KAROL SZAPEL

ORTOPEDIA I TRAUMATOLOGIA

ARTYKUŁY POGLĄDOWE

SPIS TREŚCI

Artroskopowe leczenie choroby zwyrodnieniowej kolana [str. 2]

- - -

Artroskopowe leczenie zespołu przedwczesnego zużywania i zużycia chrząstki

stawowej [ str. 5 ]

- - -

Operacje artroskopowe łąkotek [ str. 9 ]

- - -

Operacje artroskopowe barku [ str. 12 ]

- - -

Kapoplastyka [ str. 15 ]

- - -

Urazy stawu skokowego [ str. 16 ]

1

Artroskopowe leczenie choroby zwyrodnieniowej kolana

Co to jest choroba zwyrodnieniowa kolana.

Jest to najczęstsza choroba stawów, w której dochodzi do

niszczenia chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej
kości. Następstwem jest ból, niepełnosprawność oraz

kalectwo. Uważa się, że dotyczy ona około 70% ludzi po

65 roku życia. Najczęstszą przyczyną zwyrodnienia kolana

są zmiany pourazowe: uszkodzenie więzadeł, łąkotek,

chrząstki, złamania, ciała wolne. Do choroby prowadzą

również przeciążenia działające na chrząstkę stawową oraz
chrzęstną kość, zmiany biochemiczne w chrząstce i błonie

maziowej oraz czynniki genetyczne. Osobną przyczyną

zwyrodnienia są przebyte zapalenia bakteryjne, gruźlica

stawowa, gościec stawowy. Poza tym niszcząco na

chrząstkę kolana wpływa nieprawidłowe odchylenie osi

kończyny (koślawość, szpotawość) oraz ograniczenie
ruchów w stawie biodrowym i skokowym. Z powyższych

powodów wyróżnia się dwa zasadnicze typy choroby

zwyrodnieniowej: pierwotny - rozwijający się samoistnie

bez uchwytnej przyczyny oraz wtórny - o jasno określonej

przyczynie. W przebiegu choroby zwyrodnieniowe kolana

chory odczuwa ból przy ruchach, czasami również dotyku,
trzeszczenia przy wykonywaniu ruchów, ograniczenie

ruchomości stawowej, poszerzenie rozmiarów kości

tworzących staw oraz zniekształcenie osi kolana

najczęściej na szpotawo. Dolegliwościom tym towarzyszą

objawy przewlekłego zapalenia błony maziowej stawu,
które charakteryzują się wysiękiem stawowym i

podwyższeniem ciepłoty skóry nad stawem.

Do niedawna uważano,

że leczenie choroby

zwyrodnieniowej powinno ograniczać się jedynie do

leczenia zachowawczego polegającego na stosowaniu

leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, "blokadach"
dostawowych z leków sterydowych (hormony),

fizykoterapii (zabiegi prądowe, pole magnetyczne) oraz

kinezyterapii (ćwiczenia stawu).

Następnie wprowadzono metody operacyjnego leczenia

choroby zwyrodnieniowej polegające na chirurgicznym

opracowaniu stawu. Zabieg polegał na szerokim otwarciu stawu kolanowego i wyrównaniu jego
powierzchni stawowych poprzez ścięcie zwyrodniałej chrząstki i wyrośli kostnych, usunięciu wolnych

fragmentów zwyrodniałych łąkotek i innych mechanicznych przeszkód w stawie jak ciała wolne

chrzęstno-kostne. Wadą tej metody była konieczność długotrwałej rehabilitacji po operacji ( z powodu

dużego otwarcia stawu ) ograniczenia ruchomości, wysięki dostawowe i ból.

Artroskopowa operacja choroby zwyrodnieniowej kolana.

Zastosowanie nowoczesnej techniki artroskopowej do chirurgicznego opracowania stawu kolanowego

pozbawione jest wad otwartego zabiegu i nie wymaga długiego pobytu w szpitalu, wielotygodniowej

rehabilitacji a jednocześnie umożliwia oszczędne i dokładne przeprowadzenie operacji. Rozległość

operacji uzależniona jest od ciężkości zachorowania, które można dokładnie ocenić badaniem

wzrokowym za pomocą artroskopu.
Zabieg operacyjny polega na artroskopowym opracowaniu zniekształceń zwyrodnieniowych. W

pierwszej kolejności wycina się zwyrodniałą błonę maziową i ciało tłuszczowate jeżeli wkleszczają się

do stawu kolanowego. Jeżeli łąkotki są uszkodzone z powodu zwyrodnienia wycina się je zawsze

częściowo tylko w granicach ich uszkodzenia. Następnie usuwa się wszystkie luźne, oderwane

2

fragmenty chrząstki stawowej i ciała wolne blokujące ruch w stawie oraz wycina wyrośle kostne

używając mikronarzędzi odgryzających i minidłut. Gdy stwierdza się uszkodzenie więzadeł krzyżowych

to wycina się ich kikuty tak, aby nie wkleszczały się pomiędzy kłykcie kości udowej i piszczelowej.

Zazwyczaj należy wykonać również plastykę dołu międzykłykciowego kości udowej wycinając wyrośle
kostne, co poszerza przestrzeń międzykłykciową. Zwyrodniałą chrząstkę stawową, która luźno zwisa w

postaci frędzli wycina się mikrofrezarką (golidłem elektrycznym) oraz modeluje specjalną raszplą i

wygładza urządzeniem waporyzującym (odparowywuje chorą tkankę). Ubytki chrząstki pełnej grubości

wymagają oczyszczenia przez wyłyżeczkowanie, a odsłoniętą kość podchrzęstną poddaje się

mikrozłamaniom za pomocą szydła kostnego wykonując w niej małe, liczne otwory o średnicy 2 mm

(3-4 otwory na 1 cm2) na głębokość 4 mm. Nie stosujemy metody rozwiercania ubytku wiertłem
szybkoobrotowym, aby nie powodować martwicy termicznej na brzegach otworu. Technika

mikrozłamań wytwarza nierówną, chropowatą powierzchnię w miejscu uszkodzenia, do której łatwo i

mocno przykleja się skrzep, co zapewnia właściwe środowisko dla rozrostu nowej tkanki - chrząstki

włóknistej Przykładamy dużą wagę do oczekiwań pacjenta związanych z leczeniem i jego motywacji.

Osoby aktywne fizycznie kwalifikujemy do procedur regeneracyjnych (przeszczepy chrzęstno-kostne)

ograniczając wykonanie mikrozłamań do
niewielkich ubytków w okolicach trudno

dostępnych. Osoby z mniejszymi potrzebami

aktywności ruchowej ze względu na wiek czy

ogólny stan zdrowia kwalifikujemy do

mikrozłamań. W przypadku współistnienia zmian

zwyrodnieniowych w obrębie kłykci kości
piszczelowej wykonuje się dodatkowo

podchrzęstne przecięcie tej kości (miniosteotomia)

co poprawia odpływ żylny z nasady kości i

pobudza procesy naprawcze.

Wyniki leczenia.
Artroskopowe leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego pozwala na uzyskanie u

większości chorych kilkuletniej poprawy czynności kolana i zmniejszenie dolegliwości bólowych, co

zauważalnie wydłuża okres aktywności zawodowej. Mała inwazyjność techniki artroskopowej skraca

czas leczenia szpitalnego i rehabilitacji, a zarazem pozwala odzyskać wyższy poziom sprawności w

porównaniu do innych sposobów leczenia. Dużym niedostatkiem omawianej
metody jest to, że ubytek chrząstki hyalinowej zastępowany jest przez

chrząstkę włóknistą, która charakteryzuje się znacznie mniejszą odpornością na

obciążenie i łatwiej ulega ponownemu zniszczeniu. Może to być powodem

wykonania za kilka lat ponownej operacji kolana. Gdy przyczyną tworzących się

zmian zwyrodnieniowych jest zaburzenie osi kończyny w postaci szpotawości

lub koślawości (zaawansowana choroba również prowadzi do zaburzeń osi)
należy rozważyć dodatkowy zabieg operacyjny, który będzie miał na celu

poziome ustawienie stawu (osteotomia).

W przypadku całkowitego zniszczenia chrząstki stawowej i odkształcenia

powierzchni stawu jedynym możliwym leczeniem choroby zwyrodnieniowej

stawu kolanowego jest jego wymiana - endoprotezoplastyka.

Artroskopowa operacja choroby zwyrodnieniowej kolana.

Przed operacją.

Zalecamy aby przed przybyciem do szpitala na operację kolana, fizjoterapeuta nauczył Was

poprawnego poruszania się za pomocą kul łokciowych.
Conajmniej 6 godz.przed operacją nie wolno jeść i pić. Należy zażyć kąpieli pod prysznicem oraz

założyć czystą bieliznę (higiena sali operacyjnej).

Po operacji.

Po operacji w stawie pozostawia się dren nie zasysający na 24 - 48 godz. W czasie stosowania

drenażu pooperacyjnego kolano musi być unieruchomione aparatem ortopedycznym. W tym czasie
należy wykonywać ćwiczenia napinania mięśni uda, grzbietowego zginania palucha stopy, unoszenia

3

operowanej kończyny do góry. W drugiej dobie pooperacyjnej należy rozpocząć ćwiczenia kolana na

szynie elektrycznej (CPM) lub czynnie w zakresie na jaki pozwala ból pooperacyjny. Na drugi dzień po

operacji można chodzić za pomocą kul odciążając chorą kończynę. Pobyt w szpitalu wynosi 2-3 dni.

Musicie być odebrani ze szpitala, ponieważ nie można jeszcze samemu prowadzić samochodu. W
domu kontynuujecie ćwiczenia tak, jak nauczono Was w szpitalu. Operowana kończyna powinna być

przez parę dni wysoko ułożona, a kolano schładzane workami z lodem.

Zażywanie leków.

Jeżeli będą utrzymywały się pooperacyjne dolegliwości bólowe, zażywajcie w domu tabletki Pyralginy,

Paracetamolu lub Tramalu. Jeżeli chorujecie lub przeszliście chorobę wrzodową żołądka lub
dwunastnicy nie zażywajcie Voltarenu, Diclofenacu i podobnych leków. Należy unikać rutynowego,

długiego stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych, ponieważ hamują rozrost nowej

chrząstki.

Dalsze leczenie.

Jeżeli w czasie operacji nie wykonano mikrofrakturacji (poinformuje Was o tym operujący chirurg) to
operowaną kończynę można obciążać w pełni po 2-3 dniach. Kule łokciowe mogą być potrzebne tylko

do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych.

Gdy wykonano mikrofrakturację wówczas niezbędne jest odciążenie kończyny (zakaz następowania)

przez 6 do 8 tygodni. Należy bezwzględnie używać przez ten czas kul łokciowych. Okres ten jest

niezbędny aby stworzyć warunki do odtworzenia się tkanki chrzęstnej w miejscu ubytku. W tym czasie

należy ćwiczyć ruchy w stawie kolanowym oraz wzmacniać siłę mięśni uda. Po upływie tego czasu
można stopniowo obciążać kończynę, by średnio po 4 tygodniach, dojść do pełnego obciążania. Na

przestrzeni kolejnych tygodni należy zwiększyć swoją aktywność ruchową, a w razie potrzeby (pacjenci

młodsi) mogą po 24 tygodniach rozpocząć treningi na siłowni.

W zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych kolana odczuwalna poprawa występuje zazwyczaj po

4 do 6 miesięcy po operacji.

4

Artroskopowe leczenie zespołu przedwczesnego
zużywania i zużycia chrząstki stawowej

www.sport-klinika.pl

Co to jest chrząstka stawowa.

Chrząstka stawowa pokrywa końce kości tworzących staw i w większości stawów jest chrząstką

szklistą. Powierzchnia chrząstki stawowej jest gładka i świecąca. Leży ona na warstwie zwapniałej

chrząstki łączącej się bezpośrednio z kością. Dzięki dużej sprężystości chrząstka stawowa z łatwością

odkształca się pod wpływem obciążeń przenoszonych w czasie ruchów stawu. Grubość chrząstki jest
różna w zależności od stawu. Średnio wynosi ona 0,5 do 2 mm. Z wiekiem chrząstka traci sprężystość

i staje się bardziej żółta i coraz cieńsza. Najistotniejszą

własnością chrząstki stawowej jest jej odporność na tarcie.

Chrząstka nie jest unerwiona i nie ma naczyń krwionośnych.

Regeneracja chrząstki nie jest możliwa gdyż nie posiada ona

ochrzęstnej, od której mogłaby postępować regeneracja.

Chrząstka stawowa ma decydujące znaczenie dla funkcji stawów,

szczególnie kończyn dolnych (lokomocyjnych). Każda choroba

chrząstki oznacza powolne niszczenie stawu zmuszonego do

pracy w pozycjach wymuszonych z powodu poszukiwania

bezbolesnych torów ruchu. Z czasem prowadzi to do osłabienia
elementów stabilizujących staw, co powoduje zwiększenie

swobody ruchu, co jeszcze bardziej przyśpiesza przedwczesne

zużycie chrząstki stawowej.

Co to jest zespół przedwczesnego zużycia chrząstki stawowej.

Zespół przedwczesnego zużywania i zużycia chrząstki stawowej jest znamienny dla współczesnych
czasów. Do niedawna, ta wysoce okaleczająca choroba, w której dochodzi do niszczenia chrząstki

stawowej, była domeną osób starzejących się i starych. W chwili obecnej dotyczy już tzw.młodych

dorosłych, a nawet młodzieży. Główną przyczyną zespołu

przedwczesnego zużycia chrząstki są sumujące się przeciążenia i

mikrourazy z powodu otyłości i prowadzenie mało aktywnego

trybu życia, szkodliwe obciążenia mechaniczne stawów z powodu
tylko okazjonalnie wykonywanych ćwiczeń fizycznych (aerobik,

siłownie, ścieżki zdrowia). Następną przyczyną jest rabunkowa

eksploatacja narządu ruchu wśród sportowców zawodowych.

Uszkodzenie chrząstki powinno być rozpoznane i leczone

wcześnie, zanim dojdzie do powstania rozległej zmiany

zwyrodnieniowej. Niestety nie istnieje ścisła zależność pomiędzy
wielkością i głębokością uszkodzenia chrząstki, a dolegliwościami

odczuwanymi przez pacjenta. Bardzo wielu sportowców jest

niewrażliwych na ból i nie odczuwają choroby chrząstki.

Tradycyjnym sposobem chirurgicznego leczenia chorej chrząstki są techniki
reparacyjne :

- debridement, który polega na mechanicznym usunięciu czynników drażniących w postaci

oddzielających się fragmentów chorej chrząstki (shaving) i usuwanie wyrośli kostnych (osteofitów) -

cheilotomia. Nowa chrząstka może powstać jeśli debridement nie jest zbyt głęboki i pozostawia się
warstwę korową kości.

- nawiercanie warstwy podchrzęstnej kości obnażonej z chrząstki. Niewielkie otwory wywiercone

w warstwie podchrzęstnej oraz abrazja (zranienie) kości stymulując samoistną naprawę względnie

dużych ubytków chrząstki stawowej

- spongiolizacja, czyli wycinanie zniszczonej chrząstki z pozostawieniem odsłoniętej warstwy

podchrzęstnej

5

- abrazja polega na mechanicznym usunięciu górnego pokładu warstwy podchrzęstnej kości w celu

odsłonięcia naczyń krwionośnych i wytworzenia dobroczynnego skrzepu

- mikrozłamania.

Stare i uświęcone tradycją sposoby leczenia przedwcześnie

zużytych stawów nie satysfakcjonuje młodych pacjentów, którzy

oczekują szybkiego powrotu do pełnej sprawności ruchowej.

Osoby młode i aktywne fizycznie powinny być kwalifikowane do

procedur regeneracyjnych. Obecnie najczęściej stosowanymi

zarówno w obrębie stawu kolanowego jak i stawu skokowego,
biodrowego i ramiennego to metoda autogennych przeszczepów

chrzęstno-kostnych (OATS) i plastyka mozaikowa. W wybranych

przypadkach stosuje się przeszczepy płatów okostnej z

komórkami szpiku lub hodowlami chondrocytów.

Artroskopowe leczenie ubytków chrząstki stawowej metodą mikrozłamań.

Do mikrozłamań kwalifikuje się pacjentów z rozległymi ubytkami powierzchni chrzęstnych,

przekraczających możliwość zaopatrzenia sposobem przeszczepów chrzęstno-kostnych i pacjentów u
których ubytki chrząstki zlokalizowane są w miejscach trudno

dostępnych, jak na przykład w bruździe międzykłykciowej kości

udowej.

Zabieg rozpoczyna artroskopowa inspekcja stawu. Na początku

wykonuje się wszystkie inne konieczne zabiegi

wewnątrzstawowe poza rekonstrukcją więzadeł krzyżowych.
Następnie po zidentyfikowaniu ubytku chrząstki pełnej grubości

oczyszcza się uszkodzenie do warstwy podchrzęstnej bez

odsłaniania kości. Za pomocą szydła kostnego wykonuje się

liczne otwory- mikrozłamania w odsłoniętej niszy (3-4 otwory na

1 cm2) na głębokość 4 mm, aby spowodować wydzielanie się

kropelek tłuszczu i krwi. Powodzenie zabiegu uzależnione jest od
wytworzenia dobrego skrzepu, który stanowi właściwe

środowisko dla wzrostu nowej chrząstki włóknistej.

Artroskopowe leczenie ubytków chrząstki stawowej za pomocą autogennych
przeszczepów chrzęstno-kostnych sposobem OATS.

Optymalne do leczenia tą metodą są zmiany chrzęstne pełnej grubości do 20 mm średnicy mieszczące

się na powierzchni obciążanej kłykcia przyśrodkowego kości udowej (zdarzają się często u pacjentów

po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego).

Przy użyciu zestawu narzędzi składających się z cylindrycznych dłut pobiera się przeszczepy z
nieobciążanej powierzchni kłykci kości udowej lub dołu międzykłykciowego w trakcie jego plastyki.

Pobrany przeszczep musi być pokryty zdrową chrząstką nie noszącą cech przebytego urazu lub zmian

zwyrodnieniowych. Po wycięciu zmiany chorobowej chrząstki również za pomocą cylindrycznego dłuta,

wprowadza się wcześniej pobrany przeszczep. Miejsca po pobraniu przeszczepów ulegają wygajaniu w

ciągu około 12 tygodni. Wygojenie ubytku pokrytego przeszczepem następuje w 6-8 tygodniu za

pomocą chrząstki szklistej.

Leczenie dużych ubytków chrząstki w obrębie kłykci kości udowej i stawu
rzepkowo-udowego przeszczepami płatów okostnowych i komórek szpiku.

Metoda pozwala na pokrywanie dużych ubytków chrząstki i uzyskanie w procesie gojenia tkanki

zbliżonej budową do pierwotnej chrząstki szklisto-podobnej. Ma zastosowanie gdy powierzchnia

ubytku przekracza 10 cm2 oraz zlokalizowana jest na rzepce oraz powierzchni rzepkowej kości

udowej.

6

Zabieg operacyjny musi być wykonany na otwartym stawie kolanowym po stronie ubytku chrzęstnego.

Zniszczoną chrząstkę usuwa się w całości. Z osobnego cięcia pobiera się płat okostnej z przyśrodkowej

strony kości piszczelowej i przyszywa w miejsce ubytku chrząstki

szwami. Obwód płata wymaga uszczelnienia klejem tkankowym.
Poprzez nakłucie talerza kości biodrowej pobiera się strzykawką

szpik kostny i podaje pod płat okostnowy.

Metodą stwarzającą najlepsze warunki wygojenia ubytku

chrząstki stawowej są przeszczepy hodowanych pozaustrojowo

komórek chrząstki. Obecnie dostępne laboratorium znajduje się

w Niemczech. Koszt hodowli ok.14 000 DM. Próby hodowli
chondrocytów w Polsce nie umożliwiają jeszcze zastosowania

klinicznego.

Wyniki leczenia.

Zabiegi operacyjne sposobem mikrozłamań są proste
technicznie, możliwe do wykonania praktycznie w każdych

warunkach. Zapewniają wyeliminowanie bólu i poprawiają lub

normalizują pracę stawu. Wadą metody jest zastąpienie ubytku

chrząstki szklistej mało odporną na obciążenia chrząstką

włóknistą, która może ulec ponownemu zniszczeniu. Znaczną

niedogodnością jest konieczność długotrwałego odciążania stawu
6-8 tyg. co wydłuża powrót do normalnej aktywności .

Wykonanie przeszczepu chrzęstno-kostnego powoduje

ustąpienie dolegliwości i zachowanie warstwy chrząstki szklistej

na przeszczepie do 10 lat po operacji. Ze względu na stabilne

mocowanie przeszczepów w otaczającej je tkance odciążenie
operowanej kończyny jest znacznie krótsze, zazwyczaj 2-4

tygodni. Po tym okresie można stopniowo obciążać kończynę.

Podstawowym problemem metody OATS jest niewielka ilość

dostępnego materiału, ograniczająca możliwość uzupełniania

ubytków do powierzchni około 6-8 cm . Dużą niedogodnością

techniki jest niemożność zastosowania jej na powierzchnie wklęsłe, takie jak rzepka czy kłykcie kości
piszczelowej.

Przeszczep płatów okostnowych i komórek szpiku powoduje wygojenie ubytku chrząstki tkanką

najbardziej zbliżoną do chrząstki szklistej. W przypadku zastosowania komórek szpiku można mówić

nie o procesie naprawy lecz o regeneracji. Metoda może być zastosowana u chorych poniżej 57 roku

życia.

Zespół przedwczesnego zużycia chrząstki stawowej.

Przed operacją.

Zalecamy aby przed przybyciem do szpitala na operację kolana, fizjoterapeuta nauczył Was
poprawnego poruszania się za pomocą kul łokciowych.

Conajmniej 6 godzin przed operacją nie wolno jeść i pić. Należy zażyć kąpieli pod prysznicem oraz

założyć czystą bieliznę (higiena sali operacyjnej).

Po operacji.

W czasie stosowania drenażu pooperacyjnego (24-48 godz.) kolano musi być unieruchomione
aparatem ortopedycznym. W tym czasie należy wykonywać ćwiczenia napinania mięśni uda,

grzbietowego zginania palucha stopy, unoszenia operowanej kończyny do góry. W drugiej dobie

należy rozpocząć ćwiczenia kolana na szynie elektrycznej (CPM) lub czynnie w zakresie określonym

przez chirurga, który wykonał operację. Na drugi dzień po operacji można chodzić za pomocą kul

łokciowych odciążając operowaną kończynę. Pobyt w szpitalu wynosi 1-3 dni. Musicie być odebrani ze
szpitala, ponieważ nie można jeszcze samemu prowadzić samochodu. W domu kontynuujcie ćwiczenia

7

tak jak nauczono Was w szpitalu. Operowana kończyna powinna być przez parę dni wysoko ułożona, a

kolano schładzane workami z lodem.

Zażywanie leków.

Jeżeli będą utrzymywały się pooperacyjne dolegliwości bólowe, zażywajcie w domu tabletki Pyralginy,

Paracetamolu lub Tramalu. Jeżeli chorujecie lub przeszliście chorobę wrzodową żołądka lub

dwunastnicy nie zażywajcie Voltarenu, Diclofenacu i podobnych leków. Należy unikać rutynowego,

długiego stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych, ponieważ hamują rozrost nowej

chrząstki. Zazwyczaj wszyscy pacjenci powinni w okresie pooperacyjnym podlegać kuracji lekami
poprawiającymi stan chrząstki stawowej: arthryl i duże dawki witaminy C doustnie oraz hialgan

wstrzykiwany do stawu (otrzymacie receptę).

Dalsze leczenie.

- Wykonano mikrozłamania wówczas niezbędne jest odciążenie kończyny (zakaz obciążania) przez 6

do 8 tygodni. Należy bezwzględnie używać przez ten czas kul łokciowych. Jest to niezbędne aby
stworzyć warunki do odtworzenia się tkanki chrzęstnej w miejscu ubytku. W tym czasie należy ćwiczyć

ruchy w stawie kolanowym oraz wzmacniać siłę mięśni uda. Po upływie tego czasu można stopniowo

obciążać kończynę, by średnio po 4 tygodniach rozpocząć pełne obciążanie. W czasie kolejnych

tygodni należy zwiększać swoją aktywność ruchową. Po 24 tygodniach od operacji można rozpocząć

treningi na siłowni i powrócić do uprawiania sportu - amatorskiego jak i wyczynowego, nadal pod stałą

kontrolą lekarza i fizjoterapeuty.
- W przypadku zastosowania techniki przeszczepów chrzęstno-kostnych (OATS) odciążenie

operowanej kończyny jest krótsze i wynosi 2-4 tygodni. Po tym okresie można stopniowo obciążać

operowaną kończynę. Odtworzenie w miejscu zabiegu chrząstki szklisto-podobnej pozwala na bardziej

intensywne ćwiczenia. Po 4 tygodniach można ćwiczyć na rowerze stacjonarnym. Powrót do treningów

sportowych jest możliwy między 12 a 24 tygodniem po operacji.

- Program rehabilitacji po operacji przeszczepem płatem okostnej jest modyfikowany indywidualnie u
każdego pacjenta i zależy głównie od lokalizacji uszkodzenia chrząstki - chodzi o ograniczenie zakresu

ruchu w początkowej fazie rehabilitacji. Po operacji wykonanej na powierzchni rzepki kolano musi być

utrzymane w wyproście za pomocą ortezy, a podczas ćwiczeń biernych może być zginane tylko do

300. Gdy uszkodzenie chrząstki znajdowało się na powierzchni obciążanej kłykci kości udowej również

stosuje się ortezę, a początkowy zakres ruchu powinien zawierać się pomiędzy 30 a 600 zgięcia. Po
upływie 4 tygodni usuwa się ortezę i można stopniowo zwiększać zakres ruchu. Całkowity zakaz

obciążania obowiązuje do 6-8 tygodni po operacji. Powrót do treningów sportowych może nastąpić

między 12 a 24 tygodniem po zabiegu.

8

Operacje artroskopowe łąkotek kolana

Rola łąkotki w kolanie.

Łąkotki (przyśrodkowa i boczna) to sierpowate twory

włóknisto-chrzęstne o przekroju trójkąta, które
pokrywają 2/3 powierzchni stawowej kości

piszczelowej. Zewnętrznym obwodem przyczepiają się

do torebki stawowej. Dzisiaj znamy jak ważną rolę

biomechaniczną spełniają te struktury:

- chronią hialinową chrząstkę stawową (powierzchnię

poślizgu) kolana przed przeciążeniem
- powiększają powierzchnię kontaktu pomiędzy kością

piszczelową a udową, przez co 70% obciążeń

wewnątrzstawowych przenoszonych jest przez łąkotkę

- są zderzakami (odbojnikami) zabezpieczającymi

nadmierne przednio-tylne przemieszczenie kości

piszczelowej
- ułatwiają krążenie płynu stawowego

odpowiedzialnego za odżywianie chrząstki stawowej

Uszkodzenia łąkotek.

Te ważne struktury ulegą częstemu uszkodzeniu

najczęściej podczas niekontrolowanego skrętu
zewnętrznego podudzia przy zgiętym stawie

kolanowym. Dzieje się to w czasie zajęć sportowych

(narty, piłka nożna lub siatkowa), w trakcie

wykonywania pracy (uraz bocznej powierzchni stawu

kolanowego), a nawet podczas banalnych zajęć domowych (wstawanie z pozycji kucznej). Również
niestabilność kolana z powodu uszkodzenia więzadła krzyżowego predysponuje do uszkodzeń łąkotek.

Charakterystycznym objawem uszkodzenia łąkotki jaki podają chorzy to słyszalny lub wyczuwalny

"trzask" w kolanie, któremu często towarzyszy nagłe zablokowanie ruchu w stawie. Kolano pozostaje

w zgięciu, a próba jego wyprostu wywołuje silny ból. Obrzęk kolana pojawia się natychmiast lub na

drugi dzień. Nagłe zablokowanie wyprostu świadczy o znacznym przemieszczeniu rozerwanej części

łąkotki. Rozerwana i przemieszczona łąkotka pozostaje pomiędzy kośćmi tworzącymi staw co blokuje
wprost. Czasem rozerwana część łąkotki może powrócić na swoje prawidłowe miejsce aby znowu przy

niekorzystnym ruchu przemieścić się i zablokować ruch w kolanie. Często pacjenci podają okresowe

zablokowania ruchu w stawie, które sami potrafią odprowadzić znanymi sobie manipulacjami kolana.

Objawy uszkodzeń łąkotki są przeróżne - od dolegliwości bólowych stawu przez objawy mechaniczne:

trzaski, przeskakiwania, wyskakiwania, "uciekania" kolana aż po obecność płynu w stawie kolanowym.

Oderwana całkowicie lub częściowo łąkotka, która przemieszcza się po stawie kolanowym wgniata się
w gładką powierzchnię chrząstki stawowej i niszczy ją nieodwracalnie. Uszkodzona łąkotka nie tylko

nie spełnia swej funkcji, ale dodatkowo uszkadza staw doprowadzając do wczesnych zmian

zwyrodnieniowych czyli tzw artretyzmu. Ojciec chirurgii kolana prof. O'Donoghue powiedział: "Lepiej

mieć łąkotkę niż jej nie mieć, ale lepiej jej nie mieć gdy jest uszkodzona". Dlatego też uważamy że za

wszelką cenę powinniśmy ratować uszkodzoną łąkotkę poprzez jej naprawę. Jest to możliwe gdy

wcześnie podejmie się właściwe leczenie chirurgiczne. Wycięcia łąkotki wykonujemy tylko wtedy gdy
charakter i miejsce jej uszkodzenia nie daje szansy na wygojenie. W tych przypadkach wycinamy

jedynie część uszkodzoną zachowując możliwie dużą część nieuszkodzonej tkanki łąkotki.

W przypadku jej całkowitego wycięcia pole styku kości udowej z piszczelową zmniejsza się z 6 cm2 do

2cm2, czyli zmniejsza się 3-krotnie, czyli 3-krotnie zwiększają się naciski na pole styku uda z piszczelą.

Dlatego stawy kolanowe po wycięciu łąkotki wykazują zmiany zwyrodnieniowe w stopniu bezpośrednio

zależnym od wielkości wyciętej łąkotki. Dodatkowo przy uszkodzonym więzadle krzyżowym przednim
brak łąkotki w dużym stopniu nasila niestabilność kolana. Zachowana łąkotka w przypadku

rekonstrukcji więzadła krzyżowego znacznie poprawia efekt leczenia ponieważ chroni przeszczep przed

nadmiernymi przeciążeniami.

9

Każde podejrzenie uszkodzenia łąkotki powinno być diagnozowane artroskopowo i odpowiednio

leczone w trybie pilnym. Ma to na celu ochronę stawu przed zniszczeniami jakie może spowodować

oderwana łąkotka oraz stworzenie szansy wykonania jej naprawy.

Wycięcie jak i naprawa łąkotki wykonywane są w pełni pod kontrolą artroskopu bez konieczności
dużego otwierania stawu. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym (narkozie),

przewodowym (dokręgosłupowym) lub wyjątkowo (na życzenie pacjenta) w znieczuleniu miejscowym.

Operacyjne leczenie uszkodzeń łąkotek.

1. Artroskopowe całkowite lub częściowe wycięcie łąkotki.
Obecnie zaniechaliśmy całkowitego wycinania łąkotki.

Częściowe wycięcie wykonuje się w przypadku jej uszkodzenia

w strefie nie dającej szansy na wygojenie (w tzw strefie

"białej", czyli bez ukrwienia)

2. Artroskopowe szycie łąkotki.

Wykonuje się zawsze gdy uszkodzenie znajduje

się w tzw strefie "czerwonej", czyli ukrwionej

- szycie podłużnego rozerwania łąkotki (rys. obok)

- stabilizacja uszkodzeń łąkotki wchłanialnymi

implantami (strzałki, śruby, zszywki, kotwice
bez konieczności dodatkowego nacinania skóry (rys. poniżej)

3. Przeszczepy łąkotek

- z materiału pobranego ze zwłok - metoda rozwijana na świecie. Ze względu na możliwość

przeniesienia wirusa HIV lub innego zakażenia ma wielu przeciwników

- przeszczep rusztowania kolagenowego w kształcie łąkotki na którym mają osadzić się komórki tkanki
łącznej. Obecniew trakcie doświadczeń klinicznych.

Przed operacją.

Co najmniej 6 godz. przed operacją nie wolno jeść i pić. Należy zażyć kąpieli pod prysznicem oraz

założyć czystą bieliznę (higiena sali operacyjnej).

Po operacji.

W przypadku wycięcia całkowitego bądź częściowego łąkotki na drugi dzień po zabiegu kończyna

może być w pełni obciążana oraz ćwiczona (napinanie mięśni, zginanie i prostowanie kolana w

akresie jakim pozwala ból pooperacyjny). Pobyt w szpitalu po operacji wynosi 12 godzin. Pacjent

ż nie można jeszcze samemu prowadzić samochodu. W domu

z

musi być odebrany ze szpitala, poniewa

należy kontynuować ćwiczenia wg pouczeń. Operowana kończyna powinna być przez parę dni wysoko
ułożona a kolano okładane workiem z lodem. W przypadku szycia łąkotki postępowanie pooperacyjne

uzależnione jest od wielkości naprawionego uszkodzenia. Najczęściej operowana kończyna

unieruchamiana jest opatrunku gipsowym na 3-4 tygodnie.

10

Zażywanie leków.

wały się pooperacyjne dolegliwości bólowe należy zażyć w domu tabletki Pyralginy,

ofenacu.

ie.

Jeżeli będą utrzymy

Paracetamolu lub Tramalu. Jeżeli pacjent choruje lub przeszedł chorobę wrzodową żołądka lub

dwunastnicy nie powinien zażywać Voltarenu, Dicl

Dalsze leczen

Leczenie rehabilitacyjne prowadzone jest i indywidualnie u każdego pacjenta i uzależnione jest od

techniki operacyjnej. Po wycięciu łąkotki powrót do sprawności następuje najczęściej po 2-4

tygodniach od zabiegu. W tym czasie wskazane są ćwiczenia zwiększające ruchomość kolana (zginanie

i prostowanie stawu) oraz ćwiczenia zwiększające siłę mięśni uda (napinanie mięśni). Ćwiczenia
operowanej kończyny po szyciu łąkotki rozpoczynają się już w gipsie, poprzez czynne unoszenie

unieruchomionej nogi co zapobiega zanikom mięśniowym. Ćwiczenia ruchowe rozpoczynają się po

zdjęciu unieruchomienia. Powrót do sprawności w przypadku szycia łąkotki następuje najczęściej po 6-

8 tygodniach od operacji.

11

Operacje artroskopowe barku

www.sport-klinika.pl

Bark składa się z następujących stawów: awu

ramiennego, stawu barkowo-obojczykowego, awu

łopatkowo-żebrowego oraz przestrzeni podbarkowej.
Każdy z wymienionych stawów może zostać uszko zony

w wyniku urazu lub przebytego zapalenia, gruźlicy

stawowej oraz gośćca stawowego.

Niestabilność stawu ramiennego

Staw ramienny stanowi główny staw barku i

odpowiedzialny jest za największy zakres ruchu

u

ź

ourazową. Pourazowa niestabilność najczęściej rozwija

się u młodych ludzi po zwichnięc

su

ozwija się wówczas

awykowa niestabilność barku a kolejne zwichnięcia

tawu ramiennego powodują niszczenie chrzęstnych

łowy

ia dużego otwarcia (cięcia) barku.

italu do 2-3 dni, pozwalają w wielu

mienie gipsowe lub zastąpić je miękką

. Skrócenie okresu rehabilitacji przyspiesza

kowego jest rozerwanie ścięgna mięśnia

zkodzenia ścięgna mogą być spowodowane

urazem bezpośrednim, skręceniem oraz powoli narastającymi zmianami zwyrodnieniowymi w ścięgnie.

st

st

d

ramienia. Ze względu na duży stopień swobody ruch

narażony jest na niestabilność wrodzoną bąd
p

iu barku w wyniku

upadku na kończynę lub bezpośredniego uderzenia.

Zwichnięcie stawu ramiennego powoduje rozerwanie

ważnych struktur stabilizujących staw tzw. komplek

więzadłowo-obrąbkowego. Unieruchomienie barku po
nastawieniu zwichnięcia nie gwarantuje prawidłowego

wygojenia struktur stabilizujących. R

n

s

powierzchni stawu, wgniecenia panewki łopatki i g

kości ramiennej doprowadzając w konsekwencji do
choroby zwyrodnieniowej czyli dużego kalectwa.

Wczesna anatomiczna naprawa uszkodzonych struktur

więzadłowo-torebkowych może uchronić staw ramienny

przed kolejnymi incydentami zwichnięć. W przypadku

dużych zmian stawowych, po wielokrotnych

zwichnięciach barku, anatomiczne odtworzenie
stabilizatorów więzadłowo-obrąbkowych jest niemożliwe.

Powszechnie do rekonstrukcji niestabilnego barku

wykonuje się zabiegi operacyjne polegające na szerokim

otwarciu stawu w celu wszczepienia bloków kostnych,

które uniemożliwiają nieprawidłowe przemieszczenia

kości ramiennej. Operacje te wymagają długiego pobytu
w szpitalu, unieruchomienia operowanej kończyny

opatrunkiem gipsowym oraz wielotygodniowej

rehabilitacji. Nierzadko pozostawiają również

ograniczenia ruchomości w stawie ramiennym.

W chwili obecnej standardem światowym w chirurgii
stawu barkowego są techniki endoskopowe

(artroskopowe), które umożliwiają dokładne i pełne zba

wykonanie niezbędnej operacji bez potrzeby wykonan

Pełnoartroskopowe operacje barku skracają pobyt w szp

przypadkach wyeliminować uciążliwe dla chorego unierucho

danie wewnętrznych struktur stawu oraz

ortezą ortopedyczną oraz zminimalizować ból pooperacyjny
powrót do pracy oraz aktywności sportowej.

Uszkodzenie "rękawa rotatorów"

Równie częstym uszkodzeniem w obrębie stawu bar

nadgrzebieniowego tworzącego tzw rękaw rotatorów. Us

12

Przerwanie ścięgna upośledza w znacznym stopniu unoszenie ramienia co istotnie ogranicza funkcję

stawu. Uszkodzenie to jest często nierozpoznane, oraz niewłaściwie leczone.

, trzeszczeniami pod wyrostkiem barkowym łopatki a w

aawansowanym stadium ograniczeniem ruchomości w stawie ramiennym aż do zupełnej jego

przyszyciu oderwanych

panewki łopatki z użyciem tytanowych bądź wchłanialnych

rtroskopowa naprawa uszkodzonych ścięgien rękawa rotatorów

- polega na

tytanowych bądź

oniżej).

zecięciu

yrodnieniowo pogrubiałego więzadła kruczo-barkowego. Często zabieg z wyboru przy rozerwaniach

ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia w kości

miennej z użyciem tytanowych bądź wchłanialnych implantów. Zabieg wskazany w przypadku

rtroskopowe usunięcie ciał wolnych i toaleta stawu ramiennego

- polega na

ndoskopowym usunięciu wolnych fragmentów chrzęstno-kostnych i martwej chrząstki stawowej w

m (znieczulenie splotu barkowego).

Zespół ciasnoty podbarkowej.

Zespół ciasnoty powstaje w wyniku zmniejszenia przestrzeni pomiędzy głową kości ramiennej a

wyrostkiem barkowym łopatki. Choroba rozwija się z powodu anatomicznych uwarunkowań budowy

wyrostka barkowego, urazów lub zwyrodnieniowego uszkodzenia ścięgien rękawa rotatorów oraz

zwyrodnienia stawu barkowo-obojczykowego. Zespół objawia się bólami barku, szczególnie nocnymi,

często promieniującymi do ramienia i łokcia
z

sztywności.

Leczenie artroskopowe urazów i schorzeń stawu barkowego :

Artroskopowa naprawa kompleksu więzadłowo-obrąbkowego panewki łopatki

tzw uszkodzenie Bankarta)

- polega na endoskopowym anatomicznym

(

struktur stabilizujących staw ramienny do

implantów. Zabieg zabezpiecza przed powtórnym zwichnięciem stawu ramiennego (rys. obok)

Artroskopowa naprawa przedniego i tylnego obrąbka panewki łopatki (tzw
uszkodzenie SLAP)

- polega na endoskopowym anatomicznym zeszyciu rozerwanego obrąbka i

przyczepu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia z użyciem tytanowych bądź

wchłanialnych implantów.

A

endoskopowym przyszyciu rozerwanych ścięgien do kości ramiennej z użyciem

chłanialnych implantów. Zabieg często poprzedzony odbarczeniem podbarkowym (rys. p

w

Artroskopowe odbarczenie podbarkowe

- polega na endoskopowym wycięciu zwyrodniałych

i zapalnych tkanek kaletki podbarkowej, wycięciu zwapnień w ścięgnach rękawa rotatorów, wycięciu

wyrośli kostnych wyrostka barkowego i/lub stawu barkowo-obojczykowego oraz pr

zw

rękawa rotatorów u starszych pacjentów.

Artroskopowa tenodeza ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

-

polega na endoskopowym zakotwiczeniu

ra

przewlekłego zapalenia pochewki ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia u starszych

pacjentów.

A

e

przypadku zmian zwyrodnieniowych.

Artroskopowa synowektomia stawu ramiennego

– seba polega na endoskopowym

wycięciu błony maziowej torebki stawowej objętej procesem zapalnym w reumatoidalnym zapaleniu

stawów.

Wszystkie wymienione operacje wykonywane jest

w pełni pod kontrolą artroskopu bez konieczności

dużego otwierania stawu. Zabieg przeprowadzany
jest w znieczuleniu ogólnym (narkozie) bądź

przewodowy

13

Artroskopowa operacja barku.

Przed operacją.
Co najmniej 6 godz. Przed operacją nie wolno jeść i pić. Należy zażyć kąpieli pod prysznicem oraz

cji.

przypadku odbarczenia podbarkowego, synowektomii bądź toalety stawu ramiennego na drugi

pooperacyjny. Pobyt w szpitalu po operacji wynosi

ponieważ nie można jeszcze samemu prowadzić

wg pouczeń. Operowany bark powinien być przez

rawy kompleksu więzadłowo-obrąbkowego, obrąbka

zy rękawa rotatorów postępowanie pooperacyjne uzależnione jest od wielkości naprawionego

zkodzenia. Najczęściej operowana kończyna unieruchamiana jest miękkiej ortezie na 3-4 tygodnie.

ażywanie leków.

wały się pooperacyjne dolegliwości bólowe należy zażyć w domu tabletki Pyralginy,

ofenacu.

ie.

założyć czystą bieliznę (higiena sali operacyjnej).

Po opera

W

dzień po zabiegu kończyna może być w uruchomi
odwodzenie ramienia w zakresie jakim pozwala ból

12 godzin. Pacjent musi być odebrany ze szpitala,

samochodu. W domu należy kontynuować ćwiczenia

dni okładany workiem z lodem. W przypadku nap

ona oraz ćwiczona (napinanie mięśni, zginanie i

c

us

Z

Jeżeli będą utrzymy

Paracetamolu lub Tramalu. Jeżeli pacjent choruje lub przeszedł chorobę wrzodową żołądka lub

dwunastnicy nie powinien zażywać Voltarenu, Dicl

Dalsze leczen

Leczenie rehabilitacyjne prowadzone jest i indywidualnie u każdego pacjenta i uzależnione jest od

techniki operacyjnej. Po odbarczeniu podbarkowym powrót do sprawności następuje najczęściej po 2-

4 tygodniach od zabiegu. W tym czasie wskazane ćwiczenia zwiększające ruchomość barku (zginanie i

odwodzenia ramienia) oraz ćwiczenia zwiększające siłę mięśni obręczy kończyny górnej (napinanie
mięśni). W przypadku zabiegów rekonstrukcyjnych ćwiczenia ruchowe rozpoczynają się po zdjęciu

nieruchomienia. Powrót do sprawności w przypadku naprawy kompleksu więzadłowo-obrąbkowego,

obrąbka czy rękawa rotatorów następuje najczęściej po 8-12 tygodniach od operacji.

14

Kapoplastyka

Nowoczesne techniki leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawu
biodrowego

dr n. med. Robert Świerczyński

Anatomia i biomechanika

Staw biodrowy jest stawem kulistym wieloosiowym tabilizowanym przez kształt powierzchni

stawowych i elementy więzadłowo-torebkowe. Bardzo dobre zanurzenie głowy w panewce stawowej

pozwala na ruch w 3 płaszczyznach, a powstanie zw hnięcia wymaga bardzo dużych sił działających

nieosiowo lub zaburzonej zborności (np. dysplazja)

szkieletu osiowego kończyny nośnej

spełnia on rolę amortyzującą i absorbującą wstrząsy jak też wspomaga stabilizację tułowia i podparcie
kęgosłupa w trakcie chodu, biegu czy skoku. Powierzchnie stawowe głowy i panewki pokryte są

chrzastka szklistą która nawilżana jest płynem stawowym bogatym w chondroitynosiarczany

produkowanym przez błonę maziową. Właściwości poślizgowe chrząstki i płynu pozwalają uzyskać siły

jsze niż tarcie lodu o lód. Mi nie i więzadła okołostawowe pozwalają

ać kończynę względem tułowia lub odwrotnie (przy kończynie oporującej o

onijnie

tycznej (np. zginacze i prostowniki) i agonistycznej (np. współprostowniki) aktywności

opriocepcją (czuciem głebokim).

stawie biodrowym

ych,

ostnej preferuje się implanatację

nawet do 75 r.ż.) oraz cementową (powyżej 75

i wektory

e

ć obluzowanie.

szukują rozwiązań bardziej fizjologicznych i takim kompromisem wydaję

arstwy

ie

s

ic

. Jako staw

trące 100-krotnie mnie

dynamicznie ustabilizow

ęś

podłożę) podczas wszelkich aktywności fizycznych. Proces ten zachodzi bardzo płynnie i harm

dzięki antagonis

mięśni popartej tzw. pr

Procesy zwyrodnieniowe w

Choroba degeneracyjna stawu prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia powierzchni chrzęstn
zwiększa tarcie, prowadzi do deformacji kształtu, zmian wytwórczych i odczuwania bólu. W

mechanizmie obronnym przed bólem mięśnie ograniczają stopniowo zakres ruchu prowadząc do

powstania przukurczów torebki, więzadeł i mięśni.

Osteoartroza (OA) biodra jest najczęstszym schorzeniem zwyrodnieniowym po 50-tym roku życia w

populacji krajów rozwiniętych.

Czynnikami predysponującymi do OA są m.in.: zaburzenia biomechaniki stawu (zwiększone
przodoskręcenie, koślawość lub szpotawość szyjki, resztkowe cechy dysplazji, zwichnięcia urazowe i

wrodzone, choroby zapalne i układowe (RZS). Osteoartroza jest najczęstszym powodem implantacji

sztucznego stawu.

Leczenie chirurgiczne OA

Najpopularniejszym sposobem leczenia zmian zwyrodnieniowych biodra jest całkowita

ndoprotezoplastyka stawu. W zależności od wieku i stanu tkanki k

e

bezcementową (w wieku poniżej 65 r. życia, a ostatnio

r. życia, przy znacznej osteoporozie, w RZS). Endoprotezy klasyczne składają się z panewki

(wkręcanej, wbijanej rozporowo, osadzanej na cement kostny) oraz trzpienia udowego

wprowadzanego w jamę szpikową kości udowej zakończonego główką o średnicy 28 lub 32 mm.

Pomiędzy powierzchniami metalowymi wprowadzana jest wkładka najczęściej polietylenowa. Problemy
w żywotności takiej endoprotezy wynikaja z uszkodzeń i ścierania się polietylenu, oraz wyważania się

panewki lub trzpienia udowego. W znacznym stopniu wiąże się to z niezbyt anatomicznym

funkcjonowaniem stawu. W prawidłowym biodrze średnica głowy waha się od 42 do 70 mm

sił stabilizatorów biodra przenoszą naciski rozkładające się na znacznej powierzchni. Przy

zastosowaniu główek 28 lub 32 mm biomechanika stawu ulega pewnemu uproszczeniu. Wykonywani
ruchów krańcowych (zgięcie, przywiedzenie) wyważa główkę protezy z panewki mogąc powodować

wichnięcie lub przyspiesza

z

Od kilkunastu lat chirurdzy po

się być kapoplastyka biodra.

Jest to endoprotezoplastyka całkowita stawu zastępująca powierzchnie styczne metalem o niskiej
ścieralności. Zaletą metody jest pozostawienie warunków zborności stawu niemal anatomicznych.

Panewka osadzana jest rozporowo praktycznie po wyfrezowaniu jedynie resztek chrząstki i w

podchrzestnej. Kapa osadzana jest z zastosowaniem cementu po opracowaniu głowy (wyfrezowan

chrząstki i uformowanie szkieletu głowy w stożek). Komponenta udowa nie wnika do kanału

szpikowego, nie usuwa sie szyjki kości udowej (zachowując m.in. własną antetorsję), nie skraca się

długości szyjki i całej kończyny i nie stosuje sie polietylenowej wkładki. Warunki zwartości stawu

15

pozostają takie jak w biodrze prawidłowym. Biorąc pod uwagę minimalne zaburzenia biome

spodziewany okres żywotności implantu powinien sięgać 30 lat.

Kto jest kandydatem do zastosowania kapoplastyki?
Wszelkie przypadki artrozy stawu bez wyraznej deformacji warunków biomechanicznych, wiek poniżej

65-tego roku życia, wysokie oczekiwania od

chaniczne

nośnie sprawnosci fizycznej po zabiegu. Nadwaga

hnikę po 65-tym roku życia, w zniekształceniach stawu (np.

odysplastycznych), w zmianach pourazowych panewki (złamania krawędzi) oraz głowy.

siącach.

(konwencjonalne protezy niechętnie zakłada się osobom o wadze powyżej 120 kg).

Warunkowo stosuję się tą tec

p

Przeciwskazaniem do zabiegu jest martwica aseptyczna głowy kości udowej, zaawansowana
osteoporoza, procesy zapalne w stawie.

Szczególną zaletą kapoplastyki jest znacznie szybszy powrót do sprawności samoobsługowej po

zabiegu. Większość pacjentów funkcjonuje lokomocyjnie po 4-7 dniach, prowadzi samochód po 4

tygodniach, a praktycznie zapomina o operacji i wraca do aktywności sprzed zabiegu po 3 mie

Zaobserwowano mniejszą tendencję do powikłań zakrzepowo-zatorowych (nie penetruje się jamy

szpikowej kości udowej, szybkie uruchomienie pompy mięśniowej w kończynie).

Urazy stawu skokowego

Anatomia więzadeł, diagnostyka i leczenie

dr n. med. Robert Świe

rczyński

łtowania

y

ch utworzonych przez końce kości piszczelowej i strzałkowej.

licy

kokowa jest

poruszana tylko dzięki pociąganiu przez więzadła, a kże dzięki przenoszeniu ruchu z kości skokowej,

kości stępu oraz kości goleni poprzez ukształtowanie powierzchni stawowych.

ęstszymi urazami wśród sportowców i stanowią do 25%

a więzadeł kostki bocznej osiągają 85%, więzadła

przyśrodkowego 5%, zaś pozostałe 10% to skręcenia obejmujące uszko

iszczelowo-strzałkowego.

ła

tyłu, przyśrodkowo i

ołu łącząc się z pochewką ścięgien mm. strzałkowych. Ma 2 do 3 cm długości, 4-8 mm szerokości i 3-

L

ięzadłem

owo-piętowym bocznym (LTCL) - stanowią więzadłowe zabezpieczenie

tawu skokowo-piętowego. Więzadło skokowo-piętowe boczne (LTCL) przyczepia się na bocznej

wej do przodu od przyczepu CFL i biegnie do kości skokowej tuż poniżej ATFL.

Staw skokowy jest idealnym przykładem współpracy aparatu więzadłowego, mięśni i ukszta

kostnego końców stawowych. Zbudowany jest w formie zbliżonej do czopa stolarskiego. Prz

ustawieniu stopy w pozycji neutralnej lub w zgięciu grzbietowym szerszy wymiar bloczka kości

skokowej idealnie „rygluje” się w widełka

W tym momencie rola stabilizująca więzadeł pobocznych i mięśni okalających staw jest drugorzędna.
Sytuacja ulega zmianie w miarę zginania podeszwowego stawu. Coraz węższa część bloczka kości

skokowej uzyskuje większy zakres swobody ruchu. Stabilizacja odbywa się z coraz większym udziałem

więzadeł i mięśni okołostawowych. Ciekawym jest fakt, iż żaden z 13 mięśni przebiegających w oko

stawu skokowego i kości skokowej nie przyczepia się do niej bezpośrednio. Kość s

ta

Urazy skrętne stawu skokowego są najcz

przyczyn absencji w aktywności sportowej. Skręceni

dzenie więzozrostu

p

Anatomia więzadeł

Kompleks więzadeł przedziału bocznego stawu skokowego składa się z kilku elementów: Więzad

strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL) - jest to pasmo łącznotkankowe długości 15-20 mm,

szerokości 6-8 mm i grubości 2 mm wplatające się w torebkę stawową, łączące przednio-dolny brzeg

strzałki i trzon kości skokowej (nie przyczepia się do szyjki) obwodowo do powierzchni stawowej
bloczka. W pozycji stojącej tworzy z podłożem kąt ok. 75°. Więzadło strzałkowo-skokowe tylne (PTFL)

przebiega od tylno-wewnętrznej krawędzi szczytu strzałki poziomo do tylnego brzegu kości skokowej

w pobliżu wyrostka tylnego. Również wplata się w torebkę.

Więzadło strzałkowo-piętowe (CFL) rozpoczyna się tuż poniżej przyczepu strzałkowego ATFL (wbrew

powszechnym poglądom nie rozpoczyna się na wierzchołku strzałki) biegnie do

d
5 mm grubości. Tworzy kąt z długą osią strzałki od 10° do 45°. Kąt utworzony pomiędzy ATFL i CF

wynosi 104-108°. Dodatkowymi elementami stabilizującymi przedział boczny są: troczek dolny mięśni

strzałkowych, zbudowany z trzech pęczków (zewnętrznej pośredniej i wewnętrznej) wraz z w

strzałkowo-piętowym i skok

s

powierzchni kości pięto

16

Więzadło trójgraniaste dzieli się na dwie warstwy: powierzchowną i głęboką. Część powierzchowna

rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej. Nie jest typowym pasmem, a raczej

strukturą, która ma pojedynczy przyczep bliższy a wiele obwodowych. Najbardziej przednia

(piszczelowo-łódkowata) część przyczepia się do przyśrodkowej i podeszwowej powierzchni kości
łódkowatej. W swoim przebiegu podeszwowym działa jako podpórka dla więzadeł piętowo-łódkowego

(przyśrodkowej części więzadła rozdwojonego) i więzadła piętowo-łódkowatego podeszwowego.

Kolejna część rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej i biegnie w dół do podpórki

szkodzone i niewydolne. Biomechaniczne czynniki, takie jak: szpotawe golenie, szpotawe tyłostopie

a z

czny

iagnostyka

parta jest głównie na testach wydolności więzadeł. Najczęściej stosowane to objaw

o

ną

arstwę więzadła trójgraniastego, szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową.

ramy

a

zie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. Szczególna rola

adania na murawie boiska, sali treningowej, itp. W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych

h obraz może być niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi.

- est (odpoczynek)

k najwcześniejszy ruch)

skokowej kości piętowej. Trzecia część powierzchowna tworzy więzadło piszczelowo-skokowe tylne

(PTTL). Głęboka część więzadła trójgraniastego rozpoczyna się w bruździe międzyguzkowej kostki

przyśrodkowej i guzku tylnym. Ta krótsza i grubsza część przyczepia się do kości skokowej poniżej
powierzchni stawowej. Dzieli się na dwie części: przednie i tylne więzadło piszczelowo-skokowe;

przylega ona do torebki stawowej i przyśrodkowej części więzadła skokowo-piętowego

międzykostnego.

Patofizjologia

Niestabilność mechaniczna powstaje, gdy jedno lub dwa więzadła (w przypadku kostki bocznej) są
u

lub koślawe przodostopie - wpływają na niestabilność mechaniczną. Funkcjonalna niestabilność

opisywana jako nawracające skręcenia stawu skokowego i/lub uczucie „uciekania” stawu wynik

uszkodzenia mechanoreceptorów w więzadłach lub mięśniach kontrolujących zwartość stawu

odpowiedzialnych za upośledzenie aferentnej (wstępującej) drogi odruchu proprioceptywnego.

Pierwszy stopień: Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub

nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu.

Drugi stopień: Częściowe zerwanie włókien więzadłowych. Niewielka niestabilność. Dodatni objaw

szuflady przedniej. Bolesność znacznego stopnia. Wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchów.

Trzeci stopień: Całkowite zerwanie włókien więzadłowych. Wyraźnie wyczuwalny objaw szuflady

przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo zna
obrzęk i bolesność.

D

Ocena kliniczna o

szuflady przedniej, objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania
więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w ½ goleni, objaw rotacji kości skokowej w widełkach stawu

oceniający wydolność dolnego więzadła piszczelowo-strzałkowego.

Przy urazach w mechanizmie ewersji istotna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolneg

więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Objaw wymuszonej ewersji pozwala ocenić powierzchow

w
Objaw rotacji ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła

trójgraniastego.

Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne), radiog

stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy albo coraz rzadziej wykonywan

artrografia. W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują
bezpośrednio po ura

b

niestabilnościac

Leczenie

Reguła postępowania zachowawczego w świeżych uszkodzeniach daje się wyrazić hasłem:
P - rotection (łuska tylna lub stabilizator)

R

I - ce (chłodzenie)

C - ompression (opatrunek uciskowo-modelujący)

E - levation (ułożenie przeciobrzękowe)

M - edication (farmakoterapia objawowa)
M - obilisation (ja

17

W przypadku stłuczeń stawu skokowego bez cech nadwyrężenia więzadeł wystarczy 1-2 dni

odpoczynku i można powrócić do aktywności w zakresie bezbólowym.

Skręcenie I. stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscow

bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpie

obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż

ej

nia

irowy, fizjoterapia - pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni.

ątkowego

ipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana

jenia w badaniu USG. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszają

jednak nie wcześnie jak po 3-4 tygodniach.

wite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często

ego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze

ie. Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką

tymulacją zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża naciskiem równym 10-15

owo, taping ochronny, itp.

rzed podjęciem aktywności treningowej konieczne ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia

ja.

cza 5% dla przedziału

rzyśrodkowego oraz 10% dla kompleksu kostki bocznej.

nie

raz

ej jest

ki,

portowego nie powinno następować przed okresem odzyskania wszystkich

w

Skręcenia II. stopnia, wiążące się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymagają pocz
odciążenia kończyny, stabilizacji w łusce g

weryfikacja procesu go

powrót do treningu,

Skręcenia III. stopnia obejmują całko

również więzozrostu piszczelowo-strzałkow
(ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodn

s

kilogramów. Konieczne monitorowanie procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie

odbudowująca propriorecepcję, objawowo przeciwzapalnie i przeciwból

P

uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu do 10
tygodni po urazie.

W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie

kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a następnie rewizja operacyjna i stabilizac

W przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego należy wykorzystać sposoby chirurgiczne. Na

szczęście odsetek uszkodzeń skrętnych stawu skokowego wymagających w ostateczności interwencji
chirurgicznej, z powodu braku poprawy po wyczerpaniu programu reedukacji proprioceptywnej i

zwiększenia siły mięśni kontrolujących funkcję stawu, nie przekra

p

Rekonstrukcje operacyjne obejmują zabiegi tzw. anatomiczne (wykorzystujące kikuty więzadeł,
reinsercje z użyciem implantów, itp.) oraz zabiegi typu artrotenodezy. Powodują one odtworze

biernej stabilizacji stawu, niestety, w większości technik prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu o

wcześniejszego pojawiania się zmian zwyrodnieniowych. Przykładem rekonstrukcji anatomiczn

zabieg wg Brostroma - Goulda, jak też reinsercja kikutów przy użyciu implantów (kotwiczki, FAST-a

itp.).

Podjęcie treningu s

parametrów sprawnościowych kończyny na poziomie sprzed urazu.

18