…................................., ….................

...............................................................

miejscowość, data

imię i nazwisko wnioskodawcy

…..........................................................
adres

Dowód osobisty: seria......... nr.........................
wydany przez …...............................................

PESEL: …........................................................

Kierownik Urzędu
Stanu Cywilnego
w …..................................

Wniosek o zmianę imienia / nazwiska

Wnoszę o zmianę mojego imienia/ nazwiska * rodowego/ noszonego *

z …..................................................... na …......................................................

Ważne względy uzasadniające wniosek: ….............................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................

podpis wnioskodawcy

_______________

Do wniosku o zmianę imienia/ nazwiska dołącza się:

- aktualny odpis zupełny aktu urodzenia

- aktualny odpis zupełny aktu małżeństwa

- inne dokumenty uzasadniające zmianę imienia/ nazwiska

- aktualne odpisu zupełne aktów urodzenia małoletnich dzieci, jeżeli zmiana nazwiska rozciąga się na dzieci

Opłata skarbowa:

- w wysokości 37zł

* - niepotrzebne skreślić