ISTOTA OBRAŻEŃ

KRĘGOSŁUPA I MIEDNICY

STANY ZAGROŻENIE ŻYCIA W

CHIRURGII

PLAN ZAJĘĆ

1.

Przypomnienie budowy,funkcji kręgosłupa i rdzenia
kręgowego.

2.

Epidemiologia urazów kręgosłupa.

3.

Sytuacje sprzyjające wystąpieniu urazów kręgosłupa.

4.

Sytuacje sprzyjające wystąpieniu obrażenie kręgosłupa.

5.

Objawy wskazujące na obrażenie kręgosłupa.

6.

Rodzaje urazów kręgosłupa.

7.

Objawy wskazujące na uraz kręgosłupa z uszkodzeniem
rdzenia kręgowego.

8.

Obrażenie kręgosłupa – porażenie i niedowłady.

9.

Wstrząs neurogenny.

10. Postępowanie w urazach kręgosłupa.
11. Istota i postępowanie w urazach miednicy.

CEL ZAJĘĆ

1. Określić sytuacje i przyczyny powodujące

wystąpienie kręgosłupa i miednicy.

2. Zinterpretować objawy wskazujące na uraz

kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

3. Zróżnicować uraz kręgosłupa bez uszkodzeni i z

uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

4. Wyjaśnić zasady postępowanie z

poszkodowanym w urazach kręgosłupa.

5. Scharakteryzować uraz miednicy.
6. Zinterpretować zasady postępowanie z

poszkodowanym z urazem miednicy.

WYMAGANIA

1. PODSTAWOWE:
-

Wymienić sytuacje sprzyjające urazom kręgosłupa,

-

Wymienić rodzaje urazów kręgosłupa,

-

Wymienić objawy wskazujące na uraz kręgosłupa,

-

Wymienić objawy urazu rdzenia kręgowego,

-

Scharakteryzować zasady postępowania w
urazach kręgosłupa,

-

Wymienić objawy i sytuacje sprzyjające
wystąpieniu urazów miednicy

-

Wymienić zasady postępowania w urazach
miednicy.

WYMAGANIA

2. PONADPODSTAWOWE:
- Zróżnicować objawy w przypadku

wystąpienia urazu kręgosłupa z

uszkodzeniem rdzenia kręgowego i bez,

- Scharakteryzować sytuacje, które sprzyjają

wystąpieniu urazów kręgosłupa

- Wyjaśnić zasady postępowania w

przypadku urazu kręgosłupa i miednicy,

- zinterpretować objawy i zasady

postępowania we wstrząsie neurogennym.

EPIDEMIOLOGIA

• rocznie ok. 2,8 tyś urazów

rdzenia

• przyczyny:

– wypadki komunikacyjne –

w USA już nie

– upadki (w tym

skoki do wody

)

– urazy sportowe
– przemoc (pobicia)

• M : K =

3 : 1

(wiek

15 – 30

r. ż.)

EPIDEMIOLOGIA

• złamania -

45%

• złamania -

podwichnięcia -

35%

• przepuklina

dyskowa -

10%

• podwichnięcie bez

zł. -

8%

• brak widocznych

uszkodzeń -

<2%

60%

20%

8%

10%

2%

MECHANIZMY TĘPYCH URAZÓW KRĘGOSŁUPA

OPIS

PRZYKŁAD

HIPERSEKSTENSJA-

nadmierny wyprost

-Uderzenie twarzą w przednią

szybę podczas wypadku
samochodowego
-Upadek starszej osoby na

podłogę
-Podczas gry w w futbol
amerykański
-Skok na głowę na płytka
wodę

HIPERREFLEKSJA-
nadmierny ruch głowy i szyi
do przodu

-Upadek z motocykla lub konia
- skok na głowę do płytkiej
wody

MECHANIZMY TĘPYCH URAZÓW

KRĘGOSŁUPA

ZGNIECENIE
Masa głowy lub miednicy
napierająca na nieruchoma
szyje lub tułów

-skok na głowę do płytkiej
wody
- upadek z wysokości większej
niż 3 metry na głowę lub nogi

ROTACJA- nadmierna rotacja
tułowia, lub głowy i szyi,
powodująca ruch jednej strony

kręgosłupa w stosunku do
drugiej

-wypadki samochodowe z
„koziołkowaniem”
- wypadki motocyklowe

MECHANIZMY TĘPYCH URAZÓW

KRĘGOSŁUPA

URAZ BOCZNY
Bezpośrednie działanie siły
bocznej na kręgosłup szyjny,
typowo powodujące całkowite
przecięcie rdzenia kręgowego

