KROTKA SKALA OCENY STANU PSYCmCZNEGO
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
ARKUSZ ODPOWIEDZI
1. ORIENTACJA W CZASIE I W MIEJSCU
Orientacja w czasie
Jaki jest teraz rok ? ..." .._." ...." " ." ..." " .." .." " ..." " " " " " " " " " " ." " " ....." " ." " " " " " ." " " .." .." ......" " " .." .." .." ." ." .
0
Jaka jest teraz pora roku? ............." .." ........." " ." " " .." .." ..." " " " ." " 0
_" ....." .." " " .." .." ..." " ......" " ...
Jaki jest teraz miesi'tc? ..................." ..." ." " .................." .." ......" ........................" ...." ." 0
Jaka jest dzisiejsza data (kt6rego dzisiaj mamy)? .." " ...." " ...." ." " .............................. 0
Jaki jest dzisiaj dzieiJ.tygodnia ? ........" ....." ." " " " ...." ................................................. 0
Orientacja w miejscu
W jakim kraju siC(znajdujemy? 0
W jakim wojew6dztwie siC(znajdujemy? 0
W jakim miescie sil( teraz znajdujemy? 0
Jak nazywa sil( miejsce, w kt6rym sil( teraz znajdujemy? O
Na kt6rym pil(trze siC(obecnie znajdujemy? 0
2. ZAPAMIF;TYWANIE
Wymienil( teraz trzy slowa. Kiedy skoilczl(, proszl(, oby je PanlPani powtarzylla,
PoniZsze slowa wypowiadamy wolno i wyrainie (Jedno stowo na sekund~),
BYK 0 MUR 0 LAS 0
ProSZl(je zaparrnl(tac, bo zapytam 0 nie powt6rnie za kilka minut,
3. UWAGA I LICZENIE
Proszl( odejmowac kolejno od 100 po 7, aZ powiem stop,
4. PRZYPOMINANIE
Proszl( wymienic trzy slowa, ktare Pan(i) mial{a) wczesniej zapamil(tac,
BYK 0 MUR 0 LAS 0
5. FUNKCJE JF;ZYKOWE
Nazywanie
Prosimy 0 nazwanie dw6ch przedmiot6w, kt6re kolejno pokazujemy badanemu (ol6wek, zegarek).
Jak naZ)'\va sil(ten przedmiot? 0
Jak naz)'\va siC( przedmiot? 0
ten
Powtarzanie
Proszl( doslownie pmvtarzyc nastC(puj'tcezdanie: Ani tak, ani nie, ani ale .
o
Wykonywanie polecell
a) PrOSZl(uwainie posluchac tresci calego polecenia a nastC(pniewykonac to polecenie.
" Prosz~ wzi'tc kartkl( do Iewej/prawej rC(ki 0
" zloZyc j't oburĄz na polowl( 0
" i poloZyc j't na kolana ............................................................" ............. 0
b) Pokazujemy badanemu tekst polecenia: ,.prosz~ zamkn'tc aezy".
Prosz~ przeczytac ta polecenie i je wykonac .." ......................................... 0
Pisanie
Dajemy osobie badanej czyst:l kartk~ papieru i prosimy 0 napisanie dowolnego zdania.
Prosz~ napisaC na tej kartce jakieS dowolne zdanie ......................" ...................... 0
6. PRAKSJA KONSTRUKCYJNA
Proszl( przerysowaC ten rysunek tok dokladnie. Jak tylko jest to mozliwe? ...." .. 0
Rysunek zamieszczony jest na odwrocie ARKUSZA ODPOWIEDZI
Prosz~ zamkn~c oczy
Skala Barthela
Stan przy Stan przy
Punkty Czynnosci
przyj~ciu wypisie
Jedzenie
10 Samodzielne
5 Z pomocq
0 Cafkowicie zalezny od pomocy
Przechodzenie z krzesta na tozko
15 Samodzielnie
10 Z niewielka pomocq lub pod nadzorem
5 Z pomocq
0 Niemozliwe
Higiena osobista (mycie , czesanie)
5 Samodzielnie
0 Potrzebna pomoc
Korzystanie z toalety (basenu)
10 Samodzielne korzystanie z we
5 Z pomOCq
0 Zalezny od innych
Kqpiel
5 Samodzielna
0 Zalezny od pomocy
Chodzenie (wozek)
15 Samodzielne
10 Z pomocq lub nadzorem
5 SamodzieJne na w6zku
0 Niemozliwe
Chodzenie po schodach
10 Samodzielne
5 Z pomocq lub nadzorem
0 Niemozliwe
Ubieranie si~, rozbieranie
10 Samodzielne
5 Z pomocq
0 Niemozliwe
Kontrola trzymania stolca
10 Bez problem6w
5 Okresowe problemy
0 Nietrzymanie stolca
Kontrola trzymania moczu
10 Bez problem6w
5 Okresowe problemy
0 Nietrzymanie moczu
Suma punktow
Skala Funkcjonowania Instrumentalnego - IADL
nnose Sto ieii samodzielnosci
Uiycie telefonu o co najmniej samodzielnie odbiera telefon - 1 pkt
o nie odbiera samodzielnie - 0 kt
o samodzielnie wykonuje- I pkt
o wykonuje z pomoe(l lub nie wykonuje - 0 kt
Przygotowanie [] samodzielnie - 1 pkt
osilkow o me rzygotowuje lub tylko pod zewa - 0 kt
Sprzl}tanie [] nie wymaga pomocy przy eodziennyeh porz(ldkaeh - 1 pkt
[] ma a Offioe codzienn eh orz(ldkaeh - 0 kt
[] jezeli eokolwiek pierze - 1 pkt
[] nie nie .est w stanie rze rac - 0 ki
UZywanie srodkow fJ samodzieInie korzysta z srodk6w transportu - 1 pkt
trans ortu o maaa .akiejkolwiek Offioe r· kOf staniu z srodk6w trans ortu - 0 kt
Posll1giwanie si~ o samodzielnie zaiywa leki w spos6b wlaseiwy i zalecany -I pkt
lekami [] 'm a "akiejkolwiek omoey, nawet r rzy otowaniu Iek6w - 0 kt
Poslugiwanie si~ o samodzielnie posruguje siy przy codziennyeh zah.llpach lub wymaga jedynie
pieni~dzmi pomoey przy wyptacie lub wpiaeie- 1 pkt
o nie posruguje siy przy codziennych zakupach - 0 pkt
Prosz~ odpowiedziec na pytania dotyez'lee eodziennyeh umiej~tnosei pacjenta. Nawet, gdy pytania wydaj'l si~ malo istotne, prosz~ 0 zaznaczenie
kazdej odpowiedzi.
Sto ien samodzielnosci
o calkowita samodzielnosc, nie potrzebuje pomoey (nawet, jezeli korzysta z pomocy przy wchodzeniu
K~piel lub wyehodzeniu z wanny)
(natrysk lub wanna) o niewielka pomoe - np. przy myeiu niekt6rych ez~sci ciala
o znaezna omoe - otrzebuje omoe rz k ieli
Ubieranie si~ o ealkowita samodzielnosc - dob6r odziezy, ubieranie si~ bez pomoey
(wkladanie i zdejmowanie bielizny i ubran o ez~seiowa pomoe - samodzielne dobieranie odziezy, ale potrzebna pomoe przy suwakaeh i guzikaeh
z szaf , uz anie suwaka i uzik6w o brak samodzielnosei - otrzebna omoe rz rz otowaniu odziez i ubieraniu si~
Toaleta o calkowita samodzielnosc - paejent sam chodzi do lazienki, zalatwia potrzeby fizjologiczne,
(samodzielne p6jseie do toalety, zalatwianie porz'ldkuje odziez (moze uzywac laski, balkonika, w6zka inwalidzkiego; moze w noey uzywac basenu
potrzeb fizjologicznyeh podmywanie si~ i i opr6znic go rano)
porz'ldkowanie odziezy) o potrzebuje pomoey - w toaleeie, podmywaniu si~, porz'ldkowaniu odziezy lub przy uzyciu basenu
o niezdoln do samodzielne 0 dbania 0 toalet~ i zalatwiania otrzeb fiz' 010 iezn ch
Kontrolowanie zwieraczy o ealkowite kontrolowanie zwieraczy
(trzymanie moezu i stolea) o ezyseiowy brak kontroli -przypadki braku kontroli zdarzaj'l siy "od czasu do ezasu"
o ealkowity brak kontroli lub konieeznosc zalozenia eewnika
o ealkowita samodzielnosc - je bez pomoey
o ez~seiowa pomoe - np. krojenie mi~sa, smarowanie maslem ehleba
Obrak samodzielnosci - otrzeba kamienia lub koniecznosc zalozenia sond
o ealkowita samodzielnosc (kladzenie siy i wstawanie z 16zka oraz siadanie i wstawanie z krzesla bez
pomoey lub przy pomoey laski)
[I kladzenie siy lub wstawanie z l6zka lub krzesla tylko przy pomoey
o stale rzeb wanie w l6iku
2 punkty 1 punkt o punktow
CHOD
(Badany stoi obok badaj~cego; idzie wzdluz korytarza lub przez pok6j - najpierw zwyklym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w spos6b
bezpieczny, korzystaj~c z laski lub chodzika, idli posluguje si~ nimi zwykle)
stat1 bez wahania j akiekolwiek niezdecydowanie
10. Zapocz~tkowanie chodu
(wahanie) lub kilkakrotne pr6by ruszenia
(bezposrednio po wydaniu
polecenia)
z miejsca
11. Dlu20SC i wYsokosc kroku:
przekracza polozenie lewej stopy; nie przekracza miejsca stania lewej
A. Zasi~g ruchu prawej stopy
stopy;
przy wykroku
prawa stopa calkowicie unosi si nad prawa stopa nie odrywa si~ calkowicie
v
podlog~ od podlogi
przekracza polozenie prawej stopy;
B. Zasi~g ruchu lewej stopy nie przekracza miejsca stania prawej
przy wykroku stopy;
lewa stopa unosi si~ calkowicie nad lewa stopa nie odrywa si~ calkowicie
podlog~ od podloza
12. Symetria kroku dlugosc kroku obu st6p wydaje si~ r6wna dlugosc kroku prawej i lewej stopy nie
jest jednakowa
13. Ci~glosc chodu ch6d wydaje si~ ci~ly zatrzymywanie si~ mi~dzy
poszczeg6lnymi krokami lub ~nnybrak
ci~losci chodu
14. Scieika chodu (oceniac na prosta sciezka bez korzystania z niewielkie lub sredniego stopnia wyraine odchylenie od tom
odcinku ok. 3 metr6w, odnotowac
pomocy odchylenie lub pacjent korzysta z
odchylenie rz~du 30cm)
przyrz~d6w pomocniczych (Iaska itp.)
15. Tulow pacjent nie kolysze tulowiem, nie nie ma kolysania, ale pacjent podczas wyraine kolysanie lub pacjent korzysta
zgina kolan, plec6w, nie angazuje chodu zgina kolana, plecy lub rozkhda z przyrz~d6w pomocniczych
konczyn g6mych ani nie korzysta ramiona
z przyrz~d6w pomocniczych
16. Pozycja podczas pivty prawie stykaj~ si~ podczas pi~ty rozstawione
chodzenia chodzenia
CHOD Wynik koiicowY " " .." " .." " " " .I12
L1\CZNA LICZBA PUNKTOW " " " ." ." " " " ." " " " /28
'. ~ _ J
~ (}.t~I)ierde i(:. ZeS1~()i (}.bj.a\yi.)\v SpD';\fO{ky\1....<'(lf~y prZeV'll"~;..,'"1:-'
·PDstc.:.l)t~F\C~t"t :r~,v:vkl·ertiec:d~);/racaJn&: (j1crrob . r!1();;~gtl.~prz.ebiegaj.qcy
4
" {'" ": ., ~. "'~·sr·--;CI."~ fr.' ~;,~·.·,\0- :ta' r.iii..
Z ZaOllf-Z:·t.::!11erfl n.Hl.?f.CJ~ pC~ZYr.av/~.:Z:~l(:i{{J/dln'~·--:"),."l, ....." " .........~" " " . ~.~., f),,"-J·eO... v_.
~)·.· ~'I'" -., ~- 4"
r{}ZLUI11Crn.B. Ecxe~.-~ia~p{)r[YZt~rnie\;Varii8 Sift~ - - iitrd(c~~lj~z);k.o·v,,/ych.)
UCZenlZ:. SH~\ r}lan(Y'}./0J1ia~r~rriiej~tnc'SGI ()C.!.c;D.y). :{~abUrZerlia te \-V
negHl)'\~7ny Sfl0S{H.;· ·Vit.>~~~~j~i~~1~·;. ~_Dteh:;ktllalne~ kJ}Tltroly
na ·frLnl-(c:.~e
elYltJcji-; zach~)\,,\ianla Srh.1ie,cZ~1-e i Gz.~y.Uj":!.;SCi.
Z2~}·./(1d·o·\~,f~.
Ź 1")ost~pt~iqG·Y
przebieg 0t9}!ienia :\tVpf)J\Va 11{t. 3tC~rrrU{}'.::v-e l)oL~arszarne
aktY\ivno·sci Z5.1vy·od{)~/·/·fjCZ}: s~po-%.e(-;{ri:fj:< r~ast~i11lie r~Gdsta\.·'lOVJ~yc.h
funlccji z.yci(}\vycjl.~ ubieral1ic Sl~-, dba1:(~s(: 0 .nIgien~ o~obist?~
jedzenie~ ~~ZY11'noSC~
1-~zjc!l\.)giczne~
r"'---~·='~--------·-------~'-"""'-·--_· ...
---,- -.------------------~.----.
j ...._----.._-----,r.:;p ~ . '"
i t/').'6'~.:.}r"rv nte-r.n?rH~e
~ .t....-.-:, !t' ~-,.!'~ "'i;..... {,,'{<$ ~ ~ -~
L.,~. '-.~~-.....
i tU!h{CJe llOznawcze
I '
I~ ab~i,ml.:jspos:r~ezenia wzrokowe i S1d~We,
! mysleme J pan1J~c: '~,,_
m.in. moZ1hvosc opermvania ZGQbyu1-. "'vczeS::'ej~_~iedz'i,
pamit;c
I
j faktow, umlej~tnf}sc Y;VYC13~ma wnioskow K-J,}ly~n~l ",xeny
I wiasnego post:;:po\N<1nia, t\NOfZenie uogblni.eu, "kori'fs-t~nie z
doswiadczenia Onl7- zdOt~O.3~ u<:zenia sit; i mys1eni~ ~~rakcYJn~Ä„: I.
(np. unueJ~tJ1os.,~ V-iVlaSl1Wma znaczema S{OW~ '\"vskazanw, ..
,,!
I
I podobiefist\\i i roznic). \ 'f
!. Zaburzenia funkcji poznawczych, poza zespofami ot~p~nnymj
I 'V~;gt~~ujcl.~V Ilc~1rc!:. s-?horzeniac.l; .uposledzajqcych s7froko
t TOZUffi1ana sprawnosc osrodKO'\:vei?:OukIad.u nen;;,rDWego. \
I ~. ~ ,~.
16l Stwierdza Sl~ Ie np.. \V psychozach, depresjach, w zesp6fach
! pourazowych, guzach m6zgu, w heznych schorzen~f1d1
1 somatycznych. (ci~zka niewydofnosc nelek,wŹ ltrqby,
niewyrownana CUkrZyC'd, niewydoinos.c f.erca" niedoczynu?Sc.
I
. LarczveV \