zakażenia 6/2004

sterylizacja

12

Oczyszczanie sprzętu medycznego, tj. usu-

wanie wszelkich zabrudzeń natury fizycznej,
chemicznej i biologicznej, połączone z redukcją
drobnoustrojów w procesie dezynfekcji, to dzia-
łanie szczególnie ważne. Oczyszczenie dezyn-
fekcyjne do efektu końcowego N < 10

6

cfu/wy-

rób medyczny (redukcja oczekiwania N ~ 10

3

cfu/wyrób) jest warunkiem skuteczności procesu
sterylizacji medycznej. Oczyszczanie (mycie) po-
łączone z dezynfekcją końcową stanowi waru-
nek właściwej czystości mikrobiologicznej, tzw.
czystego wyrobu medycznego. W praktycznych
działaniach dekontaminacji, analizie podlegają
m.in.:

K

powierzchnie jawne i niejawne oraz rodzaj
i charakter materiałów, z których wyroby me-
dyczne są wykonane;

K

zabrudzenia, ich wielkość i charakter;

K

jakość wody i rodzaj użytych preparatów che-
micznych (zdolność wiązania brudu);

K

możliwe do zastosowania metody i techniki
oczyszczania dezynfekcyjnego (emulgacja, zmy-
dlenie, dyspersja itp.), i warunki dekontaminacji.
Obecnie obserwuje się rozwój metod kontroli

wyników oczyszczenia dezynfekcyjnego.

Rozwój ten jest wyrazem uznania znaczenia

tego problemu w przygotowaniu wyrobów me-
dycznych do ponownego użycia. Problemem

tym zajęły się instytucje naukowe (RKI – Instytut
Roberta Kocha, WHO, CDC, DGKH, DGHN) oraz
Komitety Techniczne CEN, przygotowując pierw-
szą normę EN-ISO 15883 dotyczącą oczyszcza-
nia i dezynfekcji maszynowej. Stanowisko Grupy
Roboczej ds. Przygotowania Narzędzi (AKI) pod-
kreśla potrzebę oddzielnego traktowania oceny
skuteczności mycia i skuteczności dezynfekcji,
poza oceną tzw. efektu finalnego. AKI zaleca
również ostrożną ocenę dostępnych dziś na ryn-
ku wskaźników czystości.

Jak więc ocenić czyszczenie narzędzi chirur-

gicznych? Jak ocenić skuteczność dezynfekcji?
Wiadomo, że podczas oceny wzrokowej, wyko-
nywanej przez pracownika C.S. są dostępne je-
dynie zewnętrzne powierzchnie narzędzi, tzw.
powierzchnie jawne. Jak więc prowadzić kon-
trolę mycia, do tzw. czystości optycznej,
wszystkich powierzchni niejawnych? Należy
podkreślić, że narzędzia chirurgiczne w dużym
stopniu podlegają kontaminacji w medycznym
zastosowaniu praktycznym, np. tną tkanki,
trzymają je, chwytają, rozszerzają, łączą, przy-
żegają, przekłuwają itd. Nieskuteczność wymy-
cia i akumulację resztkowej kontaminacji
stwierdza się najczęściej wobec tzw. narzędzi-
próbników (narzędzia symulujące utrudnienia
krytyczne dla procesu) bądź też dopiero pod-
czas naprawy używanego sprzętu (większa jest

Barbara Waszak

dr med.
Barbara Waszak

kierownik Działu Centralnej
Sterylizacji i DDD Samodzielnego
Publicznego Szpitala Klinicznego
AM w Bydgoszczy

OCENA SKUTECZNOŚCI
MIKROBÓJCZEJ PROCESÓW
OCZYSZCZANIA DEZYNFEKCYJNEGO
W PRAKTYCE SZPITALNEJ

ESTIMATION OF BIOCIDAL EFFICIENCY FOR DISINFECTION
TREATMENT IN HOSPITAL PRACTICE

Streszczenie
Potrzeba oceny skuteczności mikrobójczej procesów oczyszczania dezynfekcyjnego nie budzi już dzisiaj żadnych

wątpliwości. Przygotowanie wyrobów medycznych do ponownego użycia powinno być prowadzone w pro-
cesach atestowanych i udokumentowanych. Skuteczność etapowa i finalna tych procesów wymaga dokład-
nej kontroli tzw. punktów strategicznych wszystkich parametrów krytycznych. Parametry krytyczne oceniane
w technologicznych punktach kontroli wyznaczonych dla „walidacji” i „jakości” wymagają wystandaryzowa-
nych narzędzi badawczych, które obecnie są już dostępne na rynku unijnym i krajowym w formie testów. Wy-
bór właściwych testów, to prawidłowe monitorowanie procesów bieżących.

Summary
Necessity to estimate biocidal efficiency of disinfection treatment processes is unquestionable today. Preparation

of medical equipment for reusing should be conducting with certificated and documented processes. Sequ-
ential and final efficiency of these processes requires accurate inspection of so called hot points of all crucial
parameters. Crucial parameters, which have to be verify in technological checkpoints and which are pointed
out to „validation” and „quality”, require standard checking tools. These tools are available now on EU and
home markets as tests. Selection of right tests means proper monitoring of ongoing processes.

Słowa kluczowe/Key words

potrzeba oceny procesów oczyszczania dezynfekcyjnego

➧

testy wskaźnikowe niezbędne i dostępne do

prowadzenia monitoringu bieżącego
necessity to estimate disinfection treatment processes

➧

required and accessible test indicator for

ongoing monitoring

zakażenia 6/2004

sterylizacja

14

wówczas możliwość podzielności sprzętu na
części).

Jak więc skontrolować narzędzia częściowo nie-

rozkładalne? Niewątpliwie prawidłowa ocena to
właściwy dobór narzędzi badawczych, czyli narzę-
dzi testowych.

Obecnie dostępne na rynku i przytoczone poni-

żej testy wskaźnikowe stanowią bazę możliwych
działań praktycznych w szpitalnych centralnych ste-
rylizatorniach.

O

Occe

en

na

a u

ussu

uw

wa

an

niia

a zza

ab

brru

ud

dzze

eń

ń

1. Monitorowanie oczyszczania – ogólna ocena

mechaniki usuwania zabrudzeń.

Test skuteczności procesu mycia „Brudzik”

(Soil test – firmy Browne).

Test stanowi substancja, która jest połącze-

niem kilku odpowiednio dobranych związków
trudnych do usunięcia i wizualnie symulują-
cych zanieczyszczenia krwią. Preparat nanosi
się na sprzęt w miejscach najtrudniejszych do
oczyszczenia, a następnie ocenia się jego obec-
ność po zakończeniu czyszczenia, szczególnie
po obróbce w urządzeniach myjąco-dezynfek-
cyjnych (zgodność z BS 2745, HTM 2030
i pr EN 15883).

Test STF – Load Check (firmy Browne)
Test chemiczny wytworzony z bardzo cien-

kiego plastikowego podłoża, na którym po obu
stronach naniesiono wysuszoną substancję te-
stową Soil w formie odpowiedniego wzoru;
podczas prawidłowego procesu oczyszczania
powierzchni zostaje on całkowicie wymyty lub
nie, stwierdzając stopień usunięcia zabrudzeń
fizycznych, chemicznych oraz białek (dwa ro-
dzaje), a także lipidów i polisacharydów. Pod-
łoże testowe jest umieszczone w próbniku, tj.
metalowym uchwycie – symulatorze utrudnie-
nia wystandaryzowanego, w którym złożony
pod kątem 90

°

test kontroluje mechanikę my-

cia z czterech kierunków (zgodnie z BS 2745,
HTM 2030, pr. EN 15883) [1–3].

