18

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2010

DIAGNOSTYKA

W numerze 1/2010 „Rehabilitacji w Praktyce” Anna Dziendziel i Zyta Kaźmierczak-Zagórska przedstawiły podstawy fizjo-
logiczne i aspekty kliniczne zawrotów głowy pochodzenia obwodowego błędnikowego.

Kliniczna ocena równowagi

N

ależy pamiętać, że istnieje szereg przyczyn zaburzeń
równowagi pochodzenia pozaobwodowego ośrodkowego,

związanych z uszkodzeniem struktur w obrębie ośrodkowego
układu nerwowego (OUN). Mogą być one zlokalizowane w mózgu,
móżdżku, pniu mózgu, rdzeniu kręgowym i dotyczyć licznych
połączeń nerwowych między tymi ośrodkami. Uszkodzenia takie
mogą być skutkiem zaburzeń krążenia, zmian naczyniowych,
rozrostowych, demielinizacyjnych, pourazowych i polekowych.
Najczęstsze jednostki chorobowe to: udary mózgu, urazy czasz-
kowo-mózgowe, guzy mózgu, stwardnienie rozsiane, choroba
Parkinsona. Należy także wspomnieć o chorobach ogólnoustro-
jowych, które mogą mieć negatywny wpływ na funkcję układu
równowagi i powodować zawroty głowy. Należą do nich m.in.
nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia hormonalne, za-
burzenia gospodarki jonowej lub tłuszczowej. Coraz większym
problemem stają się zawroty głowy i zaburzenia równowagi
u osób w wieku podeszłym, gdyż są one wynikiem złożonego
procesu zwyrodnieniowego, w tym także w narządzie ruchu.
Zwiększają one ryzyko upadków, mogących kończyć się obra-
żeniami ciała.

W badaniu klinicznym dla oceny równowagi najczęściej wy-

korzystuje się objaw Romberga podczas stania ze złączonymi
stopami z oczami otwartymi i zamkniętymi oraz jego odmianę,
tzw. skrzyżowany objaw Romberga ze stopami ustawionymi
jedna przed drugą.

W artykule przeglądowym chcielibyśmy przedstawić pięć

najbardziej znanych i najczęściej stosowanych skal klinicznych
służących do oceny równowagi. Ułatwią one lekarzom i fizjotera-
peutom ocenę wyników rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami
równowagi.
1. Test powstania i chodu („Timed Up and Go” Test – „Wstań

i idź”) Podsiadło i Richardsona: mierzy czas, jaki pacjent po-
trzebuje na wstanie z krzesła, przejście 10 stóp (ok. 3 metrów),
wykonanie zwrotu i ponowne zajęcie miejsca siedzącego [Lyde
P.D. i Lau G.T., „Stroke”, 1991, 22(11), 1345; Mathias S. et al.,
„Arch. Phys. Med. Rehabil.”, 1986, 67(6), 387, Podsiadło D. i Ri-
chardson S., „J. Am. Geriatrics Soc.”, 1991, 39, 142].

2. Skala Równowagi Berg (BBS) składa się z oceny 14 czyn-

ności związanych z utrzymaniem równowagi [„Arch. Phys.
Med. Rehabil.”, 1992, 73, 1073; „Can. J. Public Heath”, 1992,
suppl. 2, 715, 16]. Dotyczą one zmian pozycji, utrzymania

równowagi w pozycji siedzącej i stojącej, przesiadania się,
sięgania, podnoszenia przedmiotów z podłogi, odwracania
się itp. Punktacja jest oddzielna dla każdego zadania. Ogólnie
przyznaje się 4 punkty, gdy badany wykonuje zadanie bez
pomocy, 3 – wykonuje z niewielką pomocą, 2 – wykonuje
z umiarkowaną pomocą, 1 – wykonuje ze znaczną pomocą,
0 – nie wykonuje (tabela 1). Końcowa punktacja kształtuje
się w zakresie od 0 do 56 punktów. Na podstawie wyniku
końcowego Berg wnioskowała o samodzielności badanego:
wynik 0-20 punktów oznaczał chorego poruszającego się przy
pomocy wózka inwalidzkiego (wheelchair bound), 21-40 punk-
tów – chorego chodzącego z pomocą (walking with assistance)
i 41-56 – niezależnego (independent).

3. Skala Oceny Posturalnej po Udarze Mózgu (Postural Asses-

sment Scale for Stroke – PASS) składa się z dwóch części:
oceny utrzymania postawy i oceny zmian postawy [Bena-
im C. et al., „Stroke”, 1999, 30, 1862]. W części pierwszej ocenia
się 5 czynności związanych z siedzeniem i staniem, w części
drugiej 7 czynności obejmujących odwracanie się, zmiany
pozycji i podnoszenie przedmiotów z podłogi. Zazwyczaj
czteropunktowa klasyfikacja kształtuje się podobnie: 0 – nie
może wykonać, 1 – może wykonać z dużą pomocą, 2 – może
wykonać z niewielką pomocą, 3 – może wykonać bez pomocy
(tabela 2).

4. Mary Tinetti Balance and Gait Assessment Tool – narzędzie

do oceny równowagi i chodu. Skala Tinetti składa się z dwóch
sekcji: równowagi i chodu. W części pierwszej ocenia się 7 czyn-
ności związanych z utrzymaniem równowagi, zaś w części drugiej
8 parametrów chodu [„J. Am. Geriatr. Soc.”, 1986, 34(2), 119].
Punktacja jest zazwyczaj dwu-, trzystopniowa, gdzie 0 oznacza
brak możliwości wykonania zadania, 1 – wykorzystywanie
pomocy rąk lub balkoniku i 2 – pełną samodzielność (tabela
3). Na podstawie łącznego wyniku końcowego Tinetti określiła
wskaźnik ryzyka upadków: ≤ 18 wysokie, 19-23 umiarkowane,
≥ 24 niskie [„Am. J. Med.”, 1986, 80, 429].

5. Ocena Równowagi Brunel – Brunel Balance Assessment

(BBA) – opisana została w roku 2002 przez Tyson i deSouza –
nazwa pochodzi od uniwersytetu [„Physical. Ther. Reviews”,
2002, 7, 87-91, 177-185, 231-241; „Clinical Rehabil.”, 2004, 18,
7, 801]. Skala ta ocenia 12 czynności związanych z utrzyma-
niem równowagi w pozycji stojącej i siedzącej, z podparciem

Streszczenie
Zaburzenia równowagi mogą być po-
chodzenia obwodowego i ośrodkowego
– w tym drugim przypadku związane
są z uszkodzeniem struktur w obrębie
ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Uszkodzenia te mogą być zlokalizowane
w mózgu, móżdżku, pniu mózgu, rdzeniu
kręgowym i dotyczyć licznych połączeń
nerwowych między tymi ośrodkami. By-
wają skutkiem zaburzeń krążenia, zmian
naczyniowych, rozrostowych, demielini-
zacyjnych, pourazowych i polekowych.

Najczęstsze jednostki chorobowe to: udary
mózgu, urazy czaszkowo-mózgowe, guzy
mózgu, stwardnienie rozsiane, choroba
Parkinsona. Coraz większym problemem
stają się zawroty głowy i zaburzenia
równowagi u osób w wieku podeszłym,
gdyż są one wynikiem złożonego procesu
zwyrodnieniowego, w tym także w narzą-
dzie ruchu. Zwiększają one ryzyko upad-
ków, mogących kończyć się obrażeniami
ciała.
Artykuł jest uzupełnieniem opracowania
Anny Dziendziel i Zyty Kaźmierczak-Za-

górskiej, które w numerze 1/2010 „Rehabi-
litacji w Praktyce” przedstawiły podstawy
fizjologiczne i aspekty kliniczne zawrotów
głowy pochodzenia obwodowego błęd-
nikowego. W artykule przeglądowym
przedstawiamy pięć najbardziej znanych
i najczęściej stosowanych skal klinicznych
służących do oceny równowagi. Ułatwią
one lekarzom i fizjoterapeutom ocenę wy-
ników rehabilitacji pacjentów z zaburze-
niami równowagi.
Słowa kluczowe: klinimetria, zaburzenia
równowagi, zawroty głowy

PRACA RECENZOWANA

19

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2010

DIAGNOSTYKA

1. Zmiana pozycji z siedzącej na stojącą
2. Stanie bez podparcia
3. Siedzenie bez podparcia
4. Zmiana pozycji ze stojącej na siedzącą
5. Przesiadanie się
6. Stanie z zamkniętymi oczami
7. Stanie ze złączonymi stopami
8. Sięganie do przodu, stojąc
9. Podnoszenie pantofla z podłogi
10. Odwracanie tułowia (przy nieruchomych stopach)
11. Obrót o 360º
12. Stawianie na przemian stóp na taborecie
13. Stanie ze stopami ułożonymi jedna przed drugą
14. Stanie na jednej nodze

Tab. 1. Skala Równowagi Berg (BBS)
Punktacja: oddzielna dla każdego zadania.
Ogólnie: 4 – wykonuje bez pomocy, 3 – wykonuje z niewielką pomocą,
2 – wykonuje z umiarkowaną pomocą, 1 – wykonuje ze znaczną pomocą,
0 – nie wykonuje