-boczne uderzenie w wypadku
samochodowym
- upadek

ROZCIĄGNĘCIE
Nadmierne rozciągniecie

kręgosłupa i rdzenia
kręgowego

-Powieszenie
-Dziecko niepoprawnie zapięte

częścią barkową pasa
bezpieczeństwa podczas
wypadku samochodowego
-„powieszenie” kierowcy
skutera śnieżnego lub
motocykla w wyniku przejazdu
pod rozwieszona poziomą liną

SYTUACJE SPRZYJAJĄCE WYSTĄPIENIU

URAZU KRĘGOSŁUPA:

• wypadek samochodowy przy prędkości powyżej 40

km/h

• upadek lub skok z wysokości
• skok do wody na głowę
• wypadki motocyklowe
• powieszenia
• urazy o charakterze zgniecenia lub przygniecenia
A także gdy:
• poszkodowany skarży się na ból karku lub pleców w

linii pośrodkowej

• widoczne są obrażenia w okolicy szyi, karku lub głowy
• doszło do utraty przytomności

WSKAZÓWKI ZWRACAJĄCE UWAGĘ NA MOŻLIWOŚĆ

USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO

1. MECHANIZM URAZU (wypadki

komunikacyjne, upadki z wysokości):

 Tępy uraz powyżej obojczyków

 Skok do wody

 Wypadek motocyklowy lub rowerowy

 Upadek

 Pchnięcie nożem lub inna rana przenikająca w

którejkolwiek okolicy kręgosłupa

 Postrzał lub wybuch powodujący obrażenia

kręgosłupa

 Jakikolwiek uraz z dużą siłą mogący powodować

działanie sił urazowych na kręgosłup lub rdzeń

kręgowy)

WSKAZÓWKI ZWRACAJĄCE UWAGĘ NA MOŻLIWOŚĆ

USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO

2. CHORY SKARŻY SIĘ NA:

• ból szyi lub pleców
• zaburzenia czucia – drętwienia lub

mrowienia

• zaburzenia ruchowe – osłabienie lub

brak ruchów czynnych

WSKAZÓWKI ZWRACAJĄCE UWAGĘ NA MOŻLIWOŚĆ

USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO

3. OBJAWY PRZEDMIOTOWE:
• ból przy ruchach lub obmacywaniu

kręgosłupa

• wyraźne zniekształcenie obrysów kręgosłupa
• ubytki czucia
• osłabienie, porażenie wiotkie
• brak kontroli pęcherza moczowego lub

zwieracza odbytnicy

• erekcja (priapizm)
• wstrząs neurogenny

RODZAJE URAZÓW KRĘGOSŁUPA

1. ZŁAMANIA – uszkodzenia elementów kostnych kręgosłupa:

– kompresyjne (osiowe) – gdy siła urazu działa wzdłuż osi długiej

kręgosłupa:

• zwykłe – spłaszczenie trzonu kręgu

• wybuchowe – przemieszczenie rozkawałkowanego

trzonu kręgu

- zgięciowe – nadmierne zgięcie kręgosłupa ze

zgnieceniem części przedniej trzonu, a często i ze

zwichnięciem kręgu leżącego niżej

- rotacyjne – występuje złamanie nasady łuków,

rozerwanie torebek stawowych i więzadeł tylnych –

uszkodzenie niestabilne

- odgięciowe – złamaniu ulegają: wyrostek kolczysty,

łuk kręgu, wyrostki stawowe lub/i poprzeczne

RODZAJE URAZÓW KRĘGOSŁUPA

2. ZWICHNIĘCIE- uszkodzenie aparatu

więzadłowego i torebek stawowych bez
wyraźnych zmian kostnych, przeskok
wyrostków stawowych dolnych do
przodu przed wyrostki stawowe górne
(tzw. zwichnięcie zaryglowane),

3. NADWICHNIĘCIE – uszkodzenie

więzadeł i torebki bez przeskoku
wyrostków stawowych,

RODZAJE URAZÓW KRĘGOSŁUPA

4. SKRĘCENIE – występuje częściowe

naderwanie torebki stawowej i skrętne
ustawienie tułowia lub głowy – krzywa
szyja

5. USZKODZENIE KRĄŻKA

MIĘDZYKRĘGOWEGO – naderwanie lub
rozerwanie pierścienia włóknistego z
jednoczesnym przemieszczeniem poza
pierścień jądra miażdżystego

OBJAWY WSKAZUJĄCE NA URAZ KRĘGOSŁUPA

Z USZKODZENIEM RDZENIA KRĘGOWEGO:

