Solec Kujawski 9.06.2011 r.

Formularz uczestnika wymiany młodzieżowej

„Milestones – five steps to better future”

11-17 lipca 2011

Formularz prosimy wypełnić drukowanymi literami

Imię i nazwisko uczestnika:....................................................................................................................

Adres:.....................................................................................................................................................

PESEL....................................................................................................................................................

Telefon:......................................................adres e-mail:........................................................................

1. Potwierdzam, że przeczytałem/am informację na temat wymiany.

2. Zgadzam się zachować ogólne zasady bezpieczeństwa i higieny pracy w trakcie w/w wymiany.

3. Zgadzam się respektować ogólnie przyjęte zasady współżycia międzyludzkiego, zakazy odnoszące się spożywania alkoholu, narkotyków i aktywności seksualnej w trakcie wymiany.

4. Zobowiązuję się wziąć udział w całości w/w wymiany, oraz na udział we wszystkich zajęciach w trakcie tej wymiany.

5. Zgadzam się odpowiadać za swoje zachowania przed opiekunami/liderami/koordynatorami wymiany.

6. Oświadczam, że nie posiadam predyspozycji zdrowotnych mogących wykluczyć mnie z udziału w całości lub w części zajęć w trakcie wymiany (np.: przyjmowanie medykamentów pod opieką lekarza, zdiagnozowane choroby zakaźne itp.)

7. Oświadczam, że w trakcie wymiany będę posiadał/a odpowiednią ilość przyjmowanych przeze mnie leków (np.: insulina, środki przeciwbólowe, aviomarin)

8. Wyrażam zgodę na ewentualne poddanie się opiece lekarskiej i zgadzam się na wszelkie działania personelu medycznego uznane za konieczne.

9. Posiadam ubezpieczenie zdrowotne (książeczkę zdrowia, ubezpieczenie szkolne, ubezpieczenie przy rodzicach) i w trakcie wymiany będę posiadał/a odpowiedni potwierdzający to dokument (np.: RMUA, książeczkę zdrowia, polisę ubezpieczeniową) Zgadzam się na wykupieni przez organizatora dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego na czas wymiany.

Ankieta uczestnika:

Imię i nazwisko....................................................................................................................................

Szczególne wymagania żywieniowe, (np. dieta zdrowotna, wegetariańska, bezglutenowa):

…............................................................................................................................................................

Oświadczam, że przyjmuję stale, lub doraźnie następujące leki:

…............................................................................................................................................................

Oświadczam, że nie wolno mi przyjmować (np.: ze względu na uczulenie, brak tolerancji, lub z powodu wykluczenia przez używanie innych leków) następujących leków:

…............................................................................................................................................................

Awaryjne dane kontaktowe:

osoba kontaktowa...................................................................

telefon domowy......................................................................

telefon kontaktowy (komórkowy)..........................................

adres.......................................................................................

Oświadczam, że wypełniłem/am ankietę zgodnie z moją najlepszą wiedzą.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w

przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji wymiany młodzieżowej – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr

133 poz.883).

Wyrażam zgodę na opublikowanie mojego imienia i nazwiska, oraz wizerunku, dla potrzeb promocji oraz realizacji projektu.

Dane zawarte w n/n formularzu są traktowane jako informacje poufne i zostaną ujawnione osobom postronnym, jedynie w razie konieczności (np.: konieczność opieki lekarskiej)

Data i Miejsce............................................ Podpis uczestnika......................................................

W przypadku uczestników niepełnoletnich, wymagany jest także podpis rodzica/opiekuna prawnego, który jest jednoznaczny ze zgodą na udział uczestnika w działaniach projektu na w/w zasadach:

Imię i nazwisko.......................................................................................................................................

Adres......................................................................................................................................................

Pesel........................................................................................................................................................

telefon kontaktowy.................................................adres e-mail............................................................

Data i miejsce............................................ Podpis rodzica/opiekuna.............................................

2/2