40

HIRURGIA/ORTOPEDIA

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MARZEC-KWIECIEÑ • 2/2004

W

STĘP

Dysplazja stawów biodrowych psów jest

problemem ras du¿ych. Po raz pierwszy

zosta³a opisana w 1935 roku przez ame-

rykañskiego lekarza weterynarii Schnel-

lego (7). U 90% psów choroba wystêpuje

obustronnie (4). W przypadku dysplazji

jednostronnej z jednakow¹ czêstotliwo-

œci¹ mo¿e ona wystêpowaæ po prawej, jak

i po lewej stronie.

Rozpoznanie dysplazji stawów biodrowych

oparte jest na badaniu klinicznym i radiolo-

gicznym. W ka¿dym przypadku o ostatecz-

nym rozpoznaniu tego schorzenia decyduje

wynik badania rentgenowskiego (4, 5, 6, 8,

14, 16). Wczeœniejsze zdiagnozowanie cho-

roby jest dla pacjenta korzystniejsze, ponie-

wa¿ daje wiêksze szanse wyboru metody le-

czenia. Nieporozumieniem jest zwlekanie

z badaniem w kierunku dysplazji stawów

biodrowych do wieku 18 miesiêcy. Wówczas

mo¿na jedynie w sposób pewny stwierdziæ,

¿e dany osobnik dysplazji nie ma, na-

tomiast mo¿liwoœci leczenia tej cho-

roby s¹ ju¿ znacznie ograniczone.

Szczególnie wa¿ne jest to u ras psów,

w populacji których dysplazja stawów

biodrowych wystêpuje nagminnie –

choæby labradorów czy golden retri-

verów. Badanie ortopedyczne i radio-

logiczne stawów biodrowych tych ras

jest uzasadnione w przypadku naj-

mniejszych w¹tpliwoœci co do prawi-

d³owoœci poruszania siê zwierzêcia –

jeœli chodzi, oczywiœcie, o koñczyny

miedniczne.

R

OZWINIĘCIE

W leczeniu dysplazji nale¿y

uwzglêdniæ ró¿ne metody. Mo¿liwe

jest postêpowanie zachowawcze, jak i ope-

racyjne. W wyborze odpowiedniej dla da-

nego przypadku metody uwzglêdniæ na-

le¿y ca³y szereg czynników:

• wiek psa,

• zaawansowanie choroby w momencie

jej rozpoznania,

• budowê (masê cia³a!) psa, sposób u¿yt-

kowania,

• stosunek w³aœciciela do leczenia ope-

racyjnego i przebiegu rekonwalescen-

cji oraz jego mo¿liwoœci finansowe i or-

ganizacyjne,

• dysponowanie odpowiednim zapleczem

terapeutycznym w³asnym lub w dostêp-

nych oœrodkach referencyjnych.

Te czynniki tworz¹ wielowymiarowy splot

czy te¿ sieæ, coœ na kszta³t przestrzennej

szachownicy, na której w³aœciciel, lekarz

i pacjent prowadz¹ rozgrywkê z chorob¹.

Brak tu mo¿liwoœci ponownego rozegrania

drugiej partii w tym samym sk³adzie, czas

p³ynie bowiem nieprzerwanie i tylko

w jednym kierunku. Jego up³yw eli-

minuje mo¿liwoœæ zastosowania nie-

których metod, redukuj¹c szansê pa-

cjenta na wyleczenie.

Spoœród metod leczenia dyspla-

zji stawów biodrowych, skupmy

uwagê na potrójnej osteotomii mied-

nicy. Jest to metoda maj¹ca na celu

poprawê stosunków biomechanicz-

nych stawu biodrowego i na tej za-

sadzie przerwanie b³êdnego ko³a de-

strukcji prowadz¹cej w niespraw-

nym mechanicznie stawie biodro-

wym do powstania coxarthrosis lub

wrêcz zwichniêcia. Cel zabiegu sta-

nowi zatem próba zapobiegniêcia

wyst¹pienia zmian zwyrodnienio-

Miejsce potrójnej

osteotomii miednicy

KONIE Z BĘTONU CEMENTŁOWEGO PODTYTUŁ PODTYTYŁ

W TERAPII DYSPLAZJI STAWÓW BIODROWYCH PSÓW

Beata Degórska, Jacek Sterna, Joanna Persona*

Katedra Nauk Klinicznych Wydziału Medycyny Weterynaryjnej SGGW
*Całodobowa Klinika dla Zwierząt „Bemowo”, Warszawa

Rozpoznanie dysplazji stawów biodrowych oparte jest na badaniu klinicznym

i radiologicznym. Wcześniejsze zdiagnozowanie choroby jest dla pacjenta korzystniej−
sze, ponieważ daje większe szanse wyboru metody leczenia. Nieporozumieniem jest
zwlekanie z badaniem w kierunku dysplazji stawów biodrowych do wieku 18 miesięcy.
Wówczas można jedynie w sposób pewny stwierdzić, że dany osobnik dysplazji nie
ma, natomiast możliwości leczenia tej choroby są już znacznie ograniczone.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Ryc. 1. Klasyczne zdjêcie RTG stawów biodrowych psa. Widoczne

nadwichniêcie lewego stawu biodrowego, do zabiegu potrójnej oste-

otomii miednicy zosta³ zakwalifikowany staw biodrowy prawy.

Ryc. 2. Zdjêcie RTG w projekcji uwidaczniaj¹cej dogrzbietowy brzeg panewki.

Widoczne nadwichniêcie lewego stawu biodrowego i uszkodzenie dogrzbietowego

brzegu panewki.

fot. J. Sterna

42

HIRURGIA/ORTOPEDIA

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MARZEC-KWIECIEÑ • 2/2004

wych poprzez stworzenie warunków do

w³aœciwego u³o¿enia powierzchni stawo-

wych wzglêdem siebie (1, 4, 11, 15, 16).

Zabieg wskazany jest u zwierzêcia,

u którego stwierdzono:

• odczuwanie dolegliwoœci bólowych ze

strony stawów biodrowych – nieko-

niecznie objawiaj¹cych siê kulawizn¹

uchwytn¹ dla w³aœciciela. W grê wcho-

dziæ mo¿e trudnoœæ w podnoszeniu siê

z pos³ania czy niechêæ do ruchu,

• dodatni wynik testu Ortolaniego,

• niezakoñczony wzrost, czyli wiek do 10.

miesi¹ca ¿ycia (1, 2, 9, 12),

• brak zmian zwyrodnienio-

wych w stawie,

• dobrze wykszta³con¹ pa-

newkê widoczn¹ w obra-

zie RTG (ryc. 1) oraz nie-

uszkodzony dogrzbietowy

brzeg panewki (ryc. 2).

W przypadku niektórych

ras (np. golden retriver, la-

brador) rozwój choroby

mo¿e byæ zaskakuj¹co

s z y b k i   –   s z c z e g ó l n i e

w okresie najintensywniej-

szego wzrostu, a to mo¿e

spowodowaæ w dniu ope-

racji koniecznoϾ rewizji

zaleceñ co do sposobu po-

stêpowania ustalonego

w trakcie wczeœniejszego

badania. Zdarza siê, ¿e ob-

raz radiologiczny

stawów

biodrowych po up³ywie

2 tygodni jest zdecydowa-

nie gorszy ni¿ w badaniu

poprzednim. Dlatego bez-

poœrednio przed przyst¹-

pieniem do zabiegu nale-

¿y bezwzglêdnie wykonaæ

badanie kliniczne i radio-

logiczne w 2 projekcjach.

Obie projekcje s¹ równie

istotne, poniewa¿ dostar-

czaj¹ informacji zarówno

o tym, jak usadowione

s¹ g³owy koœci udowych

w panewkach, jak i ewen-

tualnym istnieniu zmian

wytwórczych oraz o tym,

jak wygl¹da dogrzbietowy

brzeg panewki. Do badania

radiologicznego nale¿y

zwierzê poddaæ znieczule-

niu ogólnemu. Jedna z pro-

jekcji jest powszechnie sto-

sowana w badaniu radiolo-

gicznym w kierunku dys-

plazji – zwierzê jest u³o¿o-

ne na grzbiecie z koñczy-

nami miednicznymi wyci¹-

gniêtymi równolegle do

siebie w kierunku doogonowym (ryc. 1).

Drug¹ projekcjê wykonujemy u zwierzê-

cia u³o¿onego na brzuchu z koñczynami

miednicznymi podci¹gniêtymi dog³owo-

wo, tak aby promieñ centralny przeszed³

przez œrodek miednicy opartej guzami

kulszowymi o stó³ rentgenowski. W tym

po³o¿eniu psa otrzymujemy obrys do-

grzbietowego brzegu panewki (ryc. 2).

Przygotowanie pola operacyjnego za-

czyna siê od obszernego pozbawienia

w³osa okolicy operowanej – dogodnie

pos³u¿yæ siê maszynk¹ elektryczn¹, któ-

ra w znacznym stopniu eliminuje mo¿-

liwoœæ uszkodzenia naskórka. Odka¿e-

nie pola operacyjnego nastêpuje po

uniesieniu koñczyny miednicznej ku gó-

rze. Pozwala to tak¿e na swobodne i ob-

szerne okrycie pacjenta ja³owymi ser-

wetami i wyeksponowanie pola opera-

cyjnego (ryc. 3).

Zabieg przeprowadzany jest w 4 etapach

– kolejno przecinana jest koœæ ³onowa, kul-

szowa i biodrowa, a nastêpnie wykonywa-

ne jest zespolenie tej ostatniej. Dostêp do

koœci ³onowej uzyskuje siê po odciêciu bli¿-

szego przyczepu miêœnia grzebieniowego.

Z koœci ³onowej po jej przeciêciu usuwa siê

jej fragment o szerokoœci ok. 1 cm, co po-

zwala na swobodny póŸniejszy obrót koœci

³onowej. W kolejnych etapach zabiegu

przecina siê koœæ kulszow¹, a nastêpnie

biodrow¹.

Zespolenie koœci biodrowej przeprowa-

dza siê z u¿yciem p³ytki zaprojektowa-

nej specjalnie do tego celu. Obecnie

wiêkszoœæ stosowanych modeli charak-

teryzuje siê otworami dla œrub rozmiesz-

czonymi w dwóch rzêdach, co pozwala na

zamocowanie relatywnie krótkiej p³ytki

6 lub nawet 8 œrubami do koœci miedni-

cy. Autorzy artyku³u korzystaj¹ z p³ytek

produkcji krajowej (ryc. 4). P³aszczyzny

dog³owowej i doogonowej czêœci p³ytki

skrêcone s¹ o k¹t 20-45 stopni. O taki

te¿ k¹t obrócona zostaje w czasie opera-

cji zawieraj¹ca panewkê czêœæ miednicy

(ryc. 5, 6). Powoduje to lepsze oparcie

siê g³owy koœci udowej o panewkê (lub

te¿ innymi s³owy, pewniejsze oparcie siê

panewki o g³owê) i z biegiem czasu lep-

sze ich dopasowanie.

Bezpoœrednio po zabiegu ocenia siê sto-

pieñ eliminacji objawów Ortolaniego ope-

rowanego stawu. Dodatni wynik tego ba-

dania po zabiegu jest mo¿liwy wtedy, gdy

k¹t, o który nale¿a³o zrotowaæ panewkê,

by³ wiêkszy od k¹ta rotacji p³ytki. Je¿eli

dobrano odpowiedni¹ p³ytkê, mo¿liwoœæ

nadwichniêcia stawu, a zatem i jego re-

pozycji, znika (13).

Zalecenia pooperacyjne s¹ doœæ re-

strykcyjne i oprócz standardowych kro-

ków – chemioterapii i terapii przeciwbó-

lowej – konieczne jest ograniczenie ruchu

przez 4 tygodnie od zabiegu. Nale¿y tak-

¿e zabezpieczyæ psa przed mo¿liwoœci¹ œli-

zgania siê po pod³o¿u, a tak¿e ograniczyæ

mo¿liwoœæ korzystania ze schodów.

Pora na zastanowienie siê i odpowiedŸ

na pytanie o miejsce potrójnej osteoto-

mii miednicy poœród innych metod w chi-

rurgicznym leczeniu dysplazji stawów

biodrowych.

Je¿eli chodzi o wiek psa, to do niedawna

potrójna osteotomia miednicy by³a metod¹

mo¿liw¹ do zastosowania najwczeœniej spo-

œród powszechnie akceptowanych sposo-

bów poprawy stosunków biomechanicz-

Ryc. 3. Przygotowane pole operacyjne.

Ryc. 4. P³ytki stosowane do zespolenia koœci biodrowej w pom.

