Starostwo Powiatowe

Wydział Komunikacji i Transportu

Data wpływu

Nr KT

WNIOSEK

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)

(miejscowość, dnia)

Starostwo Powiatowe w

(adres właściciela)

Wydział komunikacji i Transportu

(nr PESEL lub REGON)

Proszę o wydanie wtórnika tablic /tablicy/ rejestracyjnych:

dla pojazdu -marki

numer rejestracyjny

z powodu zniszczenia.

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1) Tablice rejestracyjne szt.

2)

3)

(podpis właściciela pojazdu)

Stwierdzam, że jest możliwe odczytanie numeru rejestracyjnego ze zniszczonych tablic /tablicy/ rejestracyjnych.

(podpis i pieczęć organu rejestracyjnego)

Potwierdzam odbiór wtórnika: tablic /tablicy/ rejestracyjnych

Nr

szt.

(podpis właściciela pojazdu)

Ciemne pola wypełnia Starostwo

---