Test TOSI – Tip (firmy Pereg)
Test z zabrudzeniem kontrolnym typu Soil

(w przeziernym opakowaniu), naniesionym
w szczelinie symulującej złącze instrumentu
chirurgicznego. Plastikowy klips mocujący
(5 x 1,5 cm) stanowi powtarzalne symulacyjne
wystandaryzowanie tzw. wzorcowego utrud-
nienia. Testy umieszcza się w komorze mycia
w tackach sitowych, na różnych poziomach
w tzw. pozycjach krytycznych. Efektywność
mycia określa ocena wzrokowa pól szczelino-
wych.

O

Occe

en

na

a p

po

ozzo

osstta

ałło

ośśccii p

prro

otte

eiin

no

ow

wy

ycch

h

((p

po

o p

prro

occe

essiie

e m

my

ycciia

a))

TEST – KIT (firmy Miele) – zestaw testu-

jący pozostałość protein, które uległy adsorp-
cji i adhezji do powierzchni sprzętowych oraz
pozostałości białek wypłukanych ze sprzętu.

Test jest szczególnie wskazany do oceny

czystości powierzchni tzw. niejawnych. TEST –
KIT jest półilościową oceną, w której co naj-
mniej dwa łańcuchy peptydowe tworzą z jo-
nami Cu

2+

w środowisku alkalicznym fioleto-

wy kompleks, a po dodaniu czynnika SDS two-
rzą kompleks białka z dwuwartościową mie-
dzią, która z kolei jest redukowana do
Cu

+

, tworząc z odczynnikiem nr 3 kompleks

czerwono-fioletowy. Stężenie owego barwni-
ka jest odwrotnie proporcjonalne do zawar-
tości białka. Test pozwala na ocenę pozos-
tałości protein w zakresie 50 µg/ml oraz

≥

100 µg/wyrób.

Zestaw ninhydrynowy do wykrywania

białek (firmy Browne) – białka pobiera się
z dekontaminowanych powierzchni przez po-
cieranie ster ylnym gazikiem. Gazik wraz
z ewentualnie pobranymi proteinami umiesz-
cza się w fiolce z odczynnikiem ninhydryno-
wym i poddaje inkubacji w temperaturze
57°C. Odczynnik reaguje na pozostałość ami-
nokwasów, peptydów i resztek białek purpu-
rowym odbarwieniem. Zestaw zawiera fiolki
z odczynnikiem ninhydrynowym do wykona-
nia zarówno kontroli pozytywnej, jak i nega-
tywnej (test zgodny z wytycznymi brytyjskimi
HTM 2030 oraz pr. EN 15883-1 – załącznik E).

O

Occe

en

na

a m

me

etto

od

da

am

mii p

po

ośśrre

ed

dn

niim

mii,, k

kttó

órre

e

k

ko

on

nttrro

ollu

ujją

ą ssttrra

atte

eg

giicczzn

ne

e w

wa

arru

un

nk

kii

ssk

ku

utte

ecczzn

no

ośśccii p

prro

occe

essu

u m

my

ycciia

a

K

Weryfikowanie stężeń kąpieli myjących:
– ocena poboru środka chemicznego przez

mierniki przepływu;

– ocena poboru środka chemicznego za pomo-

cą tzw. dozy pośredniej, którą z kolei można kontro-
lować wizualnie lub mechanicznie;

– ocena paskami wskaźnikowymi określającymi

pH lub stężenie substancji aktywnej.

K

Ocena poboru wody i szybkości jej przepływu.

K

Ocena ciśnienia podawanych w procesie
oczyszczania dezynfekcyjnego roztworów
roboczych i pomiar współczynników prze-
pływu, szczególnie przepływów przez bar-
dzo wąskie kanały, np. w endoskopach ela-
stycznych.

zakażenia 6/2004

sterylizacja

16

P

Piie

errw

wsszze

e m

myycciie

e

llu

ub

b p

piie

errw

wsszze

e

o

occzzyysszzcczza

an

niie

e

o

od

dkka

ażża

ajją

ącce

e

((d

de

ezzyyn

nffe

ekkccjja

a

w

wssttę

ęp

pn

na

a))

sstta

an

no

ow

wii

n

na

ajjw

wa

ażżn

niie

ejjsszzyy

e

etta

ap

p p

prro

occe

essu

u

d

de

ekko

on

ntta

am

miin

na

accjjii..

M

Mo

on

niitto

orro

ow

wa

an

niie

e d

de

ezzy

yn

nffe

ek

kccjjii tte

errm

miicczzn

ne

ejj

1. Test Des-Check (firmy Browne)
Test kontrolujący osiąganie ekspozycji dezyn-

fekcyjnej w zakresie 93

°

C w czasie 10 minut.

W procesie prawidłowym pole robocze testu

zmienia barwę z żółtej na niebieską. Całkowita
zmiana barwy i jednorodność wybarwienia świad-
czą o zachowaniu parametrów procesu w wyzna-
czonych granicach.

2. Ocena pośrednia – porównanie ze standar-

dem, tzw. wartością A, wyrażającą śmiertelność
drobnoustrojów o pięć poziomów, np. z 1 000 000
cfu do 10 cfu (o 5 log). Wartość A jest definiowana
jako równoważność czasu, wyrażona w sekundach
w 80

°

C, wystarczająca do osiągnięcia działania od-

każającego, np. A

o

600 jest rozpatrywane jako

standard minimalny (80

°

C – 10 minut, 70

°

C – 100

minut). Dla redukcji HCV (wirus hepatotropowy typ
C) jest wymagane A

o

co najmniej 3000, tj. działanie

ciepła wilgotnego w granicach 90

°

C (+5

°

C; –0

°

C)

w czasie 5 minut.

K

Ko

on

nttrro

olla

a m

miik

krro

ob

biio

ollo

og

giicczzn

na

a o

occzzy

ysszzcczza

an

niia

a

d

de

ezzy

yn

nffe

ek

kccy

yjjn

ne

eg

go

o

1. Testy wskaźnikowe – bioindykatory z na-

niesionymi szczepami wzorcowymi bakterii testo-
wych (np.

Enterococcus faecium ATCC 6957 – 10

9

cfu,

Enterococcus faecalis ATCC 6057, Escherichia

coli ATCC 1129, Staphylococcus aureus ATCC
6538 i ATCC 25923,

Pseudomonas aeruginosa

ATCC 15442,

Proteus mirabilis ATCC 14153, Candi-

da albicans ATCC 10231) oraz bakterii izolowanych
od hospitalizowanych pacjentów. Badania testowe
są prowadzone w połączeniu z zanieczyszczeniem
probierczym, np. heparynowana krew barania, żółt-
ka jaj kurzych, kasza grysikowa itp., a za symulacyj-
ne przyrządy testowe (tzw. próbniki) służą:

K

śruby ze stali szlachetnej (wg DIN 84 MG x 20)
długości 2 cm i

∅

6 mm;

K

dren teflonowy o długości 2 m,

∅

10 mm,

2 mm, 1 mm;

K

wąż gumowy długości 7 cm,

∅

6 mm, grubości

ściany 2 mm;

K

sztabki drewniane z okleiny bukowej o wy-
miarach 5 x 2 x 0,2 cm;

K

tkaniny bawełniane o wymiarach 1 x 1 cm.
2. Mikrobiologiczne badania czystości oce-

niają stopień kontaminacji powierzchni wyrobu
drobnoustrojami po przeprowadzeniu mycia odka-
żającego. Badania są wykonywane przez laborato-
rium mikrobiologiczne.

O

Occe

en

na

a cczzy

ysstto

ośśccii m

miik

krro

ob

biio

ollo

og

giicczzn

ne

ejj

ssp

prrzzę

ęttu

u,, u

urrzzą

ąd

dzze

eń

ń ii rro

ozzttw

wo

orró

ów

w rro

ob

bo

o-

cczzy

ycch

h,, w

wy

yk

ko

orrzzy

ysstty

yw

wa

an

ny

ycch

h w

w p

prro

occe

essiie

e

o

occzzy

ysszzcczza

an

niia

a d

de

ezzy

yn

nffe

ek

kccy

yjjn

ne

eg

go

o

1. Dip Slide Combi (firmy Bode)
Stanowiskowy zestaw testowy pozwalający

na określenie obecności drobnoustrojów w wo-
dzie i roztworach roboczych lub na powierzch-
niach. Ocena dotyczy bakterii i drożdży (wg
skali 10

2

– 10

7

cfu/ml) oraz grzybów wg wiel-

kości od „+” do „+++”. Podręczny inkubator
stanowiskowy umożliwia przyspieszenie ho-

dowli do 1–2 dni dla bakterii oraz do 3 dni dla
drożdży i grzybów. Możliwa jest również ocena
samego testu bez inkubacji w urządzeniu, tj.
testu pozostawionego w temperaturze pokojo-
wej 20

°

C, w czasie 2–3 dni dla bakterii oraz

4–5 dni dla drożdży i grzybów.

2. Mikrobiologiczne badania czystościowe –

wykonywane w laboratorium mikrobiologicznym,
stanowiące ocenę pomocniczą zaplanowanych pro-
cesów mycia dezynfekcyjnego.

W

Wn

niio

ossk

kii

K

Potrzeba dokonywania oceny działań
oczyszczających sprzęt medyczny, używany
w praktyce szpitalnej i ich skuteczności mi-
krobójczej w świetle aktualnej wiedzy nie
budzi już żadnych wątpliwości. Procesy te
wymagają walidacji, co oznacza, że przygo-
towanie wyrobów medycznych do ponow-
nego użycia powinno być prowadzone za
pomocąprocesów testowanych i udokumen-
towanych.

K

Pierwsze mycie lub pierwsze oczyszczanie od-
każające (dezynfekcja wstępna) stanowi naj-
ważniejszy etap procesu dekontaminacji [4].
Może on prowadzić nie tylko do nieefektywne-
go usuwania zaschniętych zabrudzeń organicz-
nych, chemicznych i fizycznych, ale może zabru-
dzenia te koagulować i utrwalać. Procesy de-
kontaminacji mogą też powodować dodatkową
kontaminację, np. dokażać powierzchnie, za-
miast je odkażać.

K

Skuteczność finalną i etapową procesów
oczyszczania dezynfekcyjnego stanowią tzw.
krytyczne punkty kontroli walidacji i jakości
oraz warunkują pozyskanie żądanego efektu
kolejnego kroku mikrobójczego, tj. sterylizacji.

K

Parametry krytyczne o znaczeniu strategicznym,
oceniane w „punktach kontroli”, wymagają na-
rzędzi badawczych, tj. testów i wystandaryzo-
wanych wskaźników, które już dziś są dostępne
(zostały wyszczególnione powyżej).

K

Optymalny dobór testów, to dobór ocen właści-
wych dla szpitalnej centralnej sterylizatornii do
konkretnej technologii.

K

Trwają badania teoretyków i praktyków
testów obecnie dostępnych w sprzedaży
oraz zestawów do monitorowania skażeń,
co pozwoli kierownikom centralnych stery-
lizatorni na ewentualną weryfikację podję-
tych wcześniej decyzji.

K

Właściwe zorganizowanie i systematyczne wdra-
żanie walidowanych procesów mycia i dezynfekcji
jest jedną z bardzo ważnych dróg, prowadzących
do zmniejszenia zakażeń szpitalnych.

■

Piśmiennictwo:

1. Normalizacja: DIN 44990, pr EN – ISO 15883, pr EN – ISO

17664.

2. Frank R., Hugo C., Kruger C., Krauze I., Zanette T.:

Prakti-

she Auleitung zur Validierung von Reinigungs – und Desinfektions
– verfahren.

3. AKI Zespół Roboczy ds. Przygotowania Instrumentarium

Medycznego

Instrumenten Aufbereitung richtig gemacht – wyd. 8,

2004.

4. Fengler W.:

Jak oceniać czyszczenie narzędzi operacyjnych,

Aseptyka 2001, 3, 7–9.