Ryc. 5. Widok zamontowanej p³ytki.

fot. P

. Kowalczyk

fot. J. Sterna

fot. M. Januchta

43

CHIRURGIA/ORTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MARZEC-KWIECIEÑ • 2/2004

nych stawów biodrowych. Symphysiodesis

– zamkniêcie chrz¹stki wzrostowej spoje-

nia miednicy – zaleca siê u wyj¹tkowo m³o-

dych pacjentów – do 4. (u psów ras póŸno

dojrzewaj¹cych – do 5.) miesi¹ca ¿ycia (10),

gdy¿ jest to metoda technicznie prostsza,

mniej traumatyczna i mniej pracoch³onna,

a prowadz¹ca do tych samych skutków, co

potrójna osteotomia miednicy. U psów

m³odszych ni¿ 5-miesiêczne ogranicza siê

zatem stosowanie tej ostatniej.

Stan zaawansowania choroby w momen-

cie rozpoznania i wyboru metody leczenia

rozpatrujemy osobno dla stawu prawego

i lewego. Postêpowanie z nimi mo¿e byæ

przecie¿ ró¿ne. Jeœli chodzi o zaawanso-

wanie choroby, to uwzglêdnione musz¹ byæ

wskazania przytoczone wy¿ej i nie ma tu

miejsca na kompromisy. Je¿eli któreœ ze

wskazañ nie jest spe³nione, to nale¿y wy-

braæ inn¹ metodê. Je¿eli dsb odkryto przy-

padkowo, a pies nie zdradza³ objawów za-

burzeñ motoryki koñczyn miednicznych

ani objawów bólu, to alternatyw¹ dla po-

trójnej osteotomii miednicy jest w takim

przypadku postêpowanie zachowawcze.

Je¿eli dla odmiany panewka jest znacznie

sp³ycona, a staw objêty zmianami zwyrod-

nieniowymi i bolesny, to mo¿na zdecydo-

waæ siê na jego odnerwienie.

Budowa i masa cia³a psa mog¹ wp³y-

waæ raczej na wybór wielkoœci wszczepów

i pracoch³onnoœæ operacji (forsowanie

grubej warstwy tkanki t³uszczowej utrud-

nia operacjê), ni¿ uniemo¿liwiaæ ten ro-

dzaj zabiegu.

Je¿eli pies ma byæ u¿ytkowany w spo-

sób bardzo intensywny, to potrójna oste-

otomia miednicy jest dla niego dobrym

rozwi¹zaniem, co nie oznacza, ¿e nale¿y

zrezygnowaæ z tej operacji u psów maj¹-

cych byæ jedynie towarzyszami spacerów

starszej osoby.

Potrójna osteotomia miednicy jest sto-

sunkowo drog¹ metod¹ leczenia. Sk³adaj¹

siê na to nie tylko koszty p³ytki i œrub, ale

tak¿e pól operacyjnych, ja³owych fartuchów,

znieczulenia wziewnego, czasu pracy zespo-

³u operacyjnego, badañ RTG. Obci¹¿eniom

tym podo³aæ musi w³aœciciel zwierzêcia.

Podobnie opieka pooperacyjna spadnie na

jego barki, a je¿eli pies pozostanie w klinice

na leczeniu stacjonarnym, zostanie ona

w³¹czona w koszty leczenia. Niestety, zda-

rza siê, ¿e molos z dysplazj¹ stawów bio-

drowych mieszka na 4. piêtrze bez windy,

i w takiej sytuacji albo z potrójnej osteoto-

mii miednicy nale¿y zrezygnowaæ, albo psa

umieœciæ w szpitalu. Wyjaœnienie takich

ewentualnoœci usprawiedliwia zaintereso-

wanie lekarza weterynarii warunkami

mieszkaniowymi klienta. Rozwa¿ana w tej

pracy operacja nie jest te¿ dobrym rozwi¹-

zaniem dla w³aœcicieli zwierz¹t deklaruj¹-

cych, ¿e „operacja to ostatecznoœæ”. Dla

potrójnej osteotomii miednicy istniej¹ wszak

inne alternatywy – nieoperacyjne.

Dobre zaplecze terapeutyczne to przede

wszystkim umiejêtnoœci i dobra wspó³pra-

ca zespo³u ludzi. Marka i nowoczesnoœæ

aparatu rentgenowskiego, wiertarki czy

aparatu anestezjologicznego maj¹ znacze-

nie drugorzêdne (3). Lepszy jest sprawny

stary sprzêt, dobrze znany personelowi

kliniki, ni¿ droga nowoœæ, z któr¹ przy-

chodzi oswajaæ siê w trakcie operacji. Przy

odpowiednim doborze pacjenta dobre

wyniki tej metody operacyjnej s¹ osi¹ga-

ne w 80-90% przypadków (13). Wybór tej

metody postêpowania nie zamyka drogi

do innych mo¿liwoœci pomocy operacyj-

nej w póŸniejszym wieku – czy to ampu-

tacji g³owy i szyi koœci udowej, czy to pro-

tezowania stawu biodrowego.