A. Utrzymanie postawy
Siedzenie bez poparcia na brzegu stołu o wys. 50 cm,
dotykając stopami podłogi
0 – nie może siedzieć
1 – może siedzieć z lekkim wsparciem, na przykład jedną
ręką
2 – może siedzieć dłużej niż 10 sekund bez pomocy
3 – może posiedzieć 5 minut bez wsparcia
Stanie z podparciem (pozycja stóp swobodna, bez
innych ograniczeń)
0 – nie może stać, nawet przy pomocy
1 – może stać przy silnym wsparciu 2 osób
2 – może stać z umiarkowanym podparciem 1 osoby
3 – może stać ze wsparciem 1 ręki
Stanie bez pomocy (pozycja stóp swobodna, bez innych
ograniczeń)
0 – nie może stać bez podparcia
1 – może stać bez wsparcia dla 10 sekund lub opiera się
głównie na 1 nodze
2 – może stać bez wsparcia dla 1 minuty lub stoi lekko
asymetrycznie
3 – może stać bez wsparcia ponad 1 minutę i w tym samym
czasie potrafi wykonywać ruchy kończyn górnych powyżej
poziomu ramienia
Stanie na nieporażonej nodze (bez innych ograniczeń)
0 – nie może stanąć na nieporażonej nodze
1 – może stanąć na nieporażonej nodze na kilka sekund
2 – może stanąć na nieporażonej nodze dłużej niż
5 sekund
3 – może stanąć na nieporażonej nodze dłużej niż
10 sekund
Stanie na porażonej nodze (bez innych ograniczeń)
Punktacja taka sama jak w pozycji 4
B. Zmiana postawy
0 – nie może wykonać
1 – może wykonać z dużą pomocą
2 – może wykonać z niewielką pomocą
3 – może wykonać bez pomocy
6 –Odwracanie się na porażony bok
7 – Odwracanie się na zdrowy bok
8 – Odwracanie się z pozycji leżącej na siedzącą na brzegu
stołu
9 – Siadanie na brzegu stołu
10 – Powstanie z pozycji siedzącej na brzegu stołu
11 – Zmiana z pozycji stojącej do pozycji siedzącej
12 – Podniesienie ołówka z podłogi
Punktacja w zadaniach od 6 do 12:

Tab. 2. Skala Oceny Posturalnej po Udarze Mózgu (PASS)

Tab. 3. Ocena równowagi i chodu według Tinetti

A. Sekcja równowagi
Równowaga w pozycji siedzącej
0 – Chwieje się i obsuwa na krześle
1 – Stabilny, bezpieczny
Powstanie z krzesła
0 – Niezdolny bez pomocy
1 – Wstaje przy pomocy rąk
2 – Wstaje bez użycia rąk
Próba podniesienia się
0 – Niezdolny bez pomocy
1 – Podnosi się, lecz wymaga więcej niż jednej próby
2 – Podnosi się w pierwszej próbie
Utrzymanie równowagi przez pierwsze 5 sekund po szybkim powstaniu
0 – Niestabilny (chwieje się, porusza stopami, kołysanie tułowia)
1 – Stabilny, ale używa balkoniku lub innego podparcia
2 – Stabilny bez balkoniku i innego podparcia
Utrzymanie równowagi w pozycji stojącej
0 – Niestabilny
1 – Stabilny, ale stoi na szerokiej podstawie i wykorzystuje podparcie
2 – Stoi na szerokiej podstawie bez podparcia
Trącony
0 – Zaczyna padać
1 – Chwieje się, czepia, sam łapie równowagę
2 – Stabilny
Stanie z zamkniętymi oczami
0 – Niestabilny
1 – Stabilny
Obrót o 360 stopni
0 – Nieciągły
1 – Płynny
0 – Niestabilny (chwieje się, czepia)
1 – Stabilny
Siadanie
0 – Niepewne (źle ocenił[a] odległość, opada na krześle)
1 – Używa rąk lub ruch niepłynny
2 – Bezpieczne, ruch płynny
B. Sekcja chodu
Rozpoczęcie chodzenia (zaraz po komendzie „idź!”).
0 – Każde wahanie lub wielokrotne próby
1 – Bez wahania
Wysokość i długość kroku
0 – Próba kroku, ale nie rusza
1 – Prawidłowy krok prawą kończyną
1 – Prawidłowy krok lewą
Opadanie stopy
0 – Opadanie stóp
1 – Lewa nie opada
1 – Prawa nie opada
Symetria kroków
0 – Nierówna długość kroku lewą i prawą
1 – Równa długość kroku lewą i prawą
Płynność kroków
0 – Zatrzymuje się lub brak płynności
1 – Chód płynny
Ścieżka
0 – Wyraźne zbaczanie
1 – Łagodne/umiarkowane zbaczanie lub stosowanie pomocy
2 – Prosto, bez pomocy
Tułów
0 – Wyraźne zachwiania lub wykorzystuje pomoce
1 – Bez zachwiań, ale ugina lub prostuje kolana do tyłu, lub podpiera się rękami
2 – Bez zachwiań, bez uginania lub prostowania kolan lub podpierania się
rękami
Chodzenie
0 – Pięty nie dotykają podłoża
1 – Pięty dotykają podłoża

20

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2010

DIAGNOSTYKA

Poziom równowagi – wykonanie
Utrzymanie równowagi w pozycji siedzącej z podparciem się rękami 30 s (tak/nie)
Czy pacjent może utrzymać pozycję siedzącą przez 30 s przy pomocy kończyn górnych, ale bez wsparcia ze strony innej osoby
Utrzymanie równowagi w pozycji siedzącej. Ręce uniesione
Jak często zdrowe ramię może być uniesione i opuszczone w pełnym zakresie ruchomości
w ciągu 15 s (minimalny wynik to 3 razy)
Dynamiczna równowaga w siedzeniu. Sięganie przed siebie
Odległość, na jaką pacjent może sięgnąć, minimalny wynik to 11 cm
Utrzymanie równowagi w pozycji stojącej z podparciem się rękami 30 s (tak/nie)
Czy pacjent może utrzymać pozycję stojącą przez 30 s, podpierając się, ale bez wsparcia ze strony innej osoby
Utrzymanie równowagi w pozycji stojącej. Ręce uniesione
Jak często zdrowe ramię może być uniesione i opuszczone w pełnym zakresie ruchomości w ciągu 15 s (minimalny wynik to 3 razy)
Dynamiczna równowaga w pozycji stojącej. Sięganie przed siebie
Odległość, na jaką pacjent może sięgnąć (minimalny wynik to 7 cm)
Utrzymanie równowagi statycznej w dużym wykroku 30 s (tak/nie)
Czy pacjent może utrzymać równowagę w pozycji stojącej w dużym wykroku przez 30 s,
nie podpierając się lub bez pomocy innej osoby
Utrzymanie równowagi z pojedynczym podparciem. Przejście 5 m z pomocą laski
Czas potrzebny do przejścia 5 m z laską
Utrzymanie równowagi dynamicznej w dużym wykroku. Przeniesienie nacisku
Jak często pacjent może przenieść ciężar ciała na przemian ze słabej nogi na zdrową i z powrotem podczas dużego wykroku w pozycji stojącej
w ciągu 15 s (minimalny wynik to 3 zmiany)
Zmiana podparcia między obunożnym i jednonożnym. Przejście 5 m bez pomocy laski
Czas potrzebny na przejście 5 m bez pomocy laski
Utrzymanie statycznej postawy na jednej nodze. Dotknięcie
Jak często pacjent może dotknąć zdrową nogą pudełka o wymiarze 10 cm w ciągu 15 s (minimalny wynik to 2 dotknięcia)
Zaawansowane utrzymanie podstawy na jednej nodze. Uniesienie stopy
Jak często pacjent może unieść słabą nogę i dotknąć pudełka o wymiarze 10 cm w ciągu 15 s (minimalny wynik to 1 uniesienie i dotknięcie)

Tab. 4. Ocena Równowagi Brunel

lub bez podparcia, z sięganiem, w wykroku, na obu nogach lub
na jednej oraz z unoszeniem kończyn zdrowej i niedowładnej
(tabela 4).



J

ÓZEF

O

PARA

1

, J

ERZY

S

TOKFISZ

2

, K

ATARZYNA

O

RKISZEWSKA

-M

OKRY

3

1

Akademia Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach

2

Szpital Miejski w Mysłowicach, Oddział Otolaryngologiczny

3

Śląska Wyższa Szkoła Informatyczno-Medyczna w Chorzowie

Piśmiennictwo
1. Benaim C., Pérennou D.A., Villy J. et al.: Validation of a Standardized

Assessment of Postural Control in Stroke Patients: The Postural Asses-
sment Scale for Stroke Patients (PASS). „Stroke”, 1999; 30: 1862-1868.

2. Berg K., Maki B., Williams J.I. et al.: A comparison of clinical and labo-

ratory measures of postural balance in an elderly population. „Arch.
Phys. Med. Rehabil.”, 1992, 73, 1073-1083.