• bradykardia

• drętwienie lub brak czucia tułowia i

kończyn poniżej określonego poziomu

• niemożność poruszania kończynami

• wiotkość kończyn

• brzuszny tor oddychania (wskutek

porażenia mięśni międzyżebrowych)

• gorąca i sucha skóra

• priapizm (przedłużona erekcja prącia)

• obrzęk, bolesność lub deformacja w

przebiegu kręgosłupa

URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO

OBRAŻENIE KRĘGOSŁUPA- PORAŻENIE I

NIEDOWŁADY

 C3 -C4
• zgon powyżej
• (porażenie mięśni

oddechowych)

 C5-C7 – tetraplegia (porażenie

wiotkie kończyn górnych i
spastyczne dolnych, zniesienie
czucia)

 Th- paraplegia (porażenie

spastyczne kończyn dolnych i
zniesienie czucia)

 Stożek końcowy- paraplegia

wiotka, nietrzymanie moczu i
stolca

 Ogon koński- zróżnicowany

obraz

OBRAŻENIE KRĘGOSŁUPA- PORAŻENIE I

NIEDOWŁADY

• stabilizacja głowy,
• ABC,
• Tlenoterapia- 100% tlenu,
• Kaniulacja żyły obwodowej- płyny (0,9% NaCl,

PWE)

• Unieruchomienie (stabilizacja manualna, kołnierz,

unieruchomienie na desce ze stabilzatorami)

• Bolus metyloprednizolonu 30 mg/kg m.c., (leczenie

podtrzymujące 5,4 mg/kg m.c./godz./kolejne 23

godziny- 8-9 g Solu-Medrolu na dobę

• Ocena neurologiczna

WSTRZĄ NEUROGENNY

WSRRZĄS NEUROGENNY (rdzeniowy):
- Powstaje w wyniku uszkodzenia odcinka

szyjnego i piersiowego rdzenia

kręgowego

- Wstrząs ze względną hipowolemią

(wstrząs dystrybucyjny)

- Powstaje w wyniku zaburzenia funkcji

autonomicznego układu nerwowego w

regulacji napięcia ścian naczyń

krwionośnych i rzutu serca

OBRAŻENIA KRĘGOSŁUPA -

USZKODZENIE RDZENIA KRĘGOWEGO

WSTRZĄS NEUROGENNY

• objawy
-obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, któremu

nie towarzyszy przyspieszenie tętna

-skóra różowa o prawidłowej temperaturze
-tetraplegia (u przytomnych)

• wyłączenie aktywności współczulnej
-utrata napięcia ścian naczyń
-„przewaga" układu parasympatycznego

WSTRZĄS NEUROGENNY-

POSTĘPOWANIE

- wspomaganie wentylacji
- w razie potrzeby PMS
- kaniulacja żyły obwodowej
- płyny dożylnie
- aminy presyjne - Dopamina
- bolus Solu-Medrolu

POSTĘPOWANIE PRZY URAZACH

KRĘGOSŁUPA

1.NA MIEJSCU WYPADKU :

• ocena i zapewnienie bezpieczeństwa własnego i

poszkodowanego

• ocena ABC

• wywiad- zebrać dane na temat mechanizmu i okoliczności

urazu – porozmawiać z uczestnikami i świadkami wypadku,

ocenić stan wraku samochodu itp.

• badanie urazowe – BTLS

• chorych przysypanych gruzem lub ciężkimi przedmiotami

nie wyciągać lecz zdejmować z nich gruz lub ciężkie

przedmioty oraz przenosić ich przy pomocy co najmniej 3

osób, bez zmiany osi kręgosłupa – najlepiej na noszach typu

podbierak

• z uszkodzonego samochodu poszkodowanych nie

wyciągamy lecz wynosimy bez zmiany osi kręgosłupa, za

pomocą kilku osób – zacząć od założenia kołnierza szyjnego

STABILIZACJA

POSTĘPOWANIE PRZY URAZACH

KRĘGOSŁUPA

• ocena i zabezpieczenie podstawowych

funkcji życiowych w pierwszej kolejności
oddychania, następnie krążenia:

– przy porażeniu czterokończynowym przy

niewydolnym oddechu stosowanie oddech
wspomagany workiem samorozprężalnym lub
intubacja i oddech zastępczy

– przy uszkodzeniu kręgosłupa powyżej C4 z

porażeniem czterokończynowym jeśli nie zginęli
wymagają natychmiastowego oddechu
zastępczego i leczenia wstrząsu rdzeniowego

POSTĘPOWANIE PRZY URAZACH

KRĘGOSŁUPA

• ułożyć chorego na plecach na równym,

twardym podłożu z zabezpieczeniem
głowy przed ruchami- najlepiej materac
próżniowy stabilizujący całe ciało

• ogólna ocena obrażeń
• tlenoterapia
• zaopatrzyć widoczne krwawienia
• postępowanie p/wstrząsowe

STABILIZACJA NA DESCE

głowa – stabilizacja ręczna, ostatnia
mocowana

POSTĘPOWANIE PRZY URAZACH

KRĘGOSŁUPA

• przeprowadzić proste badanie

neurologiczne (wyodrębnienie chorych
z zaburzeniami neurologicznymi):

– badanie ruchów czynnych i czucia

powierzchownego,

– ustalić czy i gdzie odczuwa ból,
– ewentualnie drętwienie lub brak czucia,
– czy odczuwa osłabienie lub ociężałość

kończyn i czy może nimi poruszać

POSTĘPOWANIE PRZY URAZACH

KRĘGOSŁUPA

2. PRZY TRANSPORCIE
-zabezpieczenie odcinka szyjnego

kręgosłupa (kołnierz, materac
próżniowy, sztywne nosze
ortopedyczne ze stabilizatorami głowy
i pasami)

-chorym z uszkodzeniem odcinka

kręgosłupa piersiowego powyżej Th 6
należy także unieruchomić głowę

POSTĘPOWANIE PRZY URAZACH

KRĘGOSŁUPA

• Zasada jednych noszy – od

miejsca wypadku poprzez
transport, badania
diagnostyczne, aż do ułożenia
chorego w łóżku czy na stole
operacyjnym)

-do 100 km najlepszy jest transport

kołowy, przy większych odległościach
– lotniczy.

POSTĘPOWANIE PRZY URAZACH

KRĘGOSŁUPA

3. W IZBIE PRZYJĘĆ I W SZPITALU:

•

szczegółowe badanie neurologiczne

•

u chorych z zaburzeniami neurologicznymi po:

–

wprowadzeniu cewnika do pęcherza

–

zabezpieczenia dobrego dostępu do żyły

–

założeniu zgłębnika do żołądka u nieprzytomnych

•

należy wdrożyć leczenie farmakologiczne:

p/obrzękowe, sterydy, leczenie p/zakrzepowe,

leki blokujące receptory H2, antybiotyki

•

badanie radiologiczne:



zdjęcie przeglądowe – ogólna ocena uszkodzeń



tomografia komputerowa – szczegółowa ocena

uszkodzeń na różnych wysokościach kręgosłupa

KIEDY PODEJRZEWAĆ ZŁAMANIE

MIEDNICY

• Mechanizm urazu (wypadek

komunikacyjny, upadek z wysokości)

• Badana niestabilna miednica
• Poszkodowany z mnogimi obrażeniami

ciała zwłaszcza nieprzytomny

• Stwierdza się krwiomocz, krwiak

powłok, spojenia łonowego

• Ból okolicy spojenia łonowego, okolicy

krzyżowo-biodrowej

OBRAŻENIA UKŁADU KOSTNO-

STAWOWEGO

ZŁAMANIA MIEDNICY

 

PRZYCZYNY:
• gwałtowny skurcz mięśni (tzw. złamania

z oderwania)

• urazy typu zgniecenia
• urazy pośrednie np. przy skoku z

wysokości 

 

OBJAWY ZŁAMANIA MIEDNICY

OBJAWY ZŁAMANIA MIEDNICY:

 ból samoistny w okolicy złamania nasilający się przy

próbie poruszania

 bolesność w czasie rozchylania lub ściskania talerzy

biodrowych lub okolicy krętarzy

 skrócenie

kończyny

dolnej

po

stronie

przemieszczenia się odłamów kostnych

 zniekształcenie obrysów miednicy

 różnego stopnia upośledzenie poruszania się

 niemożność chodzenia

 znaczny

ubytek

krwi

do

przestrzenia

pozaotrzewnowej prowadzący do wstrząsu przy

złamaniu wieloodłamowym miednicy (ubytek 500 ml

krwi przy jednym miejscu złamania)

POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH

MIEDNICY

• Rozpoznać,
• Złożyć wkłucie i.v., wdrożyć

przetaczanie płynów (0,9% NaCl, PWE),

• Nie badać drugi raz po rozpoznaniu

złamania

• Przełożyć a nie „przewracać” na deskę,

przenosić przez 3-4 osoby

• Transport na leżąco, z podparciem pod

kolana, w pełnym unieruchomieniu