Nale¿y pamiêtaæ, ¿e nie ma jednej dobrej

metody leczenia dysplazji. Jedna przyswo-

jona metoda leczenia operacyjnego prowa-

dzi czêsto do chêci wyleczenia ró¿nego stop-

nia zaawansowania choroby jednym zabie-

giem i mo¿e byæ przyczyn¹ powstawania

b³êdów w postêpowaniu lekarskim.

Piœmiennictwo

1. Braden T. D., Prieur W. D., Kaneene J. B.:

„Clinical evaluation of intertrochanteric

osteotomy for treatment of dogs with early

– stage hip dysplasia: 37 cases (1980-

1987)”, J. Am. Vet. Med. Ass., 1990,

vol. 196, nr 2, January 15, 337.

2. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L.:

„Handbook of small animal orthope-

dics and fracture treatment”, Second

edition, W.B. Sauders Company, Phi-

ladelphia 1990.

3. Coughlan A., Miller A.: „Manual of

Small Animal Fracture Repair and

Management”, BSAVA, 1998.

4. Fox S.M., Burns J., Burt J.: „The dys-

plastic hip: A Crippling 2”; Fox S.M.,

Burns J.: „Burt problem in dogs”,

Vet.Med., 1987, 684.

5. Fry Th.R., Clarc D.M.: „Canine hip dys-

plasia: clinical signs and physical dia-

gnosis”, The Veterinary Clinics of North

America, 1992, vol. 22, nr 3.

6. Henry G. A.: „Radiographic develop-

ment of canine hip dysplasia”, The Ve-

terinary Clinics of North America,

1992, vol. 22, nr 3.

7. Linnmann S. M.: „Die Huftgelenksdyd-

plasie des Hundes”, Parey Buchverlag

Berlin 1998.

8. Lust G.: „Other Otrhopedic Disease. Hip

Dysplasia in Dogs. Textbook of small

animal surgery”, Second edition, W.B.

Saunders Company, Philadelphia 1993.

9. Manley P.A.: „The Hip Joint” [w:] „Te-

xtbook of small animal surgery”, Se-

cond edition, W.B. Saunders Compa-

ny, Philadelphia 1993.

10. Mathew K.G, Stover S.M., Kass P.H.:

„Effect of pubic symphysiodesis on

acetabular rotation and pelvic deve-

lopment in guinea pigs”, Am. J. Vet.

Res. 1996, 57, 1427.

11. Prieur W. D.: „Intertrochanteric Oste-

otomy” [w]: „Current Techniques in

Small Animal Surgery”, Fourth edition,

Williams & Wilkins. Baltimore 1998.

12. Schrader S.C.: „Triple osteotomy of the

pelvis and trochanteric osteotomy as

a treatment for hip dysplasia in the

immature dog: The surgical technique

and results of 77 consecutive opera-

tions”, J. Am. Vet. Med. Ass., 1986,

vol. 189, nr 6, September 15, 659.

13. Slatter D.: „Textbook of small animal

surgery”, Second edition, W. B. Saun-

ders Company, Philadelphia 1993.

14. Slocum B., Devine T.: „Management

of fractures, luxations, and degene-

rative orthopedic disease. Canine

Orthopedics”, William G. Whittick,

Philadelphia 1990.

15. Slocum B., Slocum T.: „Pelvic osteoto-

my for axial rotation of the acetabular

segment in dogs with hip dysplasia”,

The Veterinary Clinics of North Ame-

rica. vol. 22, nr 3, 646, 1992.

16. Slocum B., Slocum T.: „Hip. Diagnostic

Tests”, [w]: „Current Techniques in

Small Animal Surgery”, Fourth edition,

Williams & Wilkins, Baltimore 1998.

dr n. wet. Beata Degórska

Katedra Nauk Klinicznych

Wydzia³u Medycyny

Weterynaryjnej SGGW

02-787 Warszawa

ul. Nowoursynowska 159c

e-mail: [e-mail]

Ryc. 6. Badanie RTG pooperacyjne, widoczne prawid³owe po³o¿e-

nie od³amów i wszczepów.

fot. J. Sterna