3. Berg K., Wood-Dauphinee S., Williams J.I., Gayton D.: Measuring balance

in the elderly: Preliminary development of an instrument. „Physiother.”,
Canada 1989; 41: 304-311.

4. Cohen H.S.: Disability and rehabilitation in the dizzy patient. „Curr.

Opin. Neurol.”, 2006; 19: 49-54.

5. Cohen H.S., Kimball K.T.: Increased independence and decreased vertigo

after vestibular rehabilitation. „Otolaryngol. Head Neck Surg.”, 2003;
128: 60-70.

6. Epley J.M.: Positional vertigo related to semicircular canalithiasis.

„Otolaryngol. Head Neck Surg.”, 1995; 112: 154-161.

7. Epley J.M.: The canalith repositioning procedure: for treatment of benign

paroxysmal positional vertigo. „Otolaryngol. Head Neck Surg.” 1992;
107: 399-404.

8. Froehling D.A., Bowen J.M., Mohr D.N. et al.: The canalith repositioning

procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo:
a randomized controlled trial. „Mayo Clin. Proc.”, 2000; 75: 695-700.

9. Hilton M., Pinder D.: The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for

benign paroxysmal positional vertigo. „Cochrane Database Syst. Rev.”,
2004; (3): CD003162.

10. Hilton M., Pinder D.: The Epley manoeuvre for benign paroxysmal

positional vertigo – a systematic review. „Clin. Otolaryngol. Allied Sci.”,
2002; 27: 440-445.

11. Jethon M.: Leczenie zawrotów głowy. „Przew. Lek.”, 2009; 7: 26-29.
12. Lynn S., Pool A., Rose D. et al.: Randomized trial of the canalith repositio-

ning procedure. „Otolaryngol. Head Neck Surg.”, 1995; 113: 712-720.

13. Mathias S., Nayak U.S., Isaacs B.: Balance in elderly patients: the „get-

up and go” test. „Arch. Phys. Med. Rehabil.”, 1986; 67(6): 387-389.

14. Mraz M., Curzytek M., Mraz M.A.: Body balance in patients with syste-

mic vertigo after rehabilitation excercise. „J. Physiol. Pharmacol.”, 2007;
58 (Suppl. 5): 427-436.

15. Lyde P.D., Lau G.T.: A critical appraisal of stroke evaluation and rating

scales. „Stroke”, 1991; 22(11): 1345-1352.

16. Patatas O.H., Gananca C.F., Gananca F.F.: Quality of life of individuals

submitted to vestibular rehabilitation. „Braz. J. Oto-rhinolaryngol.”,
2009; 75: 387-394.

17. Podsiadło D., Richardson S.: The timed „up and go”: a test of basic

functional mobility for elderly frail persons. „J. Am. Geriatrics Soc.”,
1991; 39: 142-148.

18. Pośpiech L.: Rehabilitacja ruchowa zawrotów głowy i zaburzeń równo-

wagi w praktyce lekarskiej. „Otorynolaryngologia”, 2002; 1: 21-26.

19. Prusiński A.: Leczenie zawrotów głowy. [W:] Zawroty głowy. Krótkie

kompendium (red.) B. Latkowski, A. Prusiński. Termedia, Poznań 2009;
58-63.

20. Rzewnicki I., Rogowski M.: Rehabilitacja ruchowa w leczeniu zawrotów

głowy i zaburzeń równowagi. „Pol. Merk. Lek.”, 2008; 24: 244-246.

21. Semont A., Freyss G., Vitte E.: Curing the BBPV with a liberatory ma-

neuver. „Adv. Otorhinolaryngol.”, 1988; 42: 290-293.

22. Teixeira L.J., Machado J.N.: Maneuvers for the treatment of benign

paroxysmal positional vertigo: a systematic review. „Braz. J. Otorhino-
laryngol.”, 2006; 72: 130-139.

23. Tinetti M.E.: Performance-oriented assessment of mobility problems

in elderly patients. „J. Am. Geriatr. Soc.”, 1986; 34(2): 119-126.

24. Tinetti M.E., Williams T.F., Mayewski R.: Fall risk index for elderly

patients based on number of chronic disabilities. „Am. J. Med.”, 1986;
80(3): 429-434.

25. Tyson S.F., de Souza L.H.: Development of the Brunel Balance Assessment:

a new measure of balance disability post stroke. „Clinical Rehabil.”,
2004; 18(7): 801-810.

26. Tyson S., DeSouza L.: Measurement of balance post-stroke, part

3: instrumented measurement tools. „Physical Ther. Reviews”, 2002;
7: 231-241.