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(miejscowo艣膰 i data)
S膮d . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wydzia艂 Cywilny
ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sygn. akt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pow贸d: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zamieszka艂y(a) ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pozwany: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zamieszka艂y(a) ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wniosek powoda o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego
W imieniu w艂asnym, na podstawie art. 117 搂 1 k.p.c., wnosz臋 o:
ustanowienie dla mnie adwokata lub radcy prawnego w niniejszej sprawie.
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(podpis)
Za艂膮czniki:
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .