mgr Grażyna Rojek
CHIRURGICZNE I HIGIENICZNE MYCIE R
K
 Wszystko jest w rękach człowieka. Dlatego należy myć je często. S.J. Lec
Historia chirurgii odnotowała wiele niepowodzeń związanych z zakażeniem ran
operacyjnych poprzez kontaminację rękoma lekarzy. Wydawało się, że spostrzeżenia
i odkrycia: I.F. Semmelweisa (1818-1865), J. Listera (1827-1912), L. Pasteura (1822-1895),
R. Kocha (1843-1910) przekonają środowisko lekarskie o konieczności odpowiedniego
przygotowania rąk do zabiegów. Niestety, był to proces powolny, stopniowo zdobywający
uznanie i zwolenników takiego postępowania.
Współcześnie przestrzeganie zasad chirurgicznego mycia rąk ma nadal zasadnicze
znaczenie w profilaktyce zakażeń ran pooperacyjnych w ogólnym zagadnieniu profilaktyki
zakażeń szpitalnych. Wiadomo, że personel szpitalny stanowi poważne zagrożenie
epidemiologiczne dla pacjentów, wynikające ze specyfiki miejsca pracy (nosicielstwo
antybiotykoopornych szczepów, częstość kontaktów z różnymi pacjentami w krótkim okresie
czasu). Wystąpienie zakażenia rany pooperacyjnej wydłuża czas pobytu i leczenia chorego,
wymaga antybiotykoterapii, co znacznie zwiększa koszty leczenia. Między innymi z tych
powodów zwrócono uwagę na konieczność podjęcia problematyki chirurgicznego mycia rąk,
jako istotnego momentu w profilaktyce zakażeń.. Obecnie wyróżnia się dwie ważne dla
zespołów operacyjnych grupy bakterii na skórze rąk. Są to:
1. Flora bakteryjna przejściowa
- obca skórze, występująca okresowo i zazwyczaj nierozmnażająca się na jej
powierzchni, cechująca się wysokim potencjałem chorobotwórczym;
- należy do niej większość drobnoustrojów odpowiedzialnych za tzw. zakażenia
krzyżowe, tj. pałeczki Gram-ujemne (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas spp.)
- są to drobnoustroje nabyte przez kontakt ze środowiskiem
- jest łatwa do usunięcia za pomocą środków myjących i dezynfekcyjnych
- zwykłe mycie rąk trwające około 30 sekund zmniejsza florę przejściową 100-krotnie
- podczas dezynfekcji rÄ…k antyseptykiem dochodzi do zmniejszenia liczby
drobnoustrojów flory przejściowej 10.000 razy.
2. Flora bakteryjna osiadła (stała)
- lokalizuje się w gruczołach potowych, łojotokowych i mieszkach włosowych,
- trudna do usunięcia i o wysokiej patogenności.
- należy do niej większość drobnoustrojów odpowiedzialnych za tzw. zakażenia
krzyżowe, tj. pałeczki Gram-ujemne (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae itp.)
3. Niektórzy wyróżniają trzecią grupę bakterii, tzw. florę infekcyjną.
- bytuje ona w otwartych, zakażonych ranach skóry
- nie daje się usunąć w procesie chirurgicznego mycia rąk, tym samym lekarze mający
tego rodzaju obrażenia nie mogą operować
Dla zespołów zabiegowych największe znaczenie ma flora osiadła. Usunięcie jej z rąk jest
głównym celem procesu zwanego chirurgicznym przygotowaniem rąk do zabiegu.
Uważa się, że klasyczne mycie z zastosowaniem dwóch szczotek, mydła i 70% alkoholu
etylowego po osuszeniu rąk jest niewystarczające. Wykazano, że taka metoda pozwala
1
uzyskać  jałowość rąk na okres 1,5-2 godzin. Ten okres czasu, przy znacznym poszerzeniu
zakresu zabiegów i wydłużenia czasu ich trwania, okazuje się zbyt krótki dla utrzymania
odpowiedniej jałowości rąk. Wprowadza się nowe rodzaje preparatów do chirurgicznej
dezynfekcji rÄ…k i ciÄ…gle doskonali zasady jej przeprowadzania. Åšrodki te charakteryzujÄ… siÄ™:
- zdolnością głębokiej penetracji;
- dużą aktywnością w stosunku do flory bakteryjnej;
- znikomą opornością drobnoustrojów powstającą w trakcie ich stosowania;
- nie drażnią skóry, rzadko są przyczyną zmian alergicznych;
- są przyjemne i łatwe w wielokrotnym użytkowaniu.
W praktyce szpitalnej, w zależności od wymaganej czystości mikrobiologicznej skóry,
mówimy o następujących rodzajach mycia rąk:
I. Socjalne (zwykłe, rutynowe) mycie rąk
Socjalne mycie rÄ…k wykonuje siÄ™:
- przed dotykaniem żywności, przed jedzeniem, karmieniem chorych,
- po wyjściu z toalety,
- przed przystąpieniem do pielęgnacji pacjenta i po jej zakończeniu (np. kąpiel,
ścielenie łóżka, zmiana bielizny itp.),
- zawsze, gdy ręce miały kontakt z ziemią,
- przed rozpoczęciem dnia pracy i po dłuższych przerwach w pracy,
- po wykonanych pracach porządkowych i czystościowych w pomieszczeniach
niezabiegowych,
- po kontakcie z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami
Sposób mycia:
- zmoczyć ręce i nadgarstki,
- zastosować mydło w płynie w ilości wystarczającej do otrzymania piany,
- energicznie pocierać, aby wytworzyć pianę na powierzchni rąk, przez co najmniej
10 - 15 s,
- ręce starannie spłukiwać pod bieżącą wodą przez następne 10 - 15 s, tak by woda
spływała w kierunku palców
- starannie wysuszyć ręce używając jednorazowego ręcznika
II. Higieniczne mycie dezynfekcja rÄ…k
Usuwa i zabija większość drobnoustrojów przejściowych, znacznie redukuje ilość flory stałej
skóry.
Higieniczne mycie rÄ…k wykonuje siÄ™:
- przed wejściem na blok operacyjny, do magazynu jałowego sprzętu,
- przed wykonywaniem zabiegów aseptycznych (przed nałożeniem rękawiczek i po
ich zdjęciu) takich jak: założenie cewnika do pęcherza moczowego, przed
dotykaniem rany i po kontakcie z ranÄ…, itp.,
- przed wykonywaniem zabiegów inwazyjnych (iniekcje, punkcje, pobranie krwi,
szczepienia),
- przed pielęgnacją i w czasie pielęgnacji wrażliwych pacjentów (z obniżoną
odpornością immunologiczną lub pacjentów z grupy wysokiego ryzyka np.
leczonych w OIT, w oddz. neonatologii),
- po każdym kontakcie z drenażem rany,
- przed nałożeniem i po zdjęciu rękawiczek,
- po kontakcie z materiałem zakaz
nym (krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami,
wydalinami pacjenta),
- po opuszczeniu boksów izolujących chorych zakaz
nie,
- po każdym zdjęciu maski chirurgicznej z ust i nosa,
- podczas ognisk epidemicznych
2
I etap  "brudny" - mycie higieniczne
1 minuta: higieniczne mycie rąk pod bieżącą wodą przy użyciu 2 - 3ml płynnego
mydła, zgodnie ze standardem, wg schematu Ayliffe'a, tak, aby zapewnić całkowite pokrycie
rąk środkiem myjącym. Każdy etap obejmuje 5 ruchów  tam i z powrotem . (Zalecane
czynności pozwalają na dokładne mycie i dezynfekcję rąk bez pozostawienia na powierzchni
skóry  miejsc omijanych w toku innych sposobów mycia).
Spłukać dłonie pod bieżącą wodą -15 s, tak by woda spływała w kierunku palców. Osuszyć
ręce jednorazowym ręcznikiem.
Jeżeli wypływ wody z kranu nie jest wyłączany automatycznie lub obsługiwany za
pomocą łokcia, kran należy zakręcać przez papierowy ręcznik, (aby uniknąć wtórnego
skażenia umytej dłoni).
TECHNIKA MYCIA I DEZYNFEKCJI R
K
schemat wg AYLIFFE'A
1
2
3
4
5
6
7
3
Ryc. A Obszary dłoni najczęściej pomijane podczas mycia i dezynfekcji
II etap - "czysty"- dezynfekcja
30 sekund do 1 minuty: każdą rękę nacierać 3 ml alkoholowego preparatu antyseptycznego
wg schematu Ayliffe'a, pozostawić preparat do wyschnięcia - nie osuszać rąk ręcznikiem!
************************************************************************
Jeżeli nie ma ani wody, ani ręczników, a konieczna jest szybka dezynfekcja rąk, użycie
alkoholu jest metodÄ… skutecznÄ… i wystarczajÄ…cÄ….
W przypadku niezabrudzonych rąk, np. po zdjęciu rękawiczek niezabrudzonych materiałem
biologicznym, a przed założeniem nowych, aby je zdezynfekować można stosować procedurę
odkażania bez użycia wody - preparaty alkoholowe
Sposób odkażania rąk przy użyciu niealkoholowego środka antyseptycznego:
1. Zmoczyć ręce i nadgarstki,
2. Nabrać 3-5 ml roztworu antyseptycznego w złożone ręce,
3. Energicznie pocierać, aby wytworzyć na wszystkich powierzchniach rąk i
nadgarstków pianę utrzymującą się, przez co najmniej minutę,
4. Starannie spłukiwać ręce pod bieżącą wodą przez 10 - 15 sek. Pocierając całe ręce,
5. Starannie wysuszyć jednorazowym ręcznikiem.
Preparatem niealkoholowym jest np. Manusan (Chlorhexidinum gluconicum)
W przypadku organicznego zanieczyszczenia skóry (np. krwią) w pierwszej kolejności
trzeba użyć preparatu odkażającego.
4
III. CHIRURGICZNE MYCIE I DEZYNFEKCJA R
K
Powoduje usunięcie i zabicie flory przejściowej oraz znaczne zmniejszenie flory stałej
skóry rąk.
Zestaw do chirurgicznego mycia rÄ…k:
- z
ródło bieżącej wody
- zegar sygnalizacyjny
- mydło płynne
- wyjałowione szczotki
- wyjałowione ręczniki
- maska i czapka
- fartuch ochronny ceratowy
- kalosze
Zasady obowiÄ…zujÄ…ce przed przystÄ…pieniem do chirurgicznego mycia rÄ…k:
- należy utrzymywać krótkie paznokcie
- usunąć lakier z płytek paznokciowych
- nie wolno nosić sztucznych paznokci-tipsów
- należy zdjąć z rąk biżuterię i zegarek
- skóra powinna być pozbawiona skaleczeń, sączących się zmian chorobowych,
trwałych zabrudzeń.
1. Etap chirurgicznego mycia rÄ…k
- osłonić ubranie operacyjne fartuchem foliowym (ochronnym) przed zamoczeniem
- włączyć bieżącą letnią wodę
- nanieść na dłonie 2 ml płynnego mydła lub detergentu zawierającego płynny
roztwór środka antyseptycznego i myć ręce oraz przedramiona najpierw aż do
zgięcia łokciowego, następnie poniżej zgięcia łokciowego;
- dłonie i nadgarstki myć wg schematu powtarzając każdy ruch pięć razy; w czasie
mycia należy pamiętać, aby dłonie i przedramiona były uniesione do góry tak,
żeby woda spływała w kierunku łokcia, zapobiega to infekowaniu przedramion
i dłoni spływającą wodą
- spłukać ręce
- nanieść na dłonie 1 ml płynnego mydła, wziąć do rąk wyjałowioną szczotkę
- szczotką myć tylko i wyłącznie paznokcie i przestrzenie podpaznokciowe. (Można
stosować jednorazowe lub autoklawowane szczotki do czyszczenia paznokci. Nie
wolno nimi pocierać skóry mikrourazy, złuszczanie naskórka, mechaniczne
wydobywanie bakterii z okolicy mieszków włosowych).
- odłożyć szczotkę
- spłukać ręce
- dokładnie osuszyć skórę rąk i przedramion ręcznikiem jałowym lub ręcznikiem
jednorazowego użycia (stosuj technikę przyciskania ręcznika do skóry, a nie
pocierania)
2. Etap - chirurgiczna dezynfekcja rÄ…k
- każdą rękę nacierać 3 ml alkoholowego środka antyseptycznego do rąk aż do
zgięcia łokciowego przez 2 minuty
- każdą rękę nacierać 1 ml alkoholowego środka antyseptycznego poniżej zgięcia
Å‚okciowego przez 1 minutÄ™
- każdą dłoń i nadgarstek nacierać 2 ml alkoholowego środka antyseptycznego
przez 2 minuty aż do całkowitego wyschnięcia skóry rąk (i wyparowania środka
antyseptycznego)
- po zakończonej dezynfekcji nie wycierać rąk!
5
Mycie
i dezynfekcjÄ™
dłoni
wykonujemy
zgodnie ze
schematem
Ayliffe'a
CHIRURGICZNA DEZYNFEKCJA R
K
1 min Płynne mydło 2 ml
2 ml. płynnego mydła myć obie ręce aż do łokcia
Etap brudny
1 min Płynne mydło 1 ml
Szczotką myć tylko paznokcie.
Osuszyć ręce ręcznikiem jednorazowym.
2 min Alkoholowy środek dezynfekcyjny 2 razy po 3 ml
Każdą rękę nacierać 3 ml. alkoholowego środka
antyseptycznego aż do zgięcia łokciowego
Etap czysty
1 min Alkoholowy środek dezynfekcyjny 1 ml
Każdą rękę nacierać 1 ml. alkoholowego środka
antyseptycznego poniżej zgięcia łokciowego
2 min Alkoholowy środek dezynfekcyjny 2 razy po 2 ml
Każdą dłoń i nadgarstek nacierać 2 ml alkoholowego
środka antyseptycznego przez 2 minuty aż do
całkowitego wyschnięcia skóry rąk
UWAGA: Pomiędzy poszczególnymi zabiegami (następującymi bezpośrednio jeden po
drugim) nie stosuje siÄ™ ponownie mycia paznokci szczotkÄ….
6
Ręce zdezynfekowane nie są jałowe, stąd nie można nimi dotykać zewnętrznych powierzchni
jałowych rękawiczek, jałowej bielizny operacyjnej, narzędzi chirurgicznych.
Przyczyny zaniedbań oraz błędy w antyseptyce skóry rąk:
Przyczyny zaniedbań antyseptyki rąk
- lekceważenie ryzyka skażenia skóry rak
- brak czasu, nadmiar pracy
- brak sprzętu i środków antyseptycznych
- nietolerancja skóry (obawa przed podrażnieniem skóry)
- brak odpowiedniego przeszkolenia oraz wewnętrznych programów zapobiegania
zakażeniom na oddziałach.
Błędy w antyseptyce skóry rąk
- zbyt krótki czas użycia antyseptyku
- zastosowanie zbyt małej ilości antyseptyku
- uchybienia w standardowej procedurze mycia i dezynfekcji, pomijanie niektórych
obszarów dłoni
- stosowanie alkoholowych antyseptyków na brudną i/lub mokrą skórę.
Rękawiczki chirurgiczne
Rękawiczki chirurgiczne spełniają istotną rolę w zakresie ochrony mikrobiologicznej
zarówno dla pacjenta jak i dla personelu. Stanowią one ochronę dla pacjenta, zabezpieczając
go przed kontaktem z florą stałą i przejściową rąk personelu medycznego, oraz dla personelu
medycznego zabezpieczając go przed zakażeniem od chorych.
Jałowych rękawiczek należy zawsze używać:
- podczas zabiegów operacyjnych
- podczas zmiany opatrunków
- przy wykonywaniu biopsji
- podczas wykonywania blokad przewodowych
- podczas zakładania cewników naczyniowych (np. kontaktów centralnych)
- podczas cewnikowania pęcherza moczowego
- podczas badania wewnętrznego w czasie porodu
- podczas zabiegów przekłuwania uszu, pępka itp.
Przed założeniem jałowych rękawiczek należy przeprowadzić higieniczną dezynfekcję rąk
(zabieg aseptyczny), przeprowadzić chirurgiczne mycie i dezynfekcję rąk (zabieg
operacyjny).
Niejałowych rękawiczek można używać do:
- zabiegów w obrębie jamy ustnej(w stomatologii, w anestezjologii podczas
intubowania i rozintubowywania chorego)
- badania ginekologicznego
- pobierania krwi do badań diagnostycznych
- podawania leków we wlewach dożylnych
- pielęgnacji chorych, w przypadku, kiedy może dojść do kontaktu z krwią,
wydzielinami i wydalinami
- wszystkich czynności pomocniczych w gabinecie zabiegowym oraz na sali
operacyjnej.
Schemat zakładania rękawiczek:
1. Rozszczelnić kopertę zewnętrzną. Trzymając w ręce skrzydełka koperty, otworzyć
opakowanie i wyjąć zapakowane w kopertę wewnętrzną rękawice; rozłożyć sterylny
pakiet na jałowej chuście chirurgicznej
7
2. otworzyć wewnętrzne opakowanie uwidaczniając złożone rękawiczki.
3. palcami lewej dłoni chwycić wywiniętą, wewnętrzną powierzchnię mankietu prawej
rękawiczki
4. wsunąć prawą dłoń w rękawiczkę nie wywijając mankietu na zewnątrz
5. chwycić palcami prawej dłoni za wewnętrzną powierzchnię wywiniętego mankietu
lewej rękawiczki (pod mankiet)
6. wsunąć lewą dłoń w rękawiczkę i naciągnąć jej mankiet na fartuch operacyjny
i wywinąć mankiet na powierzchnię zewnętrzną
7. chwycić lewą ręką za mankiet prawej rękawiczki i naciągając na fartuch operacyjny
wywinąć mankiet na powierzchnię zewnętrzną.
Ryc. B
Literatura:
1.  Podstawowe zabiegi pielęgnacyjne w chirurgii M. Drews, R. Marciniak
2.  Chirurgiczne mycie rąk nadal aktualnym problemem w profilaktyce zakażeń A. Jasiński,
J. Sierzputowska. Opracowanie z Kliniki Chirurgicznej Wojskowego Szpitala Klinicznego
z PoliklinikÄ… w Bydgoszczy
3. www.lekarski.linuxpl.eu/4lek/download.php?id=16 (ryc. B)
4. http://www.cws-boco.com/hts/html/pl_PL/449756/index.html (ryc. A)
8