C

o rok tysiàce pa-
cjentów w Sta-

nach Zjednoczonych
s∏yszy od lekarzy, ˝e
tylko przeszczepienie
szpiku kostnego, a nie
konwencjonalna che-
mioterapia, pozwoli

zwalczyç ich chorob´. Skutki uboczne
tego zabiegu, w przypadku niektórych
nowotworów majàcego ciàgle charak-
ter eksperymentalny, mogà byç powa˝-
ne, a nawet spowodowaç Êmierç. Mimo
to stosunkowo m∏oda i zdrowa pod in-
nymi wzgl´dami osoba w
obliczu Êmiertelnej choroby
cz´sto korzysta z tej szansy
wyleczenia.

W przesz∏oÊci termin „prze-

szczepienie szpiku kostnego”
rzeczywiÊcie odnosi∏ si´ do
szpiku znajdujàcego si´ w ja-
mach koÊci. Dzisiaj jednak cz´-
sto oznacza on przeszczepie-
nie komórek macierzystych.
Szpik jest bogaty w krwio-
twórcze (hematopoetyczne)
komórki macierzyste – niedoj-
rza∏e komórki, które rozmna-
˝ajà si´ i ró˝nicujà w poszcze-
gólne komórki krwi: krwinki
czerwone przenoszàce tlen,
krwinki bia∏e zwalczajàce in-
fekcje oraz p∏ytki krwi biorà-
ce udzia∏ w krzepni´ciu krwi.
Chocia˝ cz´Êç komórek macie-
rzystych krà˝y we krwi, wi´k-
szoÊç z nich znajduje si´ jed-
nak w szpiku, gdzie tworzà
wspomniane krwinki i ró˝ne
stadia poÊrednie [patrz: David
W. Golde, „Krwiotwórcza ko-
mórka macierzysta”; Âwiat
Nauki, luty 1992].

Funkcjonowanie szpiku ko-

stnego zak∏ócajà: choroba
zwana anemià aplastycznà
(szpik zostaje wówczas zastàpiony
przez tkank´ bliznowatà i wytwarza
zbyt ma∏o komórek krwi), bia∏aczka (we
krwi jest wtedy zbyt du˝o bia∏ych krwi-
nek) i wiele innych schorzeƒ. Chemiote-
rapia i naÊwietlania, powszechnie sto-
sowane w leczeniu rozmaitych nowo-
tworów, równie˝ uszkadzajà szpik. Po-
niewa˝ komórki krwi w nim wytwarza-
ne uczestniczà w zwalczaniu bakterii,
wirusów i innych patogenów oraz
krzepni´ciu krwi, uszkodzenie szpiku
zwiàzane jest z wysokim ryzykiem
Êmierci z powodu zaka˝enia lub krwo-

toku albo te˝ z obydwu tych przyczyn
naraz.

Kiedy choroba obejmuje sam szpik,

przeszczepienie ma na celu zastàpienie
go zdrowà tkankà krwiotwórczà dawcy.
W innych przypadkach chodzi o prze-
ciwdzia∏anie toksycznym skutkom bar-
dzo intensywnej chemioterapii. Wielkie
dawki leków zabijajà nie tylko komórki
nowotworowe, ale równie˝ wszystkie
inne szybko dzielàce si´ komórki – tak-
˝e te, które wytwarzajà krew, w∏osy, na-
b∏onek wyÊcie∏ajàcy jam´ ustnà, ˝o∏à-
dek i jelita. Takie skutki uboczne, jak

utrata w∏osów, nudnoÊci czy biegunki,
mogà byç bardzo przykre, ale nie po-
wodujà Êmierci, natomiast pacjent po-
zbawiony wystarczajàcej liczby komó-
rek krwi umrze z powodu infekcji lub
krwotoku w ciàgu kilku tygodni. Prze-
szczepienie komórek macierzystych po
megachemioterapii pozwala odtworzyç
zaopatrzenie organizmu w krew.

Przed zabiegiem przeszczepienia le-

karze muszà pobraç komórki macierzy-
ste od dawcy lub od samego pacjenta.
Komórki macierzyste mo˝na pobieraç
ze szpiku lub bezpoÊrednio z krwi.

