6

HIRURGIA/ORTOPEDIA

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

W momencie urazu dochodzi do silnej

kontraktury mięśni pośladkowych, które

są silnymi prostownikami i odwodzicie-

lami stawu biodrowego, co często daje

opisany kierunek przemieszczenia głowy

kości udowej (13).

Rzadszy kierunek przemieszczenia

głowy kości udowej w następstwie urazu

to przemieszczenie brzuszno-doogonowe

od panewki. W tym wypadku głowa może

ulokować się nawet w otworze zasło-

nowym. Może do tego dochodzić przy

upadku zwierząt z wysokości (14).

Czasami może także dojść do zwichnię-

cia przyśrodkowego, co w tym przypadku

związane jest ze złamaniami samej pa-

newki stawu biodrowego (13).

W zależności od siły, kierunku i rodza-

ju urazu, wieku i masy ciała psa oraz

stopnia ewentualnej dysplazji bioder,

równolegle ze zwichnięciem może do-

chodzić do różnego stopnia uszkodzenia

tkanek miękkich: więzadła głowy kości

udowej, obrąbka panewki, torebki sta-

wowej oraz mięśni – najczęściej mięśnia

pośladkowego głębokiego – w przypadku

zwichnięcia czaszkowo-dogrzbietowe-

go (13). Czasami zerwane więzadło głowy

kości udowej może zawierać fragment

głowy kości udowej (avulsio).

Należy również wziąć pod uwagę

obecność współistniejących urazów

w postaci złamań miednicy lub kości

udowej (10).

Podczas oględzin takiego pacjenta

widoczny jest wyraźny brak obarczania

chorej kończyny – jest ona zgięta w sta-

wie kolanowym i skokowym. W przypad-

ku zwichnięcia czaszkowo-dogrzbietowe-

oraz obecność zmian zwyrodnieniowych

związanych z dysplazją stawu (13).

Leczenie zwichnięcia stawu biodrowego

powinno być podjęte tak szybko, jak to

jest możliwe, aby zabezpieczyć okoliczne

tkanki miękkie oraz chrząstkę stawową

przed postępującym uszkodzeniem (15).

W przypadku świeżego zwichnięcia

stawu biodrowego (do siedmiu dni), jeśli

nie zauważa się radiologicznych cech

dysplazji lub złamań w obrębie miednicy

(panewki) albo kości udowej, możemy

przystąpić w znieczuleniu ogólnym do

repozycji metodą zamkniętą.

Skuteczność redukcji zwichnięcia biodra

tą metodą określa się na 15-71% (4, 8).

Jeśli repozycja stawu metodą nie-

operacyjną kończy się niepowodzeniem

lub mamy do czynienia ze zwichnięciem

nawracającym, spłyceniem panewek

(dysplazja bioder) czy dodatkowo ze

złamaniem śród- lub okołostawowym,

należy rozpatrzyć leczenie metodą opera-

cyjną. W praktyce około 70% przypadków

zwichnięcia biodra kończy się interwencją

chirurgiczną (11). Skuteczność wyle-

czenia tą metodą autorzy określają na

70-100% (4, 8).

Do leczenia operacyjnego zwichnięte-

go stawu biodrowego stosuje się różne

techniki i ich modyfikacje, wśród których

wymienić można między innymi:

A) metody wewnątrztorebkowe

– rekonstrukcja (substytuty) więzadła

głowy kości udowej (14, 16, 17),

– gwoździowanie śródstawowe (3, 4);

B) metody zewnątrztorebkowe

– namarszczenie torebki stawowej

(capsulorhaphia) (1),

go oraz dogrzbietowego kończyna jest

uniesiona do góry ze zgiętym stawem

kolanowym i skokowym. Często widocz-

ne jest przywiedzenie. Badaniem palpa-

cyjnym stwierdza się zwykle krepitację

oraz bolesność w okolicy zwichniętego

stawu (15).

W celu przeprowadzenia badania

ortopedycznego oraz radiologicznego

lepiej jest wykonać wcześniej sedację

oraz podać środki przeciwbólowe. Po

takim przygotowaniu sprawdzić należy

długość kończyn tylnych po wyciągnięciu

ich doogonowo – guzy piętowe powinny

być położone równolegle. W przypadku

zwichnięcia czaszkowo-dogrzbietowego

i dogrzbietowego chora kończyna jest

krótsza, a w zwichnięciu ogonowo-do-

brzusznym dłuższa (11).

Palpacyjnie określamy asymetrię po-

między guzem kulszowym i krętarzem

większym po stronie urazu i przeciwnej.

Przy przemieszczeniu czaszkowo-do-

grzbietowym i dogrzbietowym krętarz

większy jest położony grzbietowo od

linii poprowadzonej od grzebienia bio-

dra do guza biodrowego i jest bardziej

wypukły od krętarza zdrowej kończyny.

Przy zwichnięciu brzuszno-doogonowym

krętarz większy jest przemieszczony od-

brzusznie, a przestrzeń pomiędzy guzem

kulszowym i krętarzem większym jest

węższa niż w zdrowej kończynie (15).

Badaniem radiologicznym w projekcji

brzuszno-grzbietowej i bocznej potwier-

dzamy zwichnięcie oraz wyszukujemy

ewentualnie dodatkowe zmiany poura-

zowe, takie jak avulsję złamanej głowy

kości udowej, inne zmiany obrębie głowy

i szyjki kości udowej, złamania panewki

Potrójna osteotomia

miednicy (TPO)

Grzegorz Wąsiatycz,

chirurg, specjalista chorób psów i kotów, członek ESVOT

Kinga Pękala, Małgorzata May

Klinika Weterynaryjna, Poznań

Jednym z częstszych następstw urazów komunikacyjnych psów są zwichnięcia stawu

biodrowego (6). Statystycznie około 90% zwichnięć pourazowych wszystkich stawów

u psów dotyczy właśnie stawów biodrowych (5). Przemieszczenie głowy kości udowej

w kierunku czaszkowo-dogrzbietowym lub dogrzbietowym w stosunku do panewki

stanowi około 80-95% przypadków (5).

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

OPERACYJNA METODA LECZENIA POURAZOWEGO

ZWICHNIĘCIA STAWU BIODROWEGO U PSÓW

7

CHIRURGIA/ORTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

– transpozycja krętarza większego (2),

– technika gwoździowania De Vita’s (2),

– więzadło sztuczne (proteza) po-

między krętarzem a trzonem kości

biodrowej (9),

– artroplastyka (amputacja głowy

i szyjki kości udowej),

– potrójna osteotomia miednicy

– TPO (5),

– endoproteza stawu biodrowego (10).

W poniższym artykule opisujemy przy-

padek leczenia operacyjnego zwichnięcia

prawego stawu biodrowego po wypadku

komunikacyjnym u 6-letniej suczki rasy

labrador.

Pacjenta przywieziono przytomnego, nie

podnoszącego się, 2 godziny po urazie.

Poza silną bolesnością chorej koń-

czyny oraz przerwaniem ciągłości skóry

w miejscu urazu (w połowie prawego uda

podłużna rana cięta skóry długości ok.

10 cm), nie stwierdzono podczas badania

zmian klinicznych.

Wyniki wykonanych badań morfolo-

gicznych oraz biochemicznych krwi nie

odbiegały od normy. Badanie neurolo-

giczne nerwów czaszkowych oraz obwo-

dowych nie wykazało żadnych zmian.

Po sedacji wykonano badanie ortope-

dyczne – wstępnie stwierdzono pourazowe

zwichnięcie stawu biodrowego prawego.

Oprócz znacznego przemieszczenia

krętarza większego do góry, podczas

poruszania kończyną wyczuwalna była

silna krepitacja w okolicy stawu biodro-

wego. Badanie radiologiczne potwierdziło

podejrzenie zwichnięcia dogrzbietowego

prawego stawu biodrowego (zdjęcie rtg.).

W obrazie radiologicznym nie stwierdzono

uszkodzenia panewki stawu biodrowego

ani głowy czy szyjki kości udowej, na-

tomiast zwrócono uwagę na spłycenie

prawej panewki stawu biodrowego. Po

wykonaniu badań rtg. odprowadzano

przemieszczoną głowę kości udowej z po-

wrotem do panewki, jednak z uwagi na

jej spłycenie przy każdej próbie zginania

i prostowania stawu biodrowego docho-

dziło do jego ponownego zwichnięcia.

Pomimo podania środków przeciwbólo-

wych (Metacam

®

0,9 ml i.v., Butorfanol

®

0,9 ml i.m.) pacjent z powodu dużej oty-

łości (46 kg) nie był w stanie podnieść się

ani ustać samodzielnie na trzech zdrowych

kończynach.

