.............................................................................................

nazwisko i imię wnioskodawcy

............................................................................................. URZĄD STANU CYWILNEGO

adres miejsca zamieszkania (ulica, nr, kod, miejscowość)

...................................................................................... w ……………………………………….

adres do korespondencji (ulica, nr, kod, miejscowość)

PESEL: ……………………………….

Wniosek o zmianę imienia, nazwiska

Wnoszę o zmianę imienia^* - imion^* - nazwiska^* - nazwiska rodowego^* z.......................................................................... na ...................................................................

UZASADIENIE: …………………………. ………………………………. ..........................

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

...............................................................

data i podpis wnioskodawcy

Informacje dla składających wniosek:

Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się osobiście w USC miejsca stałego ( lub ostatniego stałego) pobytu.

Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę imienia lub nazwiska mogą złożyć za pośrednictwem Konsula RP.

Dopuszcza się złożenie wniosku bez zachowania w/w wymogów pod warunkiem dokonania tej czynności w formie pisemnej z podpisem na wniosku poświadczonym przez notariusza.

Opłata skarbowa: 37 zł za decyzję o zmianie imienia, nazwiska

Opłatę należy wnieść równocześnie z wnioskiem.

* niepotrzebne skreślić