Nast´pnie pacjent otrzymuje wysokie
dawki promieniowania lub leków w ce-
lu zniszczenia wszystkich komórek no-
wotworowych. Kolejnym krokiem jest
podanie komórek macierzystych bezpo-
Êrednio do krwi biorcy: komórki te ma-
jà zdolnoÊç wnikania z krwi do jam szpi-
kowych koÊci i osiedlania si´ w nich,
a nast´pnie odtwarzania szpiku.

Je˝eli przeszczepia si´ komórki ma-

cierzyste uzyskane z krwi obwodowej,
szpik odnawia si´ w ciàgu oko∏o 14 dni.
Je˝eli jednak wykorzystuje si´ komórki
uzyskane ze szpiku, trwa to 5 tygodni.

(Badacze sàdzà, ˝e komórki ma-
cierzyste obecne we krwi sà bar-
dziej dojrza∏e i potrzebujà mniej
czasu, aby daç dojrza∏e potom-
stwo.) W zwiàzku z tym pacjen-
ci otrzymujàcy przeszczepy ko-
mórek macierzystych pocho-
dzàcych z krwi obwodowej rza-
dziej umierajà w okresie oko∏o-
przeszczepieniowym, kiedy cià-
gle jest zbyt ma∏o komórek zwal-
czajàcych czynniki zakaêne, aby
wyeliminowaç infekcje. Nieste-
ty, liczba komórek macierzystych
uzyskanych z krwi obwodowej
nie zawsze wystarcza do prze-
prowadzenia pe∏nego zabiegu
i musi byç uzupe∏niana komór-
kami pochodzàcymi ze szpiku.

Dla pacjenta, który ma chory

szpik, dawcà komórek ma-
cierzystych mo˝e byç brat, sio-
stra lub osoba nie spokrewnio-
na o odpowiednim typie tkan-
kowym, umo˝liwiajàcym tzw.
przeszczepienie allogeniczne.

Jednak nawet wówczas, gdy
zasadnicze wskaêniki typu
tkankowego, badane metodà
okreÊlanà jako typowanie ludz-
kich antygenów leukocytarnych
(HLA – human leukocyte anti-
gen), sygnalizujà ich ca∏kowità

zgodnoÊç, mo˝e wystàpiç niezgodnoÊç
mniej wa˝nych antygenów. W takim
przypadku komórki odpornoÊciowe
wytworzone przez przeszczepione ko-
mórki macierzyste rozpoznajà tkank´
gospodarza jako obcà i atakujà jà, uszka-
dzajàc najpierw skór´, jelita i wàtrob´.
Ryzyko tego powik∏ania, nazywanego
chorobà „przeszczep przeciw gospoda-
rzowi” (GVHD – graft versus host di-
sease), zwi´ksza si´, jeÊli szpik pocho-
dzi od nie spokrewnionego dawcy.
Niebezpieczeƒstwo to jest równie˝ zna-
czne u pacjentów w starszym wieku.

94 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996

SPORY I WÑTPLIWOÂCI

Kiedy przeszczepiaç szpik

DAWCA

PACJENT

CHEMIOTERAPIA

LUB NAÂWIETLANIE

KOMÓRKI
MACIERZYSTE
(ZE SZPIKU LUB KRWI)

PRZESZCZEPIENIE

PROCEDURA PRZESZCZEPIENIA zaczyna si´ od uzyska-
nia krwiotwórczych komórek macierzystych od samego pa-
cjenta lub od dawcy. Pobrane komórki macierzyste sà prze-
chowywane, a chorego poddaje si´ terapii, której celem jest
usuni´cie komórek nowotworowych. Nast´pnie komórki ma-
cierzyste podawane sà do˝ylnie pacjentowi, aby przyspieszyç
odnow´ jego szpiku.

ROBERTO OSTI

JENNIFER C. CHRISTIANSEN

Aby ustaliç prawdopodobieƒstwo

wystàpienia choroby przeszczep prze-
ciw gospodarzowi, lekarz zwykle mie-
sza próbk´ komórek dawcy z próbkà
tkanek biorcy i akceptuje tylko tych
dawców, których komórki nie wyka˝à
˝adnej reakcji. Mimo to ci´˝ka postaç
tej choroby zdarza si´ u oko∏o po∏owy
pacjentów, powodujàc Êmierç 20–30%
biorców tkanki allogenicznej* lub jeszcze
wi´kszego odsetka z nich, jeÊli dobór
nie by∏ idealny.

Paradoksalnie, ∏agodna lub umiarko-

wana postaç choroby przeszczep prze-
ciw gospodarzowi mo˝e byç korzystna
dla chorych na bia∏aczk´. Nowe komór-
ki odpornoÊciowe atakujà bowiem rów-
nie˝ nowotworowe komórki bia∏aczko-
we chorego, dajàc efekt „przeszczep
przeciw bia∏aczce” (GVL – graft versus
leukemia) i zmniejszajàc tym samym ry-
zyko jej nawrotu.

W bardzo rzadkich przypadkach bliê-

niàt jednojajowych, kiedy chory mo˝e
otrzymaç ca∏kowicie identyczne komór-
ki macierzyste, mamy do czynienia z
przeszczepieniem syngenicznego szpi-
ku. Takie komórki sà bezpieczne, po-
niewa˝ nie mogà spowodowaç choro-
by przeszczep przeciw gospodarzowi
(zarazem jednak nie wywo∏ujà reakcji
przeszczep przeciw bia∏aczce, stàd ry-
zyko nawrotu choroby u biorcy jest w
takich przypadkach znacznie wi´ksze).
Krwiotwórcze komórki macie-
rzyste uzyskuje si´ równie˝ z
∏o˝yska i p´powiny po urodze-
niu dziecka; takie przeszczepy
krwi p´powinowej wià˝à si´ te˝
z mniejszym ryzykiem choroby
przeszczep przeciw gospoda-
rzowi. Chocia˝ liczba komórek
macierzystych pochodzàcych
z ∏o˝yska wydaje si´ wystarcza-
jàca do przeprowadzenia zabie-
gu u dziecka, dla doros∏ego mo-
˝e byç jednak zbyt ma∏a.

Obecnie najcz´Êciej wykony-

wanym zabiegiem przeszcze-
pienia szpiku jest przeszczepie-
nie autologiczne, kiedy to
komórki macierzyste pochodzà-
ce od samego pacjenta zosta∏y
pobrane przed poddaniem go
chemioterapii. Poniewa˝ w∏a-
sny szpik jest idealnie zgodny
pod wzgl´dem HLA, nie zacho-
dzi ryzyko wystàpienia choroby
przeszczep przeciw gospoda-
rzowi. Niestety, szpik chorego
na nowotwór jest niekiedy
zanieczyszczony komórkami
nowotworowymi, które przy-
najmniej teoretycznie mogà

spowodowaç nawrót cho-
roby (w praktyce nie wia-
domo, czy nast´puje on,
poniewa˝ zanieczyszczo-
ny by∏ szpik, czy te˝ dla-
tego, ˝e niektóre komór-
ki nowotworowe biorcy
prze˝y∏y chemioterapi´).
Niemniej jednak wÊród pacjentów pod-
dawanych przeszczepieniom autolo-
gicznego (w∏asnego) szpiku ryzyko
Êmierci z powodu powik∏aƒ jest naj-
mniejsze. W raku piersi umieralnoÊç po
takim zabiegu wynosi 1–7%, a w przy-
padku ch∏oniaków – oko∏o 10%.

Przeszczepienie szpiku jest obecnie

standardowym leczeniem kilku nowo-
tworów, a jako metoda doÊwiadczalna
stosowane w wielu innych. Zazwyczaj
lekarze decydujà si´ na nie, jeÊli pacjent
mo˝e prze˝yç ten zabieg. Przeszczepie-
nie allogenicznego szpiku jest na przy-
k∏ad jedynà metodà umo˝liwiajàcà wy-
leczenie przewlek∏ej bia∏aczki szpikowej,
choroby krwinek bia∏ych zwalczajàcych
bakterie. Zabieg ten jest równie˝ najcz´-
Êciej wybierany w przypadku ci´˝kiej
anemii aplastycznej lub zespo∏u mielo-
dysplastycznego (choroby charaktery-
zujàcej si´ nieprawid∏owymi komórka-
mi szpiku, cz´sto ewoluujàcej ku anemii
aplastycznej lub bia∏aczce).

Chemioterapia megadawkami lub na-

Êwietlania po∏àczone z przeszczepie-

niem w∏asnego szpiku sà korzystne
w leczeniu szpiczaka mnogiego, nawro-
towej ziarnicy z∏oÊliwej, agresywnych
ch∏oniaków nieziarniczych (nowotwo-
rów uk∏adu limfatycznego). Zaawanso-
wany lub nawrotowy rak jàdra, a tak˝e
neuroblastoma (nerwiak zarodkowy –
nowotwór wieku dzieci´cego, który na
pewnym etapie rozwoju nie mo˝e byç
wyleczony przez konwencjonalnà che-
mioterapi´) równie˝ reagujà na takie
po∏àczenie intensywnej terapii i prze-
szczepienia krwiotwórczych komórek
macierzystych.

W przypadku kilku innych nowotwo-

rów wst´pne oceny metod, które kojarzà
terapi´ z przeszczepieniem, sà obiecujà-
ce, ale budzà kontrowersje. W Ameryce
Pó∏nocnej najwi´cej przeszczepieƒ szpi-
ku wykonuje si´ u kobiet chorych na ra-
ka piersi. U pacjentek, u których dosz∏o
do przerzutów, konwencjonalna che-
mioterapia mo˝e powstrzymywaç roz-
wój choroby przez kilka lat, czasami na-
wet 10 lub wi´cej; ostatecznie jednak
wszystkie chore umrà. Dane z Rejestru

Przeszczepieƒ Autologicznej
Krwi i Szpiku Ameryki Pó∏noc-
nej wskazujà, ˝e pi´ç lat po prze-
szczepieniu szpiku u 15–20% ko-
biet choroba ciàgle pozostaje
w remisji. Lekarze przypuszcza-
jà, ˝e na tak dobre wyniki ma
wp∏yw fakt, ˝e do przeszczepie-
nia szpiku wybiera si´ osoby b´-
dàce w stosunkowo dobrym sta-
nie ogólnym. Jednak pewne ran-
domizowane próby kliniczne,
które obj´∏y niewielkà grup´
chorych, przeprowadzone w Re-
publice Po∏udniowej Afryki w
1995 roku, równie˝ dowiod∏y
wyd∏u˝enia o trzy lata czasu
prze˝ycia chorych z rakiem pier-
si, którym przeszczepiono szpik,
w porównaniu z tymi, które
otrzyma∏y tylko konwencjonal-
nà chemioterapi´.

Mimo to skromna liczba istot-

nych statystycznie danych epi-
demiologicznych dotyczàcych
skutecznoÊci przeszczepieƒ szpi-
ku w leczeniu raka piersi czyni
t´ metod´ jednà z najbardziej
dyskutowanych we wspó∏cze-
snej medycynie. Obecnie prowa-

Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996 95

RAK PIERSI

CH¸ONIAK NIEZIARNICZY

OSTRA BIA¸ACZKA SZPIKOWA

PRZEWLEK¸A BIA¸ACZKA SZPIKOWA

INNE NOWOTWORY

OSTRA BIA¸ACZKA LIMFOBLASTYCZNA

ZIARNICA Z¸OÂLIWA

CHOROBY NIENOWOTWOROWE

0 500 1000 1500 2000 2500

LICZBA PRZESZCZEPIE¡ SZPIKU

W AMERYCE PÓ¸NOCNEJ W 1994 ROKU

AUTOLOGICZNE
(RAZEM 6000)

ALLOGENICZNE
(RAZEM 4000)

èRÓD¸O: Mi´dzynarodowy Rejestr Przeszczepiania Szpiku i Rejestr
Przeszczepiania Autologicznej Krwi i Szpiku Ameryki Pó∏nocnej

PRZESZCZEPIANIE SZPIKU cz´sto stosowane jest u ko-
biet chorych na raka piersi, choç skutecznoÊç tego zabie-
gu pozostaje kontrowersyjna. Natomiast w przypadku
ró˝nych chorób nowotworowych krwi i uk∏adu lim-
fatycznego jest to ju˝ uznana metoda lecznicza.

