdy jest powyżej 105 mg% to robimy obciążenie 75g glukozy

2. Między 24 a 28 Hbd dla wszystkich ciężarnych robimy przesiewowy test obciążenia 50 g glukozy i oznaczenie w 60 minucie stężenia glukozy we krwi. Bez względu na porę dnia i posiłki jeśli jest dodatni ( powyżej 140 mg%) to robimy z 75 g glukozy.

3. Jeśli test z 50 g jest + , a test z 75g ujemny to powtarzamy test z 75 g w 32 tygodniu ciąży.

Leczenie :

1. dieta

2. wysiłek

3. insulina ludzka

W ciąży fizjologiczne stężenie cukru jest nieco niższe niż poza ciążą.

P/c p/insulinowe przechodzą przez łożysko

Rak jajnika

Etiopatogeneza

1. teoria mutacji somatycznej, teoria apoptozy, teoria telomerowa

2. protoonkogeny, geny supresorowe

3. fazy procesu neo

1. indukcji

2. in situ

3. inwazji

4. rozsiania

Rozpoznanie :

Wywiad

Objawy związane z miejscowym rozrostem guza :

• Bóle brzucha

• Powiększenie obwodu brzucha

• Zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca

Objawy ogólne :

• spadek masy ciała

• osłabienie

• wzrost temperatury ciała

Objawy związane z przerzutami odległymi

Stopnie zaawansowania klinicznego - 4 stopnie. Pierwszy stopień zwykle jest bezobjawowy

Leczenie :

1. operacyjne

2. chemioterapia

3. rtg-terapia

4. hormonoterapia - duże dawki progesteronów

5. immunoterapia - szczepionka BCG, INF, IL2 - 3

Ad. 1

• macica

• przydatki

• ewentualne przerzuty

• sieć większa

• czasem więzadło żołądkowe poprzeczne

• wyrostek robaczkowy

• ww. chłonne

Gdy młoda kobieta z guzem w torbieli (I a) to alternatywa: usuwamy 1 przydatek i pobieramy dużo wycinków i popłuczyny z jamy brzusznej. Jeśli nic nie znajdziemy to obserwacja. Jeśli coś jest to poszerzmy operację + chemioterapia.

Second look - cel: udokumentowanie obecności lub braku neo w j. brzusznej gdy jest niski marker.

Jeśli marker jest wysoki to operacja nie jest sprawdzająca a cytoredukcja

Operacja + 6 cykli chemii + second look ( ewentualnie laparoskopia )

Czasem cytoredukcję wykonuje się jeszcze przed zakończeniem wznowy.

Skąd pobiera się wycinki :

• Otrzewna pęcherzowa

• Zatoka Douglasa

• Kopuła przepony

• Otrzewna prawa i lewa

Spływy - zgięcie prawe i lewe okrężnicy.

Jeśli I a i G1 ( dojrzały ) to chemii nie stosujemy bez względu na wiek

Przy małej ilości neo można stosować chemię do otrzewnej ( po second look)

Kontrola :

Ca - 125 ( norma do 35 j)

USG lub TK

Wzrost Ca 125 jest także w :

• endometriozie

• niewydolności wątroby i krążenia

• ciąży

• stanach zapalnych

najczęściej występuje po 49 roku życia

Często tło genetyczne ( + rak jelita grubego , sutka, prostaty )

Patologie budowy miednicy

Niestosunek porodowy= niewspółmierność porodowa - dysproporcja między wielkością płodu a pojemnościa miednicy

Przyczyny :

1. płodowe : nadmierna wielkość, wady rozwojowe, guzy,

2. matczyne : nieprawidłowości w budowie miednicy mniejszej, guzy miednicy mniejszej

Niewspółmierność bezwzględna - nie ma możliwości urodzenia płodu drogami natury

Nwsp. Względna - możliwa próba porodu

Nwsp. Czynnościowa - nieprawidłowe ustawienie się główki.

Ocena miednicy :

• oglądanie

• pomiary zewnętrzne

• badanie wewnętrzne

• pelwimetria

El. budowy miednicy:

• wymiary zewnętrzne

• stopień wygięcia kręgosłupa

• rozwarcie łuku łonowego

• czworobok Michaelisa

• wymiary wewnętrzne

Klasyfikacja miednic wg Caldwella, Molleya

• ginekoidalna

• antropoidalna

• androidalna

• platypeloidalna

• mieszane

Miednice patologiczne

Przyczyny: dieta, warunki socjalno - ekonomiczne, krzywica

1. ogólnie ścieśniona

2. płaskie

3. asymetryczne

ad.1. najczęściej sprzężna prawidłowa

I˚ 9 - 10 cm , 80 % porodów drogami natury

II˚ 8 - 9 cm , 5- - 70 % porodów

III˚ 6 - 8 cm , tylko płody martwe , niedonoszone

IV˚ poniżej 6 cm , wskazanie do cięcia cesarskiego

Typy :

• ogólnie ścieśniona

• Dziecięca

• Meska

• Karlicza

Poród

I sposób - dokonanie we wchodzie max. Przygięcia, nieosiowość Roederera, długi poród, duże niebezpieczeństwo dla dziecka.

II sposób - daleko idącej adaptacji , przedłużony poród

Długa - do rozpoznania w momencie porodu

• miednica z podwójnym promontorium

• m. z częściową sakralizacją L5

• m. długa właściwa ( asymilacja L5

Ad.2.

• zwykła ( zmniejszenie wszystkich wymiarów prostych)

• krzywicza ( niesymetryczny Michaelis)

Powikłania porodu :

• obrażenia główki i kanału rodnego

• długi I okres porodu

• brak postępu porodu

Nieosiowość przednia Naegelego ( korzystniejsza u wieloródek)

• kość ciemieniowa przednia zachodzi na tylną

Nieosiowość tylna Litzmana ( bardzo niekorzystna )

Nieosiowość Jaschkego ( ruchy wahadła zegara ) - w miednicy poprzecznie ścieśnionej

	Ginekoidalna	Androidalna	Antropoidalna	Platopeloidalna
Największy wymiar poprzeczny wchodu	12	12	< 12	12
Wymiar prosty wchodu	11	11	>12	10
Nachylenie kości krzyżowej	Ku tyłowi	Ku przodowi	Ku tyłowi	Ku przodowi
Zagłębienie krzyżowo biodrowe	Obszerne	Wąskie	Obszerne	Wąskie
Kolce kulszowe	Nie wystające	Wystające	Nie wystające	Nie wystające
Łuk podłonowy	Rozwarty - szeroki	Ostry	Rozwarty - szeroki	Ostry
Poprzeczny wymiar	10	< 10	10	10
Struktura kości	Średnia	Mocna	Średnia	Średnia

64

64

---