1

/

2

O

Ś

WIADCZENIE UCZESTNIKA ZDARZENIA

Numer szkody

Dane dotycz

ą

ce szkody

Data i godzina szkody

Miejsce powstania szkody

Dane polisy

Seria i numer polisy

Okres ubezpieczenia

Dane osobowe

Poszkodowany (wła

ś

ciciel)

Sprawca (wła

ś

ciciel)

Imi

ę

i nazwisko lub Nazwa firmy

Adres (ulica, numer, kod pocztowy,
miejscowo

ść

)

PESEL/Regon

Tel. i/lub e-mail

Informacje dodatkowe

Czy na miejscu zdarzenia była policja? Tak

Nie

*

Nazwa i adres

Czy kieruj

ą

cy pojazdem poszkodowanego w chwili kolizji był trze

ź

wy? Tak

Nie

*

Czy byli

ś

wiadkowie zdarzenia? Tak

Nie

*

Imi

ę

i nazwisko, adres, telefon

Uszkodzenia pojazdu (Wymieni

ć

uszkodzenia pojazdu oraz zaznaczy

ć

znakiem „X” uszkodzone cz

ęś

ci)

Poszkodowany

Sprawca

Wyczerpuj

ą

cy opis zdarzenia (wskaza

ć

przyczyn

ę

zdarzenia, sytuacj

ę

na drodze, nat

ęż

enie ruchu, zachowanie si

ę

uczestników zdarzenia,

pr

ę

dko

ś

ci pojazdów, znaki drogowe w miejscu zdarzenia, kto spisał o

ś

wiadczenie, kto wezwał policj

ę

, holownika, pogotowie itp.):

*/ wła

ś

ciwe zaznaczy

ć

2

/

2

*/ wła

ś

ciwe zaznaczy

ć

; **/ niepotrzebne skre

ś

li

ć

Szkic sytuacyjny (usytuowanie pojazdów, schemat drogi, kierunki i pasy ruchu, znaki drogowe itp.)

Poło

ż

enie pojazdów przed kolizj

ą

:

Poło

ż

enie pojazdów w chwili kolizji:

Poło

ż

enie pojazdów po kolizji:

Wypełnia kieruj

ą

cy pojazdem sprawcy

O

ś

wiadczam,

ż

e kieruj

ą

c w dniu

pojazdem marki

nr rej.

nie/znajdowałem/am/**si

ę

w stanie nietrze

ź

wo

ś

ci, pod wpływem

ś

rodków odurzaj

ą

cych, substancji psychotropowych lub

ś

rodków zast

ę

pczych w

rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomani, oraz posiadałem/am/** wymagane prawem polskim dokumenty uprawniaj

ą

ce do prowadzenia

wy

ż

ej wymienionego pojazdu.

Wyra

ż

am zgod

ę

na przetwarzanie moich danych osobowych przez HDI Asekuracja Towarzystwo Ubezpiecze

ń

S.A. w zwi

ą

zku z prowadzon

ą

działalno

ś

ci

ą

statutow

ą

. Moje dane osobowe zawarte w zbiorze danych administrowanych przez HDI Asekuracja Towarzystwo Ubezpiecze

ń

S.A.

udost

ę

pnione b

ę

d

ą

podmiotom i osobom zewn

ę

trznym wykonuj

ą

cym czynno

ś

ci zwi

ą

zane z likwidacj

ą

szkody na zlecenie HDI Asekuracja Towarzystwo

Ubezpiecze

ń

S.A. O

ś

wiadczam,

ż

e informacje zawarte w niniejszym o

ś

wiadczeniu s

ą

zgodne z prawd

ą

.

Data i podpis składaj

ą

cego o

ś

wiadczenie

Własnor

ę

czno

ść

podpisu stwierdzam na podstawie

Seria

Nr

Wymieni

ć

dokument to

ż

samo

ś

ci

Wydany przez

dnia

Piecz

ęć

, data i podpis pracownika HDI Asekuracja S.A..