Przeszczepienie szpiku pomaga

wyrównaç groêne dla ˝ycia

skutki intensywnej chemioterapii.

JENNIFER C. CHRISTIANSEN

dzi si´ ponad 10 du˝ych badaƒ rando-
mizowanych, przy czym niektóre z nich
sprawdzajà skutecznoÊç przeszczepieƒ
szpiku zarówno w miejscowo zaawanso-
wanym raku piersi, jak i w chorobie
z przerzutami.

Amerykaƒscy badacze majà jednak po-

wa˝ne k∏opoty ze znalezieniem wystar-
czajàcej liczby pacjentek gotowych wziàç
udzia∏ w tych badaniach. Wiele kobiet nie
wyra˝a zgody na ryzyko znalezienia si´
w grupie kontrolnej i nieotrzymania te-
go, co uwa˝ajà za najskuteczniejsze lecze-
nie. Inne natomiast nie chcà si´ poddaç
przeszczepieniu szpiku, skoro nie udo-
wodniono, ˝e metoda ta jest niewàtpliwie
lepsza. Kwestie te zaÊ mo˝na rozstrzygnàç
jedynie wówczas, gdy takie badania kli-
niczne zostanà przeprowadzone.

W przypadku kilku innych nowotwo-

rów pacjenci, którzy majà ma∏e szanse
prze˝ycia przy konwencjonalnym lecze-
niu, mogà otrzymaç megachemiotera-
pi´ po∏àczonà z przeszczepieniem szpi-
ku w ramach badaƒ naukowych. Do
chorób tych nale˝à rak jajnika oraz guzy
mózgu.

Najnowsze badania da∏y nadziej´ na

wyeliminowanie kolejnego zagro˝enia
zwiàzanego z przeszczepieniem szpiku.
W artykule zamieszczonym 8 sierpnia
1995 roku w New England Journal of Me-
dicine opisano, jak naukowcy, dysponu-
jàc niewielkà liczbà komórek szpiku, ho-
dujà je w laboratorium po to, by pacjent
móg∏ otrzymaç zarówno komórki ma-
cierzyste, jak i dojrza∏e komórki krwi.
Taka praktyka pozwoli∏aby wyelimino-
waç okres, w którym ˝yciu biorcy prze-
szczepu zagra˝ajà infekcje.

Obecnie ze wzgl´du na bardzo po-

wa˝ne skutki uboczne pacjent powinien
decydowaç si´ na przeszczepienie szpi-
ku jedynie wówczas, gdy choroba za-
gra˝a jego ˝yciu, a potencjalne korzyÊci
wynikajàce z poddania si´ temu zabiego-
wi przewy˝szajà zwiàzane z nim ryzyko.
Mimo wszystko jednak dla osób, którym
choroba odbiera wszelkà nadziej´, prze-
szczepienie szpiku mo˝e staç si´ prze-
pustkà do ˝ycia.

Karen Antman

* Liczba ta jest zawy˝ona – nie wi´cej ni˝ 10% cho-
rych umiera z powodu choroby przeszczep prze-
ciw gospodarzowi; 20–30% to odsetek wszelkiego
rodzaju powik∏aƒ Êmiertelnych u chorych, którzy
b´dàc w dobrym stanie ogólnym, zostali poddani
przeszczepieniu allogenicznego szpiku (przyp.
t∏um.).

KAREN ANTMAN jest dyrektorem Co-
lumbia-Presbyterian Comprehensive Can-
cer Center w Columbia University.

96 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996

SPORY I WÑTPLIWOÂCI

R E K L A M A