W rozmowie z właścicielem przed-

stawiono alternatywy postępowania

chirurgicznego, równocześnie oceniając

ich szansę na powodzenie. Z uwagi na

spłycenie panewek stawów biodrowych

nie podjęto próby leczenia nieopera-

cyjnego, gdyż ta metoda przy dużej

otyłości pacjenta dawała małe szanse

na wyleczenie.

Uwzględniając powyższe sugestie

zaproponowano wykonanie potrójnej

osteotomii miednicy (TPO) jako metody

– według nas – dającej szansę na możli-

wie szybkie obarczanie chorej kończyny

otyłego pacjenta. Brak możliwości samo-

dzielnego poruszania się w domu byłby

ogromnym dyskomfortem dla suczki i jej

właściciela, a zarazem utrudnieniem

i przedłużeniem procesu regeneracji

uszkodzonego stawu.

Metoda TPO najczęściej stosowana jest

do leczenia wrodzonej dysplazji stawów

biodrowych u młodych psów głównie du-

żych ras, ale może być także używana do

leczenia pourazowego zwichnięcia stawu

biodrowego (7).

Potrójna osteotomia miednicy polega na

wykonaniu osteotomii kości łonowej, bio-

drowej kulszowej, a następnie zrotowaniu

panewki, aby uzyskać pełniejszą kongru-

encję w operowanym stawie (7, 8).

Zabieg przeprowadzono kolejnego dnia

po następującym przygotowaniu farma-

kologicznym:

– godz. przed zabiegiem 3 podano Zina-

cef 1,5 g i.v. i Metacam

®

0,9 ml i.v.;

– sedacja: Butorfanol

®

1,0 ml i.m., i.v.,

Diazepam

®

10 mg i.v.;

– wykonano znieczulenie zewnątrzopo-

nowe stosując 4 ml Sterocainy

®

1%;

– 7 min od podania Sterocainy

®

zasto-

sowano płytkie znieczulenie ogólne

mieszanką 2 % Ksylazyny

®

z Ketami-

ną

®

(100 mg) 1 ml w stosunku 2:1;

– przez cały okres operacji podawano

we wlewie kroplowym 500 ml Sol.

Ringeri

®

i.v.

Materiał: płytka do TPO miednicy

skręcona pod kątem 35 stopni oraz śruby

z gwintem korowym o średnicy 3,5 mm,

materiał do szycia.

O

PIS

TECHNIKI

OPERACYJNEJ

Technika operacyjna potrójnej oste-

otomii miednicy składała się z trzech

etapów:

I. Pacjenta ułożono na lewym boku

z uniesieniem i odwiedzeniem opero-

wanej kończyny. Palpacyjnie wyczuwa

się wtedy mięsień grzebieniowy i po

napięciu skóry nacina się ją na dłu-

gości 5-7 cm. Po odpreparowaniu na

tępo brzuśca mięśnia grzebieniastego

odcina się (odrywa) najpierw jego

dalszy przyczep z trzonu kości udo-

wej, a następnie bliższy z wyniosłości

biodrowo-grzebieniowej. Za pomocą

rozpatorium odsłaniamy powierzch-

nię kości łonowej, pomagając popra-

wić dojście za pomocą retraktorów

Hohmanna, a następnie za pomocą

osteotomu (lub piłki oscylacyjnej) usu-

wamy jej większą część, tak aby pod-

czas rotacji panewki nie spowodować

uszkodzenia nerwu kulszowego przez

pozostałą ostrą krawędź. Następnie

zszywamy tkanki miękkie oraz skórę.

II. Drugie dojście zostało wykonane przez

przecięcie skóry wzdłuż guza kulszowe-

go. Po odpreparowaniu kości kulszowej

za pomocą rozpatorium przekładamy

pod kontrolą palca piłkę Giglie przez

otwór owalny. Od bocznej części otworu

zasłonowego przecinamy za pomocą

piłki kość kulszową w kierunku punktu

leżącego w połowie odległości pomiędzy

guzem kulszowym a łukiem kulszowym.

Po przecięciu kości kulszowej zszywamy

podskórze oraz skórę.

III. Trzecie dojście operacyjne wykonuje-

my prowadząc cięcie skóry skalpelem

od krętarza większego kości biodro-

wej w kierunku grzebienia biodra na

odcinku około 15 cm lub od dolnej

krawędzi grzebienia kości biodrowej do

trzeciego krętarza kości udowej. Mię-

sień pośladkowy zewnętrzny i środ-

kowy jest odchylany, a pośladkowy

głęboki oddzielany od okostnej kości

biodrowej za pomocą rozpatorium.

Następnie przecinamy osteotomem

trzon kości biodrowej prostopadle do

długiej osi miednicy tuż za stawem

biodrowo-krzyżowym. Przy tym cięciu

należy zachować szczególną ostroż-

ność ze względu na przebiegający przy

górnej krawędzi kości biodrowej nerw

kulszowy.

Zdjęcie rtg bezpośrednio po urazie – zwichnięcie dogrzbietowe

prawego stawu biodrowego

Komplet śrub wraz z płytką

8

HIRURGIA/ORTOPEDIA

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

Sara w drugim dniu po operacji na spacerze przed kliniką

Zdjęcie rtg. po 2 tygodniach – zauważalny postępujący wzrost

operowanej miednicy

Na powstałe po przecięciu trzonu kości

biodrowej dwie części założono płytkę

do TPO skręconą o 35 stopni, co dało

rotację panewki w stronę boczno-do-

brzuszną. Operowaną połowę miednicy

ustabilizowano za pomocą omawianej

płytki TPO oraz ośmiu śrub korowych

o średnicy 3,5 mm.

Z głowy kości udowej usunięto resztę

więzadła głowy kości udowej i bez

żadnych oporów wprowadzono ją do

zrotowanej panewki. Następnie zaszy-

to rozerwaną torebkę stawową szwami

pojedynczymi węzełkowymi, stosując

Stylon nr 3-0.

Powięzie oraz podskórze zaszyto

szwem ciągłym Vicryl nr 3-0, a na

skórę założono szew pojedynczy wę-

zełkowy Stylon nr 2-0.

Około 4 godzin po zabiegu pacjent

z lekką pomocą podniósł się i po raz

pierwszy od urazu przeszedł kilkanaście

kroków. Przez noc suczkę hospitalizowa-

no, a następnego dnia już o własnych

siłach wyszła z naszej kliniki, lekko

podpierając się operowaną kończyną.

P

OSTĘPOWANIE

POOPERACYJNE

Zalecono właścicielowi podawanie

Cefaleksyny 2 x dz. po 1 g doustnie

przez 10 dni, Metacam 0,2 mg/kg przez

2 tygodnie oraz Arthroflex 5 ml dziennie

doustnie. Wskazano na potrzebę inten-

sywnego odchudzania pacjentki.

10 dni po operacji, podczas wizyty

kontrolnej, zdjęto szwy i sprawdzono

ruchomość w operowanym stawie bio-

drowym. Pacjent poruszał się bez pro-

blemów, coraz pewniej podpierając się

operowaną kończyną.

Spacery suczki ograniczano przez

2 tygodnie do wychodzenia za potrze-

bami fizjologicznymi. Do 6 tygodni od

operacji prowadzano ją na spacery tylko

na smyczy.

Po 2 tygodniach wykonano badanie

kontrolne rtg., gdzie stwierdzono po-

stępujący zrost operowanej miednicy

i prawidłowo umieszczoną w panewce

miednicy głowę kości udowej (patrz

zdjęcie). Przy zdjęciach pooperacyjnych

pacjenta układano na stole rtg. po

sedacji, trudno jednak było ułożyć go

w pozycji jak do klasycznego badania

w kierunku dysplazji stawów biodro-

wych. Spowodowane jest to zrotowa-

niem operowanej panewki w kierunku

boczno-dobrzusznym, a co za tym idzie

ograniczeniem odwodzenia oraz zgina-

nia w stawie biodrowym.

Odnotowano też widoczny spadek

masy ciała; w domu pacjent był coraz

aktywniejszy ruchowo.

Kolejne zdjęcia rtg. wykonano 2 mie-

siące po operacji. Obok dalszego

gojenia kości miednicy widoczne były

dwie migrujące śruby odkręcone od

płytki. Zjawisko to może występować

w okresie pooperacyjnym po zabiegach

TPO (9).

W kolejnych tygodniach nastę-

powała znaczna poprawa kliniczna

operowanego stawu, objawiająca się

wzmożoną aktywnością ruchową,

prawie pełnym obarczaniem prawej

kończyny z wyraźną rzeźbą odbudo-

wujących się mięśni.

Po kolejnym miesiącu wykonano

zabieg demontażu płytki AO wraz ze

wszystkimi śrubami.

Przygotowanie farmakologiczne do

zabiegu demontażu przebiegało podobnie

jak w przypadku pierwszej operacji.

Dzięki współpracy właściciela psa

z lekarzem weterynarii udało się uzysać

spadek masy ciała pacjenta do 31 kg, co

znacznie ułatwiło rehabilitację.

P

ODSUMOWANIE

Metodę potrójnej osteotomii miednicy

(TPO) można wykorzystywać w niektórych

przypadkach pourazowego zwichnięcia

stawu biodrowego jako jedną z alternatyw-

nych metod postępowania operacyjnego.

Technika TPO daje poprawienie

kongruencji w stawie biodrowym (5)

dzięki mocnej stabilizacji po zwichnię-

ciu i umożliwia zrośnięcie się torebki

stawowej.



Literatura

1. Allen S., Chambers J., Extacapsular

suture stabilization of canine coxofe-

moral luxation, Comp. Cont. Educ.

Pract. Vet., 1986, 8, 457-462.

2. Beale B.S., Lewis D.D. and coll.,

Ischio-ilial pinning for stabilization

of coxofemoral luxations in 21 dogs:

a retrospective evaluation, Vet.

Comp. Orthop. Traumatol., 1991,

4, 28-34.

3. Bennet D., Duff S.R., Transarticular

pinning as a treatment for hip luxation

in dog and cat, J. Small. Anim. Pract.,

1980, 21, 373-379.

4. Bone D.L., Walker M. Cantwell H.D.,

Traumatic coxofemoral luxation in

dogs, resultats of repair, Vet. Surg.,

1984, 13, 263-270.

5. Habrujak J.J., Lenehan T.M. Hara-

ri J., Gurevitch R., Rivers B., Tarvin

G.B., Constable P.D., Treatment

coxofemoral luxation with triple pelvic

osteotomy in 19 dogs 1987-1999.

6. Hoim R., Adrianov V., Lenzner A., Use

of the modified toggle pin technique

for management of coxofemoral luxa-

tion in dogs a review of literature and

a report of two... internet.

7. McLaughin R., Miller C.W., Evalua-

tion of hip joint congruence and range

of motion before and after triple pelvic

osteotomy, Vet. Comp. Orthop. Trau-

matol., 1991, 4, 65-69.

8. Meij B., Hazewinkel H.A.W., Nap

R.C., Results of extraarticular sta-

bilisation following open reduction

of coxofemoral luxation in dogs and

cats, J. Small. Anim. Pract., 1992,

33, 320-326.

Zdjęcie rtg. po 6 tygodniach – migrujące śruby

9

CHIRURGIA/ORTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

9. Meheust P., Bourgeron A., Lege-

ard F., Stabilising traumatic coxo-

femoral dislocations using the Meij-

-Hazewinkel-Nap modified technique.

A retrospective study of 63 cases,

EJCAP 2001, 2, October.

10. Pozzi A., Kowalewski M.P., Dyce

J., Johnson K.A., Treatment of

traumatic coxo-femoral luxation by

cemented total hip arthroplasty, 12

th

ESVOT Congress, Munich, 10

th

-12

th

Sept. 2004.

11. Silmanowicz P., Komar E., Leczenie

zwichnięć stawu biodrowego u ma-

łych zwierząt, Magazyn Weteryna-

ryjny Suplement – Psy.

12. Simmons S., Johnson A.L., Scha-

effer D.J., Risk Factors for Screw

Migration After Triple Pelvic Osteoto-

my, Journal of the American Animal

Hospital Association., 2001, 37,

269-273.

13. Slatter D., Textbook of Small Animal

Surgery, Second Edition 1993, 1801-

-1804.

14. Thacher C., Schrader S.C., Caudal

ventral hip luxation in the dog: A re-

view of 14 cases, J Am Anim Hosp

Assoc 21:1, 1985.

15.Welch Fossum T. et al., Coxofemoral

luxation – Small Animal Surgery,

1997, 949-955.

16. Żakiewicz M., Chirurgia małych zwie-

rząt, Wyd. V, 1994, 396-400.

17. Żakiewicz M., Recurrent hip luxation in

the dog. Skin as a substitute ligament,

Vet. Rec., 1967, 81, 538-539.

dr n. wet. Grzegorz Wąsiatycz

Klinika Weterynaryjna

61-689 Poznań

ul. Księcia Mieszka I 18

e-mail: [e-mail]

Wizyta kontrolna w trakcie rehabilitacji