..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział ..................................................................................

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Wniosek

o zmianę przeznaczenia gruntu

w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego

Dane Wnioskodawcy:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Wnoszę o zmianę dotychczasowego przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego
nieruchomości:

Miejscowość i ulica: ..................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................

Obręb: .............................................................................................................................................................................................................

Klasa i powierzchnia gruntów rolnych lub leśnych: ..................................................................................................................

Postulowany sposób użytkowania gruntu: ....................................................................................................................................

Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.
2. Wypis z ewidencji gruntów z oznaczoną klasą gruntu.
3. Opinie i uzgodnienia wymagane odrębnymi przepisami.
4. Tytuł prawny do władania nieruchomością.
5